Dr. med. Frank Bartram

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1 Dr. med. Frank Bartram Facharzt für Allgemeinmedizin, Umweltmedizin Überregionale Schwerpunkt Kassenpraxis für Kurative & Präventive Umweltmedizin Lehraufträge an den Hochschulen Hildesheim : Themen Bauen Wohnen Gesundheit. Hochschule Wismar : Masterstudium Architektur & Gesundheit Umweltmedizinische Sprechstunden in Herne und Hamburg Europaweite Betreuung von Firmen in belasteten Gebäuden Kassenpraxis Standort: Weissenburg Augustinergasse 8 bartram-weissenburg@t-online.de Internet : Copyright aller Folien : Dr. F. Bartram Okt. 13

2 12. UM JT, Berlin, Entzündung Epidemie der Moderne Bedeutung von Triggerfaktoren für Allergien, chronische Entzündungen & Autoimmunerkrankungen Dr. med. Frank Bartram : Trigger Keller, Bad und Bett Innenraumschimmelpilze Eine kurze Übersicht

3 Masterstudiengang Architektur & Umwelt Hochschule Wismar Präsenzveranstaltung / Vorlesung Köln, 11. Oktober 2013 Dr. med. Frank Bartram KURATIVE & PRÄVENTIVE UMWELTMEDIZIN : Bauprodukte, Innenraumschadstoffe aus humantoxikologischer, umweltmedizinischer Sicht

4 LTT-bestätigte zelluläre Typ IV-Sensibilisierungen bei Patienten mit V.a. umweltassoziierte systemische Erkrankungen n=6632, Analysenzeitraum ,2% 22,2% 16,8% 11,8% 11,5% 10,3% 9,1% 8.3% 6,7% 5,2% 5,2% 2,5% 2,1% 1,0% Aspergillus Penicillium Nickel Methylmetacrylat PAK-Mix Phthalate Formaldehyd Dichlofluanid Permethrin Latex Quecksilber Pentachlorphenol 1,6-Diisocyanatohexan PCB % Häufigkeit positiver Reaktionen SI > 3 (Mehrfachsensibilisierungen berücksichtigt) Statistik des IMD-Berlin, Nicolaistraße 22, Berlin, Tel. (030) Referent: Dr. Volker von Baehr, Berlin 4 Referent: Dr. med. Frank Bartram, Weißenburg

5 Grundinformationen : Schimmelpilze in Innenräumen Schimmelpilze sind überall. Grundinformationen über Irrtümer bzgl. Innenraum - SP : Niedrige Luftfeuchtigkeit schliesst eine gesundheitsrelevante SP Problematik aus Im Winter sind SP innen & aussen vermindert Es gibt SP Sporen freie Innenräume Aussen SP und Innenraum SP haben gleiche Eigenschaften/Mermale Zimmerpflanzen stellen die häufigsten Expositionsquellen für Innenraum SP dar SP können bei normal Gesunden infektiös wirken

6 Grundinformationen : Schimmelpilze in Innenräumen

7 Grundinformationen : Schimmelpilze in Innenräumen Biologische Informationen über SP in Innenräumen Ca bekannte SP Arten SP Arten von bes. Interesse in Innenräumen: Klasse der Deuteromyceten (fungi imperfecti) Die Mehrzahl dieser SP lebt SAPROTROPH : Substanzen zur Ernährung von SP: bei entspr. Bedingungen v. Temp. & Feuchtigkeit können die meisten Pilzarten von unterschiedlichen organischen Substanzen leben: pflanzliche, tierische Überreste bis hin zu Zellulose, Farben, Vorräte, Hausmüll, etc. Gravesen, S Fungi as a cause of allergy deseases;allergy 34; S

8 Grundinformationen : Schimmelpilze in Innenräumen Toxische, nicht allergisch bedingte Effekte / Erkrankungen durch Innenraum SP : Mykotoxinbildung Mykotoxine = Sekundärmetaboliten mit MG > 200, jedoch kleiner als von SP gebildete Allergene. Seit langer Zeit bekannt: definierte Mykotoxine können nach Aufnahme über den MDT schwere Gesundheitsstörungen verursachen bis zum Tod von Mensch & Tieren. Bei Lebensmittelkontrollen spielen Messungen von Mykotoxinen eine bedeutende Rolle. In der Humanmedizin sind derzeit Mykotoxinanalysen mit ausreichend sensiblen Methoden nicht möglich!

9 Innenraum SP : Effekte auf die Gesundheit exponierter Personen

10 Innenraum SP : Effekte auf die Gesundheit exponierter Personen

11 Innenraum SP : Effekte auf die Gesundheit exponierter Personen

12 Umweltmedizin Umweltmedizinische Spezialanamnese Anamnesetechnik Innenräume bei V. a. Gesundheitsstörungen durch (versteckte) SP ( Privatwohnbereich, Ausbildungs- / Berufsbereich, Freizeitbereich )

13 Umweltmedizinische Spezialanamnese Gebäudetyp : Art der Konstruktion (Massivhaus, Fertighaus, Keller, Dachkonstruktion, Gebäudeschäden) Alter des Gebäudes An- / Umbauten (Wintergarten, etc ) Einbauteile (Küche, Schränke, Verkleidungen) Gebäudeabdichtungsmassnahmen Heizungstechnik / Klimatisierung Lüftungsmöglichkeiten

14 Schwerpunkte Befragung Wohnumfeld Details verwendeter Innenausbaumaterialien (Gipskarton, Holzverkleidungen) Möblierung (Alter, Herkunft, Positionierung) Schlafutensilien (Materialien, Hygiene) Entlüftungsanlagen Nutzergewohnheiten (Temperaturen, etc) Luftfeuchtigkeit (im Jahresverlauf) Korrelation zwischen Symptomintensität und Jahreszeit (zb Beginn der Heizperiode)

15 Schwerpunkte Befragung Wohnumfeld Abwesenheitszeiten der Nutzer Zimmerpflanzen, Tierhaltung Feuchtigkeitsquellen (Springbrunnen, Aquarien, Terrarien, etc)

16 Schwerpunkte Befragung Wohnumfeld Aussenumfeld des Gebäudes : direkte Umgebung: Rindenmulch, Verschattung durch dichten Baumbestand, Position Müllltonnen, Kompost (Nachbarn) weitere Umgebung: Landwirtschaft, Gärtnerei, Geflügelmast, Teiche, Tierhaltung (z B Pferde)

17 Gesundheitsstörungen durch (meist) andauernde Exposition zu Innenraum - SP Toxikologie : Lehre der Vergiftungen : Chronische / subakute Vergiftungen durch definierte Mykotoxine, z B Trichothecene Immuntoxikologie : Lehre der immunologischen Funktionsstörungen durch Schimmelpilze in Innenräumen: allergische Sensibilisierungen vom Typ IV (systemische Inflammation), seltener vom Typ I (Histamin assoziiert), sehr selten vom Typ III

18 SP Innenräume: Umweltmedizinische Laboranalytik 1. Innere Belastung Analytik : Biomonitoring Marker : Biomarker Messung innerer Belastung durch quantitative Bestimmung von Noxen/deren Metaboliten in verschiedenen Körpermaterialien : Spez. Ig G AK (zeitnahe Exposition). Bestimmung von Ig G AK: Penicillium spp.,aspergillus spp., Stachybotris atra, Cladosporium, Alternaria, Rhizopus WICHTIG : Präanalytik; Laborlogistik! Höchste Zertifizierungen der Labore! Bereich: (Sub-)toxische Reaktionen

19 SP Innenräume: Umweltmedizinische Laboranalytik 2. Biologische Effekte durch Belastungen Analytik : Biologisches Effektmonitoring Marker : Effektmarker Nachweis von Sensibilisierungsreaktionen: Allergien Typ I : Basophilen Degenerationstest (BDT), auch nativ ; Typ IV: Lymphozytentransformationstest (LTT) auch nativ; pathologische Zytokinexpressionsmuster peripherer Lymphozyten (Effektorzellstatus), auch nativ Bereich : Immuntoxikologische Reaktionen

20 Belastung? NEIN Typ I-Allergie? NEIN Typ IV-Allergie? NEIN

21 Belastung? JA Typ I-Allergie? JA Typ IV-Allergie? JA

22 Belastung? JA Typ I-Allergie? JA Typ IV-Allergie? NEIN

23 Belastung? (JA) Typ I-Allergie? JA Typ IV-Allergie? JA

24 Systematik: Umweltmedizinische Laboranalytik 3. Suszeptibilität (Empfänglichkeit) Analytik : Suszeptibilitätsmonitoring Marker : Suszeptibilitätsmarker Analyse von Faktoren, welche individuelle Reaktionen auf Noxen/Reizstoffe im Sinn einer gesteigerten Empfänglichkeit beeinflussen; z B Marker von Blut-Hirn-Schranken - Störungen; genetische Polymorphismen, z B im Bereich der Phasen I & II des humanen Detoxikationssystems; protektive Faktoren, wie Vitamine, Spurenelemente, etc. Bereich: Individuelle Dispositionen / Empfindlichkeit

25 Systematik: Umweltmedizinische Laboranalytik 3. Suszeptibilitätsmarker (Empfänglichkeit) bei SP Exposition: Genetische Polymorphismen Phase 1 : CYP 2C9; CYP 2D6 hetero- bzw. homozygote Fehlanlage; Phase II : GST M 1: red. Enzymaktivität, bzw. kpl. Fehlanlage. Diese Funktionsstörungen erschweren die Ausscheidung von Mykotoxinen! GST M 1 fehlt bei ca. 45 % der kaukasischen Bevölkerung. Bereich: Individuelle Dispositionen / Empfindlichkeit

26 Suszeptibilität bei Exposition mit Schimmelpilztoxinen 100% 90% 90% Häufigkeit 50% 70% 48% 52% 30% 10% 10% Normalverteilung: Literaturdaten Nachgewiesene Schimmelpilzexposition: n=10 *1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *3/*3 CYP2C9 *1/*1 *0/*1 *0/*0 GSTM1

27 Genetik und Suszeptibilität gegenüber Mykotoxinen

28 Systematik: Umweltmedizinische Laboranalytik 4. Äussere Belastung Analytik : Umweltmonitoring Marker : Umweltmarker Messung äusserer Belastungsfaktoren/Noxen/Reizstoffe in Umfeldern, in denen sich der Patient regelmässig aufhält ( z B Wohnung, Arbeits-/Ausbildungsumfeld, etc. ) aus den Bereichen Raumluft, Staubproben, Baumaterialien, Einrichtungsgegenständen, Bedarfs- / Konsumgegenständen. Im Aussenbereich : Luft, Boden, Wasser, etc. Durchführung : Bausachverständige mit hoher Sachkunde! Durchführung : Verträglichkeit neuer (Aus-)Baumaterialien!

29 UM und Bausachverständige Eine nicht ganz unkomplizierte Beziehung! Probleme : Begriff Baubiologie ist in D nach wie vor ungeschützt! Keine zwingenden Ausbildungsgänge staatlicherseits. Nicht alle Innenraumsachverständige haben Kenntnis von Umwelterkrankungen : das generiert Fehlinterpretationen z B in den schriftlichen Stellungnahmen, bes. in Bezug auf Referenzwerte. Publikation des dbu : Praxisleitlinien für den Bereich Kurative und Präventive Umweltmedizin

30 Grundinformationen : Schimmelpilze in Innenräumen

31 Mykotoxine

32 Diagnosepfad bei V. a. Gesundheitsstörungen durch SP Biomonitoring Ig G Antikörper Analysen Bestimmung spezifischer Ig G AK gegenüber typischen Innenraumschimmelpilzen, z B Penicillium spp.; Aspergillus spp.; Stachybotris; Cladosporium; Rhizopus; Alternaria. Bedeutung : referenzüberschreitende Ig G AK weisen zeitnah ( 2 3 Wochen ) zur Analyse eine auffällige Anwesenheit von SP für die Innenräume nach, die der Pat. regelmässig über längere Zeiträume aufsucht.

33 Diagnosepfad bei V. a. Gesundheitsstörungen durch SP Biomonitoring Krankheitsrelevante Intoleranz-/Sensibilisierungsreaktionen gegenüber SP Typ I Reaktion (Sofort Typ) (Intracutan Testung; RAST Testung); Basophilen Degranulationstest ( BDT ) = aktuell zu bevorzugen : hohe Sensibilität, sowohl mit industriellen Antigen Kits, als auch mit Nativmaterialien Problematisch: Antigene auf / in die Cutis!

34 Diagnosepfad bei V. a. Gesundheitsstörungen durch SP Biomonitoring Krankheitsrelevante Intoleranz- / Sensibilisierungsreaktionen gegenüber SP Typ IV Reaktion, verzögerter Typ Epicutan-Testung hat zahlreiche Schwächen; aktuell zu bevorzugen : Lymphozyten Transformations Test (LTT) = Nachweis einer Sensibilisierung; oder Effektorzellstatus = Zytokinsekretionsmessung = Nachweis einer systemisch pathologischen Inflammationsreaktion; sowohl mit industriellen Antigen Kits als auch mit Nativmaterialien

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36 Mykotoxine im Serum Referenzwerte zur groben Orientierung : DON : kurzfristig bis 15 langfristig < 10 Ochratoxin A : kurzfristig bis 6 langfristig < 4 Aflatoxine : < 1

37 Da lacht der Innenraumsachverständige :

38 Massnahmen bei Gesundheitsstörungen durch SP das Wichtigste: Expositionsvermeidung! Statistisch häufigster Fundort (versteckter) SP: Schlafutensilien: Füllstoffe v. Kopfkissen, Zudecke und Matratze! Umweltmedizinisches Hygiene - Konzept Schlafutensilien: Füllstoffe & Bezüge:14 tgl. bei 95 Grad waschen! Matratze max. 2 Jahre Nutzung unter laufender Pflege! Konzept auch wirksam bei Hausstaubmilben Allergie!

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bild unten : Weissenburg in Mittelfranken