Borreliose Checkliste der Symptome

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1 Version vom Seite von 5 Name Vorname weibl. / männl.? Geburtsdatum Größe Beruf. Straße/ Hausnr. Land/PLZ/ Ort Telefon -Adresse Schwerbehindert seit, Grad Gewichts - seit Beginn der änderung + / - kg Beschwerden Wann Zeckenkontakt? Wanderröte? Insektenstiche? Wo Stichstelle am Körper? Wie behandelt worden?... Welche Tierkontakte? Zecken an Tieren? Freizeitaktivitäten Ab wann Antibiotikatherapie? Wie lange? Welches Präparat? Vorerkrankungen? Allergien? Besonderheiten? Cortison-Behandlung? Wie oft Alkohol-, Coffein-, Nikotin-Genuss?. am : /... Arbeitszeit Körperliches / geistiges Gewicht Stunden / Woche Leistungsvermögen jetzt in % jetzt Medikamente zurzeit?. am : /... Arbeitszeit Körperliches / geistiges Gewicht Stunden / Woche Leistungsvermögen jetzt in % jetzt Medikamente zurzeit?. am : /... Arbeitszeit Körperliches / geistiges Gewicht Stunden / Woche Leistungsvermögen jetzt in % jetzt Medikamente zurzeit? : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

2 Version vom Seite von 5 In den folgenden Tabellen tragen Sie bitte alle Krankheits-Symptome ein, die seit Beginn der Beschwerden bzw. seit dem Ausfüllen der Checkliste beim letzten auftraten; auch dann, wenn sie nur einmal vorkamen. Die Symptome sind alphabetisch geordnet und in Gruppen gegliedert; am Ende der Gruppe können Sie Ihre evtl. in der Tabelle fehlenden Symptome hinzufügen. Bei Auswahlmöglichkeiten das Zutreffende bitte einkreisen. Erläuterungen zu den Spalten der Tabellen : : : Erstbesuch : Zweitbesuch usw. : Hier tragen Sie bitte für jedes Symptom das Datum ein, wann es begonnen hat. Falls es nicht mehr genau bekannt ist, nur Monat und Jahr bzw. nur das Jahr. 0 Tage: Markieren Sie bitte mit einem X, wenn das Symptom (auch) in den letzten 0 Tagen auftrat. : Tragen Sie bitte für die Symptom- bzw. Schmerzstärke einen der folgenden Kennbuchstaben ein : L : Leicht M : Mittelstark S : Stark E : Extrem stark Dabei besteht folgender Zusammenhang mit der öfter verwendeten Schmerzeinstufung auf einer Schmerzskala von 0 ( kein Schmerz ) bis 0 ( maximal vorstellbarer Schmerz ): Schmerzbeschreibung Kein Schmerz Leichter Schmerz Mittelstarker Schmerz Starker Schmerz Extrem starker Schmerz Schmerzskala Kennbuchstabe kein Eintrag L M S E : Tragen Sie bitte für die Symptomhäufigkeit eines der folgenden Zeichen ein : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer Lage: Tragen Sie bitte für eine genauere Beschreibung der Körperstelle eines der folgenden Zeichen ein : L : Links R : O : Oben U : Unten : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

3 Version vom Seite von 5 A Allgemeine Symptome / Beschwerden 0 Tage 0 Abgeschlagenheit, chronische Erschöpfung, ständige Müdigkeit 0 Alkoholunverträglichkeit, länger dauernder Kater 0 Allgemeine Körperschwäche, geringe Ausdauer, körperliche und geistige Müdigkeit 04 Befinden verbessert oder verschlechtert sich durch Bewegung 05 Befinden wechselt in kurzen Zeiträumen 06 Fiebriges Gefühl, Fieber 07 Gefühl des Frierens oder Fröstelns, Temperaturempfinden verändert 08 Gliederschmerzen, allgemeine 09 Hände oder Füße kalt, auch im warmen Raum 0 Infektanfällig, kein Fieber bei Erkältung Lymphknoten länger geschwollen wo?... Nahrungsmittelunverträglichkeiten welche?... : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

4 Version vom Seite 4 von 5 A Allgemeine Symptome / Beschwerden 0 Tage Schlaf-, Einschlaf-, Durchschlafstörungen, Schlaf ohne Erholung, zuwenig Schlaf, frühes Erwachen 4 Schlafen nachts,... Stunden 5 Schlafen am Tage,... Stunden Schmerzcharakter: wandernd, reißend, stechend, brennend, einschießend, bohrend wo?... Schmerzen in Ruhephasen, gehäuft am Tage, abends, nachts Schmerzhäufigkeit: dauernd, in Schüben, witterungs-, belastungs-, stressabhängig 9 Schüttelfrost 0 Schwitzen am Tag, Schweißausbrüche Schwitzen nachts, mit Aufwachen um...uhr Symptome flackern alle ca. 4 Wochen auf Symptome verschlimmern sich nach Infektionen 4 Symptome wechseln häufig betroffene Körperteile : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

5 Version vom Seite 5 von 5 B Gelenke 0 Tage Oben, Unten Schmerzen Schwellung Steifigkeit 0 Ellenbogen 0 Finger 0 Fuß, Fußballen, Ferse 04 Handgelenk, Handwurzel 05 Hüfte 06 Kiefer 07 Knie 08 Knöchel 09 Nacken 0 Schulter Sprunggelenk Zehe : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

6 Version vom Seite 6 von 5 C Muskeln Muskelskelettsystem 0 Tage Körperstelle 0 Achillessehnen-Schmerzen, Sehnenerkrankungen 0 Bewegungseinschränkung zunehmend 0 Carpaltunnelsyndrom 04 Fersenbein-, Schienbein-Schmerzen 05 Lähmungen, z.b. im Gesicht 06 Muskelkrämpfe 07 Muskel-, Bänder-, Faserschmerz (Fibromyalgien) 08 Muskelschwäche 09 Muskelschwund 0 Rückenschmerzen, -steifheit Schleimbeutelentzündungen Zittern, Zucken von Muskeln, z.b. im Gesicht, unwillkürliche Bewegungen : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

7 Version vom Seite 7 von 5 D Hautveränderungen Gefühlsstörungen Missempfindungen 0 Tage Körperstelle 0 Ameisenlaufen 0 Berührungen schmerzhaft, Haut überempfindlich 0 Brennen 04 Entzündliche Knötchen in der Haut 05 Entzündung der Lymphbahnen, linienförmige, rote Streifen 06 Fußsohlen schmerzend 07 Hautstellen papierartig, dünn, transparent 08 Kältegefühl 09 Krampfadern, Venenentzündungen 0 Kribbeln Nadelstiche Pelzigkeit : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

8 Version vom Seite 8 von 5 D Hautveränderungen Gefühlsstörungen Missempfindungen 0 Tage Körperstelle Rötungen, Ekzeme, Flecken 4 Schmerzen, einschießende 5 Stechen 6 Taubheitsgefühle 7 Trockenheit der Haut : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

9 Version vom Seite 9 von 5 E Gehirn / Nerven 0 Tage 0 Aggressivität, Gereiztheit, Realitätsverlust, Anfälle, Persönlichkeitsänderungen 0 Angstgefühle, Ängstlichkeit, Panikattacken 0 04 Antriebsstörungen: innere Unruhe, Ruhelosigkeit, Antriebslosigkeit, Apathie Benommenheit, unüberwindlicher Drang zu liegen, zu sitzen Gefühl des Neben-sich-Stehens 05 Bewusstseinsstörung, -veränderung, -trübung 06 Desorientiertheit, Verirren, sich verlaufen, an falsche Orte gehen 07 Geschmacks-, Geruchsstörungen 08 Konzentrations-, Aufmerksamkeits-Störungen, Leseschwierigkeiten, Denkblockaden 09 Kopfschmerzen, Druckgefühl im Kopf, Migräne 0 Krampfanfälle, Epilepsie Probleme neue Informationen aufzunehmen Psychose, Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Paranoia, Bipolare Störung : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

10 Version vom Seite 0 von 5 E Gehirn / Nerven 0 Tage Schwindel, Gleichgewichts-, Gangsstörungen, Reisekrankheit, Schwanken, Gefühl zu kippen, Höhenangst 4 Sprachfehler, Versprecher, falsche Wörter, falsche Aussprache, Sprech- und Schreibschwierigkeiten, Buchstaben oder Ziffern vertauschen 5 Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Nervosität, Depression 6 Stressanfälliger als andere, verstärktes Weinen, vermindertes Selbstwertgefühl 7 Treppengehen unsicher, in beiden Richtungen 8 Vergesslichkeit, schlechtes Kurzzeitgedächtnis, verminderte Aufmerksamkeit 9 Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten 0 Wort- und Namensfindungsstörungen, das richtige Wort fehlt öfter Wutanfälle, Wutausbrüche, unmotivierte : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

11 Version vom Seite von 5 F Kopf / Hals 0 Tage 0 Augen: Gesichtsfeld-Ausfälle, Glaukom, Schmerzen hinter dem Augapfel 0 Augen: Lichtempfindlichkeit 0 Augen: Sehen doppelt, verschwommen, neblig, unscharf, verschleiert, flimmern, Mückensehen 04 Augen: Störung der Sehschärfe Augenbrennen, Bindehautentzündung, rotes Auge (Regenbogenhaut-Entzündung) Augenmuskellähmung, Schielen, Gesichtsfeldausfälle 07 Augentränen 08 Augentrockenheit 09 Haarausfall, unerklärlicher Haarverlust 0 Hals trocken, Schluckbeschwerden Halsschmerzen Kiefer: nicht heilende Infektionen : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

12 Version vom Seite von 5 F Kopf / Hals 0 Tage Mundbereich mit Schleimhautreizung 4 Mund trocken 5 Nasenbluten 6 Ohren: juckende Läppchen, geschwollener Rand 7 Ohren: Lärm-, Geräuschempfindlichkeit 8 Ohrenschmerzen 9 Ohrgeräusche, Tinnitus, Hörsturz, vermindertes Hören, Schwerhörigkeit 0 Schluckbeschwerden, Reflux (Rückfluss) Schnalzen Zahnschmerzen, Absterben der Zähne : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

13 Version vom Seite von 5 G Brust / Bauch Innere Organe 0 Tage 0 Atemnot bei Belastung, Kurzatmigkeit, Husten, Räuspern, Bronchitis 0 Bauchschmerzen oder -krämpfe, Beckenschmerzen 0 Bauchspeicheldrüsen-Erkrankungen 04 Blase gereizt, häufiger, dringender Harndrang, nachts meist um...uhr 05 Blasenentzündung, Blasenfunktionsstörungen 06 Blutdruckveränderungen zeitweise, Unterschiede des Blutdrucks rechts und links 07 Blutzuckerstörungen: Unterzucker, Diabetes Brustkorb- oder Rippenschmerzen, Wundgefühl über den Rippen Brustschmerzen (bei Frauen), Druckgefühl, vermehrte Milchproduktion 0 Darmprobleme: Durchfall, Verstopfung Genital-, Leistenschmerzen Hämorrhoidenbluten : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

14 Version vom Seite 4 von 5 G Brust / Bauch Innere Organe 0 Tage Herzflattern, -schmerzen 4 Herzgeräusche, Herzklappenprolaps 5 Herzklopfen oder -rasen 6 Herzrhythmusstörungen, Herzstolpern 7 Korsettgefühl unterhalb der Brust 8 Lebererkrankungen 9 Magenschmerzen, Magen überempfindlich, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen 0 Menstruations-Unregelmäßigkeiten Nierenerkrankungen Potenz- / Libido-Verminderung / -Verstärkung Prostatabeschwerden 4 Schilddrüsen-Erkrankungen : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )

15 Version vom Seite 5 von 5 G Brust / Bauch Innere Organe 0 Tage 5 Sodbrennen 6 Verdauungsprobleme, Blähungen 7 Zwerchfellbruch : L : Leicht M : Mittel S : Stark E : Extrem : : Einmal : Zweimal S : Selten O : Oft I : Immer # 5a (Stand )