Symptom-Fragebogen Borreliose

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1 Symptom-Fragebogen Borreliose Name, Vorname: Geschlecht: männlich weiblich Alter: Wohnort: -Adresse: 1. Wünschen Sie einen konkreten Terminvorschlag für die Sprechstunde? Ja Nein 2. Haben Sie jemals einen Zeckenstich und / oder eine Wanderröte festgestellt? Wenn ja, wann und an welchem Körperteil? 3. Liegen Laborwerte vor, die Hinweise auf eine Borreliose geben? Wenn ja, geben Sie diese möglichst an oder bringen Sie sie spätestens zur Sprechstunde mit. 4. Wie und wann haben Ihre Beschwerden angefangen? 5. Wurde bereits eine Behandlung aufgrund einer Borreliose durchgeführt? Wenn ja, womit und wie lange?

2 Die Symptomatik einer chronischen Borreliose kann sehr vielfältig sein. Bitte geben Sie Ihre derzeitigen Beschwerden an, indem Sie das zutreffende Feld mit einem X kennzeichnen. Derzeitiger Schweregrad Anhaltend geschwollene Lymphknoten Halsschmerzen Fieber Schmerzende Fußsohlen, besonders morgens Gelenkschmerzen Finger, Zehen Knöchel, Handgelenke Knie, Ellbogen Hüften, Schultern Gelenkschwellung Finger, Zehen Knöchel, Handgelenke Knie, Ellbogen Hüften, Schultern Unerklärliche Rückenschmerzen Steife Gelenke oder Rücken Muskelschmerzen oder -krämpfe Deutliche Muskelschwäche Zucken von Gesichts- oder anderen Muskeln Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten

3 Konzentrations-/Lese-schwierigkeiten; Probleme, Neues aufzunehmen Wortfindungsstörung, schlechtes Namensgedächtnis Vergesslichkeit, Kurzzeitgedächtnis, verminderte Aufmerksamkeit Desorientiertheit: Verirren, an fasche Plätze gehen Sprachirrtümer, falsche Wörter, falsche Aussprache Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Depressionen Ängste, Panikattacken, Psychosen (Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Paranoia, Bipolare Störung) Tremor (Zittern der Hände) Krampfanfälle Kopfschmerzen Lichtempfindlichkeit Geräuschempfindlichkeit Sehfähigkeit: Doppel-, Schleiersehen, Mouches volantes (Mückensehen) Ohrenschmerzen Gehör: Brummen, Pfeifen, verminderte Hörfähigkeit Reisekrankheit, Schwindel, Schwanken Gleichgewichtsstörung, Gefühl zu kippen Benommenheit, Gangstörungen; unüberwindlicher Drang, sich zu setzen oder hinzulegen Kribbeln, Taubheitsgefühl, brennende/stechende Gefühlsstörungen, einschießen-de Schmerzen, Überempfindlichkeit der Haut Faszialisparese (Gesichtsnervenlähmung) Zahnschmerzen

4 Nackensteifigkeit, Nackenschmerzen, -knacken Müdigkeit, Erschöpfung, geringe Ausdauer Schlaflosigkeit, unterbrochener Schlaf, frühes Erwachen Übermäßiger Nachtschlaf Unerklärliche Gewichtszunahme Unerklärlicher Gewichtsverlust Unerklärlicher Haarausfall Schmerzen im Genitalbereich Unerklärliche Menstruationsunregelmäßigkeiten Unerklärliche Milchproduktion, Brustschmerzen Gereizte Blase oder Blasenfunktionsstörungen Erektionsstörungen Libidoverlust Überempfindlicher Magen oder Übelkeit Sodbrennen, Magenschmerzen Verstopfung Durchfall Schmerzen im Unterbauch, Krämpfe Herzgeräusche oder Herzklappenprolaps Herzklopfen oder Herzstolpern Herzschenkelblock EKG

5 Schmerzen des Brustkorbs oder Wundgefühl über den Rippen Druckgefühl im Kopf Atemlosigkeit Lufthunger, unerklärlicher chronischer Husten Übermäßiges nächtliches Schwitzen Alkoholunverträglichkeit, länger andauernder Kater Aufflackern der Symptome alle 4 Wochen Gesamtgrad der Beeinträchtigung

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