Symptom-Fragebogen Borreliose

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Symptom-Fragebogen Borreliose"

Transkript

1 Symptom-Fragebogen Borreliose Name, Vorname: Geschlecht: männlich weiblich Alter: Wohnort: -Adresse: 1. Wünschen Sie einen konkreten Terminvorschlag für die Sprechstunde? Ja Nein 2. Haben Sie jemals einen Zeckenstich und / oder eine Wanderröte festgestellt? Wenn ja, wann und an welchem Körperteil? 3. Liegen Laborwerte vor, die Hinweise auf eine Borreliose geben? Wenn ja, geben Sie diese möglichst an oder bringen Sie sie spätestens zur Sprechstunde mit. 4. Wie und wann haben Ihre Beschwerden angefangen? 5. Wurde bereits eine Behandlung aufgrund einer Borreliose durchgeführt? Wenn ja, womit und wie lange?

2 Die Symptomatik einer chronischen Borreliose kann sehr vielfältig sein. Bitte geben Sie Ihre derzeitigen Beschwerden an, indem Sie das zutreffende Feld mit einem X kennzeichnen. Derzeitiger Schweregrad Anhaltend geschwollene Lymphknoten Halsschmerzen Fieber Schmerzende Fußsohlen, besonders morgens Gelenkschmerzen Finger, Zehen Knöchel, Handgelenke Knie, Ellbogen Hüften, Schultern Gelenkschwellung Finger, Zehen Knöchel, Handgelenke Knie, Ellbogen Hüften, Schultern Unerklärliche Rückenschmerzen Steife Gelenke oder Rücken Muskelschmerzen oder -krämpfe Deutliche Muskelschwäche Zucken von Gesichts- oder anderen Muskeln Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten

3 Konzentrations-/Lese-schwierigkeiten; Probleme, Neues aufzunehmen Wortfindungsstörung, schlechtes Namensgedächtnis Vergesslichkeit, Kurzzeitgedächtnis, verminderte Aufmerksamkeit Desorientiertheit: Verirren, an fasche Plätze gehen Sprachirrtümer, falsche Wörter, falsche Aussprache Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Depressionen Ängste, Panikattacken, Psychosen (Halluzinationen, Wahnvorstellungen, Paranoia, Bipolare Störung) Tremor (Zittern der Hände) Krampfanfälle Kopfschmerzen Lichtempfindlichkeit Geräuschempfindlichkeit Sehfähigkeit: Doppel-, Schleiersehen, Mouches volantes (Mückensehen) Ohrenschmerzen Gehör: Brummen, Pfeifen, verminderte Hörfähigkeit Reisekrankheit, Schwindel, Schwanken Gleichgewichtsstörung, Gefühl zu kippen Benommenheit, Gangstörungen; unüberwindlicher Drang, sich zu setzen oder hinzulegen Kribbeln, Taubheitsgefühl, brennende/stechende Gefühlsstörungen, einschießen-de Schmerzen, Überempfindlichkeit der Haut Faszialisparese (Gesichtsnervenlähmung) Zahnschmerzen

4 Nackensteifigkeit, Nackenschmerzen, -knacken Müdigkeit, Erschöpfung, geringe Ausdauer Schlaflosigkeit, unterbrochener Schlaf, frühes Erwachen Übermäßiger Nachtschlaf Unerklärliche Gewichtszunahme Unerklärlicher Gewichtsverlust Unerklärlicher Haarausfall Schmerzen im Genitalbereich Unerklärliche Menstruationsunregelmäßigkeiten Unerklärliche Milchproduktion, Brustschmerzen Gereizte Blase oder Blasenfunktionsstörungen Erektionsstörungen Libidoverlust Überempfindlicher Magen oder Übelkeit Sodbrennen, Magenschmerzen Verstopfung Durchfall Schmerzen im Unterbauch, Krämpfe Herzgeräusche oder Herzklappenprolaps Herzklopfen oder Herzstolpern Herzschenkelblock EKG

5 Schmerzen des Brustkorbs oder Wundgefühl über den Rippen Druckgefühl im Kopf Atemlosigkeit Lufthunger, unerklärlicher chronischer Husten Übermäßiges nächtliches Schwitzen Alkoholunverträglichkeit, länger andauernder Kater Aufflackern der Symptome alle 4 Wochen Gesamtgrad der Beeinträchtigung

Borreliose Checkliste der Symptome

Borreliose Checkliste der Symptome Version vom 5.07.009 Seite von 5 Name Vorname weibl. / männl.? Geburtsdatum Größe Beruf. Straße/ Hausnr. Land/PLZ/ Ort Telefon Email-Adresse Schwerbehindert seit, Grad Gewichts - seit Beginn der änderung

Mehr

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Bitte kreuzen Sie an!

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Bitte kreuzen Sie an! Liebe Patientin, Lieber Patient, sie leiden unter vielfältigen Beschwerden, die bislang in ihrer Gesamtheit noch nicht ausreichend erklärt werden konnten. Häufig sind bei verschiedenen Ärzten Untersuchungen

Mehr

9.Veröffentlichung zur Datenerhebung

9.Veröffentlichung zur Datenerhebung 9.Veröffentlichung zur Datenerhebung Das ist die 9.Veröffentlichung zur Datenerhebung des Internetportals www.borreliose-nachrichten.de. Stand 05.05.2014 Wir werden an dieser Stelle regelmäßig zusätzlich

Mehr

ANHANG NEBENWIRKUNGEN

ANHANG NEBENWIRKUNGEN ANHANG NEBENWIRKUNGEN Gegenüberstellung von Imatinib (400mg täglich) und Nilotinib (2x 300mg täglich) bei Patienten mit chronischer myeloischer Leukämie (CML) in erster chronischer Phase, die unter Behandlung

Mehr

Inhaltsverzeichnis. Einleitung 3. Falldarstellungen und Zungenzeichen bei Störungen des Funktionskreises Milz

Inhaltsverzeichnis. Einleitung 3. Falldarstellungen und Zungenzeichen bei Störungen des Funktionskreises Milz Inhaltsverzeichnis Danksagung Vorwort des Herausgebers Zur Benutzung des Zungenatlasses Band 2 XI XIII XIV KAPITEL 1 Einleitung 3 1.1 Die Rolle der Zungendiagnostik in der Praxis der Chinesischen Medizin.

Mehr

Name des Medikaments

Name des Medikaments *-//Vorbereitungsliste für Ihre nächsten Arzt- und Therapiebesuche Parkinson Sehr geehrte Parkinsonbetroffene, sehr geehrte Angehörige! Für Besuche beim Arzt oder Therapeuten ist es wichtig, dass Sie so

Mehr

Die Detox-Power-Formel SYMPTOM-CHECKLISTE! Vorname / Familienname:! Alter:! Geschlecht: m w!

Die Detox-Power-Formel SYMPTOM-CHECKLISTE! Vorname / Familienname:! Alter:! Geschlecht: m w! SYMPTOM-CHECKLISTE Vorname / Familienname: Alter: Geschlecht: m w Belastungen mit verschiedenen Umweltgiften (z.b. Schwermetalle wie Blei und Quecksilber) können sich in einer großen Vielfalt an Symptomen

Mehr

PLZ / Wohnort. Mobiltelefon. Behandelnder Arzt. Empfehlung durch. Rechnungsinformationen. Name Rechnungsempfänger. Sind Sie Privat versichert?

PLZ / Wohnort. Mobiltelefon. Behandelnder Arzt. Empfehlung durch. Rechnungsinformationen. Name Rechnungsempfänger. Sind Sie Privat versichert? Praxis für angewandte Osteopathie Christian Burkholder Heilpraktiker Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Er dient dazu Ihre Krankengeschichte

Mehr

Erhebungsbogen ... Name, Vorname, Geburtsdatum

Erhebungsbogen ... Name, Vorname, Geburtsdatum Dr. med. Dipl.-Physiker Matthias Meinhold Facharzt für Allgemeinmedizin Naturheilverfahren. Homöopathie Karl-Grillenberger-Straße 1 D 90402 Nürnberg Tel. +49 911 38 32 53 Fax +49 911 38 32 54 www.praxis-dr-meinhold.de

Mehr

Was führt Sie aktuell hierher? Was belastet Sie am meisten?

Was führt Sie aktuell hierher? Was belastet Sie am meisten? Naturheilpraxis Straub Björn Straub Heilpraktiker Breitenäckerweg 32 72221 Haiterbach Telefon 0 74 56-28 70 21 4 FAX 0 74 56-28 70 218 info@naturheilpraxis-straub.de www.naturheilpraxis-straub.de ANAMNESEBOGEN

Mehr

Neue Kriterien zur Erfassung von Fibromyalgie-Syndromen

Neue Kriterien zur Erfassung von Fibromyalgie-Syndromen Neue Kriterien zur Erfassung von Fibromyalgie-Syndromen Im Mai 2010 hat die ACR (American college of Rheumatology) neue Kriterien zur Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) herausgegeben. Die bisherigen

Mehr

Name...Vorname... PLZWohnort...Straße... Beruf... Familienstand...

Name...Vorname... PLZWohnort...Straße... Beruf... Familienstand... Praxis für Ganzheitliche Medizin - ipharmsenses - Carmen Macedo 1 Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Er dient dazu,

Mehr

Finasterid-Fragebogen

Finasterid-Fragebogen Seite 1 von 8 Finasterid-Fragebogen Name:... Vorname:. Geburtsdatum:.. Adresse:..... Tel.-Nr.: Email:... Krankenkasse: Anschrift:.VS-Nr: Welches Arzneimittel mit dem Wirkstoff Finasterid haben Sie eingenommen?

Mehr

Nachname: Vorname: m/v. Telefonnummer doktor: Telefonnummer spezialist:

Nachname: Vorname: m/v. Telefonnummer doktor: Telefonnummer spezialist: BURGEMEESTER VAN HOUTLAAN 160 A 5701 GL HELMOND 06-36520333 OF 06-15374706 INTAKE FORMULIER: DUITS TALIG Sehr geehrter Herr, gnädige Frau, wenn Sie die folgenden Fragen sorgfälog lesen möchten und so genau

Mehr

Praxis für Naturmedizin & Prävention

Praxis für Naturmedizin & Prävention Praxis für Naturmedizin & Prävention Ulla Christine Gaßner Heilpraktikerin Anamnesebogen Name Vorname Straße PLZ/Wohnort Telefon/Mobil @mail: Beruf Familienstand/ Kinder: Datum: Geburtsdatum: Heilpraktiker-Versicherung

Mehr

FRAGEBOGEN PRAXIS Prof. Dr. med. Markus Stoffel Umweltmedizin, Hormone, Mitochondrien ("Zellkraftwerke )

FRAGEBOGEN PRAXIS Prof. Dr. med. Markus Stoffel Umweltmedizin, Hormone, Mitochondrien (Zellkraftwerke ) Dieser sehr ausführliche Fragebogen hilft uns, besser Ihre Beschwerden zu verstehen. Ideal ist es, wenn Sie diesen bereits ausgefüllt zum Erstgespräch mitbringen oder nach dem Termin zu Hause bearbeiten.

Mehr

O6, Mannheim Tel.: Fax

O6, Mannheim Tel.: Fax Sehr geehrte (r) Frau, Herr Bitte lesen Sie diesen Fragebogen und beantworten Sie diesen so genau wie möglich. Bei der ersten Untersuchung werden alle Angaben mit Ihnen besprochen. Selbstverständlich unterliegen

Mehr

Klientenblatt Kinder / Jugendliche

Klientenblatt Kinder / Jugendliche Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Kinder / Jugendliche Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email

Mehr

Name: Adresse: Telefon-Nr.: -Adresse: Geburtsdatum: Beruf:

Name: Adresse: Telefon-Nr.:  -Adresse: Geburtsdatum: Beruf: Patientendaten Name: Adresse: Telefon-Nr.: E-Mail-Adresse: Geburtsdatum: Beruf: Wie haben Sie von mir erfahren? Möchten Sie meinen kostenlosen Newsletter mit Gesundheitstipps und Hinweisen zu Vorträgen

Mehr

Angaben zu Ihrer Gesundheit

Angaben zu Ihrer Gesundheit (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund

Mehr

Inhaltsverzeichnis. Fall 1 Seite 2 67-jährige Patientin mit ausgeprägter Luftnot. Fall 2 Seite 3 72-jährige Patientin mit makrozytärer Anämie

Inhaltsverzeichnis. Fall 1 Seite 2 67-jährige Patientin mit ausgeprägter Luftnot. Fall 2 Seite 3 72-jährige Patientin mit makrozytärer Anämie Inhaltsverzeichnis Fall 1 Seite 2 67-jährige Patientin mit ausgeprägter Luftnot Fall 2 Seite 3 72-jährige Patientin mit makrozytärer Anämie Fall 3 Seite 4 26-jährige Patientin mit rezidivierendem Fieber

Mehr

1.Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit Deutschland, Österreich, Schweiz

1.Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit Deutschland, Österreich, Schweiz 1.Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit Deutschland, Österreich, Schweiz Das ist die 1.Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit Deutschland, Österreich, Schweiz des Internetportals www.borreliose-nachrichten.de.

Mehr

1.Yoga - Vorkenntnisse

1.Yoga - Vorkenntnisse Datum,.. Liebe/r Yogaschüler/in, nicht alle Yogaübungen sind gleich für jeden gut geeignet. Wir möchten dich möglichst individuell und umfassend begleiten und betreuen. Bitte fülle dafür den folgenden

Mehr

Schlucken / Verdauung und Darm. Aufmerksamkeit / Gedächtnis

Schlucken / Verdauung und Darm. Aufmerksamkeit / Gedächtnis Parkinson-Tagebuch: Untersuchung Ihrer Symptome Um das Parkinson-Tagebuch auszufüllen, folgen Sie bitte den Anweisungen der vorherigen Seite. Schlafstörungen abe Probleme, nachts einzuschlafen abe Probleme,

Mehr

AMGEVITA (Adalimumab)

AMGEVITA (Adalimumab) AMGEVITA (Adalimumab) Patientenpass für Ihr Kind behördlich genehmigtes Schulungsmaterial Dieser Pass enthält wichtige Sicherheitsinformationen über AMGEVITA. Alle, die an der medizinischen Versorgung

Mehr

2 20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen

2 20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen Fall Seite Beschreibung 2 20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich 3 52-jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen 4 25-jähriger Mann mit schmerzhafter Schwellung am Anus 5 64-jähriger Mann

Mehr

AMGEVITA (Adalimumab)

AMGEVITA (Adalimumab) AMGEVITA (Adalimumab) Patientenpass behördlich genehmigtes Schulungsmaterial Dieser Pass enthält wichtige Sicherheitsinformationen über AMGEVITA. Alle, die an Ihrer medizinischen Versorgung beteiligt sind,

Mehr

Checkliste für Borreliose- und Ko-Infektionen

Checkliste für Borreliose- und Ko-Infektionen www.gesund-durch-neues-wissen.de Seminare, Vorträge, Heilpraxis Heilpraktiker, Dipl.-Ing. Karl Volker Kaulfuß Telefon: 0711 / 856 80 22 70197 Stuttgart - Bismarckplatz 2 email: vkaulfuss(at)t-online.de

Mehr

Klientenblatt Erwachsene

Klientenblatt Erwachsene Martina Peterhans Stadthausstrasse 4 6003 Luzern +41 78 801 26 02 info@martinapeterhans.ch www.martinapeterhans.ch Klientenblatt Erwachsene Name Vorname Strasse, Nr. PLZ, Ort Telefon Mobile Email Geburtsdatum

Mehr

SPARRA-Fragebogen für Menschen mit erhöhtem Risiko für Rheumatoide Arthritis

SPARRA-Fragebogen für Menschen mit erhöhtem Risiko für Rheumatoide Arthritis SPARRA-Fragebogen für Menschen mit erhöhtem Risiko für Rheumatoide Arthritis Vielleicht haben Sie folgende Beschwerden bereits im Zuge Ihrer momentanen Gelenksprobleme wahrgenommen. Bitte geben Sie an,

Mehr

1.Kombinierte Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit. 220 befragte Personen 1

1.Kombinierte Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit. 220 befragte Personen 1 1.Kombinierte Veröffentlichung zur Datenerhebung Saugzeit Das ist die 1.kombinierte Veröffentlichung der Ergebnisse aus der deutschund englischsprachigen Datenerhebung Saugzeit des Internetportals www.borreliose-nachrichten.de.

Mehr

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen

Karsten Erdfelder. Heilpraktiker. Anamnesebogen Kontaktdaten Name Vorname Straße Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Telefon email-adresse Anamnesebogen In der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der

Mehr

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To)

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To) Datum des Ausfüllens: 1. Angaben zu Ihrer Person Name Vorname Pat. Nr. Beruf Mobiltelefon Email oder Fax falls keine Email 2. Grund meines Kommens Ich komme zur Diagnostik Ich komme zur Behandlung Ich

Mehr

behördlich genehmigtes Schulungsmaterial (Adalimumab) Patientenpass für Erwachsene

behördlich genehmigtes Schulungsmaterial (Adalimumab) Patientenpass für Erwachsene behördlich genehmigtes Schulungsmaterial HUMIRA (Adalimumab) Patientenpass für Erwachsene Juli 2017 Liebe Patienten, lieber Patient, Ihr behandelnder Arzt hat Ihnen HUMIRA verordnet. Dieser Patientenpass

Mehr

ich heiße Sie in meiner Praxis herzlich Willkommen! Vorname: Name: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort: Telefon privat: Telefon geschäftlich:

ich heiße Sie in meiner Praxis herzlich Willkommen! Vorname: Name: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort: Telefon privat: Telefon geschäftlich: Liebe Patientin, lieber Patient ich heiße Sie in meiner Praxis herzlich Willkommen! Bitte nehmen Sie sich einige Minuten Zeit, meinen Anamnesebogen auszufüllen. Das Formelle zuerst Vorname: Name: bei Minderjährigen

Mehr

RHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN

RHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit Sie sich auf Ihren ersten Untersuchungstermin zur Abklärung einer rheumatischen Erkrankung vorbereiten können und uns wichtige Informationen nicht entgehen,

Mehr

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde

Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Patienten-Fragebogen Mesologie und Naturheilkunde Praxis Markhoff Königstr. 7 24837 Schleswig Liebe/r Patient/in, der vorliegende Fragebogen dient der ausführlichen und individuellen Betrachtung Ihrer

Mehr

Candida-Pilz Quiz. Abschnitt 1 - Vergangenheit. Antibiotika Konsum gegen Akne während 1 Monat oder länger?

Candida-Pilz Quiz. Abschnitt 1 - Vergangenheit. Antibiotika Konsum gegen Akne während 1 Monat oder länger? Rene von Gunten NTP CPT SWISSNutritioneer SM Candida-Pilz Quiz Abschnitt 1 - Vergangenheit Antibiotika Konsum gegen Akne während 1 Monat oder länger? Jemals andere breit-spektrum Antibiotika eingenommen

Mehr

Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient,

Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, hiermit heiße ich Sie herzlich willkommen in meiner Praxis für amerikanische Chiropraktik. Mein therapeutisches Handeln gilt Ihrer Gesundheit. Um Ihren Beschwerden

Mehr

Bitte bringen Sie Medikamente, (am besten die jeweilige Tagesdosis) die eingenommen werden, sowie evtl. eine Panoramaaufnahme des Kiefers mit.

Bitte bringen Sie Medikamente, (am besten die jeweilige Tagesdosis) die eingenommen werden, sowie evtl. eine Panoramaaufnahme des Kiefers mit. Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Strasse: Tel. gesch.: PLZ Ort: FAX: Hausarzt: E-Mail: Über wen kommen Sie zu uns? _ Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Beihilfe O Private Zusatzversicherung

Mehr

Fragebogen Akupunktur

Fragebogen Akupunktur Fragebogen Akupunktur Sehr geehrte/r / Patient/in, Bevor eine Akupunkturbehandlung beginnen kann, erstelle ich eine Diagnose nach den Kriterien der chinesischen Medizin. Auch wenn Sie wegen eines klaren,

Mehr

Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener,

Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener, Sehr geehrte Hämochromatose-Betroffene, sehr geehrter Hämochromatose-Betroffener, um einen Überblick über die verschiedenartigen Symptome bei Hämochromatose zu bekommen, bitten wir Sie, den anhängenden

Mehr

Gespräch zwischen Arzt/Ärztin-Patient/Patientin

Gespräch zwischen Arzt/Ärztin-Patient/Patientin Gespräch zwischen Arzt/Ärztin-Patient/Patientin Fragen-Antwort-Katalog in deutscher Sprache (für die Mediziner*innen) und siehe die Übersetzungen ins Arabische und iranisch-afghanische Farsi-Dari (für

Mehr

BEFUND. Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an!

BEFUND. Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an! BEFUND Allgemeine Daten: Name: Tel.: Adresse: Email: Geb.Datum: Größe: Beruf: Kinder: Gewicht: Familienstand: Hobbys: Ich komme aus folgendem Anlass: Seit wann haben Sie die Beschwerden? Bitte geben Sie

Mehr

Testen Sie sich selbst! Tabelle zur Feststellung des Hormonhaushaltes

Testen Sie sich selbst! Tabelle zur Feststellung des Hormonhaushaltes Testen Sie sich selbst! Tabelle zur Feststellung des Hormonhaushaltes vergabe wie nachfolgend: Nein, niemals selten, wenig mäßig, immer mal wieder viel, oft sehr viel, ständig, immer 0 1 Punkt 2 3 4 DHEA

Mehr

Name: Adresse: Telefonnummer: Geburtsdatum Geburtsland Ausgeübter Beruf: Name, Adresse und Telefonnummer behandelnder Augenarzt. behandelnder Hausarzt

Name: Adresse: Telefonnummer: Geburtsdatum Geburtsland Ausgeübter Beruf: Name, Adresse und Telefonnummer behandelnder Augenarzt. behandelnder Hausarzt Name: Adresse: Telefonnummer: Geburtsdatum Geburtsland Ausgeübter Beruf: Größe: Gewicht: Name, Adresse und Telefonnummer behandelnder Augenarzt behandelnder Hausarzt behandelnder Rheumatologe Beginn der

Mehr

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To)

Praxisklinik Dr. Weiss: Ärztlicher Fragebogen (To) Datum des Ausfüllens: 1. Angaben zu Ihrer Person Name Vorname Pat. Nr. Beruf Mobiltelefon Email oder Fax falls keine Email 2. Grund meines Kommens Ich komme zur Diagnostik Ich komme zur Behandlung Ich

Mehr

Name: Adresse: Telefon-Nr.: -Adresse: Geburtsdatum: Beruf:

Name: Adresse: Telefon-Nr.:  -Adresse: Geburtsdatum: Beruf: Patientinnendaten Name: Adresse: Telefon-Nr.: E-Mail-Adresse: Geburtsdatum: Beruf: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mehr

Homöopathischer Fragebogen

Homöopathischer Fragebogen Praxis für klassische Homöopathie Dr. Margarita Metzger MVZ Hellersdorf Myslowitzer Str. 49 12621 Berlin Telefonnummer: 030/81305653 E-Mail: drmetzger@praxism.de Website: www.praxism.de Homöopathischer

Mehr

Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,

Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient, Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie in unserer Praxis für amerikanische Chiropraktik herzlich willkommen. Uns ist es wichtig, Sie in Ihrer Gesamtheit zu betrachten und nicht ausschließlich

Mehr

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber:

Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Versicherungsgeber: e-mail: sabine.walbrodt@osteopathie-walbrodt.de Tel: 06233 /496 0 495 Anamnesebogen Datum: Allgemeine Angaben: Name: Straße: Vorname: Postleitzahl: Wohnort: Telefonnummer / Handy: Beruf: Wie sind Sie versichert?

Mehr

Beim Zubettgehen drängt sich eine Fülle von Gedanken in meinem Kopf F006

Beim Zubettgehen drängt sich eine Fülle von Gedanken in meinem Kopf F006 Douglass-Fragebogen Die folgenden Fragen beziehen sich auf die vergangenen sechs Monate Falls Die in Tag-und Nacht-Schichten oder in wechselnden Schichten arbeiten, beziehen sich die Fragen, die nach dem

Mehr

Für die Kitteltasche. Komplementärmedizin. Beratungsempfehlungen für die Selbstmedikation

Für die Kitteltasche. Komplementärmedizin. Beratungsempfehlungen für die Selbstmedikation Für die Kitteltasche Komplementärmedizin Beratungsempfehlungen für die Selbstmedikation Bearbeitet von Gerald Bauer, Holger Baumgarte, Matthias Eisele, Birgit Emde, Dr. med. Michaela Glöckler, Daniela

Mehr

HOLZ FEUER ERDE METALL WASSER

HOLZ FEUER ERDE METALL WASSER HOLZ FEUER ERDE METALL WASSER LEBER HERZ MILZ/PANKREAS LUNGE NIERE GALLENBLASE DÜNNDARM MAGEN DICKDARM BLASE : : : : : Kopfschmerzen Schmerzen in den Flanken (schmerzende Gallenblase ) Große Reizbarkeit

Mehr

Psyche Nerven. Aufbau und Funktion: Das Nervensystem. Inhalt

Psyche Nerven. Aufbau und Funktion: Das Nervensystem. Inhalt Internetadressen 11 Beschwerden auf einen Blick 12 Vorwort 16 Zu diesem Buch 17 Register 411 Impressum 416 1 Haut Haare Nägel Aufbau und Funktion: Die Haut Symptome im Überblick 22 Entzündungen Pickel

Mehr

Fragebogen. Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Strasse: Tel. gesch.: PLZ Ort: FAX: Hausarzt: E-Mail:

Fragebogen. Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Strasse: Tel. gesch.: PLZ Ort: FAX: Hausarzt: E-Mail: Fragebogen Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Strasse: Tel. gesch.: PLZ Ort: FAX: Hausarzt: E-Mail: Über wen kommen Sie zu uns? Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Beihilfe O Private Zusatzversicherung

Mehr

Vorder- Rück- rechte- linke Ansicht

Vorder- Rück- rechte- linke Ansicht Winzenburgerstr. 19 - Ecke Kaine Strasse, 31084 Freden Tel. 05184 / 791470 Fax. 05184 / 791471 Sehr geehrte(r) Patient(in), Bitte lesen Sie die nachstehenden Fragen sehr gut durch, bevor Sie sie so genau

Mehr

Juvenile Dermatomyositis

Juvenile Dermatomyositis www.printo.it/pediatric-rheumatology/de/intro Juvenile Dermatomyositis Version von 2016 1. ÜBER JUVENILE DERMATOMYOSITIS 1.1 Was für eine Erkrankung ist das? Juvenile Dermatomyositis (JDM) ist eine seltene

Mehr

Juvenile Dermatomyositis

Juvenile Dermatomyositis www.printo.it/pediatric-rheumatology/at/intro Juvenile Dermatomyositis Version von 2016 1. ÜBER JUVENILE DERMATOMYOSITIS 1.1 Was für eine Erkrankung ist das? Juvenile Dermatomyositis (JDM) ist eine seltene

Mehr

Schlucken / Verdauung und Darm. Aufmerksamkeit / Gedächtnis

Schlucken / Verdauung und Darm. Aufmerksamkeit / Gedächtnis abe Probleme, nachts einzuschlafen abe Probleme, durchzuschlafen abe Probleme, mich beim Schlafen umzudrehen Sonstige nicht-motorische Symptome O Ich falle aufgrund von Ohnmacht / Blackouts / Schwindel

Mehr

Zusatzempfehlung Zusatzverkauf

Zusatzempfehlung Zusatzverkauf 3 Zusatzempfehlung Zusatzverkauf von Kirsten Lennecke Mit 65 Abbildungen Deutscher Apotheker Verlag Stuttgart 1999 Inhalt 1 Zusatzverkauf und Zusatzempfehlung - ein Gewinn für Patienten und Apotheker 11

Mehr

1. Ihre momentanen Beschwerden, weswegen kommen Sie zu uns?

1. Ihre momentanen Beschwerden, weswegen kommen Sie zu uns? Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, in der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt, um mögliche

Mehr

Anamnesebogen. Name: Adresse: Telefon: Geb.Datum: Größe: Gewicht: Blutdruck: Familienverh.: Kinder: Beruf: Hobbys: Allergien: Kinderkrankheiten:

Anamnesebogen. Name: Adresse: Telefon: Geb.Datum: Größe: Gewicht: Blutdruck: Familienverh.: Kinder: Beruf: Hobbys: Allergien: Kinderkrankheiten: Anamnesebogen Name: Adresse: Telefon: Geb.Datum: Größe: Gewicht: Blutdruck: Familienverh.: Kinder: Beruf: Hobbys: Allergien: Kinderkrankheiten: Impfungen: Operationen: bisherige Erkrankungen: Infektionskrankheiten:

Mehr

Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Unfall, Schreck, Operation Medikamente, Hautausschläge, usw.

Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Unfall, Schreck, Operation Medikamente, Hautausschläge, usw. 1 Naturheilpraxis Manuela Stetter Heilpraktikerin Anamnese Fragebogen Name: Vorname: Straße: PLZ-Ort: Beruf: Geburtstag: Tel. privat: Handy: E-Mail: Familienstand/Kinder: Krankenzusatzversicherung: Liebe

Mehr

Fallbuch Chirurgie. 2. Auflage Stefan Eisoldt. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

Fallbuch Chirurgie. 2. Auflage Stefan Eisoldt. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York Fallbuch Chirurgie 2. Auflage Stefan Eisoldt IM Georg Thieme Verlag Stuttgart New York Inhaltsverzeichnis 20-jähriger Mann mit Schmerzen im Beckenbereich 52-jähriger Mann mit Erbrechen und geblähtem Abdomen

Mehr

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Gabapentin Aristo 300 mg Hartkapseln. Gabapentin

GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER. Gabapentin Aristo 300 mg Hartkapseln. Gabapentin GEBRAUCHSINFORMATION: INFORMATION FÜR DEN ANWENDER Gabapentin Aristo 300 mg Hartkapseln Gabapentin Lesen Sie die gesamte Packungsbeilage sorgfältig durch, bevor Sie mit der Einnahme dieses Arzneimittels

Mehr

Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange?

Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Fragebogen Name: Vorname: Geb.: Grösse: Gewicht: Adresse: Tel: PLZ/Ort Email: Krankenkasse Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Essen Sie rohe Sachen? ja nein (Salat, Früchte) Wenn

Mehr

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008

Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation. Umfrage 2007 / 2008 Fragebogen zur Lebensqualität nach Nierentransplantation Umfrage 2007 / 2008 Sehr geehrter Patient, sehr geehrte Patientin, Sie werden nach Ihrer Nierentransplantation regelmäßig von uns betreut. Auch

Mehr

ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen

ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen Datum Liebe Patientin, lieber Patient, dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer Therapiesitzung. Indem Sie ihn vollständig

Mehr

RMA modifizierte Version 10/2017 KEYTRUDA. (Pembrolizumab) Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung.

RMA modifizierte Version 10/2017 KEYTRUDA. (Pembrolizumab) Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. RMA modifizierte Version 10/2017 KEYTRUDA (Pembrolizumab) Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Patientenkarte Tragen Sie diese Karte jederzeit bei sich und zeigen Sie dem medizinischen

Mehr

Abstehendes Schulterblatt Albträume Allergie 1 58 Angst 6 92 Angst vor Dunkelheit Angst vor tiefem Wasser Armlähmung 4 91

Abstehendes Schulterblatt Albträume Allergie 1 58 Angst 6 92 Angst vor Dunkelheit Angst vor tiefem Wasser Armlähmung 4 91 Leitsymptom Band Seite Abstehendes Schulterblatt 14 89 Albträume 11 18 Allergie 1 58 Angst 6 92 Angst vor Dunkelheit 12 93 Angst vor tiefem Wasser 15 53 Armlähmung 4 91 Atemlähmung 15 20 Atemnot 1 29 Atemstörung

Mehr

Evaluation of side effects in cancer patients during oncological care - a project of the supportive care group of the tumor center Berlin

Evaluation of side effects in cancer patients during oncological care - a project of the supportive care group of the tumor center Berlin Evaluation of side effects in cancer patients during oncological care - a project of the supportive care group of the tumor center Feyer P 1, Steiner U 2, Bangemann N 3, Kurz S 4, Rudolph C 5, Schelenz

Mehr

Um die Ursachen zu finden und nicht nur die Symptome zu behandeln, sind wir auf möglichst viele Informationen von Ihnen angewiesen.

Um die Ursachen zu finden und nicht nur die Symptome zu behandeln, sind wir auf möglichst viele Informationen von Ihnen angewiesen. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Der folgende Anamnesebogen soll dazu beitragen, dass wir möglichst schnell herausfinden, was Ihnen fehlt, bzw. wo Ihre gesundheitlichen Probleme liegen. Um

Mehr

Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen unternommen? Erkrankungen der Augen ja/ nein welche

Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen unternommen? Erkrankungen der Augen ja/ nein welche Praxis für Osteopathie Meike Lütten Anamnesebogen für Erwachsene Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus und bringen Sie diesen zu Ihrer ersten Behandlung unterschrieben mit. Dies ist auch in

Mehr

behördlich genehmigtes Schulungsmaterial

behördlich genehmigtes Schulungsmaterial behördlich genehmigtes Schulungsmaterial Wichtige Kontaktdaten Name des Arztes Mein Name Diensttelefonnummer Meine Telefonnummer Telefonnummer nach Dienstschluss Notfallkontakt (Name und Telefonnummer)

Mehr

Thinking a Lot Questionnaire Deutsche Version

Thinking a Lot Questionnaire Deutsche Version Thinking a Lot Questionnaire Deutsche Version Inhalt des vielen Nachdenkens 1. Kam es in den letzten vier Wochen vor, dass Sie viel nachgedacht haben? Ja (1) Nein (2) 2. Als Sie in den letzten vier Wochen

Mehr

Psychiater, Psychotherapeut

Psychiater, Psychotherapeut Selbstauskunftsbogen Dieser wird nur bearbeitet durch das Sekretariat von Herrn CA Dr. Müller (Frau Angela Egger) 1. Angaben zur Person: Name: Vorname: Geb. am: Tel. Nr.: Email: Fax: PLZ: Wohnort: Straße:

Mehr

Einleitung 11 Das Skelett durch Gelenke bewegfich 13 Das Angeborene und das Erworbene 15 Es gbt keinen Zufall 18

Einleitung 11 Das Skelett durch Gelenke bewegfich 13 Das Angeborene und das Erworbene 15 Es gbt keinen Zufall 18 Inhaltsverzeichnis Einleitung 11 Das Skelett durch Gelenke bewegfich 13 Das Angeborene und das Erworbene 15 Es gbt keinen Zufall 18 Erster Teil Warum unsere Gelenke schmerzen 21 Ein Überblick über die

Mehr

Name, Vornameˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ. Alter: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍVerheiratet/ Ledig: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ. Beruf: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍZahl der Kinder: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

Name, Vornameˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ. Alter: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍVerheiratet/ Ledig: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ. Beruf: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍZahl der Kinder: ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ TCM-Ä rztin und HP Frau Ching-Chu Liang Anamnesebogen Traditionelle chinesische Medizin Sehr geehrte/er Patient/in, vor einer Akupunkturbehandlung oder Therapie mit chinesischen Arzneikräutern erstellen

Mehr

Fragebogen für die homöopathische Anamnese Ihres Kindes

Fragebogen für die homöopathische Anamnese Ihres Kindes Praxis für Klassische Homöopathie Andreas Baranowski Bärbel Lehmann Stünzer Straße 5 04318 Leipzig Tel. 0341 5904919 (Bärbel Lehmann) 0341 2408116 (Andreas Baranowski) Fragebogen für die homöopathische

Mehr

Ihr Wegweiser zur Therapie mit YERVOY (Ipilimumab)

Ihr Wegweiser zur Therapie mit YERVOY (Ipilimumab) Behördlich genehmigtes Schulungsmaterial Ihr Wegweiser zur Therapie mit YERVOY (Ipilimumab) Informationsbroschüre für Patienten Diese Patientenbroschüre zur Anwendung von Ipilimumab wurde als Teil der

Mehr

2. Geschlecht: männlich weiblich. 3. Händigkeit rechts links beidseitig. JA wenn JA: Eltern Geschwister Kinder NEIN

2. Geschlecht: männlich weiblich. 3. Händigkeit rechts links beidseitig. JA wenn JA: Eltern Geschwister Kinder NEIN FRAGEBOGEN ZUR KRANKENGESCHICHTE NAME: DATUM: GEBURTSDATUM: 1. Alter: 2. Geschlecht: männlich weiblich 3. Händigkeit rechts links beidseitig 4. Tinnitus-Beschwerden in der Familie wenn : Eltern Geschwister

Mehr

Anamnesebogen Psychotherapie

Anamnesebogen Psychotherapie Anamnesebogen Psychotherapie Bitte lassen Sie sich zur Beantwortung der Fragen Zeit und füllen den Bogen so ausführlich und ehrlich wie möglich aus. Er wird nach dem Erstgespräch ausgewertet und dient

Mehr

Wichtige Sicherheitsinformationen zur Minimierung des Risikos von immunbedingten Nebenwirkungen

Wichtige Sicherheitsinformationen zur Minimierung des Risikos von immunbedingten Nebenwirkungen BAVENCIO (Avelumab) Version 1.6, Juli 2017 Wichtige Sicherheitsinformationen zur Minimierung des Risikos von immunbedingten Nebenwirkungen Patientenpass Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen

Mehr

1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden Was? Und wo? (Lokalisation)

1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden Was? Und wo? (Lokalisation) Chinesische Medizin Eintrittsfragebogen Name Vorname 1. Jetziges Leiden: Bitte schildern Sie kurz Ihre jetzigen Beschwerden Was? Und wo? (Lokalisation) Wie? (Intensität? Charakter: stechend, schneidend,

Mehr

I. Angaben zur Person (Beantworten Sie folgende Fragen bitte durch Ankreuzen des Zutreffenden) Geschlecht. Alter Jahre

I. Angaben zur Person (Beantworten Sie folgende Fragen bitte durch Ankreuzen des Zutreffenden) Geschlecht. Alter Jahre JOHANNES GUTENBERG-UNIVERSITÄT MAINZ D-55099 Mainz I. Angaben zur Person (Beantworten Sie folgende Fragen bitte durch Ankreuzen des Zutreffenden) Fachbereich 02 Sozialwissenschafte Medien und Sport Psychologisches

Mehr

ANGST- UND PANIKSTÖRUNGEN

ANGST- UND PANIKSTÖRUNGEN FRAGEBOGEN ZU ANGST- UND PANIKSTÖRUNGEN IBL BERATUNG LUZERN FRAGEBOGEN ZU ANGST- UND PANIKSTÖRUNGEN Der folgende Angst Test kann Ihnen erste Hinweise liefern, ob Sie möglicherweise unter einer Angsterkrankung

Mehr

Beeinträchtigung Ihrer alltäglichen Beschäftigung [0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] in den letzten 6 Monaten

Beeinträchtigung Ihrer alltäglichen Beschäftigung [0] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] in den letzten 6 Monaten Anamnesebogen Muskel- und gelenkschmerzen PATIENT Name / Vorname geb. datum Was ist der Grund für Ihren heutigen Besuch? Welches sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann haben Sie diese Beschwerden? Was war

Mehr

Fallbuch Pharmakologie

Fallbuch Pharmakologie 2008 AGI-Information Management Consultants May be used for personal purporses only or by libraries associated to dandelon.com network. Fallbuch Pharmakologie Gerd Luippold 100 Fälle aktiv Georg Thieme

Mehr

Sonntags-Mit-Arbeitsgruppe zum lernen und wiederholen. 18. Oktober 2015

Sonntags-Mit-Arbeitsgruppe zum lernen und wiederholen. 18. Oktober 2015 Sonntags-Mit-Arbeitsgruppe zum lernen und wiederholen 18. Oktober 2015 F45 Somatoforme Störungen somatoform = lat. nach dem Körper gestalten meint: seelische Störung, die ein körperliche (somatische) Form

Mehr

Medizinischer Fragebogen

Medizinischer Fragebogen Medizinischer Fragebogen Ausgefüllt am: Name: Vorname: Bei Kindern Name der Eltern: Geschlecht: männlich weiblich Straße, Hausnr.: PLZ, Ort: Geb. am: Familienstand: Telnr. Privat: Handy: Krankenkasse:

Mehr