Vorder- Rück- rechte- linke Ansicht

Transkript

1 Winzenburgerstr Ecke Kaine Strasse, Freden Tel / Fax / Sehr geehrte(r) Patient(in), Bitte lesen Sie die nachstehenden Fragen sehr gut durch, bevor Sie sie so genau wie möglich beantworten. Bei der ersten Behandlung werden wir die Daten mit Ihnen besprechen. Selbstverständlich bleiben Ihre Angaben streng vertraulich! Name: Vorname: Adresse: Postleitzahl: Wohnort: Geb.Datum: M/W Geburtsort: Geb.zeit: Telefon: Arbeit: Krankenversicherung : Privat: Adresse: Beruf: Körpergewicht/-Länge Frühere Berufe: Sport, Hobbys, Freizeit : Medikamente: Hausarzt: Tel: Spezialist: Tel: Therapeut: Tel: Von wem sind Sie informiert worden: Welche ist Ihre wichtigste Beschwerde: Welche hinzukommenden Beschwerden sind jetzt da? Bitte markieren Sie, wo Sie Ihre beschwerden spüren und Zeichnen sie evt. Narben rot! Vorder- Rück- rechte- linke Ansicht

2 1. Wenn sie Schmerzen haben können sie diese umschreiben? (z.b. stechend, brennend, einschießend, klopfend...) 2. Gibt es eine Regelmäßigkeit oder Muster in Ihren Beschweren? 3. Welche Umstände geben Verbesserung/Linderung? ( z.b. Kälte, Wärme, Ruhe, Stress, Hunger, Essen, Körperhaltung, Bewegungen...) 4. und Verschlimmerung? 5. Wie fühlen Sie sich im überwiegend ( z.b. traurig, ängstlich, gejagt, irritiert)? 6. Gibt es Momente am Tag, wo Sie einstürzen/ einsinken? 7. Werden Sie nachts wach, wenn ja wie spät und weswegen (z.b. Schmerzen/Wasserlassen) 8. Wie ist der Stuhlgang?. x täglich/ x pro Woche regelmäßig/unregelmäßig Konsistenz: fest/ breiig/ weich/ wässerig. Farbe: weiß/ hellbraun/ gelb braun/ dunkelbraun/ schwarz. 9. Bevorzugen Sie saure-/ süße-/ bittere-/ gewürzte Speisen? 10. Welche Speisen und/ oder Getränke mögen Sie nicht? Essen Sie viel Süßes? JA/ NEIN wenn ja was z.b. Schokolade, Gummibärchen usw. Rauchen Sie? Wie viel? Trinken Sie Alkohol? Wie viel und wie oft? Nehmen Sie Drogen? Welche und wie oft? Familiäre Krankheiten: z.b. Herz-/Kreislauf Krankheiten, Rheuma, Krebs, Diabetes/ Zuckerkrankheit, Hautkrankheit etc. Mütter: Vater: Andere Verwandte: Seite-2-

3 Bitte kreuzen Sie auf dieser Seite an welche Punkte für Sie zutreffen. Die linke Reihe gilt für frühere Beschwerden, die rechte für jetzige Probleme. Wenn Sie jetzt und früher Probleme haben/hatten kreuzen Sie beide Möglichkeiten an. Bei* streichen Sie was nicht stimmt. Allgemein Verhütung Ο Ο Kopfschmerzen: Tägl. / wöchentl. / monatl. Ο Ο Pille / Spirale / Sterilisation / Kondom* Ο Ο Wo im kopf? Ο Ο Schlaflosigkeit Magen / Darm Ο Ο Schlecht Einschlafen Ο Ο Gewichtsveränderung: Zu- / Abnahme Ο Ο Darmentzündung Ο Ο Schwindel Ο Ο Verstopfung Ο Ο Müdigkeit: Immer / Früh / Mittags / Abends Ο Ο Diarrhöe Ο Ο Doppelt- / Verschwommen Sehen Ο Ο Trockener Mund Ο Ο Allergien Ο Ο Aufgeblähter Bauch Ο Ο Übelkeit Ο Ο Blähungen mit (Pupsen) Atemwegen / H.N.O. Ο Ο Bauchweh / Krämpfe Ο Ο Blähungen im Bauch Ο Ο Atemnot Ο Ο Sodbrennen Ο Ο Chronisch Husten Ο Ο Blutungen Ο Ο Chronisch Erkältet Ο Ο Sonstiges Ο Ο Asthma Bronchiale Ο Ο Halsschmerzen / -entzündung Muskel / Gelenken Ο Ο Nebenhöhle Entzündung Ο Ο Ohrensausen / Tinnitus Ο Ο Gespannte / Schlaffe Muskulatur* Ο Ο Rückenschmerzen im unteren / oberen* Bereich Herz und Kreislaufbeschwerden Ο Ο Nackenschmerzen Ο Ο Kribbeln / Ausstrahlung* Ο Ο Hohe / Niedriger Blutdruck* Ο Ο Gelenkschmerzen Ο Ο Drüsenschwellung Ο Ο Muskelschmerzen / -krämpfe* Ο Ο Gefäß Verkalkung Ο Ο Bewegungseinschränkung Ο Ο Unregelmäßige Herzfrequenz Ο Ο Rheuma Ο Ο Schmerzen / Beklemmung auf der Brust Ο Ο Herzklopfen / -rasen* Haut Ο Ο Kalte Hände / Füße Ο Ο Krampfadern Ο Ο Ekzem / Ausschlag* Ο Ο Flüssigkeitseinlagerung Ο Ο Schnell blaue Flecken Ο Ο Trockene Haut / Transpiration* Harnwegen Ο Ο Juckreiz Ο Ο Schnell brüchige Nägel Ο Ο Nierenentzündung / Nierensteine Ο Ο Haarausfall / Brüchiges Haar* Ο Ο Schmerzen beim Urinieren Ο Ο Prostata Problematik Wohlbefinden Ο Ο Blasenentzündung Ο Ο Geschlechtskrankheit Ο Ο Nervosität Ο Ο Veränderung Urin Ο Ο Depressionen Ο Ο Überbesorgtheit Veränderung der Geschlechtsmerkmale Ο Ο Konzentrationsschwäche Ο Ο Vergesslichkeit Ο Ο Impotenz / Frigidität Ο Ο Angst Ο Ο Viel Kopfsorgen Frau Schwanger JA / NEIN Ο Ο Lustlosigkeit Ο Ο Schlucken 1e Periode im Alter von... Jahren Ο Ο Wenig Selbstvertrauen Ο Ο Schmerzhafte Periode Ο Ο Traurigkeit Ο Ο Unregelmäßige Periode Ο Ο Entscheidungsarmut Ο Ο Langanhaltende Periode Ο Ο Irritation Ο Ο Schmerzhafte Brüste Ο Ο Fliegende Hitze / Hitzewallungen* Ο Ο Premenstruelles Syndrom Ο Ο Sonstiges Ο Ο Weiße Ausscheidung Seite-3-

4 Angaben zur eigenen Geburt: mit Zange, Saugglocke, Kaiserschnitt* War die Geburt: sehr schnell / langsam / normal* Haben Sie eigener Kinder: Ja / Nein* Soja wie viel... Krankheitsgeschichte Bitte schreiben Sie in der richtigen Zeitfolge 1. Welche Krankheiten, Operationen, Unfälle und Behandlungen Sie bisher erlitten / bekommen haben. Auch für Sie kleinere Geschichten wie Verstauchungen, Zahnbehandlungen, Mandeloperation und Hautausschlag können wichtig sein. 2. Ihre Kinderkrankheiten. 3. Eventuell Schwangerschaft / (Fehl-) Geburten und den Verlauf. 4. Wichtige Entwicklungen in Ihrem Leben wie Trennung / Scheidung /abgespannt sein / Depressionen usw. 5. Reisen in einem Land außerhalb Europas. Monat / Jahr Krankheit / Beschwerden / Schwangerschaft / Entwicklung Seite-4-

5 Sind Sie abgesehen von obenstehenden Daten sonst noch in Behandlung gewesen bei einem Krankengymnasten/ /Masseur / Manualtherapeut/ Spezialist oder Heilpraktiker z.b. Homoeopath Iriskopist, Akupunkturrist, wenn ja, bei wem Welche war die schwerste Krankheit in Ihrem Leben? Welche(r) Krankheit, Unfall, Operation, war die letzte bevor, Ihre jetzigen Beschwerden anfingen? Tritt Verschlimmerung der Beschwerden auf bei: körperlicher oder psychischer Belastung, Klimaänderung, Fieber, Periode? JA / NEIN Verschlimmerung von: Zielsetzung Was möchten Sie erreichen Datum/ Unterschrift. Seite-5-