Betriebsanalyse Haftpflicht - Industrie, Handel, Gewerbe -

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1 Betriebsanalyse Haftpflicht - Industrie, Handel, Gewerbe - 1. Versicherungsnehmer/Interessent FD-Nr. Neu Ersatz Versicherungsschein-Nr. Agentur-Nr./KZ R+V-Kunde ja best. R+V-Versicherungsvertrag oder Kd.-Nr. Anrede 4 Name, Firmierung, Titel des Antragstellers Zustellvermerk / Namensergänzung Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Postfach Telefon (Vorwahl/Anschluss) Telefax (Vorwahl/Anschluss) Internet-Adresse Weitere rechtlich selbständige Firmen im Inland (z.b. Grundstücksgesellschaften, Vertriebs- und / oder Produktionsgesellschaften) a) Firmierung Anschrift b) Firmierung Anschrift c) Firmierung Anschrift 2. Betriebsbeschreibung 2.1 Betriebsbeschreibung des Versicherungsnehmers (Bitte alle Betriebszweige / Tätigkeiten aufnehmen) 2.2 Betriebsbeschreibung der weiteren rechtlich selbständigen Firmen im Inland zu a) zu b) zu c) 3. Allgemeines Betriebsstättenrisiko 3.1 Sind betrieblich genutzte Räume / Gebäude angemietet / gepachtet? nein ja Falls ja, Gebäudewert EUR Eigentümer 3.2 Treffen Sie in Zusammenhang mit der Anmietung von Räumen / Gebäuden Haftungsvereinbarungen, die über den Umfang Ihrer gesetzlichen Haftpflicht hinausgehen (z. B. Freistellungserklärungen etc.)? nein ja Internetadresse: Seite 1 von 6

2 3.3 Führen Sie Montage-, Demontage-, Wartungs- und / oder Reparaturarbeiten bei Ihren Kunden aus? nein ja Falls ja, Anteil an der Gesamttätigkeit? % 3.4 Beauftragen Sie Subunternehmer mit der Erbringung von Leistungen? nein ja Falls ja, a) Art der Leistungen? b) Anteil der Subunternehmertätigkeit am Gesamtumsatz? % c) Müssen die Subunternehmer vor Auftragsdurchführung ausreichenden Haftpflichtversicherungsschutz nachweisen? nein ja 3.5 Sind nicht zugelassene Hub- und Gabelstapler mit einer Höchstgeschwindigkeit von mehr als 6 km/h vorhanden, die auf Betriebsgelände verkehren, das auch Dritten zugänglich ist (z. B. zum Zwecke des Be- und Entladens) oder die gelegentlich auch auf öffentlichen Wegen und Plätzen verwendet werden? nein ja Falls ja, Anzahl der Hub- und Gabelstapler? Stück 3.6 Werden Ihnen zur Ausführung Ihrer Leistungen andere Sachen überlassen? nein ja Falls ja, a) welche Sachen? b) Form der Überlassung? gelegentlich, permanent 3.7 Verwenden Sie im Herstellungsprozess ein Verfahren auf nanotechnologischer Basis? nein ja 4. Produktions- und Lieferprogramm (Bitte Prospektmaterial beifügen) 4.1 Produkte aus eigener Herstellung (Eigenprodukte) 4.2 Handelsware 4.3 Importierte Waren aus Nicht-EU-Ländern (ausgenommen Liechtenstein, Norwegen, Schweiz) Produkte: Länder: Umsatzanteil % 4.4 Handelsware unter eigenem Namen / Markenzeichen Produkte: Hinweis zu Ziff : Bitte benennen Sie auch die Abnehmer Ihrer Produkte (z. B. weiterverarbeitende Industrie, Endverbraucher etc.) und sofern bekannt den konkreten Verwendungszweck! 4.5 Fertigen oder bearbeiten Sie fremde Erzeugnisse im Lohnauftrag? nein ja Falls ja, a) welche Erzeugnisse werden hergestellt oder bearbeitet? b) welche Leistungen werden erbracht? c) Anteil am Gesamtumsatz? % 4.6 Sonstige Leistungen Internetadresse: Seite 2 von 6

3 4.7 Sichern Sie Ihren Produkten bestimmte Eigenschaften zu (z. B. geschmacksneutral, wasserundurchlässig, geeignet für...)? nein ja Falls ja, welche? 4.8 Werden Ihre Erzeugnisse durch Ihre Abnehmer weiterverarbeitet, so dass durch Verbindung / Vermischung ein neues Produkt entsteht? nein ja 4.9 Können bei einem Mangel Ihre gelieferten Erzeugnisse von den Zutaten des Abnehmers ohne Beeinträchtigung wieder getrennt werden? a) weder technisch möglich, noch wirtschaftlich sinnvoll b) technisch zwar möglich, aber wirtschaftlich nicht sinnvoll c) technisch möglich und wirtschaftlich sinnvoll 4.10 Erfolgt eine andere Form der Weiterverarbeitung durch Ihre Abnehmer (z. B. Einbau / Anbringung / Verlegung oder Bearbeitung / Veredelung)? nein ja Falls ja, Art der Weiterverarbeitung 4.11 Sind Sie als sog. Systemlieferant tätig (Liefern Sie Produkte, die aus mehreren Komponenten oder Baugruppen bestehen)? nein ja 4.12 Führen Sie Wareneingangskontrollen durch? nein ja Falls ja, welcher Art? 4.13 Führen Sie Qualitätskontrollen durch? nein ja a) an Eigenprodukten 100 %-Prüfung Stichproben sonstige Verfahren * b) an Handelsware 100 %-Prüfung Stichproben sonstige Verfahren * * Bei sonstigen Verfahren oder verschiedenen Arten der Qualitätskontrolle für unterschiedliche Produkte/ Produktgruppen bitte Art und Umfang auf einem Beiblatt näher erläutern! c) Wird eine Güteüberwachung vorgenommen? nein ja Art der Erzeugnisse / Name der Güteüberwachungsstelle 4.14 Erstellen Sie Dokumentationen (regelmäßige Niederschrift und Aufwahrung von Prüfergebnissen)? nein ja Falls ja, für welche? a) Produkte? b) Aufbewahrungszeit? 4.15 Werden Produkte in Serie hergestellt? nein ja Falls ja, Stück je Serie? Stück je Charge? 4.16 Durchschnittliche Lebensdauer der Produkte? Jahre 4.17 Sind Produkte oder Teile für Kraftfahrtzeuge*, Schienenfahrzeuge, Wasserfahrzeuge, Luft- oder Raumfahrzeuge bestimmt? nein ja * Falls ja, bitte Fragebogen zur Kraftfahrzeug-Rückrufkostenversicherung aufnehmen! 4.18 Welche Folgen haben Mängel / Fehlfunktionen der hergestellten und / oder vertriebenen Produkte? 4.19 Vergeben sie Lizenzen? nein ja Falls ja, für welche Produkte? 4.20 Erfolgt die Lieferung ausschließlich unter Vereinbarung Ihrer Lieferbedingungen (bitte in Kopie beifügen)? nein ja 4.21 Werden die gesetzlichen Gewährleistungsfristen verlängert? nein ja Falls ja, für welche(n)? Produkte Zeitraum (Jahre) Internetadresse: Seite 3 von 6

4 4.22 Treffen Sie Haftungsvereinbarungen, die über den Umfang Ihrer gesetzlichen Haftpflicht hinausgehen (z. B. Freistellungserklärungen, Regressverzichtserklärungen etc.)? nein ja Falls ja, bitte Vereinbarung beifügen! 4.23 Haben Zulieferer Ihre Haftung eingeschränkt? nein ja Falls ja, in welchen Umfang? 4.24 Können Sie für alle Handelsprodukte den Hersteller / Lieferanten benennen bzw. bei Produkten aus Nicht-EU-Ländern den EU-Importeur? nein ja 4.25 Ist für Sie ein längerfristiger Nachweis der Bezugsquellen möglich? nein ja Falls ja, wie lange? Jahre 4.26 Beinhalten die von Ihnen hergestellten oder vertriebenen Produkte synthetische Nanopartikel? nein ja 5. Auslandsrisiko 5.1 Exporte (incl. wissentlich indirekte Exporte) a) nur innerhalb Europa nein ja b) weltweit, ohne USA / Kanada nein ja c) weltweit, incl. USA / Kanada nein ja 5.2 Montage-, Wartungs- und Reparaturarbeiten a) nur innerhalb Europa nein ja b) weltweit, ohne USA / Kanada nein ja c) weltweit, incl. USA / Kanada nein ja 5.3 Bestehen rechtlich unselbständige Betriebsstätten im Ausland und / oder rechtlich selbständige Tochterunternehmen im Ausland? nein ja Hinweis zu Ziff. 5.1c) und 5.2c): Falls ja, bitte USA- / Kanada-Fragebogen aufnehmen! Hinweis zu Ziff. 5.3: Falls ja, bitte Risikoerfassungsbogen für Auslandsgesellschaften aufnehmen! Umweltrisiko Allgemeine Angaben Seit wann besteht der Betrieb an dem heutigen Standort? Jahr Wurde das Grundstück bereits vorher gewerblich oder industriell genutzt? nein ja Wurden auf dem Betriebsgrundstück in Vergangenheit halogenierte Kohlenwasserstoffe (z. B. Per, Tri, etc.) verwendet? nein ja Sind Altlasten oder Vorschäden im Hinblick auf Wasser, Boden oder Luft bekannt? nein ja Besitzen Sie eine Betriebstankstelle? nein ja Falls ja; bitte folgende Unterlagen beifügen: a) Umrüstungsnachweis gemäß Verordnung über den Umgang mit wassergefährdenden Stoffen (z. B. durch Rechnung eines Fachbetriebes nach 19 WHG) b) Kopie des Bodengutachtens (Altlastenerkundigung vor Umrüstung) 6.2 Anlagenbezogene Angaben Lagern oder verwenden Sie Heizöl, Benzin, Diesel oder Farben in Behältnissen über 205 l/kg Fassungsvermögen oder überschreitet die Gesamtmenge der vorhandenen Behältnisse ein Gesamtfassungsvermögen von l/kg? nein ja Falls ja, Lagermenge? a) Heizöl zum Eigenverbrauch: cbm b) Benzin, Diesel, Farben cbm Lagern Sie sonstige umweltgefährdende Stoffe (z. B. Chemikalien, halogenierte Kohlenwasserstoffe)? nein ja Sind Anlagen vorhanden, die einer Anzeige- oder Genehmigungspflicht (z. B. nach BimSchG) unterliegen? nein ja Besitzen Sie Leichtstoffabscheider gemäß DIN 1999? nein ja Falls ja, Anzahl? Stück Internetadresse: Seite 4 von 6

5 6.2.5 Besitzen Sie sonstige Abwasseranlagen (z.b. Kläranlagen), werden Produktionsabwasser in offene Gewässer eingeleitet oder wirken Sie in sonstiger Weise auf Gewässer ein (z.b. Wasserentnahme über eigene Brunnen)? nein ja Hinweis zu Ziff , und 6.2.5: Falls ja, bitte Zusatzfragebogen zur Erfassung des Umweltrisikos aufnehmen! 7. Unternehmenskennzahlen 7.1 Gesamtbrutto-Jahresumsatz (ohne Mehrwertsteuer) 7.2 Anteiliger Umsatz a) für Eigenprodukte b) für Handelsware c) für Importe aus Nicht-EU-Staaten d) für Handelsware unter eigenem Namen / Warenzeichen e) aus Werklohntätigkeit f) als Systemlieferant g) mit Subunternehmern 7.3 Brutto-Jahreslohn- und -gehaltssumme 7.4 Anzahl der Mitarbeiter 8. Versicherungssummen / Ersatzleistungen / Selbstbeteiligungen 8.1 Betriebshaftpflichtversicherung Versicherungssummen pauschal P./S. pauschal S./V. pauschal P./S./V. Personenschäden (P) Sachschäden (S) Vermögensschäden (V) Ersatzleistungen Standard-Summen gewünschte Summen a) Mietsachschäden an Gebäuden / Räumen durch Brand / Explosion / Leitungswasser / Abwasser ,-- EUR b) sonstige Mietsachschäden ,-- EUR c) Bearbeitungsschäden ,-- EUR d) Schlüsselschäden ,-- EUR e) Schäden an Gerätschaften ,-- EUR f) Produktvermögensschäden ,-- EUR Selbstbeteiligungen Genereller Selbstbehalt bei Sachschäden 8.2 Umwelthaftpflichtversicherung Versicherungssumme (pauschal für Personen- und Sachschäden) Höhere Versicherungssumme bei übergreifenden Feuerschäden 8.3 Wünschen Sie zusätzlich eine Rückrufkosten-Versicherung? nein ja Falls ja, bitte Zusatzbogen zur Rückrufkosten-Versicherung aufnehmen 9. Vorversicherung 9.1 Gesellschaft 9.2 VS-Nr. 9.3 Ablauf Internetadresse: Seite 5 von 6

6 9.4 Versicherungssummen pauschal P./S. pauschal S./V. pauschal P./S./V. Personenschäden (P) Sachschäden (S) Vermögensschäden (V) Ersatzleistung für Produktvermögensschäden 9.5 Ist eine generelle Selbstbeteiligung für Sachschäden vereinbart? nein ja Falls ja, Höhe der Selbstbeteiligung 9.6 Kündigung zum durch Versicherungsnehmer / Versicherer Kündigungsgrund: 10. Schadenverlauf / Vorschäden / Reklamationen Schadenverlauf / Vorschäden Jahr Anzahl Zahlungen (Euro) Reserven (Euro) * Schadenursachen *geltend gemachte Ansprüche/Höhe der Forderung Reklamationen Jahr Ursache / Grund %-Anteil der Reklamationen am Gesamtumsatz Ort / Datum Unterschrift Internetadresse: Seite 6 von 6