Patienteninformation vor der Vereinbarung von Wahlleistungen

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1 Anlage 4B zu den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) des Waldkrankenhauses Rudlf Elle Eisenberg (REK) Patienteninfrmatin vr der Vereinbarung vn Wahlleistungen Sie sind im Begriff, eine sgenannte Wahlleistungsvereinbarung über die gesnderte Berechnung ärztlicher Leistungen zu unterzeichnen. Hierfür ist gesetzlich vrgeschrieben, dass jeder Patient vr Abschluss der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im Einzelnen schriftlich zu unterrichten ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkmmen: 1. Die Bundespflegesatzverrdnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz unterscheiden zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versrgung des Patienten ntwendig sind. Sfern Sie gesetzlich krankenversichert sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen außer den gesetzlichen Zuzahlungen keine gesnderten Ksten. Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Snderleistungen. Bei wahlärztlichen Leistungen wird hne Rücksicht auf Art und Schwere der Erkrankung die persönliche Behandlung durch die liquidatinsberechtigten Wahlärzte sichergestellt werden. Diese wahlärztlichen Leistungen sind gesndert zu vereinbaren und vm Patienten zu bezahlen. Seite 1 vn 5 Anlage 4B AVB 01/01/2015 Für sgenannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, dass Sie sich damit die persönliche Zuwendung und besndere fachliche Qualifikatin und Erfahrung der liquidatinsberechtigten Ärzte des Krankenhauses (i. d. R. Chefärzte der Oberärzte) einschließlich der vn diesen Ärzten veranlassten Leistungen vn Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses hinzukaufen. Dies gilt auch, sweit die wahlärztlichen Leistungen vm Krankenhaus berechnet werden. Selbstverständlich werden Ihnen auch hne Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung alle medizinisch erfrderlichen Leistungen zuteil, jedch richtet sich dann die Persn des behandelnden Arztes ausschließlich nach der medizinischen Ntwendigkeit. 2. Im Einzelnen richtet sich die knkrete Abrechnung nach den Regeln der amtlichen Gebührenrdnung für Ärzte/Gebührenrdnung für Zahnärzte (GOÄ/GOZ). Diese Gebührenwerke weisen flgende Grundsystematik auf: In einer ersten Spalte wird die abrechenbare Leistung mit einer Gebührenziffer versehen. Dieser Gebührenziffer ist in einer zweiten Spalte die verbale Beschreibung der abrechenbaren Leistungen zugerdnet. In einer dritten Spalte wird die Leistung mit einer Punktzahl bewertet. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher Punktwert zugerdnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Der derzeit gültige Punktwert liegt gemäß 5 Abs. 1 GOÄ bei 5,82873 Cent. Waldkrankenhaus "Rudlf Elle" GmbH Geschäftsführer: David-Ruben Thies Bankverbindung: Klsterlausnitzer Straße Eisenberg Aufsichtsratsvrsitzender: Andreas Heller Sparkasse Jena-Saale-Hlzland Tel.: Fax: Amtsgericht Jena: HRB BLZ Knt-Nr inf@krankenhaus-eisenberg.de Steuer-Nr.: 161/124/00150 IBAN DE USt-IdNr.: DE BIC: HELADEF1JEN

2 Aus der Multiplikatin vn Punktzahlen und Punktwert ergibt sich der Preis für diese Leistung, welcher in einer Spalte 4 der GOÄ ausgewiesen ist. Beispiel: Ziffer Leistungsbeschreibung Punktzahl Preis (Einfachsatz), gerundet 1 Beratung auch mittels 80 4,66 Fernsprecher Bei dem s festgelegten Preis handelt es sich um den sgenannten GOÄ-Einfachsatz. Dieser Einfachsatz kann sich durch Steigerungsfaktren erhöhen. Diese berücksichtigen die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen Leistung der die Schwierigkeit des Krankheitsfalles. Innerhalb des nrmalen Gebührenrahmens gibt es Steigerungssätze zwischen dem Einfachen und dem 3,5fachen des Gebührensatzes, bei technischen Leistungen zwischen dem Einfachen und dem 2,5fachen des Gebührensatzes und bei Labrleistungen zwischen dem Einfachen und dem 1,3fachen des Gebührensatzes. Der Mittelwert liegt für technische Leistungen bei 1,8, für Labrleistungen bei 1,15 und für alle anderen Leistungen bei 2,3. Welche Gebührenpsitinen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnung gelangen und welche Steigerungssätze angewandt werden, lässt sich nicht vrhersagen. Hierfür kmmt es darauf an, welche Einzelleistungen im Frtgang des Behandlungsgeschehens knkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistungen besitzen und welchen Zeitaufwand sie erfrdern. Das Hnrar für vllstatinäre, teilstatinäre swie vr- und nachstatinäre wahlärztliche Leistungen ist zum Ausgleich vn Dppelvergütungen im Pflegesatz und in den ärztlichen Gebühren um 25 % zu mindern ( 6 a GOÄ). Abweichend davn beträgt die Hnrarminderung bei Belegärzten der niedergelassenen anderen Ärzten 15 %. Seite 2 vn 5 Anlage 4B AVB 01/01/ Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidatinsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, sweit diese zur gesnderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vllstatinären und teilstatinären swie einer vr- und nachstatinären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Szialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der vn diesen Ärzten veranlassten Leistungen vn Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, sweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. 4. Die gesndert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch sweit sie vm Krankenhaus berechnet werden, vm Wahlarzt der Fachabteilung der der ärztlich geleiteten Einrichtungen persönlich der unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung vn einem nachgerdneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ/GOZ) der vn dem ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs. 2 S. 3 GOÄ/GOZ) erbracht.

3 5. Bei der Wahlleistung Unterkunft (Einbettzimmer der Zweibettzimmer) handelt es sich um ein im Vergleich zu allgemeinen Krankenhausleistungen (Drei- der Mehrbettzimmer) zusätzliches Angebt, welches flgende vn Ihnen zu tragenden Zusatzksten beinhaltet: - Unterbringung in einem Einbettzimmer mit DU/WC 82,31 Zuschlag je Berechnungstag - Unterbringung in einem Zweibettzimmer mit DU/WC - 42,52 Zuschlag je Berechnungstag - Unterbringung und Verpflegung einer Begleitpersn hne medizinische Ntwendigkeit - 26,00 je Berechnungstag. Über die Möglichkeit zur Mitaufnahme einer Begleitpersn entscheidet das Krankenhaus in Abhängigkeit vn zur Verfügung stehenden Bettenkapazitäten. Es erflgt die Unterbringung im Zimmer des betreuten Patienten. Damit wird dieser in einem Zweibettzimmer (mit frmaler Einbettzimmernutzung) untergebracht, weshalb für den Patient selbst der entsprechende Einbettzimmerzuschlag je Berechnungstag (s..) berechnet wird. Die Zusatzksten für die Wahlleistung Unterkunft im Ein- der Zweibettzimmer werden dabei unter Maßgabe flgender Leistungsbeschreibung erhben: Seite 3 vn 5 Anlage 4B AVB 01/01/2015 Ausstattung des Patientenzimmers: zusätzlich zur nrmalen Krankenzimmerausstattung - eine Besucherecke, - ein Schreibtisch, - ein Kühlschrank, - ein Grundgebühr freies Telefn, - Ausstattung mit Balknmöbeln incl. Snnenschirm (abhängig vn der Jahreszeiten). Der Patient erhält bei Abschluss des Wahlleistungsvertrags eine Telefn- und Fernsehkarte swie Kpfhörer zur Nutzung vn Fernsehen und Telefn, hne dass eine Grundgebühr erhben wird. Individuelle Verbindungsentgelte gehen zu Lasten des Patienten! Erledigung der Aufnahmefrmalitäten auf Wunsch des Patienten auf dem Zimmer Wahl- und Zusatzverpflegung, zusätzliches alkhlfreies Getränk swie auf Wunsch Besucherkaffee, Obstsalat, Gebäck (tgl. Aufnahme der Wünsche und Realisierung durch Catering - Vertragspartner des Krankenhauses), Bereitstellung einer reginalen Tageszeitung (durch Catering - Vertragspartner des Krankenhauses) auf Wunsch täglicher Handtuch-/Badetuchwechsel und Bereitstellung eines Bademantels, der Bettwäschewechsel erflgt nach Bedarf durch das Pflegepersnal Wasch-, Shamp- und Duschsets auf Wunsch Sllten weitere individuelle Wünsche bestehen, wird das Krankenhaus bemüht sein, diese weitgehend zu realisieren. Wir möchten darauf hinweisen, dass abgesehen vn der.g. identischen Ausstattung aller Zimmer auf Grund der bestehenden baulichen Situatin die Einrichtung und Gestaltung der Wahlleistungszimmer nicht identisch ist! 6. Die Wahlleistungen ärztliche Leistung und Unterkunft können unabhängig vneinander gebucht werden. 7. Die Wahlleistungsvereinbarung erstreckt sich über den gesamten Behandlungsfall, auch wenn dieser unterbrchen wird. 8. Die zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten vereinbarten gesndert berechenbaren Wahlleistungen werden im Rahmen der persnellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, sweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden.

4 9. Das Krankenhaus kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Ksten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trtz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. 10. Das Krankenhaus kann die Erbringung vn Wahlleistungen sfrt vrübergehend einstellen, sweit und slange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erfrderlich wird; im Übrigen kann die Vereinbarung vm Patienten an jedem Tag zum Ende des flgenden Tages gekündigt werden; aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung vn beiden Teilen hne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. 11. Sfern Wahlleistungen vereinbart wrden sind, können seitens des Krankenhauses swhl angemessene Vrauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden. bitte erlauben Sie uns abschließend flgenden wichtigen Hinweis bezüglich der durch eine Wahlleistungsvereinbarung gegebenenfalls entstehenden Ksten: Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen und die Wahl der Ein- und Zweibett-Zimmer eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Prüfen Sie bitte vrab, b Ihre private Krankenversicherung/ Beihilfe der Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besnderen Wahltarif nach 53 SGB V etc. diese Ksten deckt. Das Krankenhaus ist grundsätzlich nicht verpflichtet, zu prüfen, in wie weit die Ksten durch Dritte erstattet werden. Sämtliche Ksten, die nicht vn Krankenkassen/ Versicherungen übernmmen werden, sind vm Versicherten/ Patienten zu tragen. Sllten Sie zu Einzelheiten nch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen flgende Mitarbeiter unseres Krankenhauses hierfür gerne zur Verfügung: Seite 4 vn 5 Anlage 4B AVB 01/01/2015 Herr Hagen Wlf, Leiter Medizincntrlling, Statinäre Aufnahme und Abrechnung Frau Marlies Marquardt, Statinäre Abrechnung Frau Melanie Zemann, Statinäre Aufnahme Frau Crnelia Jhn, Statinäre Aufnahme Gleichzeitig können Sie drt auch jederzeit Einsicht in die GOÄ/GOZ nehmen.

5 Bestätigung des Patienten für das Krankenhaus * über den Erhalt der Patienteninfrmatin vr der Vereinbarung vn Wahlleistungen mit Ihrer nachflgenden Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diese Patienteninfrmatin vr Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung erhalten und gelesen haben. Insbesndere bestätigen Sie, dass Sie nachflgenden wichtigen Hinweis bezüglich der durch eine Wahlleistungsvereinbarung gegebenenfalls entstehenden Ksten verstanden haben: Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen und die Wahl der Ein- und Zweibett-Zimmer eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung bedeuten. Prüfen Sie bitte vrab, b Ihre private Krankenversicherung/ Beihilfe der Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besnderen Wahltarif nach 53 SGB V etc. diese Ksten deckt. Das Krankenhaus ist grundsätzlich nicht verpflichtet, zu prüfen, in wie weit die Ksten durch Dritte erstattet werden. Sämtliche Ksten, die nicht vn Krankenkassen/ Versicherungen übernmmen werden, sind vm Versicherten/ Patienten zu tragen. Eisenberg, den Unterschrift Krankenhausvertreter Unterschrift des Patienten/gesetzlichen Vertreters Seite 5 vn 5 Anlage 4B AVB 01/01/2015 * verbleibt in den Akten des Krankenhauses Waldkrankenhaus "Rudlf Elle" GmbH Geschäftsführer: David-Ruben Thies Bankverbindung: Klsterlausnitzer Straße Eisenberg Aufsichtsratsvrsitzender: Andreas Heller Sparkasse Jena-Saale-Hlzland Tel.: Fax: Amtsgericht Jena: HRB BLZ Knt-Nr inf@krankenhaus-eisenberg.de Steuer-Nr.: 161/124/00150 IBAN DE USt-IdNr.: DE BIC: HELADEF1JEN