Belastung der Arbeitgeber in Deutschland durch gesundheitssystembedingte Kosten im internationalen Vergleich

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1 Belastung der Arbeitgeber in Deutschland durch gesundheitssystembedingte Kosten im internationalen Vergleich Aktualisierung der Untersuchung des Jahres 2006 zur gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung Ergebnisbericht Martin Albrecht Anke Schliwen Alina Wolfschütz Berlin, 14. Januar 2011 IGES Institut GmbH Friedrichstraße 180, Berlin Tel.: ;

2 2 IGES

3 IGES 3 Inhalt 1 Wirtschaftspolitischer Kontext "Lohnzusatzkosten-Problem" in der Diskussion über Reformen der sozialen Sicherung "Entkopplung" als Ziel der Finanzierungsreform Relativierung der Lohnzusatzkosten-Problematik Rahmendaten: Abgabenquote, Abgabenkeil und Arbeitskostenstruktur Fragestellung und methodischer Ansatz Datengrundlagen und methodisches Vorgehen Datengrundlage zur Bestimmung der gesundheitssystembedingten Kosten Ermittlung des Anteils der Arbeitgeber als primäre Träger gesundheitssystembedingter Kosten Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern Belastung der Arbeitgeber durch steuerfinanzierte gesundheitssystembedingte Kosten Ökonomische Bezugsgrößen zur Darstellung und zum Vergleich der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung Arbeitgeberbelastung in Deutschland Gesundheitssystembedingte Kosten im Jahr 2008 und sekundäre Finanzierungsstruktur Belastungsanteile der primären Ausgabenträger Arbeitgeber und private Haushalte Zuordnung der Gesundheitsausgaben der sekundären Ausgabenträger zu den primären Ausgabenträgern (inkl. Staat) Zuordnung der Gesundheitsausgaben der sekundären Ausgabenträger zu den primären Ausgabenträgern (ohne Staat) Primäre und sekundäre Finanzierungsstruktur im Überblick Gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung in Bezug zu gesamtwirtschaftlichen Kennzahlen... 64

4 4 IGES 4.4 Zusammensetzung der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung Gesundheitssystembedingte Belastung privater und öffentlicher Arbeitgeber Vergleich der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung in unterschiedlichen Wirtschaftsbereichen Methodischer Ansatz und Datengrundlage Auswahl der Wirtschaftsbereiche Gesamtwirtschaftliche Bedeutung der ausgewählten Branchen Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberkosten in den ausgewählten Branchen Methodisches Vorgehen Ergebnisse für die ausgewählten Branchen Internationaler Vergleich der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung Sekundäre Finanzierungsstruktur der Gesundheitsausgaben Primäre Finanzierungsstruktur der Gesundheitsausgaben (einschließlich Staatsanteil) Primäre Finanzierungsstruktur der Gesundheitsausgaben (ohne Staatsanteil) Gesundheitssystembedingte Belastung der Unternehmen in Bezug zu gesamtwirtschaftlichen Kennzahlen Auswirkung des GKV-Finanzierungsgesetzes auf die gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung Regelungsinhalte des GKV-Finanzierungsgesetzes Methodisches Vorgehen der Szenario-Analyse Veränderung der primären Finanzierungsstruktur der GKV-Ausgaben im Reformszenario Veränderung der primären Finanzierungsstruktur der gesundheitssystembedingten Kosten im Reformszenario Literaturverzeichnis

5 IGES 5 Abbildungen Abbildung 1: Entwicklung des Abgabenkeils aus GKV-Beiträgen, Abbildung 2: Grenzbelastung des Arbeitsentgelts nach Höhe des Bruttojahresverdienstes für eine alleinstehende Person ohne Kinder, Abbildung 3: Einnahmeschwäche der GKV Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen im Vergleich zur Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts und der GKV-Ausgaben, Abbildung 4: Abgaben-, Steuer- und Sozialabgabenquote in Deutschland, Abbildung 5: Überführung von der sekundären zur primären Trägerstruktur der Gesundheitsausgaben Abbildung 6: Schematische Darstellung der Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern Abbildung 7: Verteilung der gesundheitssystembedingten Kosten auf sekundäre Ausgabenträger (Anteile in %), Abbildung 8: Primäre Finanzierung der gesundheitssystembedingten Kosten in Deutschland (einschließlich öffentliche Haushalte), Abbildung 9: Primäre Finanzierung der gesundheitssystembedingten Kosten in Deutschland (nach Umlage des Anteils öffentlicher Haushalte), Abbildung 10: Sekundäre und primäre Finanzierungsstrukturen der gesundheitssystembedingten Ausgaben in Deutschland im Überblick, Abbildung 11: Finanzierungsstruktur der Gesundheitsausgaben in Deutschland, Abbildung 12: Entwicklung der gesamtwirtschaftlichen Kennzahlen für Deutschland, Abbildung 13: Anteil der privaten Arbeitgeber an den gesundheitssystembedingten Kosten (mit und ohne Umlage des Anteils öffentlicher Arbeitgeber), Abbildung 14: Produktionswert in Deutschland und nach Branchen (in Mrd. Euro), Abbildung 15: Bruttowertschöpfung in Deutschland und nach Branchen (in Mrd. Euro), Abbildung 16: Arbeitnehmerentgelt in Deutschland und nach Branchen (in Mrd. Euro),

6 6 IGES Abbildung 17: Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung im Verhältnis zu ausgewählten wirtschaftlichen Bezugsgrößen, Abbildung 18: Sekundäre Finanzierung der gesundheitssystembedingten Kosten im internationalen Vergleich, 2008* Abbildung 19: Primäre Finanzierung der gesundheitssystembedingten Kosten (einschließlich Staat) im internationalen Vergleich, Abbildung 20: Primäre Finanzierung der gesundheitssystembedingten Kosten (ohne Staat) im internationalen Vergleich, Abbildung 21: Primäre Finanzierung der GKV-Ausgaben (einschließlich Staat) in Mrd. Euro, Abbildung 22: Primäre Finanzierung der GKV-Ausgaben (einschließlich Staat), Anteile in %, Abbildung 23: Primäre Finanzierung GKV-Ausgaben (nach Umlage des Staatsanteils), Anteile in %, Abbildung 24: Primäre Finanzierung gesundheitssystembedingter Kosten (einschließlich Staat) in Mrd. Euro, Abbildung 25: Primäre Finanzierung gesundheitssystembedingter Kosten (einschließlich Staat), Anteile in %, Abbildung 26: Primäre Finanzierung gesundheitssystembedingter Kosten (nach Umlage Staatsanteil), Anteile in %, Tabellen Tabelle 1: Sozialbeiträge der Arbeitgeber (Unternehmen mit 10 und mehr Arbeitnehmern), Tabelle 2: Bundesanteil am Steueraufkommen nach Steuerart, Tabelle 3: Tabelle 4: Beitrag der Einkunftsarten zum Einkommensteueraufkommen (in %), Den Arbeitgebern zugerechnete Anteile des Steueraufkommens Tabelle 5: Gesundheitssystembedingte Kosten in Deutschland, Tabelle 6: Tabelle 7: Tabelle 8: Zuordnung der Gesundheitsausgaben der sekundären Ausgabenträger zu den primären Ausgabenträgern (inkl. Staat), Zuordnung der Gesundheitsausgaben der sekundären Ausgabenträger zu den primären Ausgabenträgern (ohne Staat), Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung in Deutschland je Beschäftigten,

7 IGES 7 Tabelle 9: Tabelle 10: Tabelle 11: Tabelle 12: Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung (vor Umlage des Staatsanteils) im Verhältnis zu gesamtwirtschaftlichen Kenngrößen Zusammensetzung der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung, Aufteilung der Sozialversicherungsbeiträge für Angestellte im öffentlichen Dienst auf die Versicherungszweige Bestimmung der gesundheitssystembedingten Anteile der Sozialversicherungsbeiträge für Angestellte im öffentlichen Dienst, Tabelle 13: Exkurs: steuerfinanzierte Gesundheitsausgaben, Tabelle 14: Tabelle 15: Tabelle 16: Tabelle 17: Tabelle 18: Tabelle 19: Tabelle 20: Tabelle 21: Tabelle 22: Tabelle 23: Tabelle 24: Tabelle 25: Tabelle 26: Anzahl der Arbeitnehmer bzw. Vollzeitäquivalente, Deutschland und Branchenauswahl, Anteile der ausgewählten Branchen an gesamtwirtschaftlichen Aggregaten (in %), Alternative Aufteilungsschlüssel zur Bestimmung der gesundheitssystembedingten Arbeitgeberbelastung in ausgewählten Branchen Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung in ausgewählten Branchen, Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung in ausgewählten Branchen je Arbeitnehmer und im Verhältnis zu Arbeitnehmerentgelt und Arbeitskosten, Gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastung in ausgewählten Branchen im Verhältnis zu Produktionswert und Bruttowertschöpfung, Produktbelastung durch gesundheitssystembedingte Kosten (vor Umlage des Staatsanteils) Gesamtgesundheitsausgaben der Vergleichsländer im Verhältnis zur Bevölkerungsgröße und zur Gesamtwirtschaft, Anteile der sekundären Finanzierungsträger an Gesamtgesundheitsausgaben (in Mrd. Euro), 2008* Anteile der primären Finanzierungsträger (einschließlich Staat) an Gesamtgesundheitsausgaben (in Mrd. Euro), 2008* Geschätzte Finanzierungsanteile der Unternehmen und der privaten Haushalte am Gesamtsteueraufkommen, Anteile der primären Finanzierungsträger (ohne Staat) an Gesamtgesundheitsausgaben (in Mrd. Euro), Gesundheitssystembedingte Unternehmensbelastung im internationalen Vergleich im Verhältnis zu Produktionswert und Bruttowertschöpfung,

8 8 IGES Tabelle 27: Tabelle 28: Gesundheitssystembedingte Unternehmensbelastung je Arbeitnehmer und als Anteil am Arbeitnehmerentgelt, Jährliche durchschnittliche Veränderungsraten der gesundheitssystembedingten Kosten je sekundärem Ausgabenträger

9 IGES 9 1 Wirtschaftspolitischer Kontext 1.1 "Lohnzusatzkosten-Problem" in der Diskussion über Reformen der sozialen Sicherung In den öffentlichen Diskussionen über den Abbau von Arbeitslosigkeit, über Beschäftigungshemmnisse auf dem Arbeitsmarkt und über eine tragfähige zukünftige Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland steht die lohnabhängige Beitragsfinanzierung meist im Mittelpunkt. Dass die Sozialversicherungsbeiträge zum überwiegenden Teil an die Erwerbseinkommen gekoppelt sind, lässt die sog. Lohnnebenkosten zu einem erheblichen Bestandteil der Arbeitskosten werden. Für Unternehmen verteuert sich dadurch der Arbeitseinsatz und setzt Anreize, die Produktivität zu steigern, sei es durch den Einsatz höherqualifizierten Personals, sei es durch Rationalisierungsinvestitionen in arbeitssparenden technischen Fortschritt. Als Konsequenz erhöht sich insbesondere für gering qualifizierte Erwerbspersonen das Risiko der Arbeitslosigkeit. Nimmt die Arbeitslosigkeit zu, müssen häufig wiederum die Sozialversicherungsbeiträge angehoben werden, so dass sich die Belastung des Faktors Arbeit weiter erhöht. Diese Zusammenhänge finden sich in der öffentlichen bzw. politischen Diskussion mittlerweile als "stilisierte Fakten" wieder, also als breite Verallgemeinerungen von einzelnen empirischen Befunden. Die Lohnnebenkosten werden seit Jahren ganz überwiegend als wirtschafts- bzw. arbeitsmarktpolitisches Problem eingestuft, das für die Bundesregierungen in den vergangenen Legislaturperioden die Notwendigkeit für eine Reihe grundlegender Reformen im System der sozialen Sicherung begründete. So hieß es z. B. im Auftrag an die Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme, die im November 2002 von der damaligen Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung eingerichtet wurde: "Um beschäftigungswirksame Impulse zu geben, sollen Wege dargestellt werden, wie die Lohnnebenkosten gesenkt werden können." (BMGS 2003) Der Bericht der Kommission, der im Jahr 2003 vorgelegt wurde, löste kontroverse Debatten aus, die insbesondere die lohnbezogene Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betraf. Die beiden damals konkurrierenden Reformmodelle ("Kopfpauschale" vs. "Bürgerversicherung") hatten bei allen Unterschieden ein gemeinsames Ziel, nämlich die Verbreiterung der bislang überwiegend lohnzentrierten Beitragsgrundlagen in der GKV. Beide Ansätze zielten somit auf eine relative Entlastung des Faktors

10 10 IGES Arbeit von Abgaben für die solidarisch finanzierte Krankenversicherung. Im Fall des "Kopfpauschalenmodells" sollte der Weg dorthin über eine Entkopplung der GKV-Beiträge vom Erwerbseinkommen führen, im Fall der "Bürgerversicherung" durch die Einbeziehung auch der nicht erwerbsbezogenen Einkommensarten sowie der privat krankenversicherten Personen in die GKV. Auch Kombinationen aus beiden Ansätzen wurden diskutiert. 1 Beide Reformansätze wurden bislang nicht umgesetzt. Statt dessen löste zusätzlicher Finanzierungsbedarf in der GKV weiterhin Beitragssatzerhöhungen aus. Allerdings wurden die daraus entstehenden unmittelbaren Belastungen des Faktors Arbeit ab dem Jahr 2004 durch Bundeszuschüsse aus Steuermitteln abgedämpft, die in der Tendenz stark erhöht wurden und seit dem Jahr 2009 im Rahmen des neu eingeführten Gesundheitsfonds dem GKV-System zugeführt werden. Darüber hinaus wurde im Jahr 2005 ein zusätzlicher Beitragssatz eingeführt, der ausschließlich für die GKV- Mitglieder gilt. Dadurch hat sich die ehemals strikt paritätische Aufteilung der Beitragszahlungen zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern zuungunsten der letztgenannten verschoben. Nach dem Willen des Gesetzgebers sollen sich die Versicherten stärker als die Arbeitgeber an den gestiegenen Leistungsausgaben in der GKV beteiligen. Ziel dieser Gesetzesänderung war es, die Lohnnebenkosten zu senken und dadurch die Beschäftigung zu fördern. Auch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz und die hierauf basierende Einführung des Gesundheitsfonds enthielten nicht explizit das Ziel, die Gesundheitsausgaben bzw. die GKV-Beiträge von den Lohnzusatzkosten zu entkoppeln. Zwar eröffnete dieses Gesetz die Möglichkeit kassenindividueller Zusatzbeiträge, die allein von den GKV-Mitgliedern also ohne Beteiligung der Arbeitgeber zu tragen sind, wenn eine Krankenkasse mit ihren Fondszuweisungen die Ausgaben nicht zu decken vermag. Begründet wurde die Einführung dieser Zusatzbeiträge aber nicht mit dem Ziel einer Entlastung des Faktors Arbeit durch finanzierungsseitige Entkopplung, sondern als zusätzliches Wettbewerbsinstrument für die Krankenkassen. Damit verband sich die Vorstellung, dass durch drohende Zusatzbeiträge der Wettbewerbsdruck auf die Krankenkassen erhöht wird, ihren Finanzbedarf primär durch wirtschaftlicheres Management zu decken (vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 165). Tatsächlich setzte nach dem Start des Gesundheitsfonds ein "Zusatzbeitragsvermeidungswettbewerb" ein (vgl. Rürup, IGES et al. 1 Vgl. das Modell der "Bürgerpauschale" des SVR (2004), S. 397 ff., oder die Variante einer integrierten Krankenversicherung mit Pauschalbeiträgen bei Albrecht et al. (2006).

11 IGES , S. 60 ff.), anstatt dass Zusatzbeiträge als eine von den Arbeitskosten entkoppelte zusätzliche Finanzierungsquelle genutzt wurden. Die Begründung zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz nennt zwar auch das Ziel, die Finanzierung der GKV auf eine beschäftigungsfördernde Basis zu stellen und die Abhängigkeit vom Faktor Arbeit zu lockern. Diesem Ziel werden aber nur die Fortführung und der Ausbau der Steuerfinanzierung der GKV zugeordnet, die ebenfalls mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz beschlossen wurden (BT-Drs. 16/3100, S. 85 f.). Für den beitragsfinanzierten Anteil der Finanzierung war dagegen keine grundlegende Änderung der Anbindung an die Arbeitsentgelte vorgesehen. Hinsichtlich der künftigen Entwicklung der Gesundheitsausgaben heißt es in der Gesetzesbegründung, "dass unvermeidbare Kostensteigerungen durch medizinischen Fortschritt und demographische Entwicklung zunächst über den vereinbarten anwachsenden Steuerzuschuss getragen werden, darüber hinausgehend von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu gleichen Teilen." (BT-Drs. 16/3100, S. 92, Hervorhebung durch Verf.) 1.2 "Entkopplung" als Ziel der Finanzierungsreform 2010 Die im Jahr 2009 gewählte Bundesregierung setzte eine Entkopplung der Gesundheitsausgaben von den Lohnzusatzkosten wieder auf die (gesundheits-) politische Agenda. Im Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und FDP vom 26. Oktober 2009 ("Wachstum. Bildung. Zusammenhalt.") ist "eine weitgehende Entkoppelung der Gesundheitskosten von den Lohnzusatzkosten" als Ziel verankert, der Arbeitgeberanteil soll "fest bleiben" (S. 86). Diese Ziele finden sich unter der im Koalitionsvertrag gemachten Feststellung, dass der Gesundheitsmarkt "der wichtigste Wachstums- und Beschäftigungssektor in Deutschland" sei. Das im Jahr 2010 beschlossene GKV-Finanzierungsgesetz führt zu einer teilweisen Entkopplung der GKV-Beitragsfinanzierung von den Lohnzusatzkosten: Die Beitragszuschüsse der Arbeitgeber werden ab dem Jahr 2011 in Höhe von 7,3 % festgeschrieben. Ausgabensteigerungen, die durch den (fixierten) paritätischen Beitragssatz und den nur für die GKV- Mitglieder geltenden zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 % nicht gedeckt werden, finanzieren ausschließlich die GKV-Mitglieder durch Zahlung kassenindividueller einkommensunabhängiger Zusatzbeiträge. 2 Übersteigt die 2 Diese Neuregelung ergibt sich aus der Neufassung von 241 SGB V i.v.m. dem geänderten Abs. 2 von 220 SGB V. Vgl. hierzu auch die Gesetzesbegründung BT- Drs. 17/3040, S. 18 f.

12 12 IGES individuelle Zahlung eine gesetzlich festgelegte Belastungsgrenze, hat ein Mitglied Anspruch auf einen Sozialausgleich. Die Notwendigkeit dieser Maßnahmen wird vor allem aber nicht nur mit der Arbeitskostenbelastung begründet. So benennen die Regierungsfraktionen in ihrem Entwurf des GKV-Finanzierungsgesetzes als zentrales Problem, dass steigende Beitragssätze zu steigenden Lohnkosten führen und damit Arbeitsplätze gefährden (BT-Drs. 17/3040, S. 1). Hieraus leiten sie als wesentliches Ziel der Finanzierungsreform ab, die starre Kopplung von Gesundheitskosten und Arbeitskosten aufzuheben bzw. den Automatismus zu durchbrechen, dass sich die Arbeitskosten bei steigenden Gesundheitskosten zwangsläufig erhöhen (BT-Drs. 17/3040, S. 3, 17, 19). Von der Finanzierungsreform verspricht sich die Bundesregierung, dass zukünftig "sinnvolle" Ausgabensteigerungen infolge der demographischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts finanziert werden können, ohne schädliche Beschäftigungseffekte auszulösen: Mit der Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags könne eine zukünftig aufgrund demografischer Entwicklung und medizinischen Fortschritts zunehmende Belastung des Faktors Arbeit mit der Gefahr eines Abbaus sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung vermieden werden. Ein "mehr an Gesundheit" soll zukünftig nicht automatisch mit einem "weniger an Beschäftigung" einher gehen. Gesamtwirtschaftlich betrachtet soll die Finanzierungsreform der GKV somit dazu beitragen, die Bedingungen für die Erhaltung versicherungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse zu verbessern sowie langfristig Wachstum und Beschäftigung zu fördern. Für die GKV selbst soll die Finanzierung unabhängiger von konjunkturellen Entwicklungen werden: Die Reform schaffe die Voraussetzung, langfristig die Finanzierung des Gesundheitssystems auf eine stabile Basis zu stellen. (BT-Drs. 17/3040, S. 2, 17-19) Neben dem Lohnkosten- bzw. Beschäftigungsbezug wird in der Gesetzesbegründung auch die Wettbewerbsfunktion hervorgehoben: Durch die neu geregelten Zusatzbeiträge werde das Finanzierungssystem der GKV wettbewerbsfreundlicher ausgestaltet, die GKV-Mitglieder erhielten zukünftig unverzerrte, nachvollziehbare und transparente Preissignale. Außerdem werde die Beitragsautonomie der Krankenkassen gestärkt. (BT-Drs. 17/3040, S. 17, 19) 1.3 Relativierung der Lohnzusatzkosten-Problematik Die Festlegung des Arbeitgeberbeitrags in Höhe von 7,3 % ab dem Jahr 2011 bedeutet zunächst eine Erhöhung des paritätischen allgemeinen Beitragssatzes der GKV von 14,0 % auf 14,6 %. Der erwartete zusätzliche Finanzierungsbedarf wird somit einnahmeseitig vorerst auf herkömmliche Weise gedeckt. Dies löste erneut die bereits in der Vergangenheit vielfach

13 IGES 13 geäußerte Kritik vor allem von Seiten der Arbeitgeber aus, dadurch würden Tausende von Arbeitsplätzen gefährdet. 3 Hierbei wird vielfach auf eine Faustformel verwiesen, wonach eine Anhebung der Sozialversicherungsbeiträge um einen Prozentpunkt rd Arbeitsplätze koste. Kritisiert wurde zudem, dass das GKV-Finanzierungsgesetz die Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen bei den Arbeitskosten und damit letztlich die wirtschaftliche Erholung der deutschen Wirtschaft nach der Finanzkrise gefährdet werde (BDA 2010, S. 3). Die geplante Fixierung der Arbeitgeberbeiträge wird wiederum von anderer Seite, insbesondere den Gewerkschaften, kritisiert. Arbeitgeber würden damit aus ihrer Verantwortung für die Kostenentwicklung in der GKV entlassen, obwohl gerade die Arbeit viele Beschäftigte krank mache und hohe Kosten verursache. 4 Die fachliche bzw. wissenschaftliche Diskussion über die ökonomischen Wirkungen der unmittelbaren Bindung von GKV-Beiträgen an Erwerbseinkommen hat in den letzten Jahren an Breite und Differenzierung gewonnen. Die anfängliche Fokussierung auf den Aspekt der Arbeitskosten speziell die Wirkungen auf internationale Wettbewerbsfähigkeit und Beschäftigung erscheint zunehmend strittig. Hierzu haben u. a. auch die Ergebnisse vertiefender Studien beigetragen. So dürfte das Ausmaß, in dem finanzielle Belastungen des Gesundheitssystems insbesondere durch die GKV die internationale Wettbewerbsfähigkeit der Unternehmen in Deutschland beeinträchtigt, überschätzt werden. Dies ergibt sich aus der Vorgängerstudie der vorliegenden Untersuchung (vgl. Ecker/Häussler/Schneider 2006). Demnach lassen sich für die hinsichtlich der internationalen Wettbewerbsfähigkeit relevanten exportorientierten Industrien keine gravierenden Belastungen feststellen. Gerade die in einem intensiven (internationalen) Wettbewerb stehenden Unternehmen nutzen die ihnen verfügbaren Anpassungsmöglichkeiten, um ihre Wettbewerbsfähigkeit zu erhalten, indem sie etwa gesundheitssystembedingte Kosten überwälzen. Darüber hinaus hat es sich als problematisch herausgestellt, der primär an die Arbeitsentgelte gekoppelten Sozialversicherungsbeiträge eindeutige Beschäftigungswirkungen zuzuordnen. Es ist zwar weitgehend unbestritten, dass eine steigende Zahllast der Arbeitgeber bei ihren Beiträgen zur Sozialversicherung zu Entlassungen führen kann, 3 Vgl. Tartler J (2010). 4 Vgl. DGB (2010): sozialpolitik aktuell Nr. 2 / 2010 vom 22. Februar 2010, Sonderausgabe Kopfpauschale; Pressemitteilung Nr. 118 des DGB vom

14 14 IGES insofern eine Überwälzung dieser Kosten nicht gelingt. Dies gilt insbesondere in Wirtschaftsbereichen, in denen Kapital als Produktionsfaktor international mobil ist. Außerdem lässt sich diese Art der Anpassung auf die Arbeitskräfte mit der geringsten Produktivität begrenzen. Eine Senkung bzw. Entkopplung der Sozialversicherungsbeiträge von den Arbeitsentgelten führt aber nicht zwangsläufig zu positiven Beschäftigungseffekten. Wie sich bereits der Vorgängerstudie entnehmen lässt (s.o.), dürfte eine sofortige oder perspektivische Beitragsentlastung der Arbeitgeber im Bereich des internationalen Wettbewerbs von exportorientierten Industrien nur begrenzte Relevanz haben, weil dort substanzielle Rationalisierungen beim Einsatz des Faktors Arbeit in der Vergangenheit bereits stattgefunden haben und größtenteils als irreversibel zu betrachten sind. Positive Beschäftigungswirkungen wären demnach eher in Dienstleistungsbereichen bzw. in Bereichen, in denen geringer qualifizierte Arbeitskräfte eingesetzt werden, zu erwarten. Mögliche positive Beschäftigungswirkungen einer Entkopplung der Sozialversicherungsbeiträge von den Arbeitsentgelten sind außerdem stark davon abhängig, welche alternative Art der Finanzierung verteilungspolitischer Maßnahmen an die Stelle einkommensabhängiger Beiträge tritt. Die mit Blick auf Beschäftigungseffekte vorteilhafte Umfinanzierung über indirekte Steuern gerät hierbei tendenziell in Konflikt mit den verteilungspolitischen Zielsetzungen, die eine Umfinanzierung über direkte Steuern nahelegen. 5 Die Diskussion über die Nachteile der Kopplung von Sozialversicherungsbeiträgen an die Erwerbseinkommen hat neben der Arbeitgeberseite in jüngerer Zeit verstärkt auch die Arbeitnehmerseite in den Blick genommen. Der Abgabenkeil zwischen Arbeitnehmerentgelt und Nettolohn, zu dem die Sozialversicherungsbeiträge als bedeutender Teil der Lohnzusatzkosten beitragen, vermindert Erwerbsanreize, denn einkommensabhängige Beiträge wirken wie eine Lohnsteuer: Mit jedem Anstieg des Arbeitseinkommens erhöht sich bis zur jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze automatisch auch die Beitragsbelastung. Steigende Beitragssätze wiederum bedeuten "weniger Netto vom Brutto" und erhöhen die Grenzbelastung der Erwerbseinkommen. Allerdings lässt sich ein zunehmender durch GKV-Beiträge verursachter Abgabenkeil auf aggregierter Ebene zunächst vor allem hinsichtlich der Gesamtheit der Beitragszahlungen feststellen, weniger jedoch für den überwiegend aus Arbeitsentgelten resultierenden Anteil (Abbildung 1). So 5 Vgl. hierzu auch die Ergebnisse von Meinhardt/Zwiener (2005).

15 Jahr 1995 = 100 % IGES 15 sind die gesamten GKV-Beitragseinnahmen seit dem Jahr 1995 um rund zehn Prozentpunkte stärker gestiegen als die Arbeitnehmerentgelte. Betrachtet man nur die GKV-Beitragseinnahmen der Allgemeinen Krankenversicherung (AKV), also ohne Beiträge aus gesetzlichen Renten, so ist die Vergrößerung des Abgabenkeils insgesamt weniger ausgeprägt. Entsprechend unterschiedlich haben sich die beitragspflichtigen Einnahmen entwickelt, aus denen die Beiträge gezahlt werden: Die Rentensumme hat sich mit durchschnittlich 2,1 % jährlich seit dem Jahr 1995 mehr als doppelt so stark erhöht wie die übrigen beitragspflichtigen Einnahmen ("Lohnsumme") mit jahresdurchschnittlich 1,0 %. Hinzu kommen Beiträge aus geringfügiger Beschäftigung, die seit dem Jahr 2000 durchschnittlich um 8,1 % jährlich zunahmen. Der im Vergleich zu den Arbeitnehmerentgelten überproportionale Zuwachs der GKV-Beitragseinnahmen bzw. die Vergrößerung des Abgabenkeils betrifft somit überwiegend die wachsende Zahl von Beziehern gesetzlicher Renten sowie geringfügig Beschäftigte, weniger die sozialversicherungspflichtig Beschäftigten insgesamt. Abbildung 1: Entwicklung des Abgabenkeils aus GKV-Beiträgen, % 135% 130% GKV-Beitragseinnahmen insg. GKV-Beitragseinnahmen (ohne Renten) Arbeitnehmerentgelt 125% 120% 115% 110% 105% 100% Quelle: IGES nach Statistisches Bundesamt (VGR), BMG (KJ 1); 2010: Prognose gemäß BVA-Schätzerkreis und SVR (2010). Innerhalb der Gruppe der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten lassen sich dagegen durchaus negative Anreizwirkungen des Abgabenkeils konstatieren. Sie betreffen den Bereich niedrig entlohnter bzw. geringqualifizierter Arbeit, weil der "Lohnabstand" zu staatlichen Transferzahlungen durch hohe bzw. steigende Abgabenbelastungen schrumpft. Im Gegensatz zur Einkommensteuer gibt es für Sozialabgaben keinen Grundfreibetrag. Auch re-

16 16 IGES lativ betrachtet wird niedrig entlohnte bzw. geringqualifizierte Arbeit überproportional belastet, denn bei höheren Lohneinkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenzen sinkt die prozentuale Belastung durch Sozialabgaben. Eine hohe Abgabenbelastung der Lohneinkommen macht also die sozialversicherungspflichtige Beschäftigung insbesondere in den problematischen Arbeitsmarktsegmenten unattraktiv und erhöht die Anreize zur Schwarzarbeit. 6 In jüngerer Zeit hat die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) mehrfach auf den im Vergleich mit anderen OECD-Ländern hohen Abgabenkeil bei den Arbeitseinkommen in Deutschland hingewiesen, der maßgeblich durch Sozialversicherungsbeiträge bestimmt werde und die Anreize zur Beschäftigungsaufnahme verringere. Die hohen Abgabenbelastungen konzentrierten sich in Deutschland auf Geringund Durchschnittsverdiener, die Belastungen seien für diese Einkommensgruppen so hoch wie in kaum einem anderen OECD-Land. Ursache hierfür sei die große Bedeutung der Sozialabgaben. 7 Sie werden einerseits ohne Grundfreibetrag, andererseits nur bis zu einer Beitragsbemessungsgrenze erhoben. In Kombination mit dem linear-progressiven Einkommensteuertarif entstehe hierdurch eine "Sägezahnstruktur" der Grenzbelastung der Arbeitsentgelte durch Steuern und Sozialabgaben, die sich innerhalb der OECD so nur noch in Luxemburg findet (Abbildung 2). Die OECD empfiehlt daher nachdrücklich eine Senkung der Sozialversicherungsbeiträge. Eine Entkopplung der GKV-Beiträge von den Erwerbseinkommen könnt vor diesem Hintergrund dazu beitragen, die Grenzbelastung der Arbeitseinkommen zu senken und die Verzerrungen des Arbeitsangebots entsprechend zu verringern. 8 6 Auf diese Wirkungen wiesen im Zusammenhang mit den aktuellen Reformplänen der Bundesregierung auch das DIW und das WIdO hin, vgl. Baumann D (2010). Vgl. auch Feil/Zika (2005), S Vgl. OECD (2009) und OECD (2009a). 8 Dagegen würde ein Einfrieren der Arbeitgeberbeiträge für sich genommen, also ohne weitere Veränderungen im Finanzierungssystem der GKV, die Verzerrungen des Arbeitsangebots verstärken.

17 Grenzbelastung in % der Arbeitskosten IGES 17 Abbildung 2: 70% 60% 50% Grenzbelastung des Arbeitsentgelts nach Höhe des Bruttojahresverdienstes für eine alleinstehende Person ohne Kinder, 2009 Sozialbeiträge Arbeitgeber Sozialbeiträge Arbeitnehmer Einkommensteuer Grenzbelastung insgesamt 40% 30% 20% 10% 0% Bruttojahresverdienst in Quelle: IGES nach OECD (2009a) Neben die arbeitsnachfrageseitigen und die arbeitsangebotsseitigen Argumente für eine Entkopplung der Beiträge von den Lohneinkommen tritt schließlich auch das Argument der Einnahmeschwäche der GKV. Die demographische Entwicklung, die den Anteil der Nicht-Erwerbseinkommen (insbesondere der Altersrenten) an den beitragspflichtigen Einnahmen erhöht, erschwert zunehmend eine lohnzentrierte Finanzierung. Zwar hat sich die Rentensumme wegen der relativen Zunahme der Rentenbezieher unter den GKV-Mitgliedern überproportional stark erhöht (s.o.), weil aber das Renteneinkommen eines Mitglieds im Durchschnitt deutlich unterhalb seines vorigen Lohneinkommens liegt, wäre insgesamt eine zunehmende Schwächung der Einnahmebasis der GKV bei unverändertem Finanzierungssystem programmiert. Bereits rückblickend zeigt sich, dass der Zuwachs der beitragspflichtigen Einnahmen in der GKV, und speziell in der AKV ("Lohnsumme"), deutlich schwächer war als die gesamtwirtschaftliche Entwicklung und als die Zunahme der GKV-Ausgaben (Abbildung 3).

18 Jahr 1995 = 100 % 18 IGES Abbildung 3: 150% 145% 140% 135% Einnahmeschwäche der GKV Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen im Vergleich zur Entwicklung des Bruttoinlandsprodukts und der GKV-Ausgaben, GKV-Ausgaben BIP (nominal) bpe GKV bpe AKV ("Lohnsumme") 130% 125% 120% 115% 110% 105% 100% Quelle: IGES nach Statistisches Bundesamt (VGR), BMG (KJ 1); 2010: Prognose gemäß BVA-Schätzerkreis und SVR (2010). Die Begründung der Festschreibung des Arbeitgeberbeitrags und der teilweisen Entkopplung der GKV-Beiträge von den Arbeitsentgelten durch das GKV-Finanzierungsgesetz enthält daher neben dem Bezug zu Beschäftigungseffekten auch das Ziel, die Finanzierungsgrundlagen des Gesundheitssystems langfristig zu stabilisieren. 1.4 Rahmendaten: Abgabenquote, Abgabenkeil und Arbeitskostenstruktur Die volkswirtschaftliche Abgabenquote misst das Verhältnis von Steuereinnahmen und Sozialabgaben zum nominalen Bruttoinlandsprodukt (BIP). Sie lag im Jahr 2008 in Deutschland bei 37,8 % (in Abgrenzung der Finanzstatistik) (Abbildung 4). Die Abgabenquote lässt sich in einer Steuer- und in eine Sozialabgabenquote aufteilen. Die Sozialabgabenquote erreichte im Jahr 1997 ihren vorläufigen Höhepunkt mit 18,2 % und sank dann in den Folgejahren (diskontinuierlich) bis 15,3 % im Jahr Zwischen den Jahren 2005 und 2008 war die Steuerquote deutlich gestiegen, während der erhöhte Bundeszuschuss zur Stabilisierung des Beitragssatzes zur GKV und die mehrmalige Senkung des Beitragssatzes zur Arbeitslosenversicherung die Sozialabgabenquote minderte. Im Jahr 2009 kehrte sich diese Entwicklung um: Bei sinkender Steuerquote stieg die Sozialabgabenquote erheblich

19 in % des nominalen BIP IGES 19 an. Per Saldo blieb die Abgabenquote im Zeitraum 2007 bis 2009 nahezu konstant. (BMF Monatsbericht Juli 2010, S. 91, 118) Abbildung 4: Abgaben-, Steuer- und Sozialabgabenquote in Deutschland, Abgabenquote Steuerquote Sozialabgabenquote Quelle: IGES nach BMF (2010) Anmerkung: Quoten in Abgrenzung der Finanzstatistik; 2010 Schätzung. Nach Angaben der OECD (und damit in anderer Abgrenzung) lag die Abgabenquote Deutschlands im Jahr 2008 bei 36,4 % und somit im Vergleich zu anderen OECD-Ländern etwa im Mittelfeld: relativ deutlich unterhalb dem Durchschnitt der 15 EU-Staaten (vor der Ost-Erweiterung) mit 39,7 %, aber etwas über dem OECD-Durchschnitt von 35,8 %. Die Sozialabgabenquote war dagegen mit 13,3 % (2008) deutlich höher als beide Durchschnittswerte (EU15: 11,1%, OECD: 9,1%). Das Bundesfinanzministerium folgert aus diesen Daten, "dass Deutschland auf die gesamte Volkswirtschaft bezogen kein Steuerlastproblem, sondern eher ein Sozialabgabenproblem hat." Das Bundesfinanzministerium verweist in diesem Zusammenhang auch auf die aktuellen Ergebnisse der OECD zur Belastung von Arbeitnehmern mit Steuern und Sozialabgaben im internationalen Vergleich ("Taxing Wages"): "Danach führt erst die Einbeziehung der Sozialversicherungsbeiträge in den OECD-Vergleich zu einer überdurchschnittlich hohen effektiven Belastung des Faktors Arbeit in Deutschland." (BMF Monatsbericht Juli 2010, S. 96 f.)

20 20 IGES Die OECD ermittelt den Abgabenkeil als Summe aus Lohnsteuer sowie Sozialbeiträgen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber (abzüglich Transfers) in Prozent der Gesamtarbeitskosten für verschiedene Typen von Arbeitnehmerhaushalten (vgl. auch Abbildung 2). Für das Jahr 2008, dem Berichtsjahr der folgenden Analyse, ermittelte die OECD im Rahmen eines internationalen Vergleichs bezogen auf einen alleinstehenden Arbeitnehmer ohne Kinder mit Durchschnittseinkommen folgende Ergebnisse: Die Arbeitskosten waren in Deutschland am höchsten ( US-$ KKP, vor Belgien mit US-$ KKP und dem Vereinigten Königreich mit US-$ KKP). Der Abgabenkeil betrug insg. 52,0 %, übertroffen nur von Belgien mit 56,0 % und Ungarn mit 54,1 %. Auf Sozialversicherungsbeiträge entfielen insg. 33,4 % der Gesamtarbeitskosten; Deutschland lag damit auf dem 8. Rang. Den Spitzenwert hatte Frankreich mit 39,3 %. Die Sozialversicherungsbeiträge der Arbeitgeber entsprachen 16,2 % der Gesamtarbeitskosten. Damit hatte Deutschland die 14. Position. An der Spitze lag wieder Frankreich mit 29,7 %. Mit Blick auf die Belastung des Faktors Arbeit ist letztlich nur die Betrachtung des gesamten Abgabenkeils aus Einkommensteuern und Sozialabgaben sinnvoll. Die teilweise großen Unterschiede der Sozialabgabenquote zwischen den Ländern spiegeln nämlich zunächst einmal, dass die Länder verschiedene Finanzierungsarten für ihre Systeme der sozialen Sicherung wählen (Steuer- vs. Beitragsfinanzierung). Die OECD analysiert die Sozialabgabenbelastung als Teil der Arbeitskosten aus Sicht typisierter Arbeitnehmer-Haushalte. Die Analyse umfasst daher auch die Einkommen- bzw. Lohnsteuer als Teil der Abgabenbelastung. Im Unterschied hierzu ermittelt das Statistische Bundesamt die Sozialabgabenbelastung als Teil der Arbeitskosten aus Sicht der Arbeitgeber, differenziert nach Wirtschaftsbereichen. Für das derzeit aktuellste Berichtsjahr 2004 ergeben die Arbeitskostenerhebungen des Statistischen Bundesamtes, dass in Unternehmen des Produzierenden Gewerbes und des Dienstleistungsbereichs mit 10 und mehr Arbeitnehmern die gesetzlichen Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung im Verhältnis zu den gesamten Arbeitskosten durchschnittlich 13,7 % betrugen (Tabelle 1). 9 Rechnet man die Arbeitge- 9 Der höher Anteilswert, den die OECD für den Fall eines alleinstehenden Arbeitnehmers ohne Kinder mit Durchschnittseinkommen für das Jahr 2008 ermittelt hat, könnte u.a. durch eine andere Abgrenzung der Sozialbeiträge der Arbeitgeber begründet sein. Die OECD-Analyse umfasst "compulsory social security contributions

21 IGES 21 berbeiträge hinzu, die sie für ihre Arbeitnehmer an nicht gesetzliche Versicherungsträger aufgrund freiwilliger vertraglicher Vereinbarungen zur Dekkung sozialer Risiken zahlen, ergibt sich ein Umfang der Sozialbeiträge der Arbeitgeber von 17,7 % der gesamten Arbeitskosten. Im Produzierenden Gewerbe allein erreicht der Anteilswert fast 20 %. Die Daten der Arbeitskostenerhebungen untergliedern die Sozialbeiträge der Arbeitgeber in verschiedene Einzelpositionen. Von diesen lassen sich drei eindeutig dem Zweck der Absicherung gegen gesundheitsbedingte Einkommensrisiken der Arbeitnehmer zuordnen: Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge, Beiträge zur Berufsgenossenschaft (gesetzliche Unfallversicherung gegen die Folgen von Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten) sowie die Lohn- und Gehaltsfortzahlung bei Krankheit und Mutterschaft. Die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge der Arbeitgeber mit 10 und mehr Mitarbeitern beliefen sich im Jahr 2004 auf durchschnittlich 4,5 % der gesamten Arbeitskosten, im Produzierenden Gewerbe allein betrachtet lag der Anteil mit 4,9 % höher. Gemessen nur an den gesetzlichen Personalnebenkosten entfiel auf die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge ein Anteil von rd. einem Viertel im Produzierenden Gewerbe und von rd. einem Fünftel im Dienstleistungsbereich. Summiert man die drei Unterpositionen der Sozialbeiträge der Arbeitgeber mit eindeutigem Bezug zu Gesundheitsrisiken, ergeben sich gesundheitsrisikobedingte Belastungen der Arbeitgeber in Höhe von 7,8 % der gesamten Arbeitskosten bzw. 38,2 % der gesetzlichen Personalnebenkosten. Im Dienstleistungsbereich waren diese Belastungen mit 35,9 % der gesetzlichen Personalnebenkosten geringer, im Produzierenden Gewerbe mit 42,5 % höher. paid by employees and employers to general government or to social security funds under the effective control of government". Rechnet man zu den gesetzlichen Arbeitgeberbeiträgen zur Sozialversicherung gemäß den Daten des Statistischen Bundesamtes die unterstellten Sozialbeiträge zur Alters- und Gesundheitsvorsorge für Beamte hinzu, erhält man einen etwa gleich hohen Anteilswert (16,1 %). Bei den unterstellten Sozialbeiträgen zur Alters- und Gesundheitsvorsorge für Beamte handelt es sich um ohne spezielle Deckungsmittel finanzierte Rentensysteme für die Beamten, die im Sektor Staat tätige Arbeitgeber betreiben. Ebenso werden die Beihilfeleistungen der Arbeitgeber an die Beamten als unterstellte Sozialbeiträge erfasst.

22 IGES 22 Tabelle 1: Sozialbeiträge der Arbeitgeber (Unternehmen mit 10 und mehr Arbeitnehmern), 2004 der Arbeitskosten insg. des Arbeitsentgelts* in % der Personalnebenkosten insg. der gesetzlichen Personalnebenkosten* Wirtschaftsbereich* PG+DL PG DL PG+DL PG DL PG+DL PG DL PG+DL PG DL Sozialbeiträge insgesamt (tatsächliche)* 17,7 19,9 16,4 31,2 35,2 28,9 40,9 45,9 38,1 87,4 101,7 79,6 gesetzliche Sozialbeiträge 13,7 15,6 12,6 24,2 27,6 22,2 31,7 36,0 29,2 67,7 79,8 61,1 Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge (1) 4,5 4,9 4,2 7,9 8,7 7,5 10,4 11,4 9,8 22,2 25,2 20,5 Beiträge zur Berufsgenossenschaft (2) 0,8 1,2 0,5 1,4 2,2 1,0 1,8 2,8 1,3 3,9 6,3 2,6 Lohn- und Gehaltsfortzahlung (3)* 2,5 2,2 2,6 4,3 3,8 4,6 5,7 5,0 6,1 12,1 11,0 12,7 Summe (1) bis (3) 7,8 8,3 7,3 13,6 14,7 13,0 17,9 19,2 17,2 38,2 42,5 35,9 Quelle: IGES auf Basis der Arbeitskostenerhebungen des Statistischen Bundesamtes (2007) *Anmerkungen: Tatsächliche Sozialbeiträge der Arbeitgeber umfassen Zahlungen an Versicherungsträger (Sozialversicherung u. a. mit speziellen Deckungsmitteln finanzierte Sicherungssysteme) zugunsten ihrer Arbeitnehmer, und zwar gesetzlich vorgeschriebene, gewohnheitsmäßig gewährte, vertragliche sowie freiwillige Beiträge zur Versicherung gegen soziale Risiken oder Bedürfnisse. Sie umfassen nicht die (unterstellten) Sozialbeiträge in Form von Bruttolöhnen und -gehältern, die vom Arbeitgeber während eines bestimmten Zeitraums im Falle von Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall, Invalidität, Entlassung usw. Arbeitnehmern weitergezahlt werden. Lohn- und Gehaltsfortzahlung: im Krankheitsfall zzgl. Arbeitgeberzuschüsse zum Mutterschaftsgeld. Arbeitsentgelt: laufend gezahltes Entgelt für die geleistete Arbeitszeit (Bruttolohn/Bruttogehalt abzüglich Sonderzahlungen, vermögenswirksame Leistungen, Vergütung für nicht gearbeitete Tage, Sachleistungen). Gesetzliche Personalnebenkosten: gesetzl. Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung, Vergütung gesetzlicher Feiertage, garantierte Lohn- und Gehaltsfortzahlung im Krankheitsfall, unterstellte Sozialbeiträge zur Alters- und Gesundheitsvorsorge (für Beamte). Wirtschaftsbereich PG = Produzierendes Gewerbe, DL = Dienstleistungsbereich.

23 IGES 23 Die auf diese Weise bestimmten gesundheitsbezogenen Anteile der Arbeitskosten können allerdings nur eine erste Näherung an die Belastungen der Arbeitgeber durch gesundheitssystembedingte Kosten darstellen, die den Gegenstand der folgenden Analyse bilden. Neben den Kranken- und Pflegeversicherungen sowie der gesetzlichen Unfallversicherung existieren nämlich weitere Kostenträger, deren Ausgaben für Gesundheitsleistungen die Arbeitgeber anteilig mitfinanzieren (z. B. die Gesetzliche Rentenversicherung). Die Arbeitgeber selbst finanzieren teilweise nicht nur die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, sondern auch betriebliche Maßnahmen zur Gesunderhaltung am Arbeitsplatz. Darüber hinaus beteiligen sich Arbeitgeber durch ihre Steuerzahlungen an der Finanzierung unmittelbar staatlicher Gesundheitsausgaben (z. B. öffentlicher Gesundheitsdienst). Im Folgenden werden daher die Belastungen der Arbeitgeber durch gesundheitssystembedinge Kosten umfassender und unter Einbeziehung weiterer Datenquellen ermittelt. Die Daten der Arbeitskostenerhebungen werden hierbei jedoch auch weiterhin herangezogen, um nach Wirtschaftszweigen differenzieren zu können. Bereits die oben festgestellten Unterschiede zwischen Produzierendem Gewerbe und dem Dienstleistungsbereich legen nahe, die gesundheitsbezogenen Anteile der Arbeitskosten branchenspezifisch zu betrachten.

24 24 IGES 2 Fragestellung und methodischer Ansatz Vor dem dargestellten Hintergrund der Lohnzusatzkosten-Debatte ist die zentrale Frage der Untersuchung, wie hoch die Belastung der Arbeitgeber in Deutschland durch gesundheitssystembedingte Kosten ist. Um die Höhe der ermittelten Belastung wirtschaftspolitisch beurteilen zu können, werden drei Vergleichsdimensionen herangezogen: intersektoral, in dem die Arbeitgeberbelastungen für unterschiedliche Wirtschaftszweige bzw. Branchen ermittelt werden, international, in dem die Arbeitgeberbelastungen für ausgewählte Vergleichsländer ermittelt werden, intertemporal, in dem die Ergebnisse für das Jahr 2008 soweit möglich mit denen der Vorgängerstudie für das Jahr 2000 verglichen werden. Die Belastung der Arbeitgeber durch gesundheitssystembedingte Kosten wird umfassend bestimmt. Sie geht deutlich über den Finanzierungsbeitrag hinaus, den Arbeitgeber durch die Zahlung von Beitragszuschüssen zur GKV und zur Pflegeversicherung ihrer Beschäftigten leisten. Die Belastung umfasst vielmehr sämtliche Gesundheitsausgaben, an deren Finanzierung die Arbeitgeber unmittelbar oder mittelbar beteiligt sind. Unmittelbare Finanzierungsbeiträge der Arbeitgeber ergeben sich vor allem aus der Lohnfortzahlung in Krankheitsfällen und den betrieblichen Gesundheitsdiensten. Mittelbare Finanzierungsbeiträge der Arbeitgeber entstehen auf mehreren Ebenen mit unterschiedlicher "Nähe" zu Gesundheitsausgaben. Relativ "gesundheitsausgabennah" sind die Beitragszuschüsse der Arbeitgeber zur Krankenversicherung ihrer Beschäftigten. Einen stärker indirekten Charakter haben die Beitragszuschüsse der Arbeitgeber zur Arbeitslosenversicherung, die wiederum Beitragszuschüsse an die GKV leistet. Mittelbare Finanzierungsbeiträge der Arbeitgeber resultieren schließlich auch aus Steuerzahlungen, insofern aus dem Steueraufkommen Gesundheitsausgaben finanziert werden (z. B. Bundeszuschuss an die GKV). Den Ausgangspunkt für die umfassende Bestimmung der gesundheitssystembedingten Kosten bilden die Daten der Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes, die sämtliche Gesundheitsausgaben aller Finanzierungsträger einbeziehen.

25 IGES 25 Für das methodische Vorgehen maßgeblich ist die Grundannahme, dass alle diese Gesundheitsausgaben letztlich durch Zahlungen von Arbeitgebern und privaten Haushalten finanziert werden. Das heißt: Um die Belastung der Arbeitgeber umfassend zu ermitteln, ist die Vielfalt der Ausgabenträger in der Gesundheitsausgabenstatistik auf die beiden Ausgabenträger Arbeitgeber und private Haushalte zurückzuführen. Zu diesem Zweck müssen neben den unmittelbaren Gesundheitsausgaben der Arbeitgeber auch ihre mittelbaren Finanzierungsbeiträge bestimmt werden. Dabei handelt es sich um Abgaben (Beiträge und Steuern) an Körperschaften, die unmittelbar oder wiederum nur mittelbar (durch Zuschüsse) Gesundheitsausgaben finanzieren. Die indirekten Zahllasten von Arbeitgebern und privaten Haushalten sind also unmittelbar anderen Ausgabenträgern zugeordnet und lassen sich daher der Gesundheitsausgabenstatistik nicht ohne Weiteres entnehmen. Entsprechend ihren Finanzierungsbeiträgen können den Arbeitgebern bzw. den privaten Haushalten dann die Ausgabenanteile der anderen Kostenträger als Belastung zugerechnet werden. Ziel der Datenauswertung ist also, die Zahlungen der insgesamt acht "sekundären" Ausgabenträger der Gesundheitsausgabenstatistik 1 den Arbeitgebern und privaten Haushalten als den "primären" Ausgabenträgern zuzuordnen. Dies geschieht in zwei Schritten, wobei in einem Zwischenschritt zunächst auch der Staat als primärer Ausgabenträger betrachtet wird. Ihm werden sämtliche steuerfinanzierten Gesundheitsausgaben zugeordnet. Dieser Zwischenschritt ist deshalb vorgesehen, weil sich eine Aufteilung der steuerfinanzierten Ausgaben auf Arbeitgeber und private Haushalte im Unterschied zu den beitragsfinanzierten nur relativ grob schätzen lässt. Während sich aus den Finanzstatistiken der Sozialversicherungen eine Zuordnung der Finanzierungsanteile vergleichsweise gut ableiten lässt, gibt es für eine anteilige Zuordnung des Steueraufkommens kaum statistische Daten oder etablierte methodische Ansätze. Ob die Zahlungen der Arbeitgeber, die direkt oder indirekt Gesundheitsausgaben finanzieren, mit "Belastungen" im ökonomischen Sinne gleichzusetzen sind, steht a priori nicht eindeutig fest. Die ökonomische Theorie unterscheidet bei der Zuordnung von Finanzierungslasten zwischen der (formalen) Zahllast und der (materialen) Traglast (Inzidenz). Die Traglast von Steuern oder steuerähnlichen Abgaben ist letztlich gleichbedeutend mit Konsumverzicht. In diesem Sinne können nur Personen durch Steuern bela- 1 Öffentliche Haushalte (Staat), Gesetzliche Krankenversicherung (GKV), Soziale Pflegeversicherung (SPV), Gesetzliche Rentenversicherung (GRV), Gesetzliche Unfallversicherung (GUV), Private Krankenversicherung (PKV), Arbeitgeber (AG), private Haushalte / private Organisationen ohne Erwerbszweck (PHH).

26 26 IGES stet werden (Reduzierung des privaten Konsums). Unternehmen hingegen werden die Belastungen durch Steuern und steuerähnliche Abgaben überwälzen bzw. weiterleiten an die Arbeitnehmer in Form geringerer Löhne (Rückwälzung) oder in Form von Entlassungen, die Verbraucher in Form höherer Preise (Vor- oder Querwälzung), die Eigentümer (z. B. Aktionäre) in Form geringerer Gewinne. Welche Form der Überwälzung Unternehmen wählen, hängt von den Ausweichmöglichkeiten (bzw. Angebots- und Nachfrageelastizitäten) auf den vor- und nachgelagerten Märkten ab (Arbeitsmärkte, Produktmärkte, Kapitalmärkte). 2 Auf dieser Grundlage lässt sich die Arbeitgeberbelastung durch Steuern und Sozialversicherungsabgaben in verteilungspolitischer Hinsicht als "Illusion" bewerten, weil Unternehmen diese Belastungen letztlich nicht selbst tragen. Bestehen für ein Unternehmen keine monopolistischen Preissetzungsspielräume (vollständige Konkurrenz auf Absatzmärkten), müssen die gesamten Arbeitskosten (d. h. direkte Arbeitsentgelte plus Lohnzusatzkosten) immer von den Arbeitnehmern aus ihrer Produktivität erwirtschaftet und damit von ihnen getragen werden, andernfalls kommt es zu Entlassungen oder zur Schrumpfung von Unternehmensgewinnen. Während die Zahllast der Unternehmen bei Steuern und Abgaben verteilungsökonomisch irrelevant ist 3, beeinflusst sie aber in Form der o. a. Überwälzungsprozesse die realwirtschaftliche Allokation. Im Kontext der gesundheitspolitischen Diskussion über Reformen der GKV-Finanzierung stehen insbesondere die möglichen negativen Beschäftigungswirkungen von steigenden Lohnzusatzkosten im Vordergrund. Analog zur obigen Argumentation sind für die unternehmerische Entscheidung über den Einsatz von Arbeitskräften die gesamten Arbeitskosten (d. h. direkte Arbeitsentgelte plus Lohnzusatzkosten) maßgeblich. Sofern die Sozialabgaben als gewichtiger Teil der Lohnzusatzkosten weder auf die Arbeitnehmer in Form 2 Entsprechend wird in der Steuerwirkungslehre die "Steuerinzidenz" als materiale Steuerlast definiert, die sich aus der formalen Steuerlast durch Berücksichtigung von Überwälzungsvorgängen ergibt. 3 Prinzipiell gilt die verteilungsökonomische Irrelevanz auch für die Frage, inwieweit Sozialversicherungsbeiträge paritätisch durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer finanziert werden. Relevant wird die Aufteilung hingegen, wenn es sich nicht um eine proportionale Lohnsummensteuer handelt (wie es bei den Sozialversicherungsbeiträgen mit einheitlichem Beitragssatz der Fall ist), sondern um eine progressiv ausgestaltete Lohnsummensteuer (vgl. Feil/Zika 2005, S. 23).

27 IGES 27 von geringeren Löhnen noch auf die Konsumenten in Form höherer Produktpreise oder auf die Eigentümer in Form einer geringeren Kapitalverzinsung überwälzt werden können, vermindern sie die Arbeitsnachfrage. 4 Angesichts einer zunehmenden globalen Konkurrenz auf den Absatzmärkten, des Reallohnwiderstands von Gewerkschaften sowie der globalen Mobilität von Kapital erscheinen Entlassungen zunehmend als die bevorzugte Überwälzungsstrategie der Unternehmen, zumal sich diese Art der Anpassung in der Regel auf die begrenzte Gruppe der am wenigsten produktiven Arbeitskräfte beschränken lässt. 5 Vor diesem Hintergrund ist also die Zahllast der Unternehmen bzw. der Arbeitgeber ökonomisch relevant, insoweit sie Überwälzungsprozesse mit realwirtschaftlichen Folgen auslöst bzw. "Überwälzungsaufwand" für die Unternehmen verursacht. Im Zusammenhang mit Fragestellung und wirtschaftspolitischem Kontext der folgenden Analyse interessieren die aus der Zahllast resultierenden Überwälzungen, weil sie in Form einer Streichung von Arbeitsplätzen stattfinden können. Für die Sozialabgaben und die unterschiedlichen Steuerarten werden nachfolgend unterschiedliche Annahmen zum "Überwälzungsaufwand" bzw. den Überwälzungsmöglichkeiten getroffen. 4 Vgl. auch Feil/Zika (2005), S. 20 f. 5 Vgl. BMGS (2003), S. 164; Prinz (1997), S. 129 f.

28 28 IGES 3 Datengrundlagen und methodisches Vorgehen Die folgende Darstellung zur Methodik der Untersuchung gliedert sich in drei thematische Abschnitte: 1. Beschreibung der Datengrundlage zur Bestimmung der gesundheitssystembedingten Kosten bzw. Gesundheitsausgaben, 2. Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären Ausgabenträgern zu den primären Ausgabenträgern (Arbeitgeber, private Haushalte), 3. Auswahl ökonomischer Bezugsgrößen für die effektiv arbeitgeberfinanzierten Gesundheitsausgaben, um die Arbeitgeberbelastung darstellen und vergleichen zu können (Kennzahlen). 3.1 Datengrundlage zur Bestimmung der gesundheitssystembedingten Kosten Die Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes liefert eine umfassende statistische Erfassung und Auswertung aller dem Gesundheitswesen zugeordneten Ausgaben in Deutschland. Hierzu zählen auch Ausgaben im Pflegebereich, für betriebliche Gesundheitssicherung und gesundheitliche Maßnahmen zur Wiedereingliederung ins Berufsleben. Ausgaben für Tätigkeiten aus dem Gesundheits-, Sozial- oder Umweltbereich fließen dann ein, wenn sie primär der Sicherung, der Vorbeugung oder der Wiederherstellung von Gesundheit dienen. Nicht enthalten sind Ausgaben für Leistungen, die zwar auch zur Gesundheitsförderung beitragen können, die aber nicht primär der Bewältigung oder Linderung von Gesundheitsproblemen dienen (z. B. die Unterbringung in Altenwohnheimen). Gleiches gilt für das Veterinärwesen. 6 Bei der Gesundheitsausgabenrechnung handelt es sich um ein sekundärstatistisches Rechenwerk, das verfügbare Datenquellen des Gesundheitswe- 6 Die Abgrenzung entspricht den Empfehlungen der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und des Statistischen Amtes der Europäischen Gemeinschaften (EUROSTAT) zum Aufbau einer Gesundheitsausgabenrechnung in den Industrieländern. Vgl. Statistisches Bundesamt ( jetspeed/portal/cms/sites/destatis/internet/de/content/publikationen/statmagazin/ Gesundheit/ /Gesundheitspersonalrechnung,templateId=renderPrint.psml)

29 IGES 29 sens (Verwaltungsdaten, Stichprobenerhebungen, Geschäfts- und Jahresberichte) zusammenführt. Datenlücken werden durch Schätzungen und den Einsatz mathematisch-statistischer Prognoseverfahren geschlossen. Für ausgewählte Wirtschaftszweige wird die Konsistenz mit den Ergebnissen der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen geprüft. Die Gesundheitsausgabenstatistik bezieht sich auf die Ausgaben "des letzten Verbrauchs", d. h., Vorleistungen wie z. B. Forschungs- und Entwicklungsausgaben der pharmazeutischen Industrie sind nicht explizit enthalten, sondern nur implizit in den Apothekenabgabepreisen für Arzneimittel. Durch die nach Leistungsarten, Einrichtungen sowie Ausgabenträgern differenzierte Darstellung enthält die Gesundheitsausgabenstatistik detaillierte Strukturinformationen. Aufgrund der jährlichen Berechnung bilden ihre Ergebnisse auch die zeitliche Entwicklung der Gesundheitsausgaben ab. Zeitlich vergleichbare Daten sind ab dem Berichtsjahr 1992 verfügbar. Für die Untersuchung der Arbeitgeberbelastung durch gesundheitssystembedingte Kosten werden die Ergebnisse der Gesundheitsausgabenrechnung für das derzeit aktuelle Berichtsjahr 2008 verwandt. Im einzelnen enthält die Gesundheitsausgabenrechnung Angaben zu Ausgaben für Investitionen und Investitionszuschüsse der öffentlichen Haushalte für Krankenhäuser sowie für Forschung und Ausbildung im Gesundheitswesen, sowie zusätzlich Ausgaben nach Leistungsarten für Prävention/Gesundheitsschutz, ärztliche Leistungen, pflegerische/therapeutische Leistungen, Unterkunft/Verpflegung in (teil-)stationären Einrichtungen, Waren (Arzneimittel, Hilfsmittel, Zahnersatz u. a.), Transporte, Verwaltungsleistungen; bzw. alternativ Ausgaben nach Einrichtungen für Einrichtungen des Gesundheitsschutzes (z. B. Gesundheitsämter), ambulante Einrichtungen (Arztpraxen, Apotheken, Gesundheitshandwerk u. a.), stationäre/teilstationäre Einrichtungen (Krankenhäuser, Reha, Pflege), Rettungsdienste,

30 30 IGES Verwaltung, sonstige Einrichtungen und private Haushalte (z. B. Krankenfahrten durch Taxiunternehmen, Angehörigenpflege), Ausland (Güter und Dienstleistungen, die Versicherte im Ausland beziehen). Nachrichtlich ausgewiesen werden Ausgaben für Aus- und Weiterbildung von (para-)medizinischen Berufen, öffentlich finanzierte Forschung, den Ausgleich krankheitsbedingter Folgen (Leistungen für Personen mit Krankheit oder Behinderung zur sozialen und beruflichen Teilhabe, z. B. Haushalts- und Betriebshilfen) und Einkommensleistungen (Kranken-, Verletzten- und Übergangsgelder, vorzeitige Renten bei Invalidität, Entgeltfortzahlung bei Krankheit und Mutterschaft). Die nachrichtlich ausgewiesenen Ausgaben zählen in der Systematik des Statistischen Bundesamtes nicht zur aggregierten Größe der Gesundheitsausgaben, sondern zu den Leistungen des "erweiterten Leistungsbereiches des Gesundheitswesens". Arbeitgeber sind an der Finanzierung dieser Ausgaben teilweise beteiligt, sowohl unmittelbar (z. B. Lohnfortzahlung bei Krankheit) als auch mittelbar (z. B. an der öffentlich finanzierten Forschung durch ihre Steuerzahlungen). Daher werden auch diese Ausgaben zum Teil in die Berechnung der Arbeitgeberbelastung durch gesundheitssystembedingte Kosten einbezogen. Konkret wird folgende Abgrenzung gewählt: Die Ausgaben für Aus- und Weiterbildung sowie die öffentlich finanzierte Forschung werden vollständig einbezogen. Bei den Ausgaben für Leistungen zum Ausgleich krankheitsbedingter Folgen handelt es sich um nicht-medizinische Leistungen, bei denen der soziale Aspekt im Vordergrund steht. Es geht um Maßnahmen, die eher einen Arbeitsplatz oder die Wohnumgebung auf eine Beeinträchtigung anpassen sollen und nicht zum Ziel haben, durch medizinische Behandlung eine Krankheit oder eine Behinderung zu überwinden. Daher werden diese Ausgaben für den Untersuchungszweck nicht berücksichtigt. Von den Einkommensleistungen sollen nur die Entgeltfortzahlungen bei Krankheit und Mutterschaft einbezogen werden. Vorzeitige Renten bei Berufs- und Erwerbsunfähigkeit werden hingegen ausgeschlossen, da sie gesundheitliche Beeinträchtigungen betreffen, die typischerweise nicht als vorübergehend eingestuft werden. Da die Einkommensleistungen in der Statistik nicht weiter unterteilt sind,

31 IGES 31 findet die Abgrenzung mit Hilfe der Ausweisung nach Ausgabenträger statt. Dabei wird angenommen, dass sich die aufgeführten Ausgaben für Einkommensleistungen der Gesetzlichen Unfallversicherung, der Gesetzlichen Rentenversicherung und der öffentlichen Haushalte im Wesentlichen auf vorzeitige Renten bei Invalidität bzw. Dienstunfähigkeit beziehen diese werden fortan nicht mehr berücksichtigt. Bei den Ausgaben für Einkommensleistungen der GKV, der PKV und der Arbeitgeber wird hingegen unterstellt, dass sie überwiegend im Zusammenhang mit Entgeltfortzahlungen im Krankheitsfall oder bei Mutterschaft getätigt werden. Dieser Teil der Ausgaben für Einkommensleistungen wird daher in die Analyse einbezogen. Die Bezeichnung "Gesundheitsausgaben" bezieht sich demnach im Folgenden auf die Angaben der Gesundheitsausgabenrechnung des Statistischen Bundesamtes für das Berichtsjahr 2008 zuzüglich der Ausgaben für Forschung und Ausbildung und dem geschätzten Teil der Ausgaben für Einkommensleistungen, der sich auf Entgeltfortzahlungen bei Krankheit und Mutterschaft bezieht. 3.2 Ermittlung des Anteils der Arbeitgeber als primäre Träger gesundheitssystembedingter Kosten Die Gesundheitsausgabenrechnung unterscheidet acht Ausgabenträger: Private Haushalte und private Organisationen ohne Erwerbszweck (PHH) (Ausgaben für Gesundheitsleistungen, für die kein Anspruch auf Erstattung gegenüber einem Kostenträger besteht, darunter auch Zuzahlungen zu GKV-Leistungen) öffentliche und private Arbeitgeber (AG) (i. W. Ausgaben für Beihilfen und betriebliche Gesundheitsdienste) Öffentliche Haushalte (Staat) (Ausgaben für Gesundheitsleistungen im Rahmen der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und -versorgung, den öffentlichen Gesundheitsdienst sowie für Krankenhausinvestitionen) Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Private Krankenversicherung (inkl. Privater Pflege- Pflichtversicherung) (PKV) Soziale Pflegeversicherung (SPV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) (Ausgaben für medizinische Rehabilitation und für präventive Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz)

32 32 IGES Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) (vor allem Ausgaben für medizinische Rehabilitation) Die acht Ausgabenträger, nach denen die Angaben der Gesundheitsausgabenrechnung differenziert sind, werden im Folgenden als sekundäre Ausgabenträger bezeichnet (vgl. Abbildung 2). Alle diese Träger sind Direktzahler, d. h. sie zahlen unmittelbar für Gesundheitsleistungen. Ihre Zahlungen sind aber nicht in jedem Fall mit einer effektiven finanziellen Belastung gleichzusetzen. So leistet insbesondere die GKV einen Großteil der Zahlungen für Gesundheitsleistungen, sie finanziert sich aber ganz überwiegend aus Versicherungsbeiträgen und einem steuerfinanzierten Zuschuss des Bundes. Effektiv belastet werden durch die GKV-Zahlungen also die privaten Haushalte als Beitragszahler sowie der Staat (Bundeshaushalt) und damit letztlich wiederum die privaten Haushalte als Steuerzahler. Die effektiv belasteten Finanzierungsträger werden im Folgenden als primäre Ausgabenträger bezeichnet. Entsprechend dem methodischen Ansatz (vgl. Kapitel 2) lassen sich sämtliche Zahlungen der sekundären Ausgabenträger auf eine Finanzierung durch die privaten Haushalte und die Arbeitgeber zurückführen. Unterscheidet man zusätzlich nach Art der Finanzierung, lässt sich die Überführung von der sekundären zur primären Ausgabenträgerstruktur in zwei Schritten vornehmen (Abbildung 10): 1. In einem ersten Schritt werden den Arbeitgebern und den privaten Haushalten die Gesundheitsausgaben zugeordnet, die sie unmittelbar oder mittelbar durch (Sozial-)Versicherungsbeiträge sowie durch eigene Direktzahlungen finanzieren. Als Zwischenschritt wird der Staat als ein dritter primärer Ausgabenträger betrachtet. Ihm werden zunächst folgende Positionen zugeordnet: die steuerfinanzierten Gesundheitsausgaben, die steuerfinanzierten Zuschüsse an Finanzierungsträger von Gesundheitsausgaben (Bundeszuschüsse an die Sozialversicherung) sowie Beitragszuschüsse, die von Parafisci (z. B. GRV) für Versicherte (z. B. Rentner) gezahlt werden und der Finanzierung von Gesundheitsausgaben dienen. 2. In einem zweiten Schritt werden die dem Staat zugeordneten steuerfinanzierten Ausgaben den Arbeitgebern und den privaten Haushalten entsprechend ihren Finanzierungsbeiträgen zum Steueraufkommen oder zum Budget des jeweiligen Parafiscus (Einnahmen des Sozialversicherungsträgers) zugeordnet.

33 IGES 33 Abbildung 5: Überführung von der sekundären zur primären Trägerstruktur der Gesundheitsausgaben Sekundäre Ausgabenträger 1. Arbeitgeber 2. Private 3. Staat 4. GKV 5. SPV 6. PKV 7. GRV 8. GUV Primäre Ausgabenträger (I) 1. Arbeitgeber 2. Private 3. Staat Primäre Ausgabenträger (II) 1. Arbeitgeber 2. Private Quelle: IGES Die Unterscheidung der primären Ausgabenträger Arbeitgeber bzw. Unternehmen, private Haushalte und Staat orientiert sich am Konzept der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen (VGR) (Europäische Kommission 1996). Innerhalb der VGR wird die Volkswirtschaft eines Landes zur Analyse der Finanzierungsströme in fünf Sektoren unterteilt: S11 S12 S13 S14 S15 Nicht finanzielle Kapitalgesellschaften Finanzielle Kapitalgesellschaften Staat Private Haushalte Private Organisationen ohne Erwerbszweck Allerdings weicht die Aufteilung in primäre Ausgabenträger von der Sektorenaufteilung der VGR in einigen Aspekten ab: In den VGR entsprechen die Sektoren S11 und S12 eindeutig dem primären Ausgabenträger "Arbeitgeber", weil es sich hierbei um alle privatwirtschaftlichen Unternehmen handelt, die als Kapitalgesellschaften organisiert sind. Eine Unterscheidung nach finanziellen und nicht-finanziellen Kapitalgesellschaften ist im Rahmen dieser Untersuchung unerheblich. Allerdings werden durch die beiden VGR- Sektoren die Arbeitgeber in ihrer Rolle als primäre Ausgabenträger im Gesundheitswesen nicht vollständig erfasst. So erfasst der VGR-Sektor S13 den Staat vollständig. Im Rahmen dieser Untersuchung soll aber berücksichtigt werden, dass der Staat in unterschiedlichen Rollen auftritt: Zum einen tritt er institutionell als Arbeitgeber auf und trägt in dieser Rolle ebenfalls entsprechende gesundheitssystembedingte Arbeitgeberbelastungen. Hierbei handelt es sich um Beitragszuschüsse, die der Staat für Angestellte im öffentlichen Dienst zahlt, sowie um Beihilfezahlungen für Beamte und Versorgungsempfänger. Zum anderen leistet er in funktioneller Hin-

34 34 IGES sicht Transfers an andere sekundäre Ausgabenträger im Gesundheitswesen (Steuer- bzw. Bundeszuschüsse an Sozialversicherungen) und schließlich zahlt er selbst direkt für Gesundheitsleistungen (öffentlicher Gesundheitsdienst). Im Folgenden werden die finanziellen Belastungen des Staates in seiner institutionellen Rolle als Arbeitgeber entsprechend den Arbeitgebern als primärer Ausgabenträger zugeordnet. 7 Seine finanziellen Belastungen aus der funktionellen Transferkomponente (Bundeszuschüsse, Direktzahlungen) werden dagegen zunächst dem Staat als eigenständigen primären Ausgabenträger zugeordnet, dessen Belastungen schließlich (via "Steuerschlüssel") auf die Arbeitgeber und die privaten Haushalte aufgeteilt werden. Die privaten Haushalte als Ausgabenträger im Gesundheitswesen umfassen in der Gesundheitsausgabenrechnung auch die privaten Organisationen ohne Erwerbszweck. Insoweit entspricht diese Kategorie den VGR-Sektoren S14 und S15. Damit verbunden ist eine Unschärfe in der Abgrenzung, weil private Organisationen ohne Erwerbszweck auch Arbeitgeber sein können. Während aber der VGR- Sektor S14 Selbständige und Freiberufler umfasst, weil sie Personenund keine Kapitalgesellschaften sind, werden diese in der Gesundheitsausgabenrechnung den Arbeitgebern als Ausgabenträger zugeordnet Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern Die Umrechnung von der sekundären zur primären Finanzierungsstruktur der gesundheitssystembedingten Kosten erfolgt in mehreren Schritten. Ziel des Verfahrens ist es, die gesamten gesundheitssystembedingten Ausgaben den primären Trägern "private Haushalte" (PHH), "Arbeitgeber" (AG) und "öffentliche Haushalte" (Staat inkl. Parafisci) nach Maßgabe der effektiven Belastung zuzuordnen. 7 Dieses Vorgehen wurde aus dem Grund gewählt, dass die Arbeitgeberbelastungen Gegenstand der Analyse sind und es dabei weniger darauf ankommt, ob es sich um einen privaten oder öffentlichen Arbeitgeber handelt, sondern auf die mit den Belastungen implizierten potenziellen Auswirkungen auf die Beschäftigung. Auch der Staat als Arbeitgeber stößt auf Überwälzungswiderstände und kann nicht zusätzliche Belastungen infolge steigender Gesundheitskosten beliebig in Form von Steuererhöhungen "durchreichen".

35 IGES 35 Für die Überführung der sekundären in die primäre Finanzierungsstruktur müssen für alle Sozialversicherungen sowie die private Krankenversicherung (PKV) die Finanzierungsanteile der Arbeitgeber, der privaten Haushalte sowie zunächst auch der öffentlichen Haushalte bestimmt werden. Datengrundlage hierfür sind die Finanzstatistiken der Sozialversicherungsträger sowie die Zahlen- bzw. Rechenschaftsberichte der PKV. Die Struktur der effektiven Finanzierung durch die primären Ausgabenträger wird anhand der Beitragseinnahmen sowie ggf. der steuerfinanzierten Zuschüsse der jeweiligen Ausgabenträger bestimmt. Die Höhe der jeweiligen Finanzierungsanteile an den Beitragseinnahmen wird auf der Basis der relevanten gesetzlichen Bestimmungen zur Finanzierung ermittelt. Diesem Vorgehen liegt die Annahme zugrunde, dass sich die Verteilung der Belastung auf die primären Finanzierungsträger anhand ihrer Anteile an der Beitrags- bzw. Steuerfinanzierung adäquat abbilden lässt. Zwar erzielen die Sozialversicherungen und die PKV daneben noch andersartige ("sonstige") Einnahmen. Eine eindeutige Zuordnung der einzelnen Positionen zu den drei primären Finanzierungsträgern ist bei den sonstigen Einnahmen aber kaum möglich. Auch aufgrund der geringen relativen Bedeutung dieser sonstigen Einnahmen an den Gesamteinnahmen (in der GKV beispielsweise ca. 1,5 %) wird von einer zusätzlichen Zuordnung dieser Position abgesehen und angenommen, dass der bei den Beitragseinnahmen ermittelte Verteilungsschlüssel nicht maßgeblich durch das Einbeziehen der sonstigen Einnahmen verändert würde. Die Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern geschieht in drei Schritten (s.a. Abbildung 6): Im ersten Schritt wird für alle sekundären Ausgabenträger, die nicht auch zu den primären Ausgabenträgern zählen, ermittelt, welche Finanzierungsanteile Arbeitgeber, private Haushalte und der Staat haben. Der Finanzierungsanteil des Staates umfasst dabei nicht nur direkte Steuerzuschüsse, sondern auch Beitragszuschüsse, die von Parafisci gezahlt werden. Aus diesem Grund wird neben den sekundären Ausgabenträgern, die in der Gesundheitsausgabenrechnung unterschieden werden, zusätzlich auch die gesetzliche Arbeitslosenversicherung einbezogen. Im zweiten Schritt werden die dem Staat zugeordneten Finanzierungsanteile anteilsmäßig den Arbeitgebern und den privaten Haushalten zugeordnet. Dabei wird zwischen steuerfinanzierten und beitragsfinanzierten Anteilen unterschieden. Die unmittelbar steuerfinanzierten Staatsanteile werden mit Hilfe eines eigenen Aufteilungsschlüssels für das Steueraufkommen (vgl. Kapitel 3.2.2) den Arbeitgebern bzw. den privaten Haushalten zugeordnet. Bei den beitragsfi-

36 36 IGES nanzierten Anteilen werden die gegenseitigen finanziellen Transfers zwischen den Ausgabenträgern berücksichtigt. Im dritten Schritt werden die ermittelten primären Finanzierungsanteile von Arbeitgebern, privaten Haushalten und (im Zwischenschritt auch) dem Staat auf die trägerspezifischen Gesundheitsausgaben angewandt. Zusammen mit den in der Gesundheitsausgabenrechnung unmittelbar den primären Finanzierungsträgern zugeordneten Ausgaben ergeben sie in der Summe dann die Gesamtbelastung der primären Ausgabenträger. Die drei Schritte werden im Folgenden detaillierter beschrieben. Schritt 1 Für jeden sekundären Ausgabenträger wird im ersten Schritt ein Aufteilungsschlüssel ermittelt, mit dem sich die Finanzierungsanteile der primären Ausgabenträger bestimmen lassen. Ausgenommen hiervon sind die sekundären Ausgabenträger, die gleichzeitig auch zu den primären Ausgabenträgern zählen, also Arbeitgeber, private Haushalte und (zunächst auch) der Staat. 8 Das heißt: Die Einnahmen der fünf sekundären Ausgabenträger GKV, Soziale Pflegeversicherung, Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung und Private Krankenversicherung werden anteilsmäßig den primären Ausgabenträgern Arbeitgeber, private Haushalte und Staat zugeordnet. Unter der Kategorie Staat werden dabei neben den direkten steuerfinanzierten Gesundheitsausgaben (z. B. im öffentlichen Gesundheitsdienst) im ersten Schritt zunächst alle Finanzierungsanteile "zwischengebucht", die bei den sekundären Finanzierungsträgern nicht von den Versicherten oder deren Arbeitgebern aufgebracht werden. Dabei handelt es sich um Beitragszuschüsse, die von Parafisci 9 (z. B. GRV) für Versicherte (z. B. Rentner) gezahlt werden und der Finanzierung von Gesundheitsausgaben dienen und steuerfinanzierte Zuschüsse des Bundes an die Sozialversicherungen. Mit diesen Positionen wird somit die mittelbare Finanzierung von Gesundheitsausgaben durch den Staat bzw. durch Parafisci erfasst. Zu den Parafisci, die Beitragszuschüsse zugunsten der sekundären Ausgabenträger zahlen, zählt auch die gesetzliche Arbeitslosenversicherung (ALV), denn 8 Für sie beträgt der Finanzierungsanteil jeweils 100 %. 9 Nur für die gesetzliche Unfallversicherung werden für Empfänger sozialer Leistungen Beiträge direkt aus Steuermitteln finanziert.

37 IGES 37 sie finanziert für ihre Leistungsempfänger (teilweise) Beiträge an andere Sozialversicherungen oder an private Krankenversicherungsunternehmen. Um den Beitrag der Parafisci zur mittelbaren Finanzierung von Gesundheitsausgaben vollständig abzubilden, ist sie daher ebenfalls einzubeziehen. Im Unterschied zu den anderen hier betrachteten Parafisci finanziert die ALV aber Gesundheitsausgaben nicht unmittelbar. Der Aufteilungsschlüssel für die Einnahmen der ALV geht in die späteren Berechnungen daher auch nur mittelbar ein: Bei der Bestimmung der Finanzierungsanteile für die sekundären Ausgabenträger wird er bei dem Teil der Einnahmen zugrunde gelegt, der aus Beitragszuschüssen der ALV stammt. Die Finanzierungsanteile in Schritt 1 werden auf der Grundlage der Finanzierungsstatistiken der Sozialversicherungen bzw. der Einnahmedaten der PKV bestimmt. Dabei werden die einzelnen Positionen der Beitragseinnahmen der Sozialversicherungen bzw. die Beitragseinnahmen der PKV aufgrund der jeweils anzuwendenden Finanzierungs- bzw. sozialrechtlichen Regelungen auf die drei primären Ausgabenträger aufgeteilt. Hervorzuheben sind hierbei gesonderte Regelungen für Rentner, Arbeitslose, Studenten, Künstler und Publizisten, freiwillig Versicherte und geringfügig Beschäftigte. Teilweise müssen aufgrund einer lückenhaften Datenlage Annahmen getroffen werden. Einige Besonderheiten werden im Folgenden detaillierter beschrieben. Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung können sowohl Angestellte sein, deren Arbeitsentgelt über der Versicherungspflichtgrenze liegt, als auch Selbständige, Rentner oder andere Personen ohne sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis. Handelt es sich bei freiwilligen Mitgliedern um abhängig beschäftigte Arbeitnehmer oder Bezieher von gesetzlichen Renten, zahlen Arbeitgeber bzw. die Gesetzliche Rentenversicherung Beitragszuschüsse zur Sozialversicherung bzw. zur substitutiven privaten Krankenversicherung in gesetzlich festgelegter Höhe. Andere freiwillige Mitglieder von Kranken- und Pflegeversicherung, vor allem hauptberuflich Selbständige, entrichten dagegen ihre Beiträge vollständig selbst. Der Anteil der freiwilligen Mitglieder, die einen Beitragszuschuss durch Arbeitgeber oder von anderen Kostenträgern erhalten, wird mit Hilfe der Mitgliederstatistiken geschätzt In der KM1 Mitglieder-Statistik der GKV werden unter der Konto-Nummer freiwillig versicherte Arbeitnehmer und unter der Konto-Nummer hauptberuflich Selbstständige ausgewiesen. Der Anteil der freiwillig versicherten Rentner wird anhand der Angaben der KM1 Statistik aus dem Jahr 2003 geschätzt, da diese Kategorie seit dem nicht mehr eigenständig ausgewiesen wird.

38 38 IGES Prinzipiell zahlen Studenten, wenn sie über 25 Jahre alt sind und nicht mehr über die Familienversicherung mitversichert werden können, zu ermäßigten Sätzen Beiträge zur Krankenversicherung. Das Amt für Ausbildungsförderung zahlt Studierenden auf Antrag einen Beitragszuschuss von 47 Euro zur (gesetzlichen oder privaten) Krankenversicherung und 8 Euro zur Pflegeversicherung, insgesamt also 55 Euro (Zuschuss Bafög). Diese Zuschüsse können hier bisher nicht berücksichtigt werden. Die komplette Beitragssumme der Studenten wird den Privaten Haushalten zugerechnet. Da es sich hierbei lediglich um rd. 0,2 % der gesamten Beitragseinnahmen handelt, ergibt sich aus der fehlenden Berücksichtigung der Zuschüsse kein merkliche Verzerrung. Beiträge für selbstständige Künstler und Publizisten aus der Künstlersozialkasse KSVG werden zur Hälfte durch Beitragsanteil der Versicherten selbst aufgebracht. Die andere Beitragshälfte tragen die "Verwerter" von künstlerischen Leistungen in Form der pauschal umgelegten Künstlersozialabgabe (30 %) sowie der Bund über einen Zuschuss (20% der Ausgaben der Künstlersozialkasse) (vgl. 14 und 34 KSVG). In welchem Umfang durch diese Finanzierung Arbeitgeber effektiv belastet werden, lässt sich nicht direkt ableiten. Approximativ wird im Folgenden das Aufkommen aus der Künstlersozialabgabe (30 %-Anteil) pauschal den Arbeitgebern zugewiesen. Zwar können auch private Haushalte oder der Staat Leistungen von selbständigen Künstlern und Publizisten in Anspruch nehmen, sie fungieren in diesen Situationen aber quasi als Arbeitgeber, so dass die Zuordnung des gesamten durch die Künstlersozialabgabe finanzierten Anteils zur Kategorie der privaten und öffentlichen Arbeitgeber hier vertretbar erscheint. Der Zusatzbeitrag zur gesetzlichen Pflegeversicherung für kinderlose Versicherte über 23 Jahre in Höhe von 0,25 % wird von den privaten Haushalten allein getragen. Die Beitragseinnahmen über den Zusatzbeitrag werden nicht gesondert ausgewiesen, entsprechen aber nach Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit im Jahr 2008 ca. 700 Mio. Euro. 11 In dieser Höhe werden daher die Beiträge für abhängig Beschäftigte allein den privaten Haushalten zugeordnet. Die übrigen Beitragseinnahmen für abhängig Beschäftigte werden paritätisch zwischen Arbeitgeber und privaten Haushalten aufgeteilt. Der Zusatzbeitrag muss auch von Rentnern und Angehörigen der 11 Schätzung des BMG im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie zu den "Schätzungen im Rahmen des Kinderberücksichtigungsgesetzes".

39 IGES 39 Künstlersozialkasse gezahlt werden. Eine Differenzierung ist hier aufgrund der Datenlage aber nicht möglich, so dass die durch den Zusatzbeitrag veränderte Aufteilung zwischen privaten Haushalten und Arbeitgebern vollständig bei den Beiträgen der abhängig Beschäftigten vorgenommen wird. Im Unterschied zu den Finanzstatistiken der Sozialversicherungen werden die Beitragseinnahmen der PKV nicht differenziert nach unterschiedlichen Versichertengruppen ausgewiesen. Eine solche Differenzierung ist aber erforderlich, um festzustellen, in welchem Ausmaß in den Beitragseinnahmen Zuschüsse von Arbeitgebern oder anderen Kostenträgern enthalten sind. Bei Beihilfeberechtigten beteiligt sich der Staat als Arbeitgeber unmittelbar an den Gesundheitskosten, sie erhalten keine Beitragszuschüsse. Welcher Anteil der Beitragseinnahmen in der PKV von beihilfeberechtigten Versicherten stammt, lässt sich schätzen. Ausgangspunkt ist der Anteil der Beihilfeberechtigten an der Gesamtzahl der Versicherten in der PKV, der im Jahr 2008 laut Zahlenbericht der PKV 48,17 % betrug. Allerdings versichern sich Beihilfeberechtigte typischerweise nur ergänzend für den Teil der Gesundheitsausgaben, der nicht durch ihre Beihilfe gedeckt wird. Als durchschnittlicher Bemessungssatz der Beihilfe wird 70 % angenommen. 12 Daher entspricht der geschätzte Anteil der Beitragseinnahmen durch Beihilfeberechtigte auch nur 30 % ihres Anteils an der Anzahl aller Privatversicherten. Die Schätzung gründet also auf der Annahme, dass typische Beihilfeberechtigte nur 30 % des durchschnittlichen Leistungsumfangs versichern und je Versicherten entsprechend weniger zum Beitragsaufkommen beisteuern. Der geschätzte Anteil der Beitragseinnahmen durch Beihilfeberechtigte wird komplett den privaten Haushalten zugeordnet Es gibt keine Statistik darüber, wie sich die Beihilfe auf Altersklassen und Familienangehörige der Beamtinnen und Beamten verteilt. Da der Bemessungssatz von Familienstand und -größe, der Art der Aufwendung und des Versicherungsverhältnisses sowie der Eigenschaft als aktive Bedienstete oder Versorgungsempfänger abhängt, ist es nicht möglich, den tatsächlichen durchschnittlichen Bemessungssatz zu bilden. Die hier angenommenen 70 % gründen daher auf dem Durchschnitt der gesetzlichen Bemessungssätze für die unterschiedlichen Gruppen. 13 Die Beihilfezahlungen des Staates ordnet bereits die Gesundheitsausgabenrechnung den Arbeitgebern zu (vgl. Kapitel 3.2).

40 40 IGES Schritt 2 Von den verbleibenden Beitragseinnahmen wird den Selbständigen ein Anteil zugeordnet, der ihrem Anteil an der Gesamtzahl der PKV-Versicherten entspricht. Dieser Anteil wird vollständig den Arbeitgebern zugerechnet. Mit dem Anteil an den Versicherten wird nur eine relativ grobe Näherung an den Anteil der Selbständigen an den Beitragseinnahmen erreicht. So könnte es beispielsweise sein, dass Selbständige überproportional häufig Tarife mit hohen Selbstbehalten wählen und daher im Durchschnitt geringere Prämien zahlen. Hierzu liegen uns jedoch keine validen Daten vor. Die schließlich verbleibenden Beitragseinnahmen entfallen auf privat versicherte Arbeitnehmer und Rentner. Arbeitnehmer haben grundsätzlich Anspruch auf Beitragszuschüsse ihrer Arbeitgeber zur Kranken- und Pflegeversicherung für sich und ihre Angehörigen. Der Beitragszuschuss beträgt die Hälfte der individuellen Versicherungsprämie, jedoch höchstens die Hälfte des Maximalbeitrags in der gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegeversicherung. Dasselbe gilt für Beitragszuschüsse der GRV für Bezieher von gesetzlichen Renten. Für die Aufteilung der auf Arbeitnehmer und Rentner entfallenden Beitragseinnahmen zwischen privaten Haushalten und Arbeitgebern bzw. Staat (in Gestalt der GRV) sind zunächst die Anteile der Beitragseinnahmen zu schätzen, die durch Prämien oberhalb der Maximalbeiträge in der Sozialversicherung entstehen. Für diese Schätzung werden Ergebnisse einer Auswertung von SOEP-Daten herangezogen, die u. a. Angaben über die Anzahl von PKV-Versicherten mit Prämien oberhalb des GKV-Höchstbeitrags sowie über die durchschnittliche Höhe der gezahlten Prämien in dieser Gruppe für das Jahr 2005 enthalten (Grabka 2006). Diese Angaben werden auf das Jahr 2008 hochgerechnet. Der auf dieser Grundlage ermittelte "zuschussfreie" Teil der Beitragseinnahmen wird vollständig den privaten Haushalten zugerechnet, der Rest zur Hälfte. Von der anderen Hälfte wird ein Teil, der dem Anteil der Rentner an dieser Versichertengruppe entspricht, dem Staat (in Gestalt der GRV) zugerechnet, die übrigen Beitragseinnahmen entfallen dann auf Beitragszuschüsse der Arbeitgeber für privat versicherte Arbeitnehmer und ihre Angehörigen. In einem zweiten Schritt werden die Finanzierungsanteile des Staates, die im ersten Schritt ermittelt wurden, auf die primären Ausgabenträger Arbeitgeber und private Haushalte aufgeteilt. Dabei wird grundsätzlich unterschieden, ob es sich um beitragsfinanzierte Anteile oder um steuerfinanzier-

41 IGES 41 te Anteile handelt. Die in die Analyse einbezogenen Parafisci finanzieren sich überwiegend über Beiträge, teilweise erhalten sie aber auch Steuerzuschüsse. Im ersten Schritt wurde ein evtl. Staatsanteil jeweils für die einzelnen Positionen der Einnahmeseite bzw. der Finanzstatistiken bestimmt, so dass zwischen Beitrags- und Steuerfinanzierung unterschieden werden kann. Bei den unmittelbar steuerfinanzierten Anteilen der Einnahmen, die dem Staat zugeordnet wurden, handelt es sich vor allem um Steuerzuschüsse des Bundes zu den Sozialversicherungen, aber z. B. auch um Verwaltungskostenerstattungen des Bundes. Diese Finanzierungsanteile werden mit Hilfe eines eigenen Aufteilungsschlüssels für das Steueraufkommen ("Steuerschlüssel" gemäß Kapitel 3.2.2) den Arbeitgebern bzw. den privaten Haushalten zugeordnet. Die beitragsfinanzierten Anteile der Einnahmen, die dem Staat zugeordnet wurden, beruhen darauf, dass zwischen den sekundären Ausgabenträgern gegenseitige finanzielle Transferbeziehungen bestehen. 14 So übernimmt beispielsweise die Soziale Pflegeversicherung für pflegende Angehörige Beitragszahlungen zur GRV, die GRV wiederum leistet Beitragszuschüsse für Rentner zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. Für die beitragsfinanzierten Anteile müssen also die Aufteilungsschlüssel der jeweiligen Parafisci herangezogen werden, von denen diese Anteile stammen. Da für die ALV die Einnahmeanteile, die dem Staat zugeordnet wurden, ausschließlich steuerfinanziert sind, lassen sie sich mit Hilfe des Steuerschlüssels für diesen Parafiscus als erstes auf Arbeitgeber und private Haushalte final aufteilen. Dasselbe gilt für die Gesetzliche Unfallversicherung. Mit Hilfe des Steuerschlüssels und des primären Aufteilungsschlüssels für die ALV lässt sich als nächstes der dem Staat zugeordnete Finanzierungsanteil der Sozialen Pflegeversicherung auf Arbeitgeber und private Haushalte aufteilen. Mit Hilfe des Steuerschlüssels sowie der primären Aufteilungsschlüssel für die ALV und die Soziale Pflegeversicherung lässt sich dann der dem Staat zugeordnete Finanzierungsanteil der GRV auf Arbeitgeber und private Haushalte aufteilen. Schließlich können die dem Staat zugeordneten Finanzierungsanteile in der GKV und in der PKV auf der Grundlage des Steuerschlüssels 14 In der Sozialpolitik werden diese Transferbeziehungen auch teilweise unter dem Begriff "Verschiebebahnhöfe" kritisch diskutiert.

42 42 IGES sowie der primären Aufteilungsschlüssel der anderen Ausgabenträger auf Arbeitgeber und private Haushalte aufgeteilt werden. Im Ergebnis erhält man für die rein sekundären Ausgabenträger GKV, PKV, Soziale Pflegeversicherung, Gesetzliche Rentenversicherung, Gesetzliche Unfallversicherung (und hilfsweise auch für die Arbeitslosenversicherung) jeweils zwei Prozentwerte für die Finanzierungsanteile der Arbeitgeber und der privaten Haushalte. Schritt 3 Im dritten Schritt werden nun die gesamten Gesundheitsausgaben den primären Ausgabenträgern zugeordnet. In der amtlichen Statistik ist bereits ein Teil der Gesundheitsausgaben unmittelbar den Arbeitgebern, den privaten Haushalten sowie dem Staat als primäre Ausgabenträger zugerechnet. Diese Ausgabenteile werden im Rahmen des dritten Schrittes vollständig übernommen. Die Gesundheitsausgaben der übrigen (sekundären) Ausgabenträger in der amtlichen Statistik werden mit Hilfe der im ersten Schritt ermittelten trägerspezifischen Aufteilungsschlüssel auf die primären Ausgabenträger Arbeitgeber, private Haushalte und Staat aufgeteilt. Der Staat erhält damit in dieser Variante unter anderem die Ausgabenteile zugewiesen, die bei den unterschiedlichen Ausgabenträgern nicht oder nicht unmittelbar von den Versicherten und ihren Arbeitgebern finanziert werden. In einer zweiten Variante wird die Position "Staat" aufgelöst und die ihm zugeordneten Ausgaben auf die primären Ausgabenträger Arbeitgeber und private Haushalte verteilt. Bei den Ausgaben, die dem Staat bereits in der amtlichen Statistik zugewiesen wurden, handelt es sich um steuerfinanzierte Ausgaben. Sie werden mit Hilfe des Steuerschlüssels aufgeteilt. Für die übrigen dem Staat zugeordneten Ausgaben werden die im zweiten Schritt ermittelten primären Aufteilungsschlüssel der jeweiligen Ausgabenträger angewandt. Summiert man nun die jeweiligen Ausgabenanteile der Arbeitgeber, privaten Haushalte und gemäß der Zwischenvariante auch des Staates über alle Ausgabenträger auf, erhält man die (absolute und anteilsmäßige) Gesamtbelastung der primären Ausgabenträger. Abbildung 6 gibt zusammenfassend einen schematischen Überblick über die verschiedenen Ebenen und Schritte der Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern.

43 IGES 43 Die erste Ebene der Ausgabenträger bilden die acht sekundären Ausgabenträger, nach denen in der amtlichen Gesundheitsausgabenstatistik differenziert wird. Von diesen acht Ausgabenträgern sind drei nämlich Arbeitgeber (AG), private Haushalte (PHH) und der Staat gleichzeitig auch primäre Ausgabenträger der nächsten Ebene (vor Umlage des Staates). Daher werden die Gesundheitsausgaben dieser Träger unmittelbar und unverändert der nächsten Trägerebene zugeordnet. Für die übrigen fünf sekundären Ausgabenträger (GKV, SPV, GRV, GUV, PKV) wird die jeweilige Finanzierungsstruktur ermittelt. Ihre Einnahmen stammen von den Arbeitgebern (Beitragszuschüsse) und je nach Träger von Beiträgen der privaten Haushalte, vom Staat (Steuerzuschüsse) sowie von Beitragszuschüssen, die von der GRV, der ALV und der SPV gezahlt werden. Die unterschiedlichen Finanzierungsanteile dieser fünf sekundären Ausgabenträger werden den drei primären Ausgabenträgern der nächsten Ebene (vor Umlage des Staates) zugeordnet. Dabei werden alle Finanzierungsanteile, die nicht direkt von den AG und den PHH stammen, zunächst dem Staat zugeordnet. Die Gesundheitsausgaben werden dann entsprechend der über die verschiedenen Träger kumulierten Finanzierungsanteile den AG, den PHH und dem Staat zugeordnet. Die dem Staat zugeordneten Gesundheitsausgaben werden anschließend gemäß Finanzierungsart (steuer- oder beitragsfinanziert) mit Hilfe des Steuerschlüssels sowie den trägerspezifischen Aufteilungsschlüsseln auf die primären Ausgabenträgern der finalen Ebene Arbeitgeber und private Haushalte zugeordnet.

44 IGES 44 Abbildung 6: Schematische Darstellung der Zuordnung der Gesundheitsausgaben von den sekundären zu den primären Ausgabenträgern GKV = Gesetzliche Krankenversicherung SPV = Soziale Pflegeversicherung GRV = Gesetzliche Rentenversicherung AG = private und öffentliche Arbeitgeber PHH = Private Haushalte Staat = öffentliche Haushalte GUV = Gesetzliche Unfallversicherung PKV = Private Krankenversicherung ALV = Arbeitslosenversicherung Steuer = Verteilung mit Steuerschlüssel Quelle: IGES