RISIKOANALYSE / ANGEBOTSANFORDERUNG - Seite 1 von 6 -

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1 - Seite 1 von 6 - Name/Firmierung: Anschrift: PLZ, Ort Telefon: Fax: Homepage: - Erklärung - Auf Grundlage meiner/unserer nachstehenden Angaben erstellen Sie mir/uns bitte ein Angebot für folgende(s) Deckungskonzept(e): John-Modulsystem (Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung / R+V Versicherung) John-Cover (Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung / Allianz Versicherung) John-Essentia (Deckungskonzept aus mehreren Sparten / R+V Versicherung) John-Rechtsschutzsystem (Rechtsschutzversicherungen / Zurich & D.A.S. Versicherung) Ich/wir habe(n) zur Kenntnis genommen, dass die nachstehenden Angaben gemäß 19 ff. Versicherungsvertragsgesetz (VVG) von wesentlicher Bedeutung sind und dass wahrheitswidrige oder unvollständige Angaben zum möglichen Verlust des späteren Versicherungsschutzes sowie rückwirkender Vertragsaufhebung führen können. Die Angaben in diesem Formular werden insoweit Vertragsbestandteil und sofern vor Abgabe der Vertragserklärung Änderungen der nachstehenden Angaben eintreten, werde/n ich/wir diese unverzüglich anzeigen. Ich/wir bestätige(n), dass die Erklärungen und Angaben, die in diesem Formular enthalten sind, wahr sind und dass ich/wir wesentliche Tatsachen weder falsch angegeben noch verschwiegen habe(n). Ich/wir willige(n) ein, dass die nachstehenden Angaben und obigen Daten in den jeweiligen Datensammlungen der R+V Versicherung AG, etwaiger Rückversicherer, sowie der Hans John Versicherungsmakler GmbH geführt und gespeichert werden, soweit dies zur Angebotserstellung oder späteren Vertragsverwaltung erforderlich ist. Diese Erklärung ist von dem handlungs- und/oder vertretungsberechtigten Inhaber bzw. Gesellschafter des Unternehmens zu unterzeichnen. Ort, Datum Unterschrift (+ Stempel) des Kunden

2 - Seite 2 von 6-1. Aktuelle Unternehmenssituation 1.1. Rechtsform der Unternehmung GbR OHG KG GmbH Einzelunternehmen (auch e. K.) AG GmbH &Co. KG Sonstige: Tochtergesellschaften: nein ja: Bereits in oben angegebener Rechtsform gegründet. Gründung als und im Jahre umgewandelt in Meine / unsere Gewerbeanmeldung / Handelsregistereintragung datiert vom Jahresumsatz (Provisions-, Courtage- und Honorareinnahmen): EUR (Hierbei sind alle Tätigkeitsbereiche zu berücksichtigen, die vom Versicherungsschutz umfasst werden sollen.) 1.2. Personalstruktur Anzahl Inh. / Geschäftsführer: (davon inaktive Inhaber) Anzahl Angestellte: (davon Teilzeitkräfte) Anzahl Auszubildende: Anzahl freie Mitarbeiter: Freie Mitarbeiter sind ausschließlich nicht ausschließlich für das Unternehmen tätig Vermittlerstatus Versicherungsmakler oder Versicherungsvertreter gemäß 34 d Abs. 1 GewO Versicherungsvertreter gemäß 34 d Abs. 4 GewO (Ausschließlichkeitsvertreter) Untervermittler Register-Nr. im Vermittlerregister: Zuständige IHK: Sonstige Dienstleistungen werden erbracht nach 84 ff. HGB 93 ff. HGB Hierbei handelt es sich um

3 - Seite 3 von 6-2. Tätigkeitsbereiche und -vorgaben Ich bin / Wir sind in folgenden Bereichen als Vermittler tätig: Versicherungen (gilt pauschal für alle vermittelbaren*) Versicherungsprodukte Betriebliche Altersversorgung (BAV): Umsatzanteil am Gesamtumsatz: % nur Produktvermittlung (rückgedeckte Versicherungsprodukte) Beratung bei Einrichtung und Unterhaltung von betrieblichen Versorgungssystemen * Gemäß VAG dürfen alle Versicherungen von in der BRD zugelassenen oder zur Teilnahme am freien Dienstleistungsverkehr berechtigten (BaFin-Genehmigung) Versicherern vermittelt werden. Bausparverträge Finanzierungen Immobilien Investmentfonds (gemeint sind nach dem Investmentgesetz zugelassene Produkte) Leasingverträge Kapitalanlagevermittlung Schiffsbeteiligungen und Leasingfonds Geschlossene Immobilienfonds Private Equity Fonds Venture Capital Fonds Medienfonds Umweltfonds (z. B. Windkraft-, Solar- und Erdwärmefonds) Container einschließlich der Container-Bewirtschaftungsverträge Sonstige Tätigkeiten 3. Gewünschter Deckungsumfang in der VH 3.1 Deckungssummen Versicherungsvermittlung: EUR 2-fach max. p. a. -fach max. p. a. Finanzdienstleistungen: EUR 2-fach max. p. a. -fach max. p. a. John-Essentia : EUR Hinweise zur Höhe der Deckungssumme: Es ist uns mit Ausnahme der höchsten Deckungssummen nicht möglich, in diesem Bereich eine konkrete Empfehlung auszusprechen. Die Deckungssumme im Bereich der Versicherungsvermittlung ist gesetzlich bei EUR für den Einzelschaden und einer 1,5-fachen Jahresgesamtleistung verankert. Natürlich sind auch höhere Deckungssummen möglich und dementsprechend Haftpflichtansprüche denkbar. Im Bereich der Finanzdienstleistungen ist es ebenfalls kaum möglich Empfehlungen auszusprechen. Die unterste Standarddeckung beinhaltet hier eine Deckungssumme in Höhe von EUR für den Einzelschaden. Sofern beispielsweise Kapitalanlagen mit Einmalzahlungen über EUR vermittelt werden oder auch wenn durch häufige Vermittlung einer bestimmten Anlage eine erhöhte Schadenhäufigkeit nicht ausgeschlossen ist, kann eine höhere Deckungssumme bzw. Maximierung durchaus sinnvoll sein.

4 - Seite 4 von Laufzeit und Rückwärtsdeckung Vertragslaufzeit: 1 Jahr 3 Jahre Es wird ein Angebot für eine - jährige Rückwärtsversicherung gewünscht. Es wird ein Angebot zur Summendifferenz-Deckung gewünscht. (Die Summendifferenz-Deckung ist eine Nachversicherung zur Anhebung von Deckungssummen in Vorversicherungen) 4. John-Essentia Sofern Sie ein Angebot zu dem o. g. Deckungskonzept wünschen, beantworten Sie bitte die nachstehenden Fragen. 1. Liegt bei Ihnen oder mitversicherten Personen zum jetzigen Zeitpunkt ein Insolvenzgrund i. S. d. 16 ff. InsO (Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung) vor oder sind Ihnen Umstände bekannt, die zu einem Insolvenzgrund führen könnten? Nein Ja, 2. Ist Ihr Unternehmen börsennotiert? Ja, seit Nein 3. Ist Ihr Unternehmen jünger als 36 Monate? Ja, Monate Nein 4. Liegt der Hauptsitz des Unternehmens im Ausland? Ja Nein 5. Ist das Unternehmen Teil eines Konzerns? Ja Nein 6. Wurde der Bestätigungsvermerk in einem Geschäftsbericht der letzten 3 Jahre nicht oder nur eingeschränkt erteilt? Ja Nein 5. Vorversicherungs- und Schadensituation 1. Besteht / Bestand für Sie, Ihr Unternehmen bzw. eine mitversicherte Person in den letzten 5 Jahren eine der folgenden Versicherungen? Nein Ja: (Geben Sie bitte den Versicherer und die Vertragsnummer an) VSH gem. 34d GewO: D&O-Versicherung: AGG-Deckung: Vertrauensschadenversicherung: Kompakt-Rechtsschutzversicherung: Straf-Rechtsschutzversicherung:

5 - Seite 5 von 6-2. Sind Ihnen bzw. mitversicherten Personen aus den letzten 5 Jahren Schäden bekannt oder sind Ihnen Umstände bekannt, die zu Schäden oder Ansprüchen führen könnten? Nein Ja, zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung D&O-Versicherung AGG-Deckung Vertrauensschadenversicherung Kompakt-Rechtsschutzversicherung Straf-Rechtsschutzversicherung 3. Bitte geben Sie den Vorschadenverlauf (Zahlungen und Reserven) zu eventuellen Vorverträgen an: (Ggf. verwenden Sie bitte ein separates Blatt): Die Daten sind mir nicht bekannt. Ich bitte die Hans John Vers.-Makler GmbH gemäß Maklervollmacht eine / mehrere Vorversicherungsanfrage(n) zu halten u. diese Angabe zu vervollständigen. 4. Wurde innerhalb der letzten 5 Jahre wegen der Verletzung eines Diskriminierungsverbotes eine Entschädigung geleistet bzw. sind Umstände bekannt, die solche Ansprüche nach sich ziehen können? Nein Ja (Bitte nähere Angaben auf einem separaten Blatt zu Datum / Grund / Höhe) Wichtiger Hinweis: Schäden, die bereits bekannt sind oder befürchtet werden, fallen unabhängig davon, ob eine Anzeige gegenüber dem Versicherer erfolgt oder nicht bedingungsgemäß, nicht unter den Versicherungsschutz. 6. Besondere Wünsche und Vorstellungen Bitte teilen Sie uns mit, ob noch spezielle Wünsche zu dem, mit diesem Fragebogen abgeforderten Versicherungsschutz bestehen.

6 - Seite 6 von 6-7. Erläuterungen / Schlusshinweise Basierend auf den hier gemachten Angaben erhalten Sie von uns ein Angebot im Rahmen unserer Deckungskonzepte, sowie die entsprechenden Vertragsbestimmungen und Versicherungsbedingungen. Eine Erklärung zur Angebotsannahme ist separat erforderlich, da diese an den jeweiligen Versicherer gesandt werden muss. Sofern Ihnen noch Umstände bekannt sind oder Sie bspw. Tätigkeiten ausüben, nach denen nicht ausdrücklich gefragt wurde, teilen Sie uns diese bitte ggf. auf einem Beiblatt mit. Bei Unklarheiten zum Inhalt des Fragebogens bzw. der korrekten Darstellung Ihrer Situation setzen Sie sich bitte vorab mit uns Verbindung.

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