Mehr Primärversorger sollen daher Grundkenntnisse in der rheumatologischen Früherkennung haben.

Transkript

1 Modul Gelenkschwellung Die Häufigkeit von Erkrankungen des Bewegungssystems in der allgemeinmedizinischen Praxis liegt bei 10 bis 15 %. Gelenkschmerz steht an der Spitze der Häufigkeiten aller Symptome, die zu Überweisungen an den Spezialisten Anlass geben. Gelenkschwellungen sind seltener, aber spezifischer, werden aber oft nicht klar von reinen Schmerzen unterschieden. Untersuchungen belegen, daß einerseits nur 30 % der Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in den ersten sechs Monaten und etwa 60 % im ersten Jahr ihrer Erkrankung in der Fachambulanz vorgestellt werden, andererseits aber 26 % der Überweisungen von Allgemeinmedizinern an den Rheumatologen gar nicht indiziert sind. Fehldiagnosen sind in der Primärversorgung häufig (bis zu 50 %), seltener sind auch Frühdiagnosen beim Primärversorger (3 % gegenüber 80 % durch Rheumatologen). Die Verkürzung der Diagnosezeit kann durch frühe Überweisung erreicht werden, zudem führt eine früh Behandlung zu einer Verbesserung der Langzeitprognose. Mehr Primärversorger sollen daher Grundkenntnisse in der rheumatologischen Früherkennung haben. Differenzierung von Gelenkschmerz und Gelenkschwellung Gelenkschwellungen sind eines der wichtigsten rheumatologischen Krankheitszeichen in der allgemeinmedizinischen Praxis. Für den diagnostischen Prozess ist es von zentraler Bedeutung, zwischen dem Symptom des Gelenkschmerzes und dem Befund der Gelenkschwellung zu unterscheiden. Gelenkschmerz (Arthralgie) wird in Bevölkerungsbefragungen mit einer Punktprävalenz von % und doppelt so häufig angegeben, wie eine Gelenkschwellung (17 %). Er ist ein "Alltagssymptom" und kann viele, auch banale Ursachen haben. Gelenkschmerz ist eine rein subjektive, von Patienten empfundene Sensation. Gelenkschmerz, der ohne begleitende objektivierbare Zeichen an den Gelenken und sonstige, auf eine ernste Grundkranheit hindeutende Symptome einhergeht, berechtigt in vielen Fällen zu einer Haltung des "abwartenden Offenhaltens". Gelenkschwellungen sind dagegen ebenso wie eine Rötung, Hyperthermie und Bewegungseinschränkung der Gelenke ein sicherer Hinweis auf einen objektivierbaren Gelenkprozess. In der Regel besteht gleichzeitig auch ein Gelenkschmerz. Gelenkschwellungen, die wie eingangs dargestellt vom Arzt nachgewiesen werden, erfordern in jedem Fall den Versuch einer ursächlichen Abklärung, bei welchem das in der Leitlinie beschriebene Vorgehen empfohlen wird. Wertigkeit der anamnestischen Angabe einer Gelenkschwellung Da in vielen Fällen bei der ersten ärztlichen Untersuchung die Gelenkschwellung bereits wieder abgeklungen ist, erscheint ein Hinweis auf die diagnostische Bedeutung derartiger Angaben geboten. Die Übereinstimmung zwischen der Patientenangabe einer Gelenkschwellung und dem entsprechenden Arztbefund ist sehr unterschiedlich. Die Schwankungsbreite liegt zwischen 95 % falsch positiver Angaben in Bevölkerungsuntersuchungen mittels Fragebogen und einer sehr hohen Übereinstimmung (Anteil von nur 7 % falsch positiver Angaben) in einer rheumatologischen Ambulanz, wo durch genaue Definition bei der Befragung der Patienten z.b. die knöchernen Veränderungen der Heberden-Arthrose ausgeschlossen wurden. In letztgenannter Situation, bei sehr präzisen Angaben des Patienten, ist also die sichere anamnestische Schilderung einer Gelenkschwellung dem ärztlichen Befund hinsichtlich des diagnostischen Vorgehens weitgehend gleichzusetzen. Gelenkschwellung aus mechanischer Ursache Mechanisch bedingte Gelenkschwellungen sind praktisch immer auf ein Gelenk begrenzt. Insbesondere die unteren Extremitäten und das Kniegelenk sind bevorzugt betroffen. Der Beginn kann akut, aber auch durchaus scheichend sein. Häufigste Ursachen mechanisch ausgelöster Gelenkschwellungen sind: Meniskusläsionen, Osteochondrosis dissecans mit/ohne Ausbildung eines freien Gelenkkörpers, Chondropathia patellae, Subluxation der Patella, das mediopatellare Plica-Syndrom und Osteonekrosen mit Ablösung von Knorpelanteilen.

2 Definition des Symptoms Als Gelenkschwellung wird die "weiche", durch Erguss und/oder Synovialitis bedingte Auftreibung des Gelenkes selbst verstanden. Sie macht sich bei der klinischen Untersuchung dadurch bemerkbar, dass die Schwellung o eine teigige, pastöse Konsistenz besitzt, o dem palpierenden Finger nachgibt und o der Gelenkinhalt sich in den entgegengesetzten Teil der Gelenkhöhe drücken lässt. Sie ist durch Untersuchung abzutrennen von o dem "harten" Palpationsbefund einer knöchernen Vermehrung des Gelenkumfanges bei Arthrose - besonders leicht zu erkennen an den Arthrosen der Fingerendgelenke (Heberden-Arthrose) oder - mittelgelenk; o einem extraartikulären Fettpolster, wie es sich bei Adipösen öfer an der Medialseite der Kniegelenke findet; o regionalen, periartikulären Schwellungen, etwa durch Ganglion, Bursitis oder Tumor; o einem diffusen Ödem, z.b. des gesamten Handrückens oder der ganzen Hand (handschuhförmig) wie bei Schulter-Hand-Syndrom oder Kollagenosen, das schmerzlos verlaufen kann. o Anamnese bei rheumatischen Erkrankungen Jede internistische Befunderhebung muss orientierende Fragen und Untersuchungstechniken zu krankhaften Veränderungen am Bewegungsapparat einschließen Grundsätze der rheumatologischen Anamnese und Untersuchung: Eine gründliche Befragung und Untersuchung braucht Zeit: 45 Minuten für den Erstkontakt einplanen! Bei der Mehrzahl rheumatologischer Krankheitsbilder kann durch eine gründliche Befragung und klinische Untersuchung die Diagnose bereits mit großer Sicherheit gestellt und durch wenige einfache technische Untersuchungen bestätigt werden. So lässt sich unnötiger Aufwand vermeiden und letztlich Zeit sparen! Die Untersuchung erfolgt am vollständig entkleideten Patienten (maximal Unterhose und BH anlassen)! Die Untersuchung soll sämtliche Gelenke einbeziehen auch Gelenke, die der Patient nicht präsentiert. Der Gelenkstatus schließt immer die Prüfung der Gelenkfunktion mit ein. Typische Leitsymptome müssen systematisch erfragt werden, da die Patienten diese nicht spontan äußern! (z.b. Xerophthalmie bei Sjögren Syndrom, Dysurie bei Chlamydiaassoziierter Arthritis, Erythema migrans bei Lyme- Arthritis!) Anamnese und klinische Untersuchung bilden in der rheumatologischen Praxis die Grundlage für die Erhebung standardisierter Scores. Diese sind für die Beurteilung der Krankheitsaktivität und für die Steuerung der Therapie entzündlicher Gelenkerkrankungen heute obligat! (z.b. Disease Activity Score DAS für die rheumatoider Arthritis siehe einschlägige Lehrbücher für Rheumatologie)

3 1.2. Die Kernfrage: Wo liegt die schmerzauslösende Struktur? Schmerzursache Myalgie (Muskelschmerz): Führende Muskelschwäche und atrophie mit sekundärem Schmerz bei Polymyositis/Dermatomyositis erheblicher Muskelschmerz ohne Minderung der Muskelkraft bei Polymyalgia rheumatica Schmerzursache Enthesitis: Entzündung von Sehnenansätzen: hinweisend auf Spondyloarthropathie Schmerzursache Tenosynovialitis: Schwellung, Schmerz, evtl. Krepitation entlang einer Sehnenscheide (z.b. Tenosynovitis der Sehne des M. extensor carpi ulnaris bei Rheumatoider Arthritis) Schmerzursache Neuralgischer Schmerz: Brennender, oberflächlicher Schmerz entlang eines Dermatoms, evtl. mit Parästhesien (z.b. bei Carpaltunnelsyndrom, Radikulärsyndrom, Neuritis) Schmerzursache Ischämie: Dumpfer, belastungs- und lageabhängiger Schmerz, z.b. bei Arterieller Verschlusskrankheit oder Vaskulitis u.v.a.m... Für Rheumatologen besonders wichtig: Liegt die Schmerzursache im Gelenk? 1.3. Differenzierung von Gelenkschmerzen: Arthralgie oder Arthritis? Arthralgie oft unspezifisch, wenig richtungsweisend: Gelenkschmerz ohne Gelenkschwellung Vielfältige Ursachen: häufig Begleitphänomen bei Infektionen; Arthrosen;Überlastung; entzündliche Gelenkerkrankung; Allgemeinerkrankung etc. Arthralgien ausschliesslich bei Belastung: degenerative Ursache eher wahrscheinlich (Tab. 1). Merke: Arthralgien in Ruhe können erstes Symptom einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung sein und in eine Arthritis (Tab. 1) übergehen Arthritis das spezifischere Symptom! Gelenkschmerz mit Gelenkschwellung und/oder Überwärmung (Rötung kann fehlen!) Angaben des Patienten zu Gelenkschwellungen sind oft unsicher (z.b. Verwechslung von Knöchelödem und Gelenkschwellung) und müssen vom Untersucher objektiviert werden. Leitsymptome: Schwellung und Schmerz in Ruhe, Morgensteifigkeit, oft Besserung durch Kälte bei Rötung und Überwärmung des Gelenks: an septische Arthritis denken!

4 Entzündliche oder degenerative Gelenkerkrankung? Tab. 1 Leitbefunde bei Arthritis (entzündlich) versus Arthrose (degenerativ) Arthritis Arthrose Schmerzen in Ruhe Ja nein Besserung durch Bewegung Häufig selten Schmerzmaximum morgens, in Ruhe abends, bei Belastung Morgensteifigkeit ja, länger als 1 Stunde Warmlaufschmerz 510 Minuten Anlaufschmerz Seltener Ja Besserung durch Wärme Selten häufig* Weiche Gelenkschwellung Ja nein* Knöcherne Gelenkverbreiterung Nein möglich Schmerzzunahme Tage bis Wochen Monate bis Jahre *Ausnahme aktivierte Arthrose, Pfropfarthritis 1.4. Charakterisierung von Arthritiden Wer ist betroffen? Altersabhängigkeit: - Reaktive Arthritiden, rheumatoide Arthritis, Spondyloarthropathien und Kollagenosen können bereits bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auftreten. - Degenerative Erkrankungen, Gichtarthropathie eher bei älteren Patienten. Geschlechtsabhängigkeit: Kollagenosen, rheumatoide Arthritis: Frauen deutlich häufiger betroffen. Gicht: Bei fertilen Frauen eine Rarität, bei Männern deutlich häufiger. Spondyloarthropathien: Männer und Frauen etwa gleich häufig betroffen. Wie viele Gelenke betroffen? Arthritiden werden nach der Zahl der betroffenen Gelenke eingeteilt (Tab. 2): Monarthritis: 1 Gelenk betroffen Oligoarthritis: 2 4 Gelenke betroffen Polyarthritis: mehr als 4 Gelenke betroffen Symmetrischer oder asymmetrischer Befall? Eher symmetrisch verlaufen die Arthritiden bei rheumatoider Arthritis und bei Kollagenosen, eher asymmetrisch bei Psoriasis arthropathica, anderen Spondyloarthropathien und reaktiven Arthritiden. Ausnahmen von dieser Regel sind nicht selten!

5 Tab. 2 Differentialdiagnose von Mon-Oligo-und Polyarthritiden. Achtung: Jede Polyarthritis kann als Mon- oder Oligoarthritis, jede Oligoarthritis als Monarthritis beginnen! Monarthritis Septische Arthritis, akuter Gichtanfall, aktivierte Arthrose reaktive Arthritis Spondyloarthropathien (z.b. M. Bechterew) Oligoarthritis reaktive Arthritis, Spondarthropathien (z.b. M. Bechterew), Psoriasisarthritis Arthritis bei chron.-entzdl. Darmerkrankungen Lyme-Arthritis (Borreliose) Sarkoidose (Löfgren-Syndrom) Polyarthritis Rheumatoide Arthritis Arthritis bei Kollagenosen und Vaskulitiden Psoriasisarthritis Hämochromatose, chronische Gichtarthropathie (polyartikulärer Verlauf) Juvenile idiopathische Arthritis Befall grosser oder kleiner Gelenke? Befall kleiner Gelenke (z.b. Fingergelenke, Zehengelenke): typisch z.b. für die rheumatoide Arthritis und Kollagenosen Befall grosser Gelenke (z.b. Kniegelenke, Sprunggelenke): bei reaktiven Arthritiden, Spondarthritiden, Kristallarthropathien oder septischen Arthritiden Verteilungsmuster der Arthritiden? Viele Gelenkerkrankungen bevorzugen bestimmte Gelenkregionen (Tab. 3). Fragen Sie, wo die Arthritiden begonnen haben und wie der weitere Verlauf war!

6 Tab. 3 Häufig befallene Gelenkregionen bei ausgewählten Erkrankungen. Abkürzungen: MCP = Metacarpophalangealgelenke, PIP = proximale Interphalangealgelenke, DIP = distale Interphalangealgelenke, MTP = Metatarsophalangealgelenke Befallsmuster CP, PIP, MTP, Handgelenke PIP, DIP PIP/DIP oder MCP/PIP/DIP im Strahl Kniegelenk, Sprunggelenke Oberes Sprunggelenk Grosszehengrundgelenk, Mittelfuß, Kniegelenk Erkrankung Rheumatoide Arthritis Heberden-/Bouchard-Arthrose Psoriasisarthritis Reaktive Arthritis Löfgren-Syndrom (akute Sarkoidose) Akute Gicht Zeitliche Dynamik? Beginn innerhalb von Minuten bis Stunden: z.b. akuten Gichtanfall oder palindromer Rheumatismus bei rascher Progredienz Ausschluss einer septischen Arthritis notwendig (Gelenkpunktion); andere typische Symptome einer septischen Arthritis wie Fieber oder eine Hautrötung können fehlen (z.b. bei einer Kortikosteroidtherapie). schleichender Beginn über Wochen und Monate: entzündlich-rheumatische Erkrankungen: rheumatoide Arthritis, Spondyloarthropathien, Kollagenosen Progredienz über Monate und Jahre: Degenerative Erkrankungen; aber: eine Aktivierung kann akute Symptome wie bei einer Arthritis auslösen

7 Begleitsymptome und Begleiterkrankungen? (Tab. 4) Begleitsymptome können: Auf die Krankheitsursache hinweisen (z.b Urethritis bei reaktiver Arthritis) extraartikuläre Manifestationen der Erkrankung anzeigen. Bei Systemerkrankungen (Kollagenosen und Vaskulitiden) im Vordergrund stehen. lediglich in der Vergangenheit bestanden haben daher gründliche Anamnese! Tab. 4 Richtungsweisende Begleitsymptome bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen Leitsymptom hinweisend auf Ursache von Dysurie, Balanitis circinata Urethritis Reaktive Arthritis (Chlamydienarthritis) Akute Diarrhoen Kolitis, Enteritis Reaktive Arthritis (z.b. Yersinien-Arthritis, Salmonellose) Chronische Diarrhoen Gewichtsverlust Kolitis Chronisch-entzündliche Darmerkrankung (M.Crohn, Colitis ulcerosa), M. Whipple Schuppende Erytheme Nagelveränderungen Psoriasis Psoriasis arthropathica Rachenrötung, Dysphagie, Fieber in der Anamnese Zeckenbiss Erythema migrans in der Anamnese Knotige, schmerzhafte Hautrötung an Unterschenkelstreckseiten Subkutane Knoten über mechanisch belasteten Arealen Eitrige Tonsillitis Borreliose Erythema nodosum Rheumaknoten Rheumatisches Fieber Lymearthritis Akute Sarkoidose (Löfgren Syndrom) rheumatoide Arthritis Ansprechen auf Vortherapie? Ansprechen auf vorausgegangene Therapieversuche: kann u.u. Hinweise auf die Krankheitsursache geben: Kälteanwendung wird bei Arthritiden oft als angenehm empfunden. Anwendung von Wärme: oft Linderung bei Arthrosen promptes Ansprechen einer Polymyalgia rheumatica auf Glukokortikoide; Ansprechen von Spondyloarthropathien auf NSAR Versagen sämtlicher physiotherapeutischer und medikamentöser Maßnahmen beim Fibromyalgie-Syndrom bzw. bei somatoformen Schmerzstörungen

8 Symptome und Befunde der Hand bei rheumatischen Erkrankungen Entzündliche Gelenkerkrankungen Rheumatoide Arthritis Akut: symmetrische Polyarthritis, Schwellung von MCP und PIP-Gelenken, Handgelenken, Tenosynovialitiden, Positives Gänsslen-Zeichen: Querdruckschmerz der Handgelenke. Chronisch: Schwanenhals- und/oder Knopflochdeformität, Ulnardeviation der Langfinger, Z-Deformität des Daumens, Atrophie der Mm. Interossei, Verkürzung der Handwurzel, Begleitphänomene: Rheumaknoten, Nagelfalz-Vaskulitis Arthritis psoriatica Akut: Mon-, Oligo- oder Polyarthritis, regelloses Befallsmuster, Transversal- und Strahlbefall (Wurstfinger), DIP- und PIP- Gelenke betroffen, Chronisch: Regellose Achsenabweichungen, mutilierende Gelenkveränderungen Begleitphänomene: Psoriasisherde der Haut, Nagelveränderung (Tüpfelnägel, Ölflecke, Onycholyse) Reaktive Arthritis Akut: akute Oligoarthritis, oft untere Extemität bevorzugt, Rötung und Schwellung der Gelenke, Daktylitis und Enthesitis möglich Chronische Verläufe sind sehr selten. Begleitphänomene: Auftreten mit oder nach Urogenital- oder Darminfektion, Konjunktivitis, Balanitis circinata, Erythema nodosum Gicht, Arthritis urica Akut: rasch einsetzende, akute Arthritis, oft am Handgelenk, stärkste Schmerzen möglich, meist Mon- selten Oligoarthritis. Rötung überschreitet Gelenkgrenzen Chronisch: Befall sämtlicher Fingergelenke mit Uratablagerungen, Weichteil- und Knochentophi, ein Einzelfällen monströse Tophi mit Ulceration Kollagenosen SLE Akut: Oft symmetrische Polyarthritis, meist nicht erosiv, weniger schmerzhaft als RA Chronisch: Achsenabweichungen der Finger durch Kapselüberdehnung, nicht durch Erosion ( Jaccoud-Arthritis bei SLE) Begleitphänomene! z.b. Raynaud-Syndrom, Sicca-Syndrom, Fieber, Serositiden (Pleuritis, Pericarditis), Hautveränderungen (z.b. Schmetterlingserythem), Sicca-Symptomatik, Nierenbeteiligung (Urin! Proteinurie, Erythrozyturie),.

9 Degenerative Erkrankungen: Fingerpolyarthrose Akut: Reizzustände bei aktivierter Arthrose möglich, mit Schwellung und Überwärmung Chronisch: Heberden-Arthrose: Bildung paariger Knötchen an den DIP-Gelenken Bouchard-Arthrose: Knöcherne Verbreiterung ohne Kapselschwellung an den PIP- Gelenken Rhizarthrose: Schmerz, Krepitation und knöcherne Verbreiterung im Daumensattelgelenk Chronische Schmerzen und Achsenabweichungen der betroffenen Gelenke sind möglich Begleitphänomene: keine Septische Arthritis Akut: starke Rötung und Schwellung des betroffenen Gelenks (kann aber z.b. bei Rheumatikern fehlen!), rasche Zerstörung von Knorpel und Knochen Chronische Verläufe sind sehr selten. Begleitphänomen: Fieber, Schüttelfrost Risikofaktoren: Immunsuppression, vorgeschädigtes Gelenk, Diabetiker. NACH GELENKPUNKTION!! Neurologische Erkrankungen Polyneuropathie Bei RA Bei systemischen Vaskulitiden Medikamenteninduziert bei Diabetes mellitus u.v.a.m Kribbelnde Missempfindungen, brennende Schmerzen, Paraesthesien, ( pelziges Gefühl, Ameisenlaufen ) an den Fingern und Händen, handschuhförmig, im Verlauf nach proximal ausbreitend. Abschwächung der Tiefensensibilität ( Stimmgabeltest ), Ausfall/Abschwächung der Muskeleigenreflexe Karpaltunnelsyndrom Akut: Kribbelparästhesien im Ausbreitungsgebiet des N. medianus (Daumen bis Mittelfinger) durch seine Kompression im Karpaltunnel, z.b. durch Flexoren-Tendovaginitis. Oft nachts auftretend, Besserung bei Bewegung. Chronisch: Atrophie der Thenarmuskulatur Der Tunnel wird aus den Handwurzelknochen und dem Ligamentum carpi transversum (Retinaculum flexorum) gebildet. Hoffmann-Tinel-Zeichen: Beklopfen des Karpaltunnels (positiv: Auslösen von Schmerzen, Kribbeln) Phalen-Test (Palmarflexionstest) und Brain-Test (Dorsalextensionstest)

10 Andere Veränderungen an der Hand Dupuytren sche Kontraktur Kollageneinlagerung in die Palmaraponeurose mit konsekutiver Schrumpfung und schmerzloser Beugekontraktur der Dig. V und IV Fingerknöchelpolster ( knuckle pads ) Schmerzlose Verdickung auf der Dorsalseite der PIP-Gelenke durch Bindegewebseinlagerung Tenosynovitis Bei RA, bei seronegativen Spondyloarthropathien, idiopathisch Akut: Schmerzhafte Schwellung im Sehnenverlauf, Rötung fehlt bei RA Chronisch: Ablagerung von Fibrinkörpern, bei RA Infiltration der Sehne durch Pannusgewebe mit Sehnenruptur und Funktionsverlust Untersuchungstechnik der Hand Untersuchung der PIP-Gelenke: Untersuchung in gestreckter Hand, Umgreifen des Gelenkes von medial und lateral mittels Zeigefinger und Daumen. Mit Daumen und Zeigefinger der zweiten Hand wird das Gelenk palpiert ggf. von volar leicht ausgedrückt. Untersuchung der MCP-Gelenke: Untersuchung der MCP-Gelenke an der pronierten Hand in einem Flexionsgrad von etwa 50 Grad. Untersuchung jedes MCP-Gelenkes. Mit Zeige- oder Mittelfinger der linken Hand wird das zu untersuchende Gelenk nach dorsal gedrückt, und mit Zeigefinger und Daumen der rechten Hand palpiert. Untersuchung des Handgelenks: Untersuchung in Neutral-Null-Position, Palpation der Palmarfläche des Handgelenks, leichte Bewegung des Handgelenkes von etwa 10 bis 20 Grad nach dorsal und palmar während der Untersuchung mit leichtem Druck der examinierenden Hände. Es ist zu achten auf: Druckschmerz, Überwärmung, Krepitation fluktuierende oder proliferative Schwellungen Processus styloideus ulnae: Druckschmerz bei RA Palpation von Beugesehnenknoten bei RA Funktionsprüfung: aktive und passive Beweglichkeit: Palmarflexion, Dorsalextension, Radial- und Ulnarabduktion, Endphasenschmerz Prüfung der Bandstabilität, Fehlstellungen und der muskulären Kraft Prüfung der Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Hinweise auf Instabilität oder Subluxation von Gelenken Globale Funktionsprüfung mit Faustschluss ( kleine und große Faust ), Hakengriff, Spitzgriff, Opposition des Daumens

11 Untersuchung des Fußes Inspektion Erkennen wesentlicher Fuß-Fehlstellungen: Senkfuß, Spreizfuß, Knickfuß Voraussetzung: Untersuchung am stehenden Patienten Inspektion der Fußsohle: - RA: Hornhautschwielen bei durchgetretenem Quergewölbe - Psoriasis: Psoriasis pustulosa - Seronegative Spondyloarthropathien: Enthesitis der Plantaraponeurose Inspektion des Vorfußes Seronegative Spondylarthropahien : Daktylitis-(wurstförmige Schwellung einzelner Zehen) Psoriasis arthropathica: Nagelpsoriasis (Ölfleck, Tüpfelnägel, Onycholyse dd zu Nagelmykosen oft schwierig) RA: - (Sub)luxation der MTP-Gelenke - Durchgetretenes Quergewölbe - Hallux valgus (häufig, aber nicht spezifisch) - Hallux rigidus Arthritis urica: Akuter Podagra-Anfall mit Schwellung und Rötung im Großzehengrundgelenk und über die Gelenkgrenzen hinaus. Cave : Ein Drittel aller Erstmanifestationen bei A. urica finden sich nicht am Großzehengrundgelenk. DD zur A. urica: Degenerative Veränderungen: Aktivierte Arthrose im Großzehengrundgelenk Hallux valgus, oft mit Bursitis am medialen Rand des MTP I Inspektion von Sprunggelenk, Mittel- und Rückfuß Rheumatoide Arthritis - Rheumaknoten im Bereich der Achillessehne - Knickfußbildung bei Arthritis im Sprunggelenk (unteres Sprunggelenk am häufigsten befallen) Seronegative Spondyloarthropathien - Schwellung der Fersenregion als Hinweis auf Achillessehnen-Tendinitis und/oder Bursitis subachillae Löfgren-Syndrom - Akute Sprunggelenks(peri-)arthritis in Kombination mit Erythema nodosum und Hiluslymphomen Arthritis urica - Nicht selten akute Arthritiden im Mittelfuß- und Sprunggelenksbereich, auch als Erstmanifestation Palpation des Vorfußes Rheumatoide Arthritis - Gaensslen-Zeichen: Kompressionsschmerz des Vorfußes bei MTP-Arthritis Arthritis im unteren Sprunggelenk - Schmerz bei Supination/Pronation, Druckschmerz über dem Talonaviculargelenk

12 Fieber Begleitsymptome bei Gelenkschwellung zur Berücksichtigung bei Anamnese und Untersuchungsbefund Septische A., (reaktive A), Kollagenosen, Vaskulitiden Veränderungen der Haut und ihrer Anhangsgebilde Exantheme: Reaktive A., Lyme-A. Schmetterlingserythem: SLE Psoriasis-Herde (u.a. behaarter Kopf, retroaurikulär, periumbilical): Psoriasis-A. E. nodosum: Löfgren-S. (Sarkoidose-A.), M. Behçet, Reaktive Arthritiden Teleangiektasien: Dermatomyositis, Systemische Sklereose Pustulosis und Akne: Pustulotische Arthroosteopathien (SAPHO-S.) Einblutungen: Vaskulitis Sonnenlichtempfindlichkeit: SLE Raynaud-Syndrom: Kollagenose, (RA) Erythema chron. migrans / (Zeckenstich: Lyme Arthritisitis. Haarausfall: SLE, Arthropathie bei Thyreopathien Nagelveränderungen: z.b. Psoriasis-A.rthritis Schleimhautveränderungen Trockenheit: Sjögren-S. Aphthen: M. Behçet, SLE, Medikamentenallergien Balanitis: Reaktive A. (M. Reiter) Augensymptome Trockenheit: Sjögren-S. Konjunktivitis: Reaktive A., Sjörgren-S. Iritis, Uveitis: Spondylarthropathien, M. Behçet Urologische Symptome Urethritis, Cervicitis: Reaktive A. Durchfall Reaktive A. (z.b. Yersinia-A.), Gelenkschwellung bei Enteropathien (M. Crohn, Colitis ulcerosa, M. Whipple) Neurologie, ZNS Neurologische Ausfälle: Neuroarthropathien (z B bei

13 Diabetes, Tabes), Vaskulitiden, Lyme-A. Gedächtnisstörungen, Krämpfe: SLE Psychische Auffälligkeiten: evtl. Artefakt (z.b. Händedrücködem) Sonstige Organsymptomatik Lunde, Pleura, HNO-Befunde: Kollagenosen, besonders Sklerodermie, Löfgren-S., M. Wegener Nierenbeteiligung: Kollagenosen, Gicht, Medikamentenschaden Herz, Gefäße, Kollagennosen, Vaskulitis, Spondylarthropathien Rückenschmerz Spondylarthropathien Familienanamnese Besonders Psoriasis, Spondylarthritiden A.=Arthritis; S.=Syndrom; SLE=Systemischer Lupus erythematosus Beachte: Das Fehlen eines bestimmten Symptoms bzw. Befundes lässt keinen Umkehrschluss (Ausschluss des betreffenden Krankheitsbildes) zu.

14 Anhang Durchführung einiger diagnostischer Tests bei Untersuchung des Bewegungsapparates Test Ausgangslage Ausführung und Befunde Steinmann II Böhler Knie in Nullstellung Knie in Nullstellung Der im Gelenkspalt palpierte Druckschmerz wandert bei Flexion nach medial und dorsal, bei Extension umgekehrt (gilt nur für Innenmeniskus) Adduktion und Abduktion des gestreckten Unterschenkels erzeugen eine Kompression des Innen- und Außenmeniskus sowie eine Dehnung des Kollateralbandes der gegenüberliegenden Seite Apley Steinmann I Knie in 90 Flexion Patient in Bauchlage Knie in 90 Flexion Rotation des Unterschenkels unter Kompression: schmerzhaft bei Meniskusläsion Rotation des Unterschenkels bei Traktion: schmerzhaft bei Bänderläsion Ruckhafte Innenrotation schmerzt bei Läsion des Außenmeniskus, Außenrotation schmerzt bei Schädigung des Innenmeniskus Payr McMurray Zohlen Knie in maximaler Flexion, "Türkensitz" des Patienten Knie in maximaler Flexion Knie in Nullstellung Intermittierender Druck auf das Knie kann bei Läsion der Hinterhörner Schmerzen und ein schnappendes Geräusch erzeugen (verschiedene Modifikationen) Zusätzliche maximale Innenrotation (=Testung des Außenmeniskus) bzw. Außenrotation (=Prüfung des Innenmeniskus) mit anschließender Extension bis zur Beugestellung 90 : Schmerz bei Hinterhornläsion, bei Einklemmung auch tast- und hörbares Schnappen Die Patella wird nach unten gedrückt und passiv nach allen Richtungen bewegt oder der Patient aufgefordert, das Bein gegen den Widerstand des Untersuchers von der Unterlage

15 abzuheben: Schmerz bei Chondropathia patellae