CASO Civil Aviation Safety Office

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1 Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation UVEK Civil Aviation Safety Office CASO Civil Aviation Safety Office Entstehung, Aufgaben Beispiele SFVS Flight Safety Workshop Bern, Simon Maurer Stv. Luftfahrtsicherheitsbeauftragter UVEK Simon Maurer,

2 Inhalt CASO? Entstehungs geschichte Personen Aufgaben im Überblick System Safety? Grundsätze des CASO Und konkret? Beispiele vorallem aus dem Bereich Umsetzung Sicherheitsempfehlungen und von Bedeutung für den Segelflug Fragen! und das alles in 30 Minuten SFVS Safety Workshop, Inhalt Civil Aviation Safety Office 2

3 Regalskeppet Vasa Der Ausbau des Reichs von Königs Gustav II. Adolf von Schweden verlangte um 1620 nach der Seehoheit in der baltischen See. Um Bestellung von Kriegsschiffen - darunter auch der Vasa als Flaggschiff. Konstruktion und Bau durch einen erfahrenen Schiffsbauer aus Holland. Grösstes Kriegsschiff damals: Dreimaster, 64 Kanonen auf 2 Decks, verziert mit über 500 (!) Statuen, 437 Mann Besatzung Bau verschlang 5% des BNE (!). Bei der Jungfernfahrt am 10.August 1628 kentert die Vasa nach 100 Yards und sinkt auf den Grund des Hafens von Stockholm auf 100 Fuss Tiefe. Ca. 50 Seeleute ertranken (von ca. 150). Auch ein ökonomisches Desaster. SFVS Safety Workshop, Vasa Civil Aviation Safety Office 3

4 SR111, Peggys Cove, Canada SFVS Safety Workshop, Unfälle der CH-Luftfahrt bis 2003 Civil Aviation Safety Office 4

5 Absturz der CRX498 bei Nassenwil, nach dem Start in Zürich SFVS Safety Workshop, Unfälle der CH-Luftfahrt bis 2003 Civil Aviation Safety Office 5

6 Absturz der CRX3597 bei Bassersdorf, im Endanflug auf Zürich SFVS Safety Workshop, Unfälle der CH-Luftfahrt bis 2003 Civil Aviation Safety Office 6

7 Kollision der B757 und T154M über Überlingen, Deutschland SFVS Safety Workshop, Unfälle der CH-Luftfahrt bis 2003 Civil Aviation Safety Office 7

8 Die Untersuchung und der Bericht der NLR im Auftrag des UVEK Unfälle, Vorfälle Paradigmenwechsel Änderungen in Organisationen Der Vorsteher des UVEK beauftragt die NLR, das Safety Management der Schweizer Luftfahrt zu untersuchen SFVS Safety Workshop, Auftrag zur Studie der NLR Civil Aviation Safety Office 8

9 Die Schaffung der Stelle des Civil Aviation Safety Officers Die NLR hat 2003 in ihrem Bericht 28 Empfehlungen im Bezug auf das Safety Management der Schweizer Luftfahrt formuliert. Diese Empfehlungen liegen auf institutioneller/struktureller Ebene und sind gemäss dem Entscheid des Vorstehers UVEK umzusetzen. Die Schaffung der Stelle des Civil Aviation Safety Officers beruht auf einer Empfehlung der NLR. Das Civil Aviation Safety Office ist beauftragt, das Bundesamt für Zivilluftfahrt in Sicherheitsfragen zu beaufsichtigen, das in Luftfahrt-Sicherheitsfragen zu beraten. über die Umsetzung der Sicherheitsempfehlungen des BFU zu entscheiden, SFVS Safety Workshop, NLR und Empfehlungen Civil Aviation Safety Office 9

10 Unsere Mittel Andrea Muggli, CASO Simon Maurer, Stv. CASO Masch Ing ETHZ Dipl. Phys Basis MAS MTEC ETHZ Seit 25 Jahren in der Branche Erfahrung Seit 15 Jahren in der Branche Logistik/Produktionsplanung bei Pilatus Flugzeugwartung/engineering bei Shannon Aerospace Airport Operations Engineering Flughafen Zürich Führungserfahrung turnaround, Privatisierung, Neugründung Schwerpunkte Linienpilot (Swissair/Swiss) Instruktion General Aviation Operationelle Projekte bei Airlines mit Flughäfen, IATA, ATC etc. Entwicklung von Luftfahrt-IT- Systemen SFVS Safety Workshop, CASO wer sind wir? Civil Aviation Safety Office 10

11 Die strukturelle Einbindung des CASO SFVS Safety Workshop, Einbindung des CASO Civil Aviation Safety Office 11

12 Sicherheitsaufsicht über das BAZL SFVS Safety Workshop, Sicherheitsaufsicht über das BAZL Civil Aviation Safety Office 12

13 Stufe des CASO im System Safety Management (LuPo) GS-UVEK CASO SRM** Operations Safety Management Operations BAZL* Unternehmungen System Aviatik * BAZL = Bundesamt für Zivilluftfahrt ** SRM = Safety & Risk Management SFVS Safety Workshop, System Safety Management Civil Aviation Safety Office 13

14 Beobachtung des Aviatik-Systems Gefahren, Risiken, Wissen abholen SFVS Safety Workshop, Beobachtung des Systems Civil Aviation Safety Office 14

15 Beratung des GS-UVEK in Luftfahrt-Sicherheitsfragen... z.b. über Gefahren und Risiken im Aviatik-System denn Verantwortung braucht Wissen und Wissen bedeutet Verantwortung. Wer nicht weiss, was er nicht weiss, kann auch nichts fragen. Zweitmeinung zu BAZL-Meinungen und Aussagen auf Stufe GS-UVEK. darum besuchen wir die Industrie, und wir hören gerne zu. wir versuchen, Risse frühzeitig zu erkennen. SFVS Safety Workshop, Wissen = Verantwortung = Wissen Civil Aviation Safety Office 15

16 Reaktiver Regelkreis: Sicherheitsempfehlungen des BFU Unfälle, schwere Vorfälle SFVS Safety Workshop, Reaktiver Regelkreis Sicherheitsempfehlungen Civil Aviation Safety Office 16

17 Gesamtprozess Sicherheitsempfehlungen (Übersicht) Unfall, Vorfall BFU Untersuchungsbericht Sicherheitsempfehlungen Sicherheitsempfehlungen: Sollen nach Störungen offensichtlich gewordene Mängel (reaktiv) heilen CASO Vorkonsultation mit BAZL Konsultation mit COSAR-Team Umsetzungsentscheid Safety Project Directive (SPD) Integration in den Gesamtkontext Abklopfen nach weiteren Rissen Systemische Massnahmen Massnahmenportfolio BAZL Safety-Projekt Planung Umsetzungsprojekt Verfügung etc. (Aufsicht) (Begleitung) Anwender Umsetzung SFVS Safety Workshop, Prozess Sicherheitsempfehlungen Civil Aviation Safety Office 17

18 Die COSAR-Konsultationsgruppen COSAR Alle Sicherheitsempfehlungen COSAR HEL Sicherheitsempfehlungen Helikopter CASO BAZL skyguide Jet Aviation Luftwaffe SWISS EasyJet Schweiz. Flugplatzverein unique (Flughafen Zürich) AIG (Flughafen Genf) SR technics SVFB SPL (Versicherungen) AeCS REGA Idee der Konsultation Verbesserung der Gesamtsicherheit durch einen systematischen, methodischen Ansatz Wirksame, verdaubare Massnahmen durch Anpassung an die Industrie (den Markt); most bang for the buck Zugang zum Wissen der Branche Teilnehmer: Experten Haben breite operationelle Erfahrung Repräsentieren sowohl ihre Organisation und Ihre Branche (oder Sektor) Bringen all ihr Wissen und ihre Erfahrung auch unabhängig von ihrer Organisation ein CASO BAZL REGA Air Grischa Air Zermatt armasuisse COSAR = Consultation of Aviation Safety Recommendations SFVS Safety Workshop, Die COSAR Teams Civil Aviation Safety Office 18

19 Die berühmte Pyramide Stressoren im Fundament Deliberate & inappropriate deviance from standard operating procedures (SOPs) Experience shows dependencies among the layers Accidents Incidents Suboptimal organization Nonconformance to best practice Disruptions of operations Stress factors Suboptimal workplace conditions Financial pressures Punitive culture Hazards Lower margins of safety Causes Consequences SFVS Safety Workshop, Stressoren Gründe für Störungen Civil Aviation Safety Office 19

20 Systemischer Unfall? SFVS Safety Workshop, Systemic accidents BA 777 Civil Aviation Safety Office 20

21 Systemischer Unfall? SFVS Safety Workshop, Systemic accidents EDW A330 RR Civil Aviation Safety Office 21

22 Systemischer Unfall? SFVS Safety Workshop, Systemic accidents TLS A340 Civil Aviation Safety Office 22

23 Unfälle und schwere Vorfälle sind Systemversagen Für die Verbesserung der Sicherheit sind die wichtigen Fragen primär nicht sondern eher welche Einzelursachen oder Ursachenketten den Unfall verursacht haben welches Teil, welche Komponente oder welcher Mensch möglicherweise versagt hat und schon gar nicht Fragen der Schuld oder der strafrechtlichen Aspekte warum das System versagt hat, oder warum das System nicht in der Lage war, die Störung aufzufangen, bevor es zum Schaden kam respektive was getan werden kann, um das System unempfindlich gegen Störungen und resistent gegen Unfälle zu machen SFVS Safety Workshop, Systemversagen Civil Aviation Safety Office 23

24 Ein paar Grundsätze des CASO für Umsetzungsentscheide (und Aufsicht) Grundsätze Primär systemische Massnahmen (wenn möglich) Mittel- und langfristig präventive Wirkung, strategisch Risk-based grössere Risiken prioritär Stufengerecht Mit Augenmass schluckbare Massnahmen und nur dort, wo sie für den Gesamtkontext wirklich nötig sind dort aber schon Konsequenzen Auch qualifizierte Nullentscheide möglich (Sicherheitsempfehlung nicht umsetzen, oder anderes vorziehen) Most bang for the buck Gesamtsystemverbesserung kann u.u. vorübergehende Nachteile für den Einzelnen haben SFVS Safety Workshop, Durchführung der Aufsicht durch CASO Civil Aviation Safety Office 24

25 Konkrete Beispiele Umsetzung Sicherheitsempfehlungen Airspace Infringements ( Unauthorized penetration of controlled airspace ), Mischverkehr im Luftraum E LUFTRAUM: Separation vs. Segregation Nur dort kontrollierter Luftraum wo nötig Nur dort Luftraum für Mischverkehr wo solcher Verkehr stattfindet Kombiniert mit Dienstleistungsverständnis SFVS Safety Workshop, Konkrete Beispiele Civil Aviation Safety Office 25

26 Separation vs. Segregation? General aviation VFR in unknown airspace Commercial IFR in known airspace Segration: Regulationsdichte, Aufsichtsaufwand für die private Leichtaviatik kann sich an risk-based Prinzipien für dieses Segment orientieren. General aviation VFR in unknown airspace Commercial IFR in known airspace Mischzone Segration/Separation: Regulationsdichte, Aufsichtsaufwand für die private Leichtaviatik kann sich an risk-based Prinzipien für dieses Segment orientieren, muss aber die Kompatibilitätskriterien für den Mischverkehr berücksichtigen. General aviation IFR Comm. IFR in known airspace Separation: Regulationsdichte, Aufsichtsaufwand für die private Leichtaviatik kann sich an risk-based Prinzipien für dieses Segment orientieren, muss aber die Kompatibilitätskriterien für den Mischverkehr berücksichtigen. SFVS Safety Workshop, Segragation vs. Separation Civil Aviation Safety Office 26

27 Konkrete Beispiele Umsetzung Sicherheitsempfehlungen Airspace Infringements ( Unauthorized penetration of controlled airspace ), Mischverkehr im Luftraum E LUFTRAUM: Separation vs. Segregation Nur dort kontrollierter Luftraum wo nötig Nur dort Luftraum für Mischverkehr wo solcher Verkehr stattfindet Kombiniert mit Dienstleistungsverständnis Mögliche Konsequenzen (vielleicht Wunschdenken): Transponder/Voice für Segelflieger, die Misch- oder kontrollierte Lufträume benutzen wollen Tendenziell aber mehr Luftraum Typ G (=unkontrolliert) Ernährung im Fluge Fallschirm FLARM Hindernisdaten Medical für Segelflieger SFVS Safety Workshop, Konkrete Beispiele Civil Aviation Safety Office 27

28 Zusammenfassung (1) Das Civil Aviation Safety Office ist als Controlling-Stelle für Luftfahrt-Sicherheitsfragen auf Departementsstufe UVEK zu verstehen. Das Civil Aviation Safety Office ist beauftragt, das BAZL gemäss dem dreistufigen Aufsichtsmodell in Sicherheitsfragen zu beaufsichtigen; als Delegierte des Departementsvorstehers über die Umsetzung der Sicherheitsempfehlungen des BFU zu entscheiden; als Risk & Safety Kompetenzzentrum auf Stufe des Generalsekretariats das UVEK in Luftfahrt-Sicherheitsfragen zu beraten. Was wir nicht sind oder tun (können) keine Ombudsstelle Aviatik wir haben keine Weisungsbefugnis, können höchstens langfristig und indirekt wirken (- SE); keine Linienfunktion (das BAZL war, ist und bleibt der Regulator). SFVS Safety Workshop, Zusammenfassung Civil Aviation Safety Office 28

29 Zusammenfassung (2) Safety benötigt tägliches Engagement auf allen Stufen des Systems und von allen. It s an eternal uphill battle. Verbesserung der Gesamtsicherheit kann auch Kompromisse und Zugeständnisse des Einzelnen bedeuten. Mehr Sicherheit wird kaum mit mehr Regulation (Vorschriften) erreicht. Gefragt ist Eigenverantwortung, Augenmass und Regulation (Standardisierung) an den richtigen Stellen. SFVS Safety Workshop, Zusammenfassung Civil Aviation Safety Office 29

30 Ach ja die Vasa. Frühwarnindikatoren strukturelle Faktoren Der Bau der Vasa erfolgte, weil die Seeherrschaft von Schweden in Gefahr war (durch die Dänen). ( Erfolgsdruck) 1625 wurde der Bau beschleunigt, weil bereits 10 schwedische Kriegsschiffe verloren gegangen waren. ( Druck-Weitergabe an die Herstellung) Der König verlangte Änderungen am Schiff, welche in den ursprünglichen Spezifikationen nicht vorgesehen waren (2. Kanonendeck, grössere Dimensionen etc.). ( Ungeprüfte Abweichung von Spezifikationen). Der Konstrukteur versuchte wiederholt und unter Einsatz seines Lebens, den König von den Änderungen abzubringen. ( Experten werden nicht angehört) 1627 stirbt der Konstrukteur unerwartet. ( Wissen geht verloren). Bei einem Stabilitätstest im Sommer 1628 kenterte die Vasa beinahe. Das Schiff wurde von der Admiralität trotzdem der Flotte übergeben. ( Zulassung versagt). SFVS Safety Workshop, Vasa Civil Aviation Safety Office 30

31 Fragen! Andrea Muggli Civil Aviation Safety Officer Simon Maurer Dpty. Civil Aviation Safety Officer SFVS Safety Workshop, Fragen & Ende Civil Aviation Safety Office 31