Newsletter Thema Pflegeforschung

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1 JUNI 2007 Newsletter Thema Pflegeforschung INHALT Erfahrung + Forschung = Qualität Verschwiegen und isoliert: Kinder und Jugendliche als pflegende Angehörige 2 3 3x täglich Tabletten schlucken häufig ist es damit nicht getan Neue Konzepte für die Unterstützung chronisch Kranker 5 Ohne Gurt geht s auch Manche Pflegeheime kommen fast ohne Fixierungsmaßnahmen aus 6 Coachingprogramm für Pflegekräfte zum Umgang mit Demenzkranken 7 Das emotionale Erleben demenzkranker Menschen in die Pflege einbeziehen Interview mit Professor Dr. Andreas Kruse 8 Einsamkeit und Überforderung machen Heimbewohner verhaltensauffällig 9 Hebammenkreißsaal: Natürliche Geburt in sicherer Umgebung 11 Angstreduktion durch Information Den Aufenthalt auf der Intensivstation besser vorbereiten 12

2 Erfahrung + Forschung = Qualität Wer kümmert sich um mich, wenn ich krank bin oder alt werde? Diese Frage stellt sich Patienten und Senioren. Aber auch werdende Mütter denken darüber nach, von wem und wie sie rund um die Geburt betreut werden. Und Kinder und Jugendliche übernehmen meist verborgen die Pflege hilfsbedürftiger Angehöriger. Diese Themen gehören ebenso zu dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) initiierten Förderschwerpunkt Pflegeforschung wie vertraute Fragen zur Pflegesituation im Alter. Über zwei Millionen Bundesbürger waren im Jahr 2005 pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes 82 Prozent davon älter als 65 Jahre. Verwandte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen wie Seniorenheime übernehmen phasenweise oder rund um die Uhr die Betreuung, wenn Menschen allein nicht mehr zurechtkommen. Derzeit leben hierzulande über Pflegebedürftige in Heimen, der Anteil der demenzkranken Bewohner steigt kontinuierlich. Demenzen sind der häufigste Grund für den Umzug in ein Heim, die überwiegende Zahl der Heimbewohner leidet daran. Im Jahr 2050 werden 13 Prozent der Bundesbürger älter als 80 Jahre sein. In diesem Alter erhöht sich das Risiko für Demen- zen stark, erklärt Professor Andreas Kruse, Leiter des Instituts für Gerontologie in Heidelberg, die Situation. Angesichts der gesundheitspolitischen Bedeutung der medizinischen und pflegerischen Versorgung von Demenzkranken unterstützt das BMBF in diesem Bereich mehrere Forschungsprojekte. Sich den Bedürfnissen anpassen Wer in einem Pflegeheim arbeitet, erlebt die alltägliche Situation fast immer als herausfordernd, oft als überfordernd. Die Pflegekräfte spüren, dass sie über manche Krankheiten und Pflegemethoden zu wenig wissen. Überdies fällt es ihnen schwer, sich in Demenzkranke einzufühlen. Denn diese können sich nur eingeschränkt artikulieren, ihre Wahrnehmung ist eigenwillig, sie vergessen vieles binnen Sekunden. All dies erschwert die Kommunikation zwischen den Hilfsbedürftigen und Helfern. Ergebnisse der Pflegeforschung werden dringend benötigt, um die Qualität der Pflege in Deutschland zu verbessern. Neben dem vielfältigen Erfahrungswissen ermöglichen neue, wissenschaftlich abgesicherte Konzepte, die steigenden und sich wandelnden Herausforderungen an die Pflege besser zu bewältigen. Eine schlichte Formel dafür gibt es nicht. Wie die vom BMBF geförderten Projekte zu mehr Qualität in der Pflege beitragen, erfahren Sie auf den folgenden Seiten. BMBF: Förderung für Pflegebedürftige und Pfleger Die Pflege kranker und hilfsbedürftiger Menschen hat in der gesundheitlichen Versorgung und sozialen Sicherung einen hohen Stellenwert. Die Ansprüche an Pflegeleistungen unterlagen in den letzten Jahren jedoch einem starken Wandel. Unter anderem erhöhen die wachsende Anzahl von Kleinfamilien und Single-Haushalten und geringere Verweildauern in Krankenhäusern den Bedarf an Pflegeleistungen. Die traditionellen Pflegemodelle, in denen Großfamilien eine wichtige Rolle spielten, gibt es immer seltener und es gilt, die Pflege dem veränderten Bedarf anzupassen und neue, wissenschaftlich abgesicherte Konzepte zu entwickeln. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) hat daher im Jahr 2001 den Förderschwerpunkt Angewandte Pflegeforschung ins Leben gerufen. Von 2004 bis 2007 unterstützt es in einer ersten Förderphase vier Forschungsverbünde mit insgesamt 3,8 Millionen Euro. Der Pflegeforschungsverbund Mitte-Süd beschäftigt sich mit der evidenzbasierten Pflege chronisch Pflegebedürftiger in kommunikativ schwierigen Situationen. Der Pflegeforschungsverbund Nord erforscht die Optimierung des Pflegeprozesses durch neue Steuerungsinstrumente und der Pflegeforschungsverbund Hebammen kümmert sich um frauen- und familienorientierte geburtshilfliche Versorgungskonzepte. Im vierten Verbund, dem Pflegeforschungsverbund NRW, geht es um patientenorientierte Pflegekonzepte zur Bewältigung chronischer Krankheit (Informationen zu den Forschungsverbünden unter Die erste Förderphase läuft in diesem Jahr aus, erste Ergebnisse liegen vor. Die zweite Förderphase hat bereits begonnen. Bis 2010 fördert das BMBF die drei Forschungsverbünde Optimierung des Pflegeprozesses durch neue Steuerungsinstrumente, Patientenorientierte Pflegekonzepte zur Bewältigung chronischer Krankheit und Chronisch Pflegebedürftige in kommunikativ schwierigen Situationen mit weiteren 5,5 Millionen Euro. 2

3 Verschwiegen und isoliert: Kinder und Jugendliche als pflegende Angehörige Mit dem Freund bummeln gehen, nach der Schule mit den Klassenkameraden noch ein Eis essen oder sich am Wochenende beim Sport austoben: So oder ähnlich sieht die normale Freizeit von Kindern und Jugendlichen aus. Für diejenigen, die zu Hause ihre kranken Angehörigen pflegen, ist an solch einen Alltag jedoch nicht zu denken. Diese Kinder tragen eine besondere Verantwortung, die ein unbeschwertes, altersgerechtes Heranwachsen deutlich einschränkt oder es ihnen gar unmöglich macht. Professionelle Unterstützung verbessert die Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen, die Angehörige pflegen. Zeichnung eines Mädchens, das in einem britischen Young Carers Project betreut wird (CareFree Young Carers Services 2004). In Deutschland haben sich nun erstmals Wissenschaftler näher mit den Unter-18-Jährigen beschäftigt, die bisher in der Gruppe der pflegenden Angehörigen kaum wahrgenommen wurden. Unter der Leitung von Professor Wilfried Schnepp von der Universität Witten/Herdecke möchte ein Forscherteam diese Wissenslücke schließen und spezielle Unterstützungsangebote für die überwiegend im Verborgenen wirkenden Helfer entwickeln. Licht ins Dunkel bringen Unterstützt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) ging es den Wissenschaftlern vom Institut für Pflegewissenschaft im ersten Schritt vor allem darum, Einblick in die Situation der jungen pflegenden Angehörigen zu erlangen und ihnen eine Stimme zu verleihen. Wie sehen die Familienarrangements aus, welche Aufgaben haben die Kinder, wie wirkt sich die Betreuung der Angehörigen auf die kindliche und jugendliche Entwicklung aus und wie sehen sich die jungen Pflegekräfte selbst? Leitmotiv: Die Familie zusammenhalten Im Rahmen ihrer Untersuchungen befragten Schnepp und sein Team 34 betroffene Familien und führten dort über 80 Interviews mit Kindern, Eltern und Großeltern. Sowohl körperliche Ursachen wie Multiple Sklerose, Krebs, Schlaganfall oder Morbus Parkinson als auch psychische Erkrankungen wie Depressionen, Suchterkrankungen und Psychosen erforderten in diesen Familien den jugendlichen Pflegeeinsatz. Weil es meine Familie ist, lautet dabei das zentrale Motiv der minderjährigen Helfer. Sie übernehmen vielfältige Aufgaben, wenn ein Eltern- oder Großelternteil schwer chronisch krank ist. Ihr Einsatz reicht von gelegentlichen Hilfestellungen bis hin zur alleinverantwortlichen Rund-um-die-Uhr- Betreuung. Chronische Krankheitsverläufe sind unvorhersehbar. Dies versetzt die pflegenden Kinder immer in Bereitschaft und fordert ihnen ein hohes Maß an Flexibilität ab, beschreibt Schnepp die überhaupt nicht kindgerechte Situation. Wie Kinder helfen, ordneten die Wissenschaftler 3

4 vier Kategorien zu. Sie übernehmen Aufgaben für die Familiengemeinschaft wie beispielsweise Hausarbeiten oder für gesunde Angehörige. Dabei geht es oft um die Betreuung jüngerer Geschwister. Unter Hilfen für sich selbst verstehen die Wissenschaftler einen Zuwachs an Verantwortung, dadurch dass die pflegenden Kinder bestimmte Elternfunktionen übernehmen. Sehr vielfältig gestalten sich die Hilfen für die erkrankte Person, die von medizinischen Hilfeleistungen bis hin zur emotionalen und körperbezogenen Unterstützung reichen. Helfen im Verborgenen Viele Kinder zahlen für ihren Einsatz einen hohen Preis, ergaben die Befragungen. Sie fühlen sich überfordert und erschöpft, verzichten auf ihre Kindheit und Jugend, einige fehlen häufig in der Schule, haben keine Zeit zum Lernen und niemanden zum Reden. Dieser soziale Rückzug und das Schweigen über die Situation geschehen aus Scham oder Vorsicht. Sätze wie Das sind Familiensachen, die niemanden etwas angehen oder Die anderen verstehen solche Probleme eh nicht begründen die Strategie, nicht über die häusliche Situation zu reden und ein Leben im Verborgenen zu führen. In manchen Familien herrscht eine Art Schweigecode, beherrscht von der Angst, als Familie auseinandergerissen zu werden, beispielsweise durch die Einweisung der Kranken in ein Pflegeheim. Trotz all dieser Belastungen sehen die pflegenden Kinder und Jugendlichen durchaus auch positive Effekte: eine höhere Selbständigkeit und größere Reife verglichen mit Gleichaltrigen. Konkrete Hilfsangebote geplant Niemand weiß, wie viele junge Helfer es hierzulande gibt. Aus Großbritannien gibt es allerdings Daten: Rund 1,5 Prozent aller Kinder unter 18 Jahren pflegen dort einen Angehörigen, also rund Kinder. Das durchschnittliche Alter bei Pflegebeginn liegt zwischen acht und zehn Jahren, mehr als die Hälfte lebt in Familien mit nur einem Elternteil. Sofern diese Zahlen auf Deutschland übertragbar sind, beträfe solch eine Pflegesituation Kinder! In Großbritannien bieten bereits über 300 lokale Projekte Kindern und ihren Familien Unterstützung an (Young Carers Projects). Schnepp und seine Kollegen wollen nun nach britischem Vorbild ein Hilfsangebot erarbeiten, das die Lebensqualität der jungen Helfer verbessert. Ziel ist eine Förderung, die beides möglich macht: einfach nur Kind und gleichzeitig pflegendes Kind zu sein, erläutert Projektmitarbeiterin Sabine Metzing die nächsten Schritte. Das Konzept muss die komplexe Situation der Betroffenen und ihrer Familien berücksichtigen, die professionelle Hilfe muss zu den Familien nach Hause kommen und sollte dabei mitwirken, das Thema,Kinder als pflegende Angehörige vom Tabu zu befreien. Was Kinder bewegt, Angehörige zu pflegen Zitate von betroffenen Kindern und Jugendlichen, gestaffelt nach Altersgruppen: Vor- und Grundschulkinder (4 11 Jahre) Ach, ich wollte Mama einfach helfen. (7 Jahre) Die Mama kann wenig machen und ich kann ja viel machen. Ich kann ja alles machen für die Mami. (4 3 /4 Jahre) Schulkinder (12 15 Jahre) Ich helfe aus Nächstenliebe mit. (13 Jahre) Das ist irgendwo selbstverständlich, weil Mutti kann es nicht. (15 Jahre) Jugendliche (16 18 Jahre) Ich würde mir das niemals verzeihen, wenn ich das nicht tun würde. (17 Jahre) Weil die Mutter gesagt hat, sie will nicht ins Heim. (18 Jahre) Quelle: Sabine Metzing, Institut für Pflegewissenschaften, Universität Witten/Herdecke 4

5 3x täglich Tabletten schlucken häufig ist es damit nicht getan Neue Konzepte für die Unterstützung chronisch Kranker Morgens nach dem Aufwachen geht der erste Griff zu den Tabletten auf dem Nachttisch, denn sie wirken am besten auf nüchternen Magen. Eine andere Medikamentenpackung liegt schon auf dem Küchentisch bereit, da der darin enthaltene Wirkstoff zu den Mahlzeiten eingenommen werden muss. Vor Unternehmungen kreisen die Gedanken darum, welche Medikamente auch unterwegs dabei sein müssen, Reisen erfolgen nur zwischen den Laborterminen zur Kontrolle der Leberwerte. So oder ähnlich geht es vielen chronisch Kranken. Die medikamentöse Therapie hilft, Beschwerden zu lindern und damit Lebensqualität zu erhalten; gleichzeitig beeinträchtigt sie den Tagesablauf erheblich. Sie wird von Ärzten zusammengestellt in den Alltag integrieren muss sie aber der Patient. Gerade älteren Menschen, die an mehreren chronischen Krankheiten leiden, fällt es schwer, damit umzugehen und Medikamentenpläne einzuhalten. Sie müssen sich täglich beobachten und kontrollieren und vor allem auch motivieren. Bemerkt der Patient eine Veränderung, muss er entsprechend reagieren. Wie dieses Selbstmanagement der Patienten verbessert werden kann, untersucht ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördertes Forschungsprojekt der Universität Bielefeld. Verständnis für Besonderheiten chronischer Krankheit wecken Unter der Leitung von Professor Doris Schaeffer ermittelten Wissenschaftler die aktuelle Situation chronisch kranker Patienten. Hierfür werteten sie vorliegende Studien aus und befragten über 20 Ärzte, Apotheker, ambulant tätige Pflegekräfte und drei Mitarbeiter von Patientenberatungsstellen nach ihren Erfahrungen. Darüber hinaus befragten sie knapp 30 Patienten über ihren Umgang mit Medikamenten und zeichneten deren bisherigen Krankheits- und Therapieverlauf nach. Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass das Selbstmanagement der Patienten nur unzureichend gefördert wird, sagt Schaeffer. Die Begleitung der Patienten über einen Zeitraum von bis zu anderthalb Jahren zeigte, dass die regelmäßige Einnahme notwendiger Arzneimittel auch daran scheitert, dass es für die Betroffenen schwierig ist, die Dauerhaftigkeit (Chronizität) ihrer Erkrankung anzunehmen und zu verarbeiten. Ihre Krankheits- und Therapievorstellungen orientieren sich an akuten statt an chronischen Krankheitsverläufen. Ebenso schwer fällt es vielen Patienten daher, eine Dauermedikation zu akzeptieren. Zusätzlich empfinden sie die Wirkung von Medikamenten zweischneidig. Häufig werden Krankheitssymptome gelindert, aber es treten Nebenwirkungen auf. Viele Patienten sind damit überfordert, solche Symptome richtig zu deuten oder unerwünschte Nebenwirkungen zu erkennen. Im Grunde müssen chronisch Kranke so leben können, dass sie eine Verschlechterung sofort mit einer Veränderung im Therapieplan beantworten können, bewertete einer der im Rahmen der Untersuchung befragten Ärzte die schwierige Situation der Betroffenen. Kooperation im Sinne des Patienten Voraussetzung für ein verbessertes Selbstmanagement der Patienten ist eine umfassende Information der Patienten und ihrer Angehöriger sowie eine begleitende Beratung. Und gerade hieran scheint es zu fehlen: 5

6 Informationen von Ärzten und Apothekern beinhalten meist nur Wissen über die Krankheit und beziehen sich ausschließlich auf körperliche Aspekte. Ihr Blickwinkel ist eher alltagsfern, so Schaeffer. Neben Ärzten und Apothekern, in deren Händen vorwiegend die Arzneimittelversorgung liegt, konzentrierten sich die Bielefelder daher auf eine weitere Berufsgruppe, die viel mit älteren, oft chronisch kranken Patienten zu tun hat: die ambulanten Pfleger. Sie stärker in die Versorgung einzubinden, könnte den Patienten den Umgang mit ihrer Krankheit und den verordneten Medikamenten erleichtern. Schließlich erleben ambulante Pflegedienste die Patienten in ihrem häuslichen Umfeld im Gegensatz zu vielen Ärzten und Apothekern. Sie erkennen alltägliche Probleme und kennen die sozialen Netzwerke. Die vorliegende Studie belegt auch, dass diese Einblicke nur wenig kommuniziert werden, da Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte nur unzureichend zusammenarbeiten. Mit einer verbesserten Kommunikation und Kooperation zwischen den einzelnen Berufsgruppen in der Gesundheitsversorgung könnte der einzelne Patient in der Bewältigung und Therapie seiner Krankheit so unterstützt werden, dass er sich eine maximale Selbständigkeit und Lebensqualität bewahrt. Das Risiko, dass Medikamente fehlerhaft oder gar nicht eingenommen werden, ließe sich dadurch reduzieren, so Schaeffer. Ambulante Pflegekräfte helfen beim Medikamenten-Management Basierend auf diesen Ergebnissen planen die Forscher nun eine Interventionsstudie. Das Konzept umfasst zum einen ein Qualifikationstraining für Pflegekräfte ambulanter Dienste. Es soll sie befähigen, Patienten mit chronischen Krankheiten bei der Bewältigung ihrer medikamentösen Therapie zu unterstützen und zu beraten. Darüber hinaus erarbeitet das Bielefelder Wissenschaftlerteam einen Praxisleitfaden für eine strukturierte Beratung und Anleitung der Patienten und ihrer Angehörigen im Umgang mit der medikamentösen Therapie durch die Pflegekräfte. Ohne Gurt geht s auch Manche Pflegeheime kommen fast ohne Fixierungsmaßnahmen aus Täglich werden Bewohnerinnen und Bewohner in deutschen Alten- und Pflegeheimen mechanisch an Betten oder Stühlen fixiert. Eigen- oder Fremdgefährdung sind häufig die Begründung. Viele Heimbewohner sind gangunsicher, schwindlig oder desorientiert und laufen Gefahr zu stürzen und sich zu verletzen. Manche sind aggressiv und gefährden ihre Mitbewohner oder das Pflegepersonal. In welchem Ausmaß freiheitseinschränkende Maßnahmen in deutschen Alten- und Pflegeheimen tatsächlich eingesetzt werden, untersucht jetzt ein Forscherteam der Universitäten Bremen und Hamburg. Die Wissenschaftler führen eine vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Beobachtungsstudie in 30 Alten- und Pflegeheimen durch. Eine Studie dieser Größenordnung ist international einmalig. Erste Ergebnisse liegen jetzt vor. Die Zahlen belegen, dass in den Heimen hauptsächlich Bettgitter, Gurte hingegen nur sehr selten zur Anwendung kommen. Professor Gabriele Meyer vom Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen: Die bisherige Berichterstattung ist übertrieben. Wenn in der Presse kursiert, dass Menschen in den Heimen täglich festgegurtet werden, dann ist das eine maßlose Übertreibung und Irreführung. Bettgitter sind häufigste Maßnahme Als freiheitseinschränkend gilt eine Maßnahme, wenn eine Person absichtlich davon abgehalten wird, sich frei zu bewegen und die betroffene Person sie nicht eigenständig entfernen kann. Dazu gehören Bettgitter, Gurte und Tische, mit denen unruhige und sturzgefährdete Bewohner in Betten oder Stühlen fixiert werden. Von den Bewohnerinnen und Bewohnern in 30 Hamburger Alten- und Pflegeheimen, die an der Studie teilnahmen, erlebte cirka ein Viertel am Stichtag mindestens eine freiheitseinschränkende Maßnahme. Innerhalb des folgenden Jahres stieg die Zahl auf gut ein Drittel der Bewohner an. Bei den Maßnahmen handelte es sich überwiegend um Bettgitter (25 Prozent der Bewohner). Gurte oder Tische kamen mit jeweils zwei Prozent bei den Bewohnern nur selten zum Einsatz. Vor allem die Bewegungsfreiheit von sehr pflegebedürftigen oder kognitiv beeinträchtigten Bewohnern, und jenen, die sich durch einen Sturz bereits Knochenbrüche zugezogen hatten, wurde eingeschränkt. Eine juristisch einwandfreie Einwilligung zu den Fixierungsmaßnahmen lag bei über der Hälfte der Bewohner vor: 15 Prozent hatten selbst ihr schriftliches Einverständnis gegeben und bei 40 Prozent lag eine richterliche Genehmigung vor. In zwölf Prozent der Fälle hatten die 6

7 Bewohner laut Aussage der Pflegekräfte mündlich einer Maßnahme zugestimmt. Bei jeweils 17 Prozent entschied das Pflegepersonal oder ein Betreuer. Nur jeweils drei Prozent der Anordnungen veranlassten die Angehörigen oder der betreuende Arzt, fanden Meyer und Kollegen heraus. Erhebliche Unterschiede zwischen den Heimen Zwischen den Hamburger Pflegeheimen existieren jedoch offensichtlich große Unterschiede. Es gibt Heime, die fast ohne freiheitseinschränkende Maßnahmen auskommen und andere, die diese sehr häufig einsetzen. Die Häufigkeit der Anwendung schwankt mit fünf bis 65 Prozent erheblich zwischen den einzelnen Institutionen. Damit der Einsatz von Bettgittern und Gurten in Zukunft nicht nach individuell herrschendem Hausregime, sondern nach standardisierten Kriterien erfolgt, wollen die Wissenschaftler nach vollständiger Auswertung der Daten eine allgemeingültige Praxisleitlinie für Pflegeheime entwickeln. Die Unterschiede zwischen den Heimen sollen minimiert werden. Die Leitlinie soll wirksam und sicher die Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen reduzieren, so Meyer. Psychopharmaka bei Heimpatienten Im weiteren Sinne gehören auch einige Psychopharmaka zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen, sofern diese der Ruhigstellung dienen. Bei aggressiven oder schreienden Patienten kann der behandelnde Hausarzt oder Neurologe beruhigende Medikamente verschreiben. In der Regel werden sogenannte Neuroleptika gegeben, die neben zahlreichen neurologischen Anwendungen auch zur Ruhigstellung eingesetzt werden. Stimmt es, dass... nur ein Arzt eine Fixierung anordnen darf?? Nein. Eine freiheitseinschränkende Maßnahme bedarf entweder der ausdrücklichen Zustimmung des einwillungsfähigen Bewohners selbst oder einer richterlichen Genehmigung. Letztere kann in dringenden Fällen auch in einem Eilverfahren beantragt werden. Betreuer (früher Vormund), Angehörige, Ärzte oder das Pflege-! personal sind nicht legitimiert, über den Einsatz zu bestimmen. Professor Dr. Gabriele Meyer, Institut für Public Health und Pflegeforschung, Universität Bremen In den untersuchten Hamburger Pflegeinstitutionen bekamen mehr als ein Viertel der Heimbewohner Neuroleptika. Aber auch andere Medikamente werden häufig eingenommen. Die Wissenschaftler fanden heraus, dass jeder zweite der untersuchten Heimbewohner mindestens ein Psychopharmakon schluckt. Viele alte und chronisch kranke Menschen leiden unter Depressionen, Schlafstörungen oder Angstzuständen. Zum Beispiel nach Schlaganfällen und bei Demenzen treten häufig depressive Störungen auf. Daher ist die Einnahme von psychoaktiven Medikamenten wie Antidepressiva, Schlafmitteln und angstlösenden Substanzen in Altenund Pflegeheimen weit verbreitet. Coachingprogramm für Pflegekräfte zum Umgang mit Demenzkranken Menschen mit Demenz haben es oft sehr schwer, sich verständlich zu machen. An dieser Verständnislosigkeit hat auch die Pflege teil. Wissensdefizite über die Erkrankung und über spezielle Pflegemethoden, mangelndes Verständnis von Körpersprache, Mimik und Situation der Kranken, geringe Kompetenzen im Umgang mit Arbeits- und psychischen Belastungen durch die Arbeit machen den Pflegekräften zu schaffen. Mit einem neu entwickelten 13-wöchigen Trainingsund Coachingprogramm lässt sich die Kompetenz des Pflegepersonals deutlich verbessern, fanden Professor Johann Behrens und Professor Matthias Angermeyer mit ihren Kollegen an den Universitäten Halle und Leip- zig heraus. Dieses vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) unterstützte Programm zielt darauf, Wissen und Kompetenz bei den Pflegenden zu steigern und Arbeitsbelastungen und Burnout-Symptome zu reduzieren. Der Erfolg der Schulungen zeigte sich auf mehreren Ebenen: Die Pflegekräfte nahmen am Trainingsprogramm mit großem Engagement teil, ihr Wissen zu Demenz und entsprechenden Pflegemethoden steigerte sich signifikant und sie begegneten den demenzkranken Heimbewohnern während und nach den Schulungen mit größerem Interesse und erhöhter Sensibilität. Auch die psychische Belastung durch die Arbeit reduzierte sich deutlich. 7

8 Das emotionale Erleben demenzkranker Menschen in die Pflege einbeziehen Interview mit Professor Dr. Andreas Kruse, Direktor des Instituts für Gerontologie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Wie lässt sich die Lebensqualität und Betreuung demenzkranker Menschen verbessern? Unsere Forschung setzt an drei Punkten an. Im ersten Schritt geht es darum, die Lebensqualität während der Therapie, der Rehabilitation und der Pflege differenziert zu erfassen inklusive der subjektiven Kriterien der Betroffenen. In einem zweiten Schritt soll die Qualität der Betreuung durch konzentrierte Zuwendung verbessert werden sowohl im Gespräch als auch im gemeinsamen Handeln. Dadurch erhalten demenzkranke Menschen Gelegenheit, ihre Belastungen und Missempfindungen auszudrücken. Bereits dies wirkt sich positiv auf das emotionale Befinden und damit auf die Lebensqualität der Erkrankten aus. Im dritten Schritt geht es darum, Situationen zu identifizieren und herzustellen, die demenzkranke Menschen als positiv empfinden. Für alle drei Schritte ist es notwendig, möglichst differenziert das emotionale Ausdruckserleben demenzkranker Menschen in spezifischen Situationen zu erfassen. Was verstehen Sie unter fachlich und ethisch anspruchsvoller Pflege demenzkranker Menschen? Darunter verstehen wir eine Pflege, die die Selbstverantwortung und soziale Teilhabe der Menschen in den Mittelpunkt stellt. Für selbstverantwortliches Handeln müssen auch Demenzkranke ihre Bedürfnisse, Ziele und Werte ausdrücken und verwirklichen können. Dafür ist eine gelungene Kommunikation zwischen Pflegenden und Patienten eine Voraussetzung. Dabei stellt die Kommunikation mit demenzkranken Menschen besondere Anforderungen. Hier ist auch die nonverbale Kommunikation von großer Bedeutung beispielsweise die differenzierte Analyse der Mimik und der Gestik eines Menschen in unterschiedlichen Situationen. Für die soziale Teilhabe Demenzkranker ist es wichtig, dass sie im öffentlichen Raum sprechen und handeln können, ohne Angst zu haben, von anderen abgelehnt oder diskriminiert zu werden. Deshalb müssen für sie Möglichkeiten gemeinsamer Handlungen mit anderen Menschen geschaffen werden. Zudem müssen ihnen möglichst Verantwortungsbereiche innerhalb einer Gruppe übertragen werden. Wie lässt sich die Selbständigkeit demenzkranker Menschen fördern? Ein regelmäßiges geistiges, körperliches und alltagspraktisches Training liefert eine wichtige Voraussetzung für den Erhalt der Selbständigkeit dieser Patienten. Hier ist auch das Pflegepersonal gefragt, das möglichst sensibel jene Tätigkeitsbereiche erkennen muss, die demenzkranke Menschen noch selbständig ausführen können. Abhängigkeit ist nicht selten gelernt, ist nicht selten das Ergebnis institutioneller Praktiken. Neue Forschungen zeigen, dass Demenzkranke auch in fortgeschrittenen Stadien differenziert auf soziale Situationen reagieren können. Wie können solche und andere noch vorhandene Kompetenzen besser erkannt und gefördert werden? Indem wir uns noch sehr viel stärker auch der nonverbalen Kommunikation, also der Analyse von Mimik und Gestik, zuwenden und auf den individuellen nonverbalen Ausdruck achten. Darüber hinaus ist es wichtig, eine demenzkranke Person gezielt in sehr unterschiedlichen Situationen zu beobachten, um einen Eindruck zu erhalten, wie diese in verschiedenartigen Situationen affektiv reagiert. Ziel Ihres Projekts ist die Erfassung nonverbaler Kommunikationsmuster, vor allem des mimischen Ausdrucks. Was lässt sich daraus über das emotionale Erleben des Patienten ableiten? Wir stellen zum einen fest, dass ein und dieselbe demenzkranke Person auf unterschiedliche Situationen emotional verschiedenartig antwortet schon dies ist Ausdruck eines hohen Maßes an emotionaler Differenziertheit. Zudem ist die nonverbale Kommunikation ein wichtiges Instrument, um Emotionen und Affekte zuverlässiger einschätzen zu können. Manche Reaktion deuten wir als Ausdruck von Aggression, obwohl sie möglicherweise eher Ausdruck von Ärger ist. Für eine 8

9 differenzierte Kommunikation ist die zuverlässige Einschätzung von Emotionen und Affekten überaus wichtig. Wir können zum Beispiel nachweisen, dass Ärgerreaktionen demenzkranker Menschen vielfach als Aggression gedeutet werden. Was sind die wichtigsten Erkenntnisse für die Praxis aus dem Projekt HILDE Heidelberger Instrument zur Lebensqualität Demenzkranker? Objektive und subjektive Merkmale der Lebenssituation bestimmen die Lebensqualität der Betroffenen. Die objektiven Merkmale berühren die Qualität der Pflegeeinrichtung. Hinzu kommt die Kooperation zwischen Medizin, Pflege und Sozialarbeit: Eine enge Kooperation verbessert die Versorgung und wirkt sich darüber hinaus positiv auf die Lebensqualität aus. Neben diesen objektiven Merkmalen kommen auch subjektive Merkmale zum Tragen: Welche Situationen, welche Räume, welche sozialen Beziehungen sind für den demenzkranken Menschen positiv besetzt? Wie häufig befindet er sich in diesen positiv besetzen Situationen? Inwiefern hat er die Möglichkeit, positiv besetzte Tätigkeiten auszuführen? Gibt es beispielsweise Lieblingsplätze, an denen er sich besonders gerne aufhält und wie häufig hat er Gelegenheit dazu? Darüber hinaus ist für die Lebensqualität der Bewohner wichtig, mit welchen Strategien der Konfliktbewältigung Pflegekräfte Problemen unter den Heimbewohnern begegnen. Mit bestimmten Techniken lassen sich Spannungen in der Gruppe abbauen, die ihrerseits großen Einfluss auf die Lebensqualität demenzkranker Menschen haben. Einsamkeit und Überforderung machen Heimbewohner verhaltensauffällig Herr Hansen hat heute keinen guten Tag. Die ganze Zeit über irrt der 80-jährige Bewohner eines Altenpflegeheims rastlos durch die Räumlichkeiten des Wohnbereichs. Auf Ansprache reagiert er mit langen Schimpftiraden. Er sucht offenbar etwas, öffnet dabei mehrere Türen und stößt einen Mitbewohner zur Seite. Solche problematischen Verhaltensweisen fordern Mitbewohner, Pflegekräfte und andere Heimmitarbeiter zunehmend heraus. Denn der Anteil psychisch und an Demenz erkrankter Bewohner in Pflegeheimen nimmt zu. Heimbewohner mit auffälligem Verhalten gefährden nicht nur sich selbst, sondern auch andere. Das Pflegepersonal reagiert dabei meist nur auf akute Problem- oder Risikosituationen. Selten handelt es vorausschauend oder vorbeugend. 9

10 Ob bestimmte Faktoren derartige Verhaltensauffälligkeiten fördern, untersuchte ein Forscherteam der Universität Bielefeld mit Unterstützung des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF). Verbale Aggression und motorische Unruhe sind häufig Um herauszufinden, wie selbst- und fremdgefährdendes Verhalten ausgeprägt ist und sich entwickelt, beobachteten und bewerteten die Wissenschaftler zwölf Monate lang mehrere Hundert Bewohner von Pflegeheimen. Durchschnittlich waren sie 80,5 Jahre alt, weit mehr als die Hälfte litt an einer Demenz. Insgesamt registrierten die Wissenschaftler bei nahezu 80 Prozent der Bewohner mindestens einmal wöchentlich eine oder mehrere Verhaltensauffälligkeiten. Dabei traten verbale Aggressionen und Auffälligkeiten am häufigsten auf, gefolgt von motorischer Unruhe. Das für Demenzkranke typische Umhergehen wird vor allem dann problematisch, wenn die Umgebung unsicher und riskant ist beispielsweise durch frei zugängliche Treppen oder unebene Böden. Physisch aggressives Verhalten gegen Personen und Gegenstände zeigten 15 bis 17 Prozent der Heimbewohner mindestens einmal pro Woche. Die Studie aus Bielefeld zeigt auch, welche Faktoren solche Verhaltensweisen möglicherweise fördern: Heimbewohner, die sich körperlich aggressiv zeigen, sind in ihrer Fähigkeit zur verbalen Kommunikation deutlich stärker eingeschränkt als andere. Sie werden nachts auch häufiger durch pflegerische Maßnahmen (zum Beispiel bei Inkontinenz) gestört und sind seltener in Gruppenangebote einbezogen. Heimsituation fördert Verhaltensauffälligkeiten Die Lebenssituation in den Heimen trägt dazu bei, dass viele Bewohner problematische Verhaltensweisen entwickeln, resümiert Projektleiter Dr. Klaus Wingenfeld. Einer der Gründe: Viele Bewohner sind sozial isoliert. Nur 50 Prozent erhielten innerhalb von zwei Wochen Besuch von Angehörigen oder Freunden. Und nur jeder zweite der befragten Bewohner besaß überhaupt eine wichtige Bezugsperson im persönlichen Umfeld. Die Wissenschaftler hoffen daher, mit ihrem innerhalb der Studie erarbeiteten Konzept Verhaltensauffälligkeiten vorbeugen zu können. Es soll gezielt die soziale Integration fördern, Beziehungen aufbauen und für eine opti- Verhaltensaufälligkeiten von Heimbewohnern 1. Verbale Verhaltensauffälligkeiten (54,2 %) Beispiele: Schreien oder verbale Aggressionen 2. Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten (49,8 %) Beispiele: zielloses Umhergehen oder der Versuch, Orte/Plätze aufzusuchen, die nicht für den Heimbewohner zugänglich sein sollten 3. Körperlich aggressives Verhalten gegen andere Personen (17,1 %) Beispiele: andere Personen schlagen, treten, stoßen oder wegdrängen 4. Körperlich aggressives Verhalten gegen Dinge (15,1 %) Beispiele: nach Gegenständen treten bzw. sie zerstören 5. Körperlich aggressives Verhalten gegen sich selbst (5,4 %) Beispiele: sich selbst schlagen, Selbstverletzung mit Gegenständen, absichtliches Hinfallen, Essen oder Trinken ungenießbarer Substanzen Quelle: Dr. Klaus Wingenfeld, Institut für Pflegewissenschaft, Universität Bielefeld male pflegerische Betreuung und Gestaltung der räumlichen Umgebung sorgen. Ganz wichtig ist auch, dass die Heimbewohner nicht überfordert werden, so Wingenfeld. Auch wenn die Wissenschaftler das Konzept noch testen müssen, zeigten sich schon im Vorfeld erste positive Effekte: Die Mitarbeiter in den Pflegeheimen wissen aufgrund der ersten Studienphase, auf welche Faktoren und mögliche Auslöser von problematischen Verhaltensweisen sie besser achten müssen. 10

11 Hebammenkreißsaal: Natürliche Geburt in sicherer Umgebung Klinik, Geburtshaus oder Hausgeburt, wo mache ich den Geburtsvorbereitungskurs? Und wer betreut mich hinterher zu Hause? Werdende Mütter stehen vor einer Reihe wichtiger Entscheidungen rund um die Geburt. In Hamburg und Bremerhaven steht ihnen seit 2003 noch eine Möglichkeit zur Verfügung: der Hebammenkreißsaal. Die Geburtsvorbereitung, die Geburt selbst und die Nachbetreuung leitet bei diesem Versorgungskonzept ein Hebammenteam, das die werdenden Eltern eigenverantwortlich und kontinuierlich betreut. Die in Krankenhäusern angesiedelten Hebammenkreißsäle ermöglichen Frauen und Paaren eine Geburt in geborgener Atmosphäre unter der Leitung von Hebammen, aber mit der Sicherheit einer ärztlichen Versorgung im Hintergrund. Der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderte Verbund Hebammenforschung begleitet die Einführung des in Deutschland neuen Konzeptes. In sicheren Händen bei der hebammengeleiteten Geburt Bei den hebammengeleiteten Geburten beginnt der Kontakt zum Hebammenteam bereits ab Mitte der Schwangerschaft mit der Vorsorge und Geburtsvorbereitung. Dazu gehören zwei Termine in der Hebammensprechstunde, in der die Schwangeren ausführliche Informationen zum Konzept und den Möglichkeiten des Kreißsaals erhalten. Dabei klären die Hebammen anhand eines in Zusammenarbeit mit Ärzten erarbeiteten Kriterienkatalogs, ob die Schwangerschaft und der zu erwartende Geburtsverlauf eine hebammengeleitete Geburt ermöglichen (siehe Kasten). Denn das Projekt wendet sich prinzipiell an gesunde Frauen, bei denen eine komplikationslose Geburt zu erwarten ist. Die Geburt selbst findet unter verantwortlicher Leitung Mit dem Ohr am neuen Familienmitglied: Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal bezieht die ganze Familie frühzeitig in die Geburtsvorbereitungen ein. einer Hebamme statt, die im Bedarfsfall jederzeit ärztliche Unterstützung herbeirufen und auf das komplette klinische Angebot zugreifen kann. Die hebammengeleitete Geburt orientiert sich an den Bedürfnissen der Frauen nach kontinuierlicher Hebammenbetreuung rund um die Uhr in einer sicheren Umgebung, mit der Möglichkeit, sich bei Bedarf schnell in ein herkömmliches Betreuungssystem verlegen zu lassen, erklärt Projektleiterin Professor Friederike zu Sayn-Wittgenstein vom Verbund Hebammenkreißsaal. Auch nach der Geburt sind die Hebammen in Nachgesprächen, für die häusliche Wochenbettbetreuung und mit Stillambulanzen für das Neugeborene und die frisch gebackenen Eltern da. Erste wissenschaftliche Studien zur Hebammenarbeit in Deutschland Derzeit nehmen vier verschiedene vom BMBF geförderte Forschungsprojekte diesen Geburtshilfeansatz hierzulande genauer unter die Lupe. Dabei geht es unter anderem um die Entscheidungskriterien der Frauen für oder gegen eine Geburt im Hebammenkreißsaal. Die ersten Zwischenergebnisse der noch bis Jahresende 11

12 laufenden Forschungen zeigen eine ausgesprochen positive Tendenz. So orientiert sich die hebammengeleitete Geburt weitgehend an den Bedürfnissen der Gebärenden und deren Familien, entspricht der individuellen Gesundheitsförderung, minimiert medizinisches Eingreifen während der Geburt und kommt den Wünschen gesunder schwangerer Frauen und deren Informations- und Unterstützungsbedarf entgegen. Vor allem Sicherheitsaspekte, eine kontinuierliche Hebammenbetreuung, Selbstbestimmung und Aspekte einer natürlichen Geburt beeinflussen die Entscheidung der Frauen für das Kreißsaalmodell. Außerdem zeichnet sich ein sehr hoher Beratungsbedarf der Schwangeren rund um die Geburtsplanung ab, erläutert Friederike zu Sayn-Wittgenstein. Auch dem Selbstverständnis der Hebammen, Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett als natürliche Lebensvorgänge zu betrachten und sich im Sinne der Gesundheitsförderung für eine natürliche Geburt einzusetzen, kommt das neue Versorgungsmodell entgegen. Darüber hinaus liegt es den Hebammen am Herzen, durch Vorsorge die Kompetenzen der werdenden Eltern zu stärken. In Deutschland gibt es zurzeit drei Hebammenkreißsäle: an den Krankenhäusern in Hamburg-Harburg, Hamburg-Barmbek und in Bremerhaven-Reinkenheide. Weniger Medikamente, weniger medizinische Eingriffe Aus dem europäischen Ausland liegen bereits ausgewertete Daten vor. Hebammenkreißsäle sind in Großbritannien, Österreich und Skandinavien seit rund 15 Jah- ren unter dem Namen Midwife-led-units etabliert. Die Ergebnisse aus diesen Ländern zeigen: Hebammengeleitete Geburten beginnen häufiger spontan und verlaufen natürlicher als ärztlich betreute Entbindungen. Die komplett von Hebammen versorgten Frauen benötigen weniger Schmerzmittel und wehensteigernde Medikamente, verlangen seltener nach einer Periduralanästhesie (PDA, im Volksmund Rückenspritze ) und greifen häufiger auf natürliche schmerzlindernde Maßnahmen wie Massagen und Entspannungsbäder zurück. Auch Dammschnitte (Episiotomien) werden bei hebammengeleiteten Geburten seltener vorgenommen. Bezogen auf den Gesundheitszustand von Mutter und Kind liegen hebammengeleitete Geburten auf dem gleichen Level wie klassische Klinikgeburten. Welche Frauen können in einem Hebammenkreißsaal entbinden? Zu den wichtigsten Anforderungen für eine Geburt im Hebammenkreißsaal gehören: vollendete 37. bis 42. Schwangerschaftswoche keine Mehrlingsgeburt Schädellage normal großes Kind unauffällige Herztöne beim Ungeborenen normaler Sitz der Plazenta (Mutterkuchen) guter Gesundheitszustand der Frau Nicola Bauer, Prof. Dr. P. H. Friederike zu Sayn-Wittgenstein, Verbund Hebammenforschung Angstreduktion durch Information Den Aufenthalt auf der Intensivstation besser vorbereiten Machen Sie mal die Augen auf! Die Operation ist vorbei, Sie sind jetzt auf der Intensivstation! Kaltes Neonlicht, eine unruhige Geräuschkulisse mit nervig piependen Alarmsignalen, unzählige elektronische Apparate und Infusionsschläuche das sind die ersten Eindrücke eines Patienten, der auf der Intensivstation erwacht. Möglicherweise ist er von der Narkose noch desorientiert, kann sich kaum bewegen und nicht sprechen, weil ein Beatmungsschlauch in seiner Luftröhre steckt. Verständlicherweise empfinden die meisten Patienten in dieser Situation Angst. Sie fühlen sich hilflos der fremden und apparativ-technisch dominierten Umgebung ausgesetzt. Aber: Angst ist ungesund. Wissenschaftler fanden heraus, dass eine gesteigerte Ängstlichkeit sich ungünstig auf die Genesung auswirkt. Es treten vermehrt Komplikationen beispielsweise bei der Wundheilung oder akute Verwirrtheitszustände auf. Ob eine Vorbereitung der Patienten auf das, was sie auf der Intensivstation erwarten wird, dazu beitragen kann, das Angsterleben zu senken, wird derzeit am Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH untersucht. Dort prüfen Dr. Thomas Neubert und seine Kollegen mit einer vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie, ob ein Informationsprogramm vor der Operation die Patienten auf den anschließenden Aufenthalt auf einer Intensivstation vorbereiten und ihre Angst reduzieren kann. 12

13 unterschiedlich auf das Programm reagieren. Einige zeigen sich regelrecht begeistert und wissbegierig. Andere lehnen weitere Informationen ab, weil sie die ganze Angelegenheit nur schnell hinter sich bringen wollen. Die überwiegende Zahl der Patienten jedoch nimmt die angebotene Informationsmöglichkeit gern an. Präoperatives Informationsprogramm Die Untersuchungen der Forschungsgruppe umfassen mehrere Stadien. In der ersten Phase erarbeiteten die Wissenschaftler ein Informationsprogramm, mit dem Patienten vor ihrer Operation auf einen Intensivstationsaufenthalt vorbereitet werden. Das Programm besteht aus einem standardisierten 15-minütigen Gespräch mit Informationen zum Aufenthalt auf der Intensivstation. Der erste Teil enthält sachliche Informationen, zum Beispiel über den Transport vom Operationssaal zur Station, das dort zuständige Personal, die Gerätschaften und die zeitlichen Abläufe. Der zweite Teil geht auf die individuellen Ängste und Befürchtungen der Patienten ein. Nach der Planungsphase wurde das Programm bereits einem Vortest mit 22 Patienten unterzogen. Zur Bewertung der Patientenreaktionen haben Neubert und sein Team eine Skala entwickelt, mit der sie die Angst speziell von Patienten auf Intensivstationen messen können. Nun wollen die Wissenschaftler in einer anschließenden Hauptstudie mit 120 chirurgischen Patienten prüfen, ob das Informationsprogramm Angst wirksam reduzieren kann. Alle Patienten erhalten am Vortag der Operation die Routineaufklärung über Narkose und Eingriff durch den Narkosearzt und den Chirurgen. Eine Hälfte der Patienten bekommt zusätzlich das standardisierte Aufklärungsprogramm über die Intensivstation. Bisherigen Ergebnissen zufolge findet das Informationsprogramm eine hohe Akzeptanz bei den Patienten. Die Informationsbedürfnisse sind individuell verschieden. Ich brauche eine Aufklärung, äußerte ein Patient spontan, als er zum Thema Intensivstation befragt wurde. Interessant ist auch, dass die Patienten Die Forscher erwarten von der aktuellen Studie eine messbare und klinisch relevante Angstreduktion durch das Programm und wollen dann untersuchen, welche Patientengruppen in besonderem Maße profitieren können. Neubert und seine Mitarbeiter planen, das von ihnen entwickelte Informationsprogramm weiter auszudehnen: Wir wollen prüfen, wie sich ein alternativer Informationszeitpunkt nämlich erst auf der Intensivstation auf die Ergebnisse auswirkt. Außerdem könnten die Integration in den klinischen Alltag und die Anwendung des Informationsprogramms durch geschultes Pflegepersonal Gegenstand weiterer Untersuchungen werden. Kinderbesuch auf der Intensivstation Kein generelles Verbot mehr Früher war der Besuch von Kindern auf Intensivstationen generell verboten und auf vielen Stationen gilt diese Regel auch heute noch. Die Gründe sind die Ansteckungsgefahr der Patienten durch Kinderkrankheiten und eine Infektionsgefahr der Kinder durch Krankenhauskeime. Außerdem geht man davon aus, dass ein Besuch auf der Intensivstation für Kinder eine psychische Belastung darstellt. Immer mehr Stationen lockern diese Regeln jedoch und bereiten die Kinder durch gezielte Vorgespräche auf den Besuch vor. Heute entscheiden viele Intensivstationen individuell und machen eine Erlaubnis vom persönlichen Eindruck der Kinder und der Situation des Patienten abhängig. Dr. Thomas Neubert, Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg 13

14 Die Bilder können bei der Redaktion MasterMedia als Datei bestellt werden. Kontakt zu den Ansprechpartnern für die vorgestellten Projekte vermittelt ebenfalls die Redaktion. Impressum Herausgeber Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) Referat Öffentlichkeitsarbeit Berlin Gestaltung MasterMedia, Hamburg Druck Dürmeyer Digitale Medien und Druck, Hamburg Bildnachweis Seite 3: CareFree Young Carers Services Seite 11: Asklepios Kliniken Hamburg alle anderen Bilder: BMBF Redaktion Projektträger im DLR Gesundheitsforschung Dr. Brigitte Hirner Dr. Rolf Geserick Heinrich-Konen-Straße Bonn Tel.: Fax: brigitte.hirner@dlr.de MasterMedia Jutta Heinze Dr. Nicolette Domschke Schulterblatt Hamburg Tel.: Fax: heinze@mastermedia.de 14