a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode

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1 Konkretes Thema: Pflegerisches Schmerzmanagement im Krankenhaus a) Kurze Definition des Krankheitsbildes / der Methode Schmerzen beeinflussen das physische, psychische und soziale Befinden und somit die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen. Schmerzen können als Warnsignal auf eine Gesundheitsgefährdung oder Gesundheitsstörung aufmerksam machen und sich zu eigenständigen Krankheitsbildern oder Schmerzsyndromen entwickeln[1]. Darber hinaus entstehen dem Gesundheitswesen durch schmerzbedingte Komplikationen und einer daraus oft erforderlichen Verweildauerverlängerung im Krankenhaus sowie durch die Chronifizierung von Schmerzen beträchtliche Kosten, die durch ein frhzeitiges Schmerzmanagement in den meisten Fällen erheblich verringert werden könnten. Schmerzmanagement in der Pflege umfasst alle Maßnahmen, die darauf abzielen, dem Entstehen von Schmerzen vorzubeugen, Schmerzen systematisch zu erfassen sowie zu behandeln. Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingt chronischen Schmerzen beschreibt den pflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement und formuliert das Ziel, dass jeder Patient mit akuten oder tumorbedingt chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen ein angemessenes Schmerzmanagement erhält, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein individuell erträgliches Maß reduziert oder beseitigt Eine Umsetzung des Expertenstandards setzt eine enge Zusammenarbeit mit Ärzten voraus.[2] b) Welche konkreten Qualitätsverbesserungsziele werden vorgeschlagen? (Erläuterungen unter Nummer 3) Eine gezielte Erfassung von Intensität und Ausmaß von akuten und tumorbedingt chronischen Schmerzen soll dazu beitragen, dass rechtzeitig Maßnahmen ergriffen werden, durch die jeder Patient mit entsprechenden Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen ein angemessenes Schmerzmanagement erhält. Durch eine rechtzeitig eingeleitete, systematische Schmerzeinschätzung und Schmerzbehandlung der Patienten tragen Pflegefachkräfte maßgeblich dazu bei, Schmerzen und deren Auswirkungen zu kontrollieren bzw. zu verhindern. Zur Erreichung dieser Qualitätsverbesserungsziele empfiehlt sich die Einfhrung von Verfahrensregelungen fr die berufsgruppenbergreifende Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegefachkräften sowie die Bercksichtigung dieses Themas im Rahmen der Qualitätsberichterstattung nach 137 SGB V, z. B. ber durch die Ergebnisse von Qualitätsaudits zur Umsetzung des 1

2 Expertenstandards Schmerzmanagement. c) Welche Leistungserbringer sind unmittelbar oder mittelbar an der Leistung beteiligt? Leistungserbringer fr ein systematisches Schmerzmanagement in der Pflege sind neben Krankenhäusern auch Hospize, ambulante Pflegedienste und stationäre Pflegeeinrichtungen. Die konkrete Durchfhrung des pflegerischen Schmerzmanagements bernimmt im multidisziplinären Team hierfr qualifiziertes Pflegefachpersonal im Rahmen koordinierender Zuständigkeiten und festlegender interdisziplinärer Verfahrensregeln. Kriterienblock: Wichtigkeit/Bedeutung 1. Krankheitslast Welche funktionellen Beeinträchtigungen, Folgeerkrankungen und Beeinträchtigungen der Lebensqualität sind im genannten Versorgungskontext fr die betroffenen Patienten zu erwarten? Eine unzureichende Schmerzbehandlung kann fr Patienten/Betroffene gravierende Folgen fr ihre Gesundheit und Lebensqualität haben, z.b. physische und psychische Beeinträchtigungen, Verzögerungen des Genesungsverlaufes oder Chronifizierung der Schmerzen. Starke Schmerzen fhren zu Veränderungen im Herz-Kreislaufsystem mit Anstieg von Blutdruck, Puls und peripherem Gefäßwiderstand. Die Blutzirkulation in der Haut und in den Organen wird vermindert, die postoperative Wundheilung wird verzögert und Muskelspasmen können ausgelöst werden. Darber hinaus haben Schmerzen Einfluss auf die Mobilität der Patienten. Dadurch werden der venöse Blutrckfluss vermindert und somit tiefe Beinvenenthrombosen und Lungenembolien begnstigt. Durch die eingeschränkte Bewegungsfähigkeit sind Patienten besonders gefährdet, Pneumonien, Thrombosen, Dekubitalulcera, Kontrakturen und Ausscheidungsprobleme zu entwickeln. Schmerzen verursachen außerdem bei den meisten Betroffenen Schlafstörungen. Schmerzen, insbesondere chronischer Art, wirken sich auf die psychische Verfassung aus. Sie rufen Angst hervor und gehen mit Depressionen einher. [3] 2. Prävalenz / Inzidenz a) Wie groß ist die potentiell betroffene Bevölkerungsgruppe (auch in Bezug auf die unter 1. genannten Auswirkungen)? Schmerz ist ein weit verbreitetes und wegen der oft hohen Intensität auch ein gravierendes Problem. Im Krankenhaus hat mindestens jeder zweite Patient Schmerzen, und mindestens jeder dritte Schmerzpatient hat starke bis stärkste Schmerzen. Obwohl seit 2005 ein Expertenstandard zum 2

3 Schmerzmanagement in der Pflege und seit 2007 eine Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen zur Verfgung stehen zeigen aktuelle Zahlen keine gravierenden Verbesserungen der Schmerzraten in Krankenhäusern. Demnach haben 30% der operativ und 37% der konservativ behandelten Patienten moderate bis starke Schmerzen in Ruhe und mehr als 50% der Patienten Schmerzen unter Belastung. 39% der konservativ behandelten Patienten und 15% der operativ behandelten Patienten erhielten trotz Schmerzen keine Schmerztherapie. [4] b) Wie setzt sich die von der Erkrankung oder Maßnahme betroffene Bevölkerungsgruppe zusammen? Ein Bedarf fr ein systematisches Schmerzmanagement wird bei etwa 80% aller Patienten auf operativen und nicht-operativen Abteilungen erkannt. Zu den Patientengruppen gehören dabei mit unterschiedlichen Schmerzintensitäten insbesondere Patienten, die an Tumorerkrankungen leiden, Patienten vor und nach operativen Eingriffen sowie Patienten mit kardiovaskulären und gastroenterologischen Erkrankungen. Insbesondere in konservativen Abteilungen leiden Patienten an verschiedenen, nicht zwangsläufig mit den Aufnahmediagnosen assoziierten Schmerzzuständen. [4] c) Welche Trends sind zu erwarten? Die demografische Entwicklung und zunehmende Multimorbidität lassen erwarten, dass der Anteil der Patienten mit Bedarf fr ein systematisches Schmerzmanagement in den Krankenhäusern weiterhin hoch bleiben und ansteigen wird. 3. Potential fr Qualitätsverbesserung Welche konkreten Hinweise auf systematische Qualitätsprobleme in der Versorgung liegen vor und welche konkreten Maßnahmen sollen diese beheben? Das Potential fr eine Qualitätsverbesserung wird als sehr hoch eingeschätzt. Die Autoren des Expertenstandards zum Schmerzmanagement in der Pflege beklagen eine Unterversorgung der Schmerzerfassung und Schmerzbehandlung. Entsprechendes lässt sich aus einer aktuellen Untersuchung zur Schmerzbehandlung in deutschen Krankenhäusern erkennen (siehe auch 2.a-c,Maier et al. 2010). Als wesentliches Problem der Unterversorgung wird in beiden Fällen vor allem eine mangelnde Umsetzung der Erkenntnisse des modernen Schmerzmanagements benannt. Dazu gehören ein vollständiges Fehlen bzw. eine inadäquate Gabe von Schmerzmitteln, mangelndes Wissen und falsche Überzeugungen seitens der Pflegenden, Ärzte und Patienten sowie eine mangelhafte Bedarfsermittlung. Eine systematische Einschätzung der Schmerzintensität wird demnach selten 3

4 praktiziert. Darber hinaus geben Studien Hinweise auf strukturelle Defizite bei der Schmerzversorgung (z. B. Zeitmangel, mangelhafte Thematisierung in Ausbildung) [3;4]. Insgesamt erhält das Schmerzmanagement eine wichtige Rolle bei der Einschätzung der Behandlungsqualität durch die Patienten und wird als Qualitätsmerkmal wahrgenommen (Maier et. al. 2010; Osterbrink et al. 2010) 4. Systemkontext Qualitätssicherung a) Welche definierten Qualitätsziele bestehen fr den vorgeschlagenen Versorgungsbereich bereits? (z. B. Leitlinien, Indikatoren) Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege des Deutschen Netzwerks fr Qualitätsentwicklung in der Pflege beschreibt den Beitrag der Pflege zur systematischen Schmerzeinschätzung, medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlung von Schmerzen, Vermeidung und Behandlung von Nebenwirkungen und der gezielten Schulung und Beratung der betroffenen Patienten. [2] Die S3 Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen (AWMF 2007) spricht Empfehlungen fr eine möglichst effektive medizinische Schmerztherapie aus, um eine Optimierung der Struktur- und Prozessqualität in Kliniken zu erreichen und so die Ergebnisqualität zu verbessern. Fr den ambulanten Bereich bestehen Bundesmantelverträge zur chronischen Schmerzbehandlung der Ärzte und zur akuten Schmerzbehandlung im Bereich der Zahnärzte. b) Welche Vorgaben/Verfahren/Maßnahmen zur Qualitätssicherung fr den vorgeschlagenen Versorgungsbereich liegen bereits vor? Der unter 4a) genannte Expertenstandard Schmerzmanagement legt ein Qualitätsniveau fest, dass durch Beschreibung von Struktur- Prozess- und Ergebniskriterien den pflegerischen Beitrag zum Schmerzmanagement beschreibt. Aus diesen Ergebniskriterien lassen sich Qualitätsverbesserungsziele ableiten, die im Vorliegen einer systematischen Schmerzeinschätzung, der Schmerzfreiheit bzw. Schmerzlinderung, der Verhinderung bzw. Behandlung von schmerzmittelbedingten Nebenwirkungen, der erfolgreichen Anwendung nicht-medikamentöser Maßnahmen sowie dem Angebot gezielter Schulung und Beratung der Patienten bestehen. Zur Umsetzung dieser Ziele empfiehlt der Expertenstandard unter 4

5 anderem die Entwicklung einer einrichtungsinternen Verfahrensregel, die Zuständigkeiten und Koordinationsfunktionen innerhalb der beteiligten Berufsgruppen festlegt. Im Zusammenhang mit dem Expertenstandard Schmerzmanagement wurde ein standardisiertes Audit-Instrument entwickelt, mit dem der Zielerreichungsgrad der Kriterien des Standards erhoben werden kann. Das Ergebnis sind Daten, die ber Stärken und Verbesserungspotenziale im Rahmen des Schmerzmanagements Auskunft geben und damit auf eventuell notwendige Anpassungen oder Änderungen im Schmerzmanagement hinweisen. 5. Öffentliches Interesse / Relevanz Welche besondere Bedeutung hat das vorgeschlagene Thema außer den unter 1 4 genannten Grnden? Eine Verbesserung der Schmerzbehandlung von Patienten in Krankenhäusern hat sektorenbergreifende Relevanz und kann einen Beitrag zur integrierten Vernetzung der an schmerztherapeutischer Versorgung beteiligten Akteure im Versorgungssystem einer Kommune (Krankenhäuser, ambulante Dienste, Einrichtungen der stationären Altenhilfe, Hospize und Schmerz- bzw. Hausarztpraxen) sein. (Osterbrink et al. 2010) Zusätzlich kann ein systematisches Schmerzmanagement zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen beitragen. Kosten entstehen vor allem durch schmerzbedingte Komplikationen und daraus resultierenden verlängerten Verweildauern und/oder stationären Wiederaufnahmen im Krankenhaus sowie durch die Chronifizierung von Schmerzen verlängerten Behandlungsverläufen. 6. Regelbarkeit durch G-BA a) Welche Ziele sollen mit Hilfe des Verfahrens erreicht werden? Eine Verbesserung der Datenlage zur Erfassung und Behandlung von Schmerzen zur Untersttzung des internen QM und der externen QS. Die Einfhrung systematischer adäquater Maßnahmen zur Schmerzerfassung besitzt das Potenzial zur Erhöhung der Patientensicherheit im Krankenhaus und zur Abmilderung der psychischen, physischen und finanziellen Folgen von Schmerzen. b) Durch welche Regelungen kann der G-BA diese Ziele erreichen? Empfohlen wird die Entwicklung von Instrumenten und Qualitätsindikatoren fr ein datengesttztes Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung (QSKH-RL) einschließlich einer Patientenbefragung. Auch ist eine Aufnahme in den Qb-R zu empfehlen. 5

6 . Kriterienblock Wissenschaftliche Fundierung 7. Evidenzbasierung a) Welche Hinweise liegen fr die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Fr den deutschen Versorgungskontext liegt ein evidenzbasierter Expertenstandard zum pflegerischen Schmerzmanagement vor. Die Entwicklung des Expertenstandards folgte dem methodischen Vorgehen des DNQP zur Entwicklung, Konsentierung und Implementierung von Expertenstandards (DNQP 2010). Basis der Empfehlungen der Expertenarbeitsgruppe zur Entwicklung des Standards war eine Literaturanalyse, in die 298 nationale und internationale Literaturquellen eingeflossen sind. Über die Einfhrung des Expertenstandards Schmerzmanagement liegen Ergebnisse der modellhaften Implementierung vor, die in 17 Krankenhäusern, 2 Einrichtungen der stationären Altenhilfe und einem ambulanten Pflegedienst durchgefhrt wurde. Zur Bewertung der Zielerreichungsgrade der evidenzbasierten Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wird ein Audit-Instrument zur Verfgung gestellt. Die Ergebnisse der modellhaften Implementierung zeigen, dass es den Einrichtungen möglich war, die Kriterien des Expertenstandards mit hohen Zielerreichungsgraden umzusetzen, insbesondere zur Schmerzeinschätzung, zum unverzglichen Beginn der Schmerzbehandlung und Reaktion auf Schmerzzustände sowie zur Umsetzung des interdisziplinären Vorgehens. Die Ergebnisse belegen die Wirksamkeit pflegerischen Schmerzmanagements durch die Anwendung des Expertenstandards (Moers & Schiemann 2005). b) Welche Erfahrung bzw. Evidenz spricht fr die Anwendung der Qualitätssicherungsmaßnahmen? Der Nationale Expertenstandard zum Schmerzmanagement in der Pflege bietet eine systematisch entwickelte, evidenzbasierte und konsentierte Grundlage zur Entwicklung eines Qualitätssicherungsverfahrens. Seine modellhafte Implementierung hat gezeigt, dass seine Anwendung zu sehr guten Ergebnissen fhrt, sodass Schmerzen auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt werden können. Die Anwendung des Expertenstandards kann durch die Einrichtung von Verfahrensregelungen und die Aufnahme der Thematik in die Qualitätsberichterstattung forciert werden. c) Auf welcher anderen Grundlage kann eine Qualitätssicherung entwickelt werden, insbesondere 6

7 wenn keine Erkenntnisse nach a) oder b) vorliegen? Entfällt da eine Grundlage nach a) und b) vorhanden ist. Kriterienblock Machbarkeit 8. Prototypen/Modellprojekte/ Routineanwendungen a) Welche Erfahrungen liegen aus der Routineanwendung bzw. Modellprojekten/Prototypen zu den vorgeschlagenen Qualitätssicherungsmaßnahmen vor? Neben den Ergebnissen der modellhaften Implementierung zeigen auch Erfahrungsberichte ber die regelhafte Anwendung des Expertenstandards in unterschiedlichen Versorgungskontexten seine Anwendbarkeit und Akzeptanz und belegen positive Effekte fr das pflegerische sowie das interdisziplinäre Schmerzmanagement. Voraussetzungen hierfr sind tragfähige multidisziplinäre Kooperationen und Vorgehensweisen unter Bercksichtigung der Zuständigkeiten der einzelnen beteiligten Berufsgruppen (z. B. Besendorfer 2007 und 2009; Himpler 2010; Osterbrink et al. 2010) b) Wie bertragbar sind diese Erfahrungen auf den deutschen Versorgungskontext? Der Expertenstandard beruht auf einer Analyse der nationalen und internationalen Literatur zum Thema. Die Standardkriterien wurden vor dem Hintergrund des deutschen Versorgungskontextes entwickelt, die Erfahrungen mit der Implementierung basieren auf dem deutschen Versorgungskontext. 9. Akzeptanz a) Wie wird die Akzeptanz bezglich der Einfhrung einer QS Maßnahme eingeschätzt? Schmerzmanagement hat fr Krankenhäuser eine entscheidende Bedeutung fr das Erreichen von Behandlungszielen, fr die Steuerung von Aufenthaltsdauern und die Einschätzung der Behandlungsqualität durch Patienten. Erkenntnisse ber ein unzureichendes Schmerzmanagement geben zudem wichtige Hinweise auf Qualitätsprobleme fr das interne Qualitätsmanagement. Es ist daher anzunehmen, dass gegenber der systematischen Gewinnung von Strukturparametern zum Verfahren des Schmerzmanagements auf Prozessebene sowie zur Schmerzbehandlung der Patienten auf Ergebnisebene keine Akzeptanzprobleme zu erwarten sind. Zudem erfährt der Expertenstandard Schmerzmanagement einen hohen Verbreitungsgrad in Krankenhäusern, Einrichtungen der stationären Altenhilfe und ambulanten Pflegediensten. Seit seiner Veröffentlichung im Jahre 2004 wurden etwas mehr als Exemplare des Expertenstandards in der 7

8 Geschäftsstelle des DNQP angefordert. Auch Fachveröffentlichungen zeigen das bestehende Interesse an der Umsetzung des Expertenstandards und der Thematik Schmerzmanagement. Die Inhalte des Standards werden darber hinaus in Curricula (z. B. Fachweiterbildung Pain Nurse ) und in Fortbildungen aufgegriffen. Es ist daher davon auszugehen, dass es sich bei pflegerischem Schmerzmanagement um ein bereits etabliertes Thema und Verfahren in Krankenhäusern handelt. b) Wer ist in die Beratungen einzubeziehen? Gute Erfahrungen bei der Entwicklung der pflegerischen Expertenstandards wurden mit der Einbeziehung von Vertretern der Selbsthilfe bzw. der Verbraucherorganisationen gemacht. Aufgrund der interdisziplinären Natur des Schmerzmanagements ist es zudem empfehlenswert, andere Gesundheitsberufe einzubeziehen. 8

9 10. Aufwand-Nutzen-Verhältnis a) Welcher Aufwand (z. B. Entwicklung, Umsetzung) ist zu erwarten? Wie bereits unter 9a) verdeutlicht, handelt es sich bei pflegerischem Schmerzmanagement um ein bereits bekanntes Verfahren. Es kann davon ausgegangen werden, dass fr eine externe stationäre Qualitätssicherung nur wenige aussagekräftige und evidenzbasierte Qualititätsindikatoren ausreichend sind. Somit kann davon ausgegangen werden, dass der Aufwand den Umfang vergleichbarer Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht bersteigt. b) Welcher Nutzen (u. a. Lebensqualität, Wirtschaftlichkeit) ist zu erwarten? Auf Seiten der Patienten ist ein Nutzen hinsichtlich einer verbesserten Schmerzbehandlung und damit ihrer Lebensqualität deutlich zu erwarten. Als hoch eingeschätzt werden auch flankierende Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse der Primärerkrankungen. Durch Vermeidung von Verweildauerverlängerungen, Wiederaufnahmen, Behandlungsfolgekosten und Folgebehandlungen, die mit einer Chronifizierung einhergehen, können auch aus gesundheitsökonomischer Sicht positive Effekte erwartet werden. c) In welchem Verhältnis stehen Aufwand und Nutzen? Aufwand und Nutzen lassen sich nur annäherungsweise quantifizieren, daher kann nur geschätzt werden, dass Aufwand und Nutzen in einem angemessenen Verhältnis stehen. d) Welche nachteiligen Wirkungen / Risiken der Maßnahme sind zu erwarten? Weitere Anmerkungen Aus den bisherigen Erfahrungen zur Anwendung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege sowie den Erkenntnissen aus internationalen Untersuchungen lassen sich keine Hinweise auf nachteilige Wirkungen oder Risiken fr Patienten, Angehörige oder die Gesundheitsberufe erkennen. Ergänzte Literatur: 9

10 AWMF (2007): Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. AWMF Leitlinie Nr. 041/001. Online: Abgerufen Besendorfer, A. (2007): Systematisch zum Erfolg. Interdisziplinäres Schmerzmanagement am Klinikum Dortmund. Pflegezeitschrift (6): Besendorfer, A. (2009): Interdisziplinäres Schmerzmanagement. Praxisleitfaden zum Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Kohlhammer, Stuttgart Deutsches Netzwerk fr Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)(2010): Methodisches Vorgehen zur Entwicklung und EInrfhrung von Expertenstandards in der Pflege. Online: Himpler, K. (2010): Die Rolle der Pflege in der Schmerztherapie. Die Schwester Der Pfleger 49(12): Moers, M.; Schiemann, D. (2005): Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege. In: Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingt chronischen Schmerzen. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. DNQP, Osnabrck, S Osterbrink, J. ; Bauer, Z.; Ewers, A.; Nestler, N. ; Hemling, S. (2010): Aktionsbndnis Schmerzfreie Stadt Mnster. Die Schwester Der Pfleger 49(12): [1] Diemer W, Burchert H. Chronische Schmerzen - Kopfschmerzen, Rckenschmerzen, Tumorschmerzen. Berlin: Robert-Koch-Institut [2] DNQP. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen. Entwicklung - Konsentierung - Implementierung. Osnabrck: Deutsches Netzwerk fr Qualitätsentwicklung in der Pflege [3] Strohbcker B. Gesundheitspolitische Relevanz. In: Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten oder tumorbedingt chronischen Schmerzen. Osnabrck: Deutsches Netzwerk fr Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 2005:

11 [4] Maier C, Nestler N, Richter H, Hardinghaus W, Pogatzki-Zahn E, Zenz M, Osterbrink J. Qualität der Schmerztherapie in deutschen Krankenhäusern. Deutsches Ärzteblatt. 2010; 107(36):