Kognitive Verhaltenstherapie

Transkript

1 PAUL STALLARD Kognitive Verhaltenstherapie REIHE KOMMUNIKATION FACHBUCH Kognitive NLP Verhaltenstherapie für Lehrer mit Kindern und Jugendlichen Ein Arbeitsbuch Junfermann V e r l a g

2 Kognitive Verhaltenstherapie: theoretische Ursprünge, Behandlungsprinzipien und -techniken Die zentralen Komponenten kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen Aufgrund der mannigfaltigen Einflüsse, die zur Entwicklung der Kognitiven Verhaltenstherapie beigetragen haben, ist es nicht überraschend, dass mit dem Begriff heute eine große Bandbreite an Behandlungstechniken und -strategien bezeichnet wird, die in je unterschiedlicher Aufeinanderfolge und Kombination praktiziert werden. Die spezifischen Komponenten des Verfahrens sollten nach Maßgabe der Problemformulierung ausgewählt werden; sie gibt den Fokus und die Art des Programms vor. Die Interventionen müssen auf die spezifischen Probleme und die individuellen Bedürfnisse des Kindes zugeschnitten sein; das heißt, sie dürfen nicht auf pauschale Weise, sozusagen nach Einheitsrezept, zum Einsatz kommen. Diese Flexibilität, die an sich begrüßenswert ist, hat jedoch auch Verwirrung gestiftet, weil mitunter nicht ganz klar ist, welche Interventionen KVT-spezifisch sind und welche nicht. Die Verfahren, die unter dem Oberbegriff Kognitive Verhaltenstherapie empfohlen werden, weisen in Bezug auf ihre Gewichtung der kognitiven bzw. behavioralen Interventionen beträchtliche Unterschiede auf. Mitunter ist es tatsächlich schwierig, die kognitive Komponente überhaupt zu erkennen. So fokussieren zum Beispiel Interventionen für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen vorwiegend auf das Verhalten. Sie betonen Psychoedukation, Angstmanagement, graduelle Exposition und Reaktionsprävention (March, 1995). Die kognitive Komponente kommt dabei im Allgemeinen nur in extrem begrenztem Umfang zum Tragen, mitunter lediglich in Form einer einzigen Gruppe kognitiver Strategien (zum Beispiel positive Selbstgespräche oder Selbstinstruktionstraining). Auch wenn die jeweilige Betonung kognitiver und behavioraler Elemente ebenso wie die spezifischen Behandlungskomponenten variieren können, sind die meisten der folgenden Komponenten feste Bestandteile von KVT-Programmen. Formulierung und Psychoedukation Eine Grundkomponente aller kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programme betrifft die Information der Patienten über den Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten. Im Laufe dieses psychoedukativen Prozesses sollen sie gemeinsam mit dem Therapeuten ein klares Verständnis der Beziehung zwischen Denken, Fühlen und Handeln / Verhalten entwickeln. Kontrolle der eigenen Gedanken Eine Schlüsselaufgabe ist die Identifizierung häufiger Kognitionen und Denkmuster. Die Kontrolle der eigenen Denkweise kann sich zum Beispiel auf Grundüberzeugungen, negative automatische Gedanken oder dysfunktionale Annahmen konzentrieren sowie auf das Erkennen brisanter Situationen (Situationen, die eine starke emotionale Veränderung auslösen oder übertrieben negative oder selbstkritische Gedanken aktivieren). Das kognitive Dreieck (vgl. Abb. 1.3) dient als hilfreicher Ansatzpunkt für die Strukturierung und Organisation von Informationen und für die Beurteilung der Gedanken, die Kinder und Jugendliche über sich selbst, ihre Welt und über das, was sie tun, hegen.

3 20 Kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen Formulierung und Psychoedukation Den Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und Verhalten verstehen KOGNITIONEN Gedanken kontrollieren Identifizieren von: negativen automatischen Gedanken, Grundüberzeugungen/Schemata und dysfunktionalen Annahmen Kognitive Verzerrungen und Defizite identifizieren Häufige dysfunktionale Kognitionen, Annahmen und Grundüberzeugungen Muster der kognitiven Verzerrungen Kognitive Defizite Gedanken bewerten Überprüfen und Bewerten von Kognitionen Kognitive Umstrukturierung Entwicklung einer ausgewogeneren Denkweise Neue kognitive Fertigkeiten entwickeln Ablenkung, positive Tagebücher, positive Selbstgespräche und Mut machende Selbstgespräche Selbstinstruktionstraining, folgerichtiges Denken, Fertigkeiten der Problemlösung VERHALTEN Die eigenen Aktivitäten kontrollieren Verbindungen herstellen zwischen Aktivität, Gedanken und Gefühlen Das Aufrechterhalten von Verstärkern identifizieren Ziele planen Ziele identifizieren und verabreden Ziele setzen Übungsaufgaben Angenehme Aktivitäten häufiger unternehmen Zeitpläne für Aktivitäten neu anpassen EMOTIONEN Affektive Edukation Zwischen Grundgefühlen unterscheiden Körperliche Symptome identifizieren Affekte kontrollieren Gefühle mit Gedanken und Verhalten in Verbindung bringen Gefühlsintensität anhand einer Skala bewerten Affektmanagement Neue Fertigkeiten (z. B. Entspannungstechniken, Wutmanagement) Verhaltensexperimente Vorhersagen/Annahmen überprüfen Allmähliche Exposition/Reaktionsprävention Erlernen neuer Fertigkeiten/Verhaltensweisen Rollenspiel Lernen am Vorbild Üben Verstärkung und Belohnungen Selbstverstärkung, Sternchen zur Belohnung, Kontingenzverträge Abbildung 1.3: Das kognitive Dreieck

4 Kognitive Verhaltenstherapie: theoretische Ursprünge, Behandlungsprinzipien und -techniken 21 Identifizierung kognitiver Verzerrungen und Defizite Durch die Kontrolle der eigenen Gedanken lassen sich häufig auftretende negative oder dysfunktionale Kognitionen sowie irrationale Grundüberzeugungen oder Annahmen identifizieren. Dieser Prozess schärft die bewusste Wahrnehmung spezifischer kognitiver Verzerrungen (zum Beispiel der Übertreibung alles Negativen, der einseitigen Konzentration auf Negatives usw.), kognitiver Defizite (zum Beispiel der Fehlinterpretation sozialer Signale oder eingeschränkter Problemlösungsfähigkeiten) und ihrer Auswirkungen auf Stimmung und Verhalten. Gedanken bewerten und alternative kognitive Prozesse entwickeln Auf die Identifizierung dysfunktionaler kognitiver Prozesse folgen das systematische Überprüfen und Bewerten dieser Annahmen und Überzeugungen und das Erlernen alternativer kognitiver Fertigkeiten ein weiterer Schritt hin zur Entwicklung eines ausgewogenen Denkens oder zur kognitiven Umstrukturierung. Dieser Prozess kann zum Beispiel durch die Suche nach neuen Informationen oder Hinweisen, die die eigenen Überzeugungen widerlegen, oder durch die Übernahme der Perspektive eines anderen Menschen erfolgen. Im Anschluss daran werden dysfunktionale Überzeugungen bearbeitet und revidiert. Der Bewertungsprozess dient als Gelegenheit, alternative, ausgewogenere und funktionalere Kognitionen zu entwickeln, die Schwierigkeiten anerkennen, gleichzeitig aber auch Stärken und Erfolge würdigen. Erlernen neuer kognitiver Fertigkeiten Zu den Behandlungszielen zählt häufig auch das Erlernen neuer kognitiver Fertigkeiten, die eine große Bandbreite abdecken können: Ablenkung, positive Selbstgespräche, Selbstinstruktionstraining, folgerichtiges Denken und Problemlösungsfertigkeiten. Emotionale Edukation Die meisten Programme arbeiten auch mit der emotionalen Edukation. Sie zielt darauf, basale Emotionen Wut, Angst oder Traurigkeit zu identifizieren und voneinander zu unterscheiden. Häufig konzentrieren sich die Interventionen auf die mit diesen Gefühlen einhergehenden physiologischen Veränderungen (trockener Mund, schweißnasse Hände, beschleunigter Herzschlag), um dem Kind zu helfen, seine eigenen, unverwechselbaren Gefühlsäußerungen bewusster wahrzunehmen. Affekte kontrollieren Das Beobachten intensiver oder dominanter Gefühle kann die Identifizierung von Zeitpunkten, Orten, Aktivitäten oder Gedanken erleichtern, die mit angenehmen bzw. unangenehmen Gefühlen assoziiert sind. In der Therapie wird mit Bewertungsskalen gearbeitet, um die Intensität eines Affekts in Alltagssituationen und in den Sitzungen zu bestimmen. Diese Skalen dienen als objektive Kontrolle der Performanz und der erzielten Veränderungen. Affektmanagement Therapien für Störungen, die mit hohen Arousalgraden einhergehen u. a. Angststörungen, Phobien und Posttraumatische Belastungsstörungen, beinhalten gewöhnlich auch ein Entspannungstraining, etwa die progressive Muskelentspannung, das kontrollierte Atmen oder beruhigende Imaginationsübungen.

5 22 Kognitive Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen Eine verbesserte bewusste Wahrnehmung des individuellen Affektmusters ermöglicht es, Präventionsstrategien auszuarbeiten. Wenn ein Kind bewusst zu registrieren vermag, dass sich Wut in ihm aufbaut, kann es die Affektentwicklung in einem frühen Stadium unterbrechen und einen Aggressionsausbruch verhindern. Ziele setzen und Aktivitäten neu planen Das Festlegen von Zielen ist ein inhärenter Bestandteil sämtlicher kognitiv-verhaltenstherapeutischer Programme. Die Gesamtziele / allgemeinen Ziele der Therapie werden gemeinsam vereinbart und so definiert, dass Fortschritte objektiv beurteilt werden können. Die Übertragung von Fertigkeiten aus den Therapiesitzungen ins Alltagsleben wird durch Arbeitsaufträge, die zwischen den Sitzungen zu erledigen sind, systematisch unterstützt. Das Erreichen spezifischer Zielvorgaben wird regelmäßig überprüft; auf diese Weise können sich Patient und Therapeut ein Bild von den erzielten Fortschritten machen. Zielvorgaben umfassen beispielsweise die Intensivierung von Aktivitäten, die die Stimmung verbessern; eine weitere Möglichkeit besteht darin, den Alltag neu zu organisieren, sodass Aktivitäten, die starke negative Gefühle wecken, verhindert oder eingeschränkt werden. Verhaltensexperimente Die Kognitive Verhaltenstherapie beruht auf einem Prozess der angeleiteten Entdeckung, in dem Annahmen und Gedanken infrage gestellt und überprüft werden. Unter Umständen kommen dabei auch Verhaltensexperimente zum Einsatz. Mit ihrer Hilfe lässt sich herausfinden, ob Vorhersagen tatsächlich eintreffen oder sich nicht bewahrheiten. Exposition Der Prozess der graduellen Exposition trägt dazu bei, schwierige Situationen oder Vorstellungen zu meistern. Er ist Teil fast aller KVT-Programme. Zunächst definieren Therapeut und Patient die problematischen Situationen; daran anschließend wird die Aufgabe auf kleine Einzelschritte heruntergebrochen, die dann hierarchisch, nach aufsteigendem Schwierigkeitsgrad, angeordnet werden. Beginnend mit der am wenigsten schwierigen Aufgabe, wird das Kind entweder in vivo oder in Form einer Imaginationsübung Schritt für Schritt durch die Hierarchie hindurchgeleitet. Sobald es einen Schritt erfolgreich bewältigt hat, folgt der nächste, bis schließlich auch das Problem mit dem höchsten Schwierigkeitsgrad gemeistert wurde. Rollenspiel, Lernen am Modell und Übungen Neue Fertigkeiten und Verhaltensweisen kann man auf vielerlei Weise erlernen. Das Rollenspiel gibt Kindern und Jugendlichen Gelegenheit, den Umgang mit schwierigen Situationen oder Herausforderungen, zum Beispiel mit Hänseleien in der Schule, zu üben. Im Spiel können Kompetenzen identifiziert und alternative Lösungen oder neue Fertigkeiten ausprobiert werden. Der Prozess der Verbesserung von Fertigkeiten unterstützt auch den Erwerb neuer Fertigkeiten und Verhaltensweisen. Die Gelegenheit, angemessenes Verhalten an einem Modell, also an Vorbildern, zu beobachten, erleichtert es, neue Verhaltensweisen in der Vorstellung einzuüben, bevor man sie im realen Leben selbst praktiziert.

6 Kognitive Verhaltenstherapie: theoretische Ursprünge, Behandlungsprinzipien und -techniken 23 Verstärkung und Belohnung Ein Eckpfeiler sämtlicher kognitiv-verhaltenstherapeutischer Programme ist die positive Verstärkung angemessener Verhaltensweisen. Dies kann in Form der Selbstverstärkung geschehen, zum Beispiel kognitiv ( Gut gemacht, ich habe die Situation erfolgreich gemeistert ), konkret (zum Beispiel durch den Kauf einer besonderen CD, die sich das Kind schon lange gewünscht hat) oder durch spezifische Aktivitäten (etwa ein Entspannungsduftbad). Die positive Verstärkung durch andere Menschen, vor allem durch die Eltern oder andere Bezugspersonen, ist für jüngere Kinder besonders wichtig. Sie kann durch Belohnungssternchen, Kontingenzverträge oder durch Token-Belohnungssysteme ergänzt werden. Die Anteile und die Gewichtung von kognitiven und behavioralen Interventionen variieren zwischen den verschiedenen KVT-Programmen beträchtlich Zu den Kernkomponenten zahlreicher KVT-Programme zählen: Kontrolle von Gedanken, Gefühlen und / oder Verhalten Psychoedukation und Problemformulierung Identifizierung, Infragestellung und Überprüfung von Kognitionen Entwicklung neuer kognitiver Fertigkeiten Erlernen alternativer Möglichkeiten der Bewältigung von Angst oder unangenehmen Gefühlen Erlernen neuer Verhaltensweisen Zielvorgaben und Arbeitsaufträge, die zuhause erledigt werden Positive Verstärkung 1.7 Wichtiger Hinweis zur empirischen Überprüfung der KVT mit Kindern und Jugendlichen Das wachsende Interesse an der Anwendung der Kognitiven Verhaltenstherapie für Kinder und Jugendliche ist zu begrüßen, doch wir müssen anerkennen, dass die empirische wie auch die theoretische Basis für diese Patientengruppe schmaler ist als für Erwachsene. Empirischer Effektivitätsnachweis Aktuellere Ergebnisse, die die Wirksamkeit der KVT bei Kindern und Jugendlichen bestätigen, sind zu finden bei Schlarb und Stavemann (2011). Mehrere ältere Untersuchungen konnten die Effektivität der Kognitiven Verhaltenstherapie zwar belegen, wurden aber mit freiwilligen Teilnehmern durchgeführt, die möglicherweise weniger gravierend beeinträchtigt waren als behandlungsbedürftige Kinder und Jugendliche (Weisz et al., 1995). Studien über klinische Populationen, die unter Umständen auch multiple komorbide Störungen aufweisen, liegen in verhältnismäßig geringer Anzahl vor. Auch Replikationsstudien, die eine breitere Anwendbarkeit klar definierter KVT-Interventionen nachweisen könnten, wurden nur selten durchgeführt. Gleiches gilt für randomisierte und kontrollierte Studien (Harrington et al., 1998; Kazdin & Weisz, 1998); empirische Belege für die mittel- und langfristige Wirksamkeit der KVT fehlen (Graham, 1998). Kurzum, die Ergebnisse randomisiert-kontrollierter Behandlungsstudien zeigen gewöhnlich, dass die Kognitive Verhaltenstherapie effektiver ist als keine Intervention (Wartelistenkontrollgruppen). Dass die KVT anderen psychotherapeutischen Interventionen überlegen ist, konnte jedoch bislang nicht eindeutig nachgewiesen werden.