Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren

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1 Institut für Allgemeinmedizin Universitätsklinikum Düsseldorf Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren Achim Mortsiefer, Jürgen in der Schmitten, Hans-Harald Abholz 2006 Überarbeitung Jürgen in der Schmitten (2014) Inhalt: 1) Was ist neu am Konzept des kardiovaskulären Gesamtrisikos? 2) Wie kann man das kardiovaskuläre Gesamtrisiko bestimmen? 3) Was bewirkt die Beeinflussung von Risikofaktoren? 4) Entscheidungsfindung zwei Beispiele 5) Nicht-medikamentöse Therapie: Motivation zur Verhaltensänderung und psychosoziale Unterstützung 6) Medikamentöse Therapie mit Antihypertonika 7) Medikamentöse Therapie mit Lipidsenkern 8) Welchen Nutzen bringt das neue Konzept für die Praxis? Literatur

2 1. Was ist neu am Konzept des kardiovaskulären Gesamtrisikos? Er muß runter vom Gas sie nicht unbedingt Weitere Risikofaktoren: Regen, viel Verkehr Keine weiteren Risikofaktoren: Sonnenschein, leere Straße Warum ist ein Blutdruck von 160/90 mmhg für manche Menschen gefährlicher als für andere? (1) Beispiel: Ein 60jähriger Raucher mit einem Blutdruck um 160/90 mmhg und hohen Blutfetten hat ein vielfach höheres kardiovaskuläres 10-Jahres-Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko als eine 40jährige Frau, bei der keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Deshalb behandeln wir nicht mehr die einzelnen Risikofaktoren (wie Blutdruck und Cholesterin) für sich, sondern orientieren uns z.b. an der kardiovaskulären 10-Jahres Mortalität. Ausschlaggebend für Behandlungsentscheidung und intensität ist nicht die Überschreitung eines Grenzwerts, sondern die absolute Höhe des kardiovaskulären Gesamtrisikos. (2) Wenn keine weiteren Risikofaktoren vorliegen, führt ein erhöhter Blutdruck von z.b. 160/90 mmhg nur zu einem minimalen Anstieg des kardiovaskulären Gesamtrisikos. Der Nutzen einer Blutdrucksenkung ist dementsprechend gering. Erst ab 180/105 Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 2

3 mmhg sollte in jedem Fall mit einer antihypertensiven Behandlung begonnen werden. Deshalb profitiert ein Teil unserer Patienten nur wenig von einer Blutdruckbehandlung; analoges gilt für die Hypercholesterinämie. Mit der Veranschaulichung ihres niedrigen kardiovaskulären Gesamtrisikos können wir Patienten gut beraten und etwaige Ängste abbauen. (3) Wenn mehrere Risikofaktoren zusammenkommen, steigt das Gesamtrisiko steil an, da die Risikofaktoren sich nicht addieren, sondern multiplizieren. Aufgrund des dann hohen Ausgangsrisikos führt die Senkung des erhöhten Blutdrucks hier zu einer relevanten Risikoreduktion. Deshalb orientieren wir uns nicht mehr primär am Erreichen eines starren Grenzwerts für Blutdruck oder Cholesterin. Liegt ein hohes Gesamtrisiko vor, kann es sich lohnen, sämtliche Möglichkeiten der Risikosenkung auszuschöpfen. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 3

4 2. Wie kann man das kardiovaskuläre Risiko bestimmen? Sekundärpräventiv behandelte Patienten (Z.n. Apoplex/TIA, Z.n. Myokardinfarkt/Revaskularisation oder Z.n. peripherer Revaskulariation) haben stets ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Bei diesen Patienten gilt eine intensive Therapie möglichst vieler beeinflußbaren Risikofaktoren als indiziert, da besonders effektiv. Für die Primärprävention kann das Risiko wie folgt abgeschätzt werden: Zur Berechnung der kardiovaskulären 10-Jahres-Morbidität eignet sich besonders gut der von Hausärzten für Hausärzte Risikorechner (auf der Basis der Framingham-Daten), der Geschlecht, Alter, familiäres Risiko, Raucherstatus, systolischen Blutdruck, Gesamtcholesterin, HDL sowie bei Vorliegen eines Diabetes den HbA1c berücksichtigt: In die individuelle Risikoabschätzung fließen weitere Risikofaktoren ein wie Bewegungsmangel, Hypertriglyceridämie, Depression, chronische Lärmexposition und psychosoziale Gratifikationskrisen. Die Entscheidung, ob und wie intensiv Risikofaktoren beeinflusst werden sollen, muß der Arzt nicht allein treffen. Die verständliche Darstellung von arriba lässt sich nutzen, um mit dem Patienten über individuelle Prioritäten und Ziele ins Gespräch zu kommen. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 4

5 Was bewirkt die Beeinflussung von Risikofaktoren? Es gibt unterschiedliche Ansatzpunkte, um das kardiovaskuläre Gesamtrisiko zu senken. Die folgende Tabelle zeigt Ihnen die ungefähren Effekte verschiedener Maßnahmen: Maßnahme Relative Risikoreduktion Rauch-Stopp ~ 35% Bewegung / Sport (3x pro Woche über mind. 30 min) ~ 35% Blutdrucksenkung medikamentös (je 20 mmhg) ~ 25% Cholesterinsenkung mit Statinen ~ 20 25% ASS 100mg pro Tag ~ 20% Ernährungsumstellung ( Mittelmeerkost ), Omega-3-Fettsäuren (cave: unsichere Datenbasis) bis zu 15% Mit der relativen Risikoreduktion wird angegeben, was eine Maßnahme generell d.h. unabhängig vom individuellen Ausgangsrisiko bewirken kann. Das entscheidungsrelevante, nämlich absolute Potential der Risikosenkung richtet sich jedoch nach dem (absoluten) Ausgangsrisiko des einzelnen Patienten. Beispiel: Bei einer angenommenen 10-Jahres-Mortalität von 21% wird das Risiko z.b. durch Rauchstopp um ca. 1/3 auf 14% gesenkt. Diese Differenz wird als absolute Risikoreduktion bezeichnet und beträgt hier 7%. Liegt das Ausgangsrisiko lediglich bei 3%, so wird es durch Rauchstopp wiederum um 1/3 auf 2% gesenkt. Hier beträgt die absolute Risikoreduktion nur 1%. 10-Jahres-Mortalität % - 33% - 33% Ausgangsrisiko 1. Maßnahme 2. Maßnahme 3. Maßnahme Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 5

6 Das vorstehende Schaubild stellt mögliche Therapieeffekte bei hohem Ausgangsrisiko dar (bei Annahme konstanter Therapieeffekte von stets 1/3). Die erste Maßnahme bringt somit die stärkste absolute Risikoreduktion, mit jeder weiteren Maßnahme wird die erreichbare absolute Risikosenkung geringer. Das nachfolgende Diagramm veranschaulicht demgegenüber die geringe Risiko-Senkung bei niedrigem Ausgangsrisiko, obwohl die gleichen Maßnahmen (mit gleicher relativer Risikoreduktion von 1/3) zur Anwendung kommen: Jahres-Mortalität % - 33% - 33% 5 0 Ausgangsrisiko 1. Maßnahme 2. Maßnahme 3. Maßnahme Fazit für die Praxis: Bei hohem Ausgangsrisiko kann man durch ein oder zwei Maßnahmen schon erhebliche Effekte erreichen. Statt einen Riskofaktor unter einen Zielwert zu optimieren ist es meist effektiver (und nebenwirkungsärmer), einen weiteren Risikofaktor zu beeinflussen. Bei niedrigem Ausgangsrisiko ist die mögliche Risikosenkung aller möglichen Maßnahmen so gering, dass Umstände und unerwünschte Wirkungen einer Therapie deren Nutzen möglicherweise überwiegen. Mit jeder weiteren Maßnahme wird der erzielbare absolute Effekt für den Patienten (d.h. die absolute Risiko-Reduktion) geringer, da das Ausgangsrisiko durch die Wirkung der vorigen Maßnahme gesenkt wurde und der Effekt einer neuen Maßnahme stets vom aktuell erreichten Ausgangsrisiko aus zu messen ist. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 6

7 4. Entscheidungsfindung zwei Beispiele Das Konzept des kardiovaskulären Gesamtrisikos ermöglicht es Ihnen, mit den Patienten darüber zu sprechen, worum es in der kardiovaskulären Prävention eigentlich geht: die Vermeidung von Herzinfarkt oder Schlaganfall. Es gibt jetzt nicht mehr viele Therapieziele jeweils an den einzelnen Risikofaktoren festgemacht die den Patienten verwirren könnten. Dieser transparentere Maßstab, das Gesamtrisiko, integriert die verschiedenen Aspekte. Der Patient kann nun viel leichter in die Entscheidung einbezogen werden, ob der Nutzen einer Behandlungsmaßnahme den Aufwand lohnt oder nicht. Damit ist der Vorteil verbunden, dass Patienten, die sich bewusst für eine Therapie entscheiden, z.b. bei der Medikamenteneinnahme viel besser mitarbeiten. Umgekehrt können sich gut informierte Patienten auch bewusst gegen eine Therapie entscheiden, weil sie z.b. sagen, dass für sie eine dreiprozentige Risikoreduktion den Aufwand einer Maßnahme nicht lohnt. So können beide Arzt und Patient einem ständigen Druck entgehen, dass man eigentlich etwas besser machen müsste. FRAU A: Sollte ich nicht besser einen Cholesterinsenker einnehmen? Anamnese / Befunde: weiblich, 55 Jahre, Nichtraucherin, sportlich aktiv. RR 135/70; Cholesterin 285 mg/dl. Grundlagen der Entscheidung: Kardiovaskuläre 10-Jahres-Mortalität nach SCORE: ca.1%. Individuelle Modifikation: wegen sportlicher Aktivität liegt das Risiko eher niedriger Potentielle absolute Risikosenkung durch Statin: ca. 1/4 Prozent (= 25% relative Risikosenkung) Praktische Überlegungen: Aus ärztlicher Sicht erscheint eine Statintherapie in diesem Fall trotz weit überschrittenem Grenzwert kaum sinnvoll, da der potentielle primärpräventive Nutzen für die Patientin zu gering wäre Die Patientin könnte von einer entsprechenden Aufklärung profitieren, dass ihr Ausgangsrisiko bereits sehr gering ist und dass sie sich mit einer Statintherapie nur wenig verbessern könnte. Der Vergleich innerhalb der Altersgruppe könnte sie beruhigen und den Behandlungsdruck vermindern: Sie liegen sogar eher besser als der Durchschnitt. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 7

8 HERR B: Bei mir sind doch alle Werte halbwegs in Ordnung, oder? Anamnese / Befunde: männlich, 67 Jahre, Raucher, kein Sport, RR 165/100, Cholesterin 250 mg/dl, pos. Familienanamnese Grundlagen der Entscheidung: Kardiovaskuläre 10-Jahres-Mortalität nach SCORE: ca.22%. Individuelle Modifikation: wegen der positiven Familienanamnese liegt das Risiko eher höher Potentielle absolute Risikosenkung: - durch Rauch-Stopp um ein Drittel von 22 auf 14%, durch 3x wöchentl. Training ebenfalls um ein Drittel von 14 auf 9% (ohne Medikamente) - ODER: durch RR-Senkung auf 145/80mmHg von 22 auf 16,5%, durch Statin von 16,5 auf 12%. Praktische Überlegungen: Aus ärztlicher Perspektive erscheinen nicht-medikamentöse und / oder medikamentöse Maßnahmen zur Beeinflussung der Risikofaktoren indiziert und effektiv Eine Vermittlung der o.g. Entscheidungsgrundlagen könnte den Patienten zum Partner der Entscheidung machen. Mögliche Fragen: Was wollen Sie gern erreichen und auf welchem Weg? Wie könnte ich Sie unterstützen? Was glauben Sie, was Sie (in einem Monat / bis zum Ende dieses Quartals) erreichen können? Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 8

9 5. Nicht-medikamentöse Therapie: Motivation zur Verhaltensänderung und psychosoziale Unterstützung Rauchen, Bewegungsmangel und Übergewicht sind Verhaltensweisen bzw. deren Folge, welche das kardiovaskuläre Risiko direkt oder indirekt erheblich erhöhen. Rauchstop, regelmäßiges körperliches Ausdauertraining und das Halten von Normalgewicht sind Maßnahmen von ernormer Wirkung für die Vorbeugung kardiovaskulärer (und anderer) Erkrankungen deutlich wirksamer als die medikamentöse Therapie von Risikofaktoren. Dieser Sachverhalt ist den meisten Ärzten bekannt und doch haben viele aufgrund jahrelanger frustrierender Erfahrung die Hoffnung aufgegeben, bei ihren Patienten eine Veränderung selbst-schädigender Lebensgewohnheiten erreichen zu können. Richtig ist jedoch, daß viele Patienten Veränderungen wünschen und dankbar sind, wenn ihre Ärzte sie aktiv ermutigen. Studien zeigen, daß regelmäßige Unterstützungsangebote durch Ärzte etwa die Rate erfolgreicher Nikotinentwöhnung verdoppeln können. Entscheidend hierfür ist, daß der Arzt zunächst erkundet, wo der Patient im Prozeß der Absichtsbildung steht, und erst dann seine entsprechend angepaßte Beratung beginnt. Ein in der hausärztlichen Praxis gerade am Beispiel Rauchen bewährtes Modell der Verhaltensänderung postuliert 5 Stadien der Veränderung, die der ärztlichen Einschätzung als Orientierungshilfe dienen können: Stadien der Veränderung nach dem Trans-Theoretischen-Modell: Absichtslosigkeit Absichtsbildung Vorbereitung Handlung Stabilisierung Durch eine entsprechend gezielte Anamnese kann der Arzt in Erfahrung bringen, in welchem dieser Stadien der Patient sich bezogen auf die Verhaltensweise befindet und welche Intervention am besten geeignet ist, den Patienten dort abzuholen, wo er steht. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 9

10 Beispiel: Beim Patienten im Stadium der Absichtslosigkeit ( ich rauche gern ) sollte zunächst eruiert werden, welche Kenntnisse über die Risiken des Rauchens vorhanden sind, um dann zu erkunden, ob und wie eine Begleitung zur Distanzierung vom Rauchen (Absichtsbildung) gelingen kann. Ein anderer Patient, der immer wieder die Abstinenz versucht, aber stets einen Rückfall erleidet, kann dagegen ohne Umschweife auf der Handlungsebene angesprochen werden. Anamnese bzw. Gesprächsinterventionen können anhand der 5-A- Strategie gestaltet werden, deren Stufen denen des Modells der VErhaltensänderung grob entsprechen. Diese nachstehend skizzierte Strategie hat sich für die Unterstützung von Menschen, die selbstschädigende Verhaltensweisen verändern wollen, bewährt. 5-A-Strategie zur professoniellen Unterstützung von Verhaltensänderungen Ask/Assess Advise Agree Assist Arrange Problembewußtsein eruieren, gemeinsame Problemdefinition anstreben klare, begründete Empfehlung, das selbst-schädigende Verhalten zu verändern Erarbeiten einer gemeinsamen Entscheidung, ob und was verändert werden soll Unterstützung anbieten, z.b. stützende Gespräche, medikamentöse Hilfen Folgetermine vereinbaren, ggf. Weitervermittlung an andere Professionelle Ein weniger bekannter, aber ebenfalls in Studien gut belegter Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen ist psychosozialer Distress, z.b. eine dauerhafte Gratifikationskrise (= subjektive Wahrnehmung eines krassen Mißverhältnisses zwischen der geleisteten Arbeit und der dafür erhaltenen Anerkennung). Eine gute primärpräventive Beratung beinhaltet daher stets auch eine psychosoziale Anamnese sowie entsprechende Angebote im Rahmen der psychosozialen Grundversorgung und / oder Weiterleitung an geeignete Therapeuten. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 10

11 6. Medikamentöse Therapie mit Antihypertonika Je höher das kardiovaskuläre Ausgangsrisiko ( hoch beginnt vereinbarungsgemäß ab SCORE > 5%, Sekundärprävention = sehr hoch ), desto größer der absolute Effekt einer medikamentösen Therapie der Hypertonie. Dabei gilt: Die erreichte Senkung des Blutdrucks ist entscheidend, weniger das Mittel, mit dem sie erreicht wurde Auswahl der Substanz gemäß Komorbidität, Verträglichkeit (UAW), empirisch belegtem Nutzen sowie Kosten. Bei ungenügender Wirkung einer Substanz sollte nicht deren Maximaldosis, sondern eine frühzeitige Kombinationstherapie in Standarddosierung angestrebt werden ( UAW). Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko profitieren fast regelhaft von einer Kombinationstherapie mit 2 oder mehr Medikamenten in Standarddosis. Medikament der ersten Wahl: Die Gabe eines Diuretikums (z.b. HCT 12,5mg) als Medikament der ersten Wahl bei der Monotherapie und als Bestandteil jeder Kombinationstherapie ist empirisch hervorragend belegt. Diuretika haben von allen Antihypertensiva die am besten gesicherte Wirkung auf kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Eine Erhöhung des Nüchtern-BZ >126mg/dl tritt unter einem Diuretikum zwar etwas häufiger auf (2,9% p.a.) als unter Kalziumantagonisten (2,5% p.a.) und ACE-Hemmern (2% p.a.), dies hat jedoch keine Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität (Daten aus der ALLHAT-Studie, 2002). Erweiterung der Therapie: ACE-Hemmer. Am besten belegt: Captopril, Enalapril (günstig, aber 3x bzw. 2x tägliche Gabe), Lisinopril, Ramipril (jeweils 1x täglich) Betablocker (retardiert): Für die Indikation Hypertonie am besten durch Studien belegt: Metoprolol, Propanolol und Carvedilol Die aktuelle Kontroverse über eine angebliche Unterlegenheit von Betablockern gegenüber anderen Antihypertensiva ist wegen der häufigen Notwendigkeit einer Kombinationstherapie für die Praxis wenig relevant und zudem nicht abgeschlossen. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 11

12 Kalziumantagonisten (retardiert). Am besten belegt: Amlodipin, Lecapidin. Zu beachten sind jedoch die Kontraindikationen Herzinsuffizienz und instabile Angina pectoris. Andere: AT-II-Blocker (nur bei Unverträglichkeit anstelle von ACE- Hemmern!), Dihydralazin, Clonidin, Alphablocker (nur bei ben. Prostatahyperplasie) Erste Wahl bei Vorliegen häufiger Begleiterkrankungen: Diabetes: Diuretika, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten KHK: Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer Chronische Herzinsuffizienz: Diuretika, ACE-Hemmer und Betablocker Chron. Niereninsuffizienz (solange GFR >>30ml/min): Schleifendiuretika, ACE-H.; Betablocker oder Kalziumantagonisten Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 12

13 7. Medikamentöse Therapie mit Lipidsenkern Was läßt sich erreichen? Die Gabe eines Statins senkt das kardiovaskuläre Risiko um etwa 25%. Je höher das kardiovaskuläre Ausgangsrisiko, desto größer der absolute Effekt. Bei niedrigem kardiovaskulären Ausgangsrisiko (Primärprävention, vereinbarungsgemäß definiert = SCORE <5%) besteht kein relevanter absoluter Effekt. Die Wirkung von Statinen beruht nicht nur auf der Senkung des Cholesterins, sondern wesentlich auf direkten Mechanismen (Endothelstabilisierung). Die Messung des Cholesterins ist somit nur sinnvoll zur Bestimmung des kardiovaskulären Gesamtrisikos; (engmaschige) Kontrollen und die Unterschreitung eines Grenzwerts für Cholesterin sind überflüssig. Hochdosistherapie erhöht die Häufigkeit unerwünschter Wirkungen (nur indiziert bei familiärer Hypercholesterinämie).... und das gute Cholesterin? Die Unterscheidung eines guten von einem liederlichen Cholesterin ist anschaulich, verliert jedoch an therapeutischer Konsequenz, wenn man die Behandlungsindikation am absoluten Gesamtrisiko ausrichtet: Bei hohem kardiovaskulären Risiko ist ein Statin auch bei niedriger LDL/HDL-Ratio (und niedrigem Cholesterin!) sinnvoll Bei niedrigem kardiovaskulären Risiko ist ein Statin auch bei hoher LDL/HDL-Ratio nicht indiziert In Grenzfällen kann der LDL/HDL-Quotient dagegen eine Hife für die Beratung bzw. Entscheidung darstellen Was ist mit den anderen Fettsenkern? Gute empirische Daten zur Beeinflussung von Morbidität und Mortalität existieren nur für Statine. Fibrate können demgegenüber allenfalls als Reserverpräparate angesehen werden, da sie anders als die Statine nur direkt über die Cholesterinsenkung zu wirken scheinen. Ezetimib: unzureichende Datenlage; u.u. bei familiärer Hypercholesterinämie. Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 13

14 Welches Statin? Die beste Studienlage hinsichtlich der Senkung von Morbidität und Mortalität liegt für Simvastatin und Pravastatin vor. Therapiebeginn mit halber Standarddosis, bei Verträglichkeit Steigerung auf Standarddosis (z.b. Simvastatin 40mg). Für die anderen (teureren) Statine ist für die präventive Langzeittherapie kein klinisch relevanter Vorteil belegt. Kontraindikationen (Auswahl): Transaminasen-Erhöhung, Kombination mit Fibraten / Makroliden / Azolantimykotika u.a. Wichtigste UAW: Rhabdomyolyse (CK-Kontrollen!). Wechselwirkungen (Auswahl): Kontrazeptiva, Phenprocoumon u.a. Notabene: Mit halber Standarddosis beginnen, dann steigern. CK- Kontrolle nach 6 u. 12 Wochen, dann alle 6 Monate. Statine vor chirurg. Eingriffen, bei schweren Erkrankungen und während Antibiose mit Makroliden pausieren! Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 14

15 8. Zusammengefaßt: Vorteile des neuen Konzepts Das Konzept ermöglicht die Identifikation von Patienten, die von einer Therapie besonders profitieren, und von solchen, bei denen die UAW gegenüber den Vorteilen einer Therapie überwiegen (Patientenversorgung ) Da Sie Ihre Therapieempfehlungen und Ihr ärztliches Handeln auf eine besser als bisher fundierte wissenschaftliche Basis stellen können, steigt Ihre Kompetenz als Arzt auch aus Patientensicht (Arztkompetenz, Reputation ) Vorhandene Ressourcen (Budget, Medikamente, Diagnostik etc.) können effektiver, d.h. zielgerichteter und wirtschaftlicher eingesetzt werden. (Effektivität ) Der Patient wird verstärkt in die Therapieverantwortung eingebunden, die empfohlenen Maßnahmen und eigenes Engagement erhalten für den Patienten einen Sinn (patientenseitige Compliance / Motivation ) Die dadurch veränderte Erwartungshaltung der Patienten bewirkt eine Entlastung des Arztes (Erwartungen an den Arzt ) Das wachsende Verständnis auf Seiten des Patienten ersetzt manche zeitaufwendigen Diskussionen über Therapieziele und Therapienotwendigkeiten (Zeitersparnis ) Der kompetent beratene Patient hat die Freiheit, sich bewusst und nachvollziehbar gegen eine Therapieempfehlung entscheiden. In der Folge können Diskussionen, die mit Ärger und Kosten verbunden sind, vermieden werden. (Arztzufriedenheit ) Das Erarbeiten einer individuellen Therapie-Entscheidung mit Ihren Patienten kann sich günstig auf die Arzt-Patient-Beziehung auswirken (Arzt-Patient-Beziehung ) Schließlich helfen Sie Ihren Patienten, Unsicherheiten abzubauen, den eigenen Informationsstand zu verbessern, sich über persönliche Wertvorstellungen klar zu werden und schließlich informierte Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 15

16 Entscheidungen zu treffen. (Patientenautonomie, Patientenzufriedenheit ) Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 16

17 Literatur De Backer G et al. (2003): European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). European Heart Journal 24 (17): Conroy RM et al. (2003) : Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. European Heart Journal 24: Keil U et al. (2005) : Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf- Erkrankungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention. Deutsches Ärzteblatt 102 (25): B Keller S, Hrsg.: (1999): Motivation zur Verhaltensänderung: das transtheoretische Modell in Forschung und Praxis. Lambertus-Verlag Freiburg i.br. Schroeder SA (2005): What to do with a patient who smokes. JAMA 294: Jackson R et al. (2005): Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 365: Donner-Banzhoff N (2001): Perspektiven der Hypertoniebehandlung in der hausärztlichen Praxis. Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung 95: Meysen T (2006):... Zeitschrift für Allgemeinmedizin (eingereicht) Die vorstehenden Zeitschriftenartikel können bei Interesse in der Abteilung für Allgemeinmedizin angefordert werden Konzept für die Behandlung von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren 17