Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kostenund Aufwandsanalyse

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1 273 Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kostenund Aufwandsanalyse A. Brüggemann, S. Pape, M. Müller Zusammenfassung Fragestellung: Wie verhält sich die Kanaloplastik als neues interventionelles Verfahren in einer Kosten- und Aufwandsanalyse im Vergleich zur Trabekulektomie (TE)? Methodik: Retrospektiver konsekutiver Fallserienvergleich: Gruppe I mit 21 Augen (A) (21 Patienten), die im Jahr 2009 mit einer Kanaloplastik behandelt wurden, und Gruppe II mit 48 Augen (42 Patienten), die in den Jahren 2001 bis 2004 mittels TE mit Mitomycin C versorgt wurden. Analysiert wurden innerhalb der ersten 6 Monate postoperativ: Dauer des stationären Aufenthaltes, Operationsdauer, Anzahl der weiteren Interventionen postoperativ, sowie prä- und postoperativer IOD. Ergebnisse: Die Dauer des stationären Aufenthaltes ergab in Gruppe I 5,3±0,8 (SD) Tage und in Gruppe II 10,7±2,8 Tage (p < 0,0001). Die OP-Dauer betrug in Gruppe I 77±14 min und in Gruppe II 48±11 min (p < 0,0001). Im Mittel erfolgten in Gruppe I 2,8±1 Kontrollen und in Gruppe II 6±1,5 Kontrollen (p < 0,0001). Der präoperative mittlere IOD betrug in Gruppe I 28,6±9,6 mmhg und in Gruppe II 34,5±13,4 mmhg. Dieser konnte auf einen mittleren postoperativen IOD von 12,8±3,3 mmhg in Gruppe I (p < 0,0001) und 10,3±4,5 mmhg (p < 0,0001) in Gruppe II gesenkt werden. In Gruppe I erfolgten innerhalb der ersten 6 Monate insgesamt 4 Interventionen. In Gruppe II mussten 107 Maßnahmen mit 11 stationären Wiederaufnahmen vorgenommen werden. Schlussfolgerung: Die Trabekulektomie weist verlängerte Verweilzeiten sowie vermehrt Wiederaufnahmen bei häufigeren Nachkontrollen auf. Diese stellen erhebliche Opportunitätskosten dar, die den Eingriff bedeutsam verteuern. Summary Purpose: How do Canaloplasty and Trabeculectomy compare regarding a benefit-costanalysis? Methods: Retrospective, consecutive case series of patients both undergoing canaloplasty (group I, 21 eyes of 21 patients) and trabeculectomy with mitomycin C (group II, 48 eyes of 42 patients). Data regarding length of hospitalization, duration of surgery, surgical interventions, pre- and post-operative IOP were evaluated. Results: Mean duration of hospitalization was 5.3±0.8 days in group I and 10.7±2.8 days in group II (p < ). Length of surgery was 77±14 min in group I and 48±11 min in group II (p < ). In group I 2.8±1.0 follow-up were needed during follow-up while 6±1.5 inspections and 11 re-hospitalizations were necessary (p < ). Pre-operative mean IOP±SD was 28.6±9.6 mmhg in group I and 34.5±13.4 mmhg in group II and was lowered to post-operative levels of 12.8±3.3 mmhg in group I (p < ) and 10.3±4.5 mmhg in group II (p < ). A total of 4 interventions during six months were seen in group I as 107 interventions were necessary in group II.

2 274 Glaukom und interventionelle Techniken Conclusion: Trabeculectomy exhibits a longer hospitalization, more re-admissions and postoperative follow-up. This displaying considerabel opportunity costs which increase expenses. Einleitung Das Glaukom ist weltweit eine der wichtigsten zur Erblindung führenden Erkrankung und somit von nicht unwichtiger sozioökonomischer Bedeutung [1, 2]. Durch den zunehmenden Kostendruck im Gesundheitswesen und die Belastungen im sozialen Umfeld sind im DRG-Zeitalter auch die Gesamtkosten einer Erkrankung und deren Therapieoptionen relevant. Zur Senkung des intraokulären Druckes (IOD) dem wichtigsten Risikofaktor für eine Progression der Erkrankung stehen neben einer topischen oder systemischen medikamentösen Therapie verschiedenste chirurgische Eingriffe wie filtrierende Operationen mit oder ohne Implantat sowie laserchirurgische Eingriffe zur Verfügung [3]. Der derzeitige Goldstandard ist die Trabekulektomie (TE) als filtrierendes Verfahren. Es ist eine schnell durchführbare, effektive und wiederholbare Methode, die jedoch zahlreiche kurz- und langfristige Komplikationen aufweisen kann: postoperative Hypotonie mit flacher oder aufgehobener Vorderkammer und Aderhautschwellung, entzündliche Reaktionen des Filtrationskissens mit Vernarbungen und Abkapselungen, die wiederum zur erneuten Steigerung des intraokulären Druckes (IOD) führen oder Folgen der Vernarbungshemmung mit Antimetaboliten mit Endophthalmitisgefahr [4, 5, 6]. Neue nicht penetrierende Prozeduren wie die Kanaloplastik oder die Verwendung des Trabektoms basieren auf einer Minderung des Abflusswiderstandes im Schlemmkanal (SK), dem nachgeschalteten Trabekelwerk (TW) und dem juxtakanalikulären Gewebe [6, 7, 8]. In Deutschland wird die Kanaloplastik zunehmend verwendet und vielversprechende Ergebnisse wurden beschrieben [6, 9]. Neben den funktionellen Ergebnissen der neuen Methode sind jedoch auch Kosten und Aufwand interessant. Ziel dieser Untersuchung war es, die Kanaloplastik als neues interventionelles Verfahren der bewährten Trabekulektomie mit Mitomycin C (MMC) in einer Kostenund Aufwandsanalyse gegenüberzustellen. Patienten und Methoden In einer retrospektiven, konsekutiven Fallserie wurden die Daten von insgesamt 63 Patienten mit einem Offenwinkelglaukom analysiert. Gruppe I beinhaltete 21 Augen von 21 Patienten, die im Jahr 2009 mit einer Kanaloplastik (fünf davon kombiniert mit mikroinzisionaler Kataraktchirurgie MICS) behandelt wurden. Gruppe II umfasste 48 Augen von 42 Patienten, die in den Jahren 2001 bis 2004 mittels TE mit Mitomycin C und einer intensivierten postoperativen Betreuung zur Verbesserung der Überlebensdauer des Sickerkissens versorgt wurden [10, 11]. Alle operativen Interventionen wurden von einer einzelnen erfahrenen Operateurin (MM) in der

3 Brüggemann, Pape, Müller: Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kosten- und Aufwandsanalyse 275 Augenklinik des Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, durchgeführt. Analysiert wurden innerhalb der ersten sechs Monate postoperativ: Dauer des stationären Aufenthaltes, Operationsdauer nach Narkoseprotokoll, Anzahl der nötigen Interventionen postoperativ sowie prä- und postoperativer IOD und Anzahl der Medikation. Die Ergebnisse wurden mit den Fallpauschalen ( diagnosis related group, DRG), mit ambulanten Abrechnungskalkulationen und zusätzlichen Kosten abgeglichen. Diese Kosten beinhalteten stationäre Aufwendungen abgebildet im Tagessatz, Belastungen aufgrund der ambulanten Wiedervorstellung und Kosten aufgrund der operativen Intervention. Unberücksichtigt blieben nicht medizinische Sachkosten wie Hygienemaßnahmen und OP-Wäsche und medizinische Sachkosten, die über OP-Spezifika hinausgingen (außer Mikrokatheter und Antimetabolite), da sie für beide Methoden gleichermaßen gelten. Die spezifische Zuordnung im DRG- System erfolgt anhand der ICD-verschlüsselten Hauptdiagnose und des Operationsund Prozedurenschlüssels (OPS) [12, 13]. Zusätzliche Erkrankungen verändern in der Augenheilkunde die DRG nicht, werden jedoch als zusätzliche Schweregrade (PCCL) abgebildet. Die veranschlagten Erlöse und Abrechnungsmodalitäten gelten für das Land Schleswig-Holstein. Ergebnisse Demografische Daten Gruppe I (Kanaloplastik) umfasste 21 Augen von 21 Patienten (elf Männer, zehn Frauen) mit einem mittleren Lebensalter von 62,7 Jahren. Die Gruppe II (TE) beinhaltete 48 Augen von 42 Patienten (19 Männer, 23 Frauen) mit einem durchschnittlichen Lebensalter von 61,0 Jahren. IOD und Medikation Der präoperative IOD betrug in Gruppe I 28,75±9,57 mmhg und in Gruppe II 34,53±13,43 mmhg. Mittels Kanaloplastik konnte dieser auf 12,8±3,28 mmhg und durch eine Trabekulektomie auf 10,31±4,45 mmhg gesenkt werden. Die IOD-Reduktion war statistisch signifikant (p < 0,0001) (Abb. 1). Zwischen den präoperativen Werten konnte kein Unterschied (p = 0,071) ermittelt werden, jedoch zwischen den postoperativen Werten zugunsten der Trabekulektomie (p < 0,05). Im Mittel benötigten die Patienten in Gruppe I präoperativ 2,9±1,0 (1 4) und in Gruppe II 2,8±1,1 (1 4) topisch applizierte Medikamente. Sechs Patienten der TE- Gruppe erhielten entweder aufgrund ausgeprägter Medikamentenallergien oder einer medikamentös nicht beherrschbaren Tensiolage systemisch Azetazolamid. Postoperativ waren bei keinem der Patienten innerhalb der sechs Monate eine lokale oder systemische Antiglaukomatose notwendig. Dauer des operativen Eingriffes, stationärer Aufenthalt Eine Kanaloplastik dauerte im Mittel 77±14 Minuten (Bereich ), eine Trabekulektomie mit MMC 48±11 Minuten (Bereich 35 80) (p < 0,0001). Die Patienten

4 276 Glaukom und interventionelle Techniken appl. IOL [mmhg] ** ** 28,8 12,8 34,5 10,3 prä post prä post Kanaloplastik Trabekulektomie Abb. 1: Prä- und postoperativer intraokulärer Druck (IOD), **p < 0,0001 [min] OP-Dauer stat. Aufenthalt Post-OP-Kontrollen ** Kanaloplastik Trabekulektomie Abb. 2: Gegenüberstellung Gruppe I und Gruppe II, **p < 0,0001 [d] 14 ** 8 ** ,3 10, ,8 6,0 Kanaloplastik Trabekulektomie Kanaloplastik Trabekulektomie konnten in Gruppe I (Kanaloplastik) die Klinik nach 5,3±0,8 Tagen Gesamtaufenthaltsdauer verlassen. In Gruppe II (Trabekulektomie) dauerte der gesamte stationäre Aufenthalt 10,7±2,8 Tage (p < 0,0001) (Abb. 2). Postoperative Kontrollen und Interventionen Es erfolgten in Gruppe I innerhalb der ersten sechs Monate 2,8±1,0 Kontrollen, während in Gruppe II 6,0±1,5 Kontrollen durchgeführt wurden (p < 0,0001) (Abb. 2). Bei zwei Patienten der Kanaloplastikgruppe erfolgten insgesamt vier zusätzliche Eingriffe während des ursprünglichen stationären Aufenthaltes: Vorderkammer-(VK-)

5 Brüggemann, Pape, Müller: Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kosten- und Aufwandsanalyse 277 Lavage (n = 1), VK-Tamponade (n = 1), Irisreposition (n = 1), Lasergoniopunktion (n = 1). In Gruppe II erfolgten während des ersten Monats 84 Interventionen: 5-Fluouracil-(5-FU-)Injektionen (n = 62), 5-FU-Injektionen mit kombiniertem Needling des Filterkissens (n = 11), VK-Tamponade (n = 7), Filterkissenrevision (n = 3) und Fadennachlegung bei Konjunktivadehiszenz (n = 1). In den weiteren Monaten bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit wurden weiterhin 5-FU-Injektionen (n = 12) und 5-FU-Injektionen mit kombiniertem Needling (n = 11) durchgeführt. Somit stehen vier Interventionen bei 21 Augen in Gruppe I insgesamt 107 Interventionen und elf stationäre Wiederaufnahmen bei 48 Augen gegenüber (Tab. 1). Postoperative Interventionen Kanaloplastik Trabekulektomie 1. Monat VK-Lavagen n = 1 VK-Tamponade (Healon) n = 1 Irisreposition n = 1 Lasergoniopunktion n = 1 5-FU-Injektionen n = 62 5-FU-Injektionen mit Needling n = 11 VK-Tamponade (Healon) n = 7 Sickerkissenrevisionen n = 3 Fadennachlegung n = 1 1. Monat 2. 5-FU-Injektionen n = 8 5-FU-Injektionen mit Needling n = FU-Injektionen mit Needling n = Augen 4 Interventionen 48 Augen 107 Interventionen 11 stationäre Wiederaufnahmen Tab. 1: Postoperative Interventionen; VK = Vorderkammer, 5-FU = 5-Fluourazil DRG Derzeit wird die Trabekulektomie über die OPS-Nummer abgerechnet. Eine eigene Zuordnung existiert für die Kanaloplastik nicht und die zutreffendste Abbildung wird über die Nummer (Viskokanalostomie) gewährleistet. Kombiniert mit der Hauptdiagnose des Glaukoms mündet die Gruppierung für beide Operationsmethoden in der Ziffer C06Z (komplexe Eingriffe bei Glaukom). Erfolgte eine stationäre Wiederaufnahme innerhalb des 14-tägigen nachstationären Intervalls, musste eine Fallzusammenführung vorgenommen werden. Erfolgte eine stationäre Wiederaufnahme außerhalb dieses Zeitraumes, erfolgte bei 5-FU-Injektionen und Needling die Eingruppierung in die C14Z (andere Eingriffe am Auge) oder bei Filterkissenrevision die Einordnung in die C06Z. Für die C06Z gilt in Schleswig- Holstein (14): untere Grenzverweildauer drei Tage, mittlere Grenzverweildauer acht Tage, obere Grenzverweildauer 14 Tage, effektives Entgelt 3.082,57 (Abb. 3). Für die C14Z gilt: untere Grenzverweildauer zwei Tage, mittlere Grenzverweildauer vier Tage, obere Grenzverweildauer sieben Tage, effektives Entgelt 1.708,62.

6 278 Glaukom und interventionelle Techniken Stationäre Kosten Die fixen stationären Kosten setzen sich aus den Gesamtjahreskosten der stationären Versorgung zusammen und beinhalten Personalkosten (ärztlicher Stationsund Nachtdienst, Pflegedienst, Pflege- und Verpflegungsmaßnahmen). Der sich ergebende Tagessatz betrug für unsere Klinik 155,00 (Grundlage 2007). Bei den jeweiligen mittleren Verweildauern in Gruppe I und II ergaben sich somit mittlere stationäre Kosten von 821,50 (Kanaloplastik) und 1.658,50 (Trabekulektomie). OP-Kosten Unter Berücksichtigung der Anwesenheit des Operationsteams der Augenklinik und des Anästhesieteams inklusive der anästhesiologischen Aufwendungen ergab sich pro Minute Operationszeit ein Kostenaufwand von 9,63. Zugrunde liegend waren Daten des Medizincontrollings von 2007 und Dabei wurden eigene Sachkosten sowie Wechselzeiten und angrenzende Einsätze (OP-Wäsche, Hygienemaßnahmen usw.) nicht berücksichtigt. Durch die Operationszeiten ergaben sich somit folgende finanzielle Posten: Gruppe I 741,51 und Gruppe II 462,24. Zusätzlich wird für die Kanaloplastik der Mikrokatheter (itrack 250A, iscience Interventional, Menlo Park, CA, USA) mit 795,00 veranschlagt. Demgegenüber stehen 0,50 Sachkosten für MMC und 5-FU. Ambulante Kosten Die ambulanten Kosten wurden beschränkt auf die investierte Arbeitszeit in Bezug auf Arzt-Patienten-Kontakte ohne Berücksichtigung der medizinischen und nicht medizinischen Sachkosten und Schwester-Patienten-Kontakte. Auf Grundlage der Entgeldtabelle TvÄ West wurden für einen Assistenzarzt im dritten Weiterbildungsjahr 25,12 und für einen Oberarzt ab dem vierten Jahr 40,07 pro Stunde kalkuliert. Berechnet wurden für eine ambulante Kontrolle 15 Minuten, also insgesamt 16,30. Abgerechnet werden kann je nach vorgenommener Intervention und je nach Zeitpunkt (sowohl im Hinblick auf die stationäre Entlassung als auch im Hinblick auf das Quartal und in Abhängigkeit, ob bereits vorher eine ambulante Vorstellung erfolgte) zwischen 160,00 ( = 5-FU-Injektion und Needling) und 15,75 (einfache Nachkontrolle). Da sich rückwirkend die genauen Abrechnungen für die TE nicht mehr nachvollziehen lassen, definierten wir mithilfe des medizinischen Controllings plausible Postenaufstellungen wie in Abbildung 3 ersichtlich. Diskussion Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass das Glaukom sozioökonomisch eine sehr wichtige Erkrankung ist. Das Statistische Bundesamt bezifferte 2004 die direkten Krankheitskosten für das Glaukom mit 429 Millionen Euro. Diese stiegen 2006 auf 431 Millionen Euro [15]. Lee et al. untersuchten, wie sich die Kosten in den Vereinigten Staaten von Amerika in Bezug auf das fortschreitende Krankheitsstadium erhöhen (pro Jahr : 623,00 $ im frühen Stadium, 2.511,00 $ im späten Stadium). Dabei nehmen auch in Deutschland die Kosten für eine medikamentöse

7 Brüggemann, Pape, Müller: Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kosten- und Aufwandsanalyse 279 Abb. 3: Kostenabrechnungsmodell unter Berücksichtigung von stationären und ambulanten Abrechnungsmodalitäten des DRG-System 2009; 5-FU = 5-Fluourazil Therapie einen herausragenden Stellenwert ein [2, 16]. Beide Operationsmethoden zeigten sich in unserer Analyse effektiv und führten zu einer signifikanten Reduzierung des IOD und zu einer bedeutenden Reduktion der benötigten antiglaukomatösen topischen Medikation. Die in dieser Analyse betrachteten Kosten und Erlöse sind mit dem DRG-System vereinbar und speziell für Schleswig-Holstein und unsere Klinik gültig, entsprechen jedoch einer gewissen Vereinfachung und berücksichtigen nicht alle Einzelheiten der Kostenabrechnung. Für beide Gruppen gilt, dass die in Abbildung 3 skizzierten Zeitabstände teilweise zu Fallzusammenführungen und Pauschalen führen, die die aufgewendeten Kosten und investierte Zeit nicht unbedingt adäquat abbilden. Insbesondere zahlreiche kurzfristige ambulante Kontrollen und Interventionen, wie sie die erfolgreiche Trabekulektomie erfordert, werden abrechnungstechnisch zum Teil in den vorangegangenen stationären Aufenthalt oder in die vorherige ambulante Kontrolle integriert oder anteilig verrechnet. Da beide Interventionen in die C06Z münden, sind eine kürzere Liegedauer innerhalb der unteren und oberen Grenzverweildauer und seltenere Nachkontrollen erstrebenswert. Unter diesen Gesichtspunkten ist eine Kanaloplastik für unsere Klinik als ökonomischer einzustufen. Die nach sechs Monaten postoperativ erreichten IOD-Ergebnisse der Kanaloplastik sind mit 12,8±3,28 mmhg etwas optimistischer als die publizierten Daten von

8 280 Glaukom und interventionelle Techniken Lewis et al. (15,6±4,0 mmhg) oder Mosaed et al. (16,2±3,5 mmhg) [4, 6, 9]. Jedoch berücksichtigen wir lediglich eine Nachbeobachtungszeit von sechs Monaten, und fünf Patienten wurden kombiniert mit einer MICS behandelt. Die Daten der beiden zitierten Veröffentlichungen rekrutieren sich aus einer multizentrischen Konstellation. Somit sind unterschiedliche Vorraussetzungen im Operationssetting und in der chirurgischen Erfahrung anzunehmen. In unserer Studie beschreibt die Gruppe I der ersten 21 in unserer Klinik durchgeführten Kanaloplastiken die Lernkurve der Operateurin. Bei fünf Fällen wurde die OP-Dauer durch eine gleichzeitig durchgeführte mikroinzisionale Kataraktoperation verlängert. Innerhalb der ersten sechs Monate mussten in Gruppe I bei guten Heilungstendenzen und zufriedenstellender Tensioentwicklung im Mittel nur 2,8 Kontrollen erfolgen, während in Gruppe II durchschnittlich die doppelte Anzahl von Arzt-Patienten-Kontakten erforderlich waren. Die TE erfordert eine intensivierte postoperative Nachsorge mit früher Intervention zur Verhinderung einer Vernarbung des Sickerkissens und ist vergleichbar mit anderen Studien [17, 18]. Eine solche intensivierte Pflege und frühzeitige Intervention bei beginnender Vernarbung sichert und verbessert ein erfolgreiches Überleben des Filtrationseffektes und gilt als erforderliche Strategie für die Nachbehandlung von Trabekulektomien [10, 11]. Dies spiegelt sich auch in der Anzahl der postoperativen Interventionen wider. Innerhalb des ersten Monats wurde in der Gruppe der Kanaloplastik in vier Fällen und in der Gruppe der TE in acht Fällen eine weitere Operation aufgrund von postoperativen Komplikationen notwendig. Um das Überleben des Sickerkissens zu garantieren und eine erfolgreiche Tensioreduktion zu erhalten, waren in diesem Zeitraum keine Eingriffe in Gruppe I, jedoch 74 Eingriffe in Gruppe II nötig. Schließlich mussten bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit weitere 23 Operationen in dieser Gruppe folgen. Dieser Mehraufwand bedeutet nicht nur eine zeitliche und finanzielle Belastung für den Patienten, sondern stellt aufgrund der Opportunitätskosten einen Verlust dar, da zum Zeitpunkt der Nachbehandlung keine erlösschaffende Tätigkeit erfolgen kann. Aufgrund des geringeren Aufwandes, sowohl von Betreuungs- als auch von Patientenseite, und der zügigen postoperativen Abheilung stellt die Kanaloplastik trotz des verwendeten Einmalkatheters eine sowohl medizinische als auch wirtschaftlich interessante operative Alternative dar. Schlussfolgerung Die TE als derzeitiger Goldstandard stellt eine erfolgreiche antiglaukomatöse Behandlung dar, erfordert jedoch zeit- und kostenpflichtige Nachkontrollen. Die Kanaloplastik als neues interventionelles Verfahren führt bei vergleichbarer Reduktion des IOD und überschaubarer Komplikationsrate unabhängig von Vernarbungsprozessen und kurzzeitigen stationären Aufenthalten mit weniger Nachkontrollen zu verminderten Kosten und Opportunitätskosten und bietet damit einen ökonomischen Vorteil.

9 Brüggemann, Pape, Müller: Trabekulektomie versus Kanaloplastik eine Kosten- und Aufwandsanalyse 281 Literatur 1. Grüb M, Rohrbach JM: On the socio-economic relevance of glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006 Oct;223(10): Pfeiffer N, Wolfram C: Glaukomchirurgie in Deutschland eine Epidemiologie der Versorgung. 22. Internationaler Kongress der DOC. Nürnberg, Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; Doc09docH The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000 Oct;130(4): Mosaed S Dustin L, Minckler DS: Comparative outcomes between newer and older surgeries for glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 2009 Dec;107: Carassa RG et al.: Viscocanalostomy versus trabeculectomy in white adults affected by openangle glaucoma: a 2-year randomized, controlled trial. Ophthalmology May;110(5): Lewis RA et al.: Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study analysis. J Cataract Refract Surg 2007 Jul;33(7): Lütjen-Drecoll E et al.: Quantitative analysis of plaque material between ciliary muscletips in normal and glaucomatous eyes. Exp Eye Res 1986 May;42(5): Johnson DH, Johnson M: Glaucoma surgery and aqueous outflow: how does nonpenetrating glaucoma surgery work? Arch Ophthalmol 2002 Jan;120(1): Lewis RA et al.: Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm s canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: two-year interim clinical study results. J Cataract Refract Surg 2009 May;35(5): Picht G, Mutsch Y, Grehn F: Follow-up of trabeculectomy. Complications and therapeutic consequences. Ophthalmologe 2001 Jul;98(7): Khalili MA, Diestelhorst M, Krieglstein GK: Long-term follow-up of 700 trabeculectomies. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000 Jul;217(1): Framme C et al.: Cost recovery for the treatment of retinal and vitreal diseases by pars plana vitrectomy under the German DRG system. Ophthalmologe 2007 Oct;104(10): Framme C et al.: Cost calculations for treating penetrating eye injuries within the DRG C01Z at a university eye hospital. Ophthalmologe 2008 Oct;105(10): Lee PP et al.: A multicenter, retrospective pilot study of resource use and costs associated with severity of disease in glaucoma. Arch Ophthalmol 2006 Jan;124(1): Scott IU et al.: Outcomes of primary trabeculectomy with the use of adjunctive mitomycin. Arch Ophthalmol 1998 Mar;116(3): Bindlish R et al.: Efficacy and safety of mitomycin-c in primary trabeculectomy: five-year follow-up. Ophthalmology 2002 Jul;109(7): ; discussion

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