Prämedikationsvisite und Prämedikation

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1 10 Kapitel 2 Prämedikationsvisite und Prämedikation Prämedikationsvisite und Prämedikation 2.1 Prämedikationsvisite Erheben einer gründlichen (Fremd-)Anamnese Schwangerschafts-/Geburtsverlauf, Vorerkrankungen Anästhesieprobleme oder Muskelerkrankungen in der Familie Standardisierte Blutungsanamnese von Kind und Blutsverwandten; Fragebogen z. B. unter: 7www.ak-kinderanaesthesie.de/fachmaterial/ stellungnahmen.html Gehäuftes Nasenbluten? Blaue Flecken? Petechiale Blutungen? Verlängerte Blutung nach AT, TE oder Zahnextraktionen? Familiäre Blutgerinnungsstörung? NSAR-Einnahme? NG ohne postpartale Vitamin K-Gabe: Gerinnungstest erforderlich Körperliche Untersuchung Mindestens Inspektion von Hals-Rachen-Raum und eventuellen Punktionsstellen Auskultation von Herz und Lunge

2 Impfungen Impfung und Operation beeinflussen sich nach derzeitigem Kenntnisstand gegenseitig allenfalls unwesentlich. Da jedoch eine Impfreaktion von einer postoperativen Komplikation klinisch evtl. nicht zu unterscheiden ist, wird empfohlen, folgende Abstände zwischen einer Impfung und einem operativen Eingriff abzuwarten: Lebendimpfstoffe: 14 Tage Bakteriell: BCG, Typhus (oral) Viral: Masern, Mumps, Röteln, Gelbfieber, Windpocken, Poliomyelitis (oral) Totimpfstoffe: 3 Tage Bakteriell: Cholera, Typhus (parenteral), Pertussis, Haemophilus Influenzae B, Pneumokokken, Meningokokken, Tetanus, Diphtherie Viral: Influenza, Hepatitis A und B, FSME, Japan-Enzephalitis, Poliomyelitis (parenteral), Rabies Exposition gegenüber infektiösen Erkrankungen In. Tab. 2.1 finden sich die Inkubationszeiten, die vor elektiven Operationen abgewartet werden sollen Labordiagnostik > > Kleinere Operationen (einschließlich AT und TE), ebenso wie die Anlage einer Kaudalblockade erfordern keine Bestimmung von Laborwerten, wenn die Kinder anamnestisch gesund sind und keine klinischen Zeichen einer Blutungsneigung sowie eine leere familiäre Gerinnungsanamnese haben!

3 12 Kapitel 2 Prämedikationsvisite und Prämedikation.. Tab. 2.1 Inkubationszeiten, die vor elektiven OPs abgewartet werden sollten Erkrankung Inkubationszeit [Tage] Diphtherie 1 7 Masern Meningokokken 1 7 Mumps Pertussis 7 21 Röteln Scharlach 2 7 Tetanus 1 24 (im Einzelfall: Monate) Windpocken Bei Hinweisen auf das Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung sollte im Rahmen einer gezielten Gerinnungsdiagnostik auch nach einem von-willebrand-jürgens-syndrom gefahndet werden. Bei Kindern mit Komorbidität, bzw. vor Eingriffen mit möglicherweise kritischem Blutverlust, sind neben der Bestimmung von Quick, PTT und Thrombozyten eine Blutgruppenbestimmung und ggf. die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten sinnvoll Zusatzdiagnostik Ein Ruhe-EKG bringt beim gesunden Kind keine Zusatzinformation, ist schwer zu interpretieren und führt daher eher zu Fehldiagnosen. Bei kardiologischer Komorbidität, inklusive Herzrhythmusstörungen bzw. dem Vorhandensein eines

4 13 2 Herzschrittmachers, empfiehlt sich die präoperative Vorstellung bei einem Kinderkardiologen. Die Echokardiographie als dynamische Funktionsuntersuchung hat zumeist mehr Aussagekraft als ein EKG. Ein Röntgen-Thorax ist nur bei entsprechender gezielter Fragestellung gerechtfertigt Aufklärung Anästhesieverfahren: Maske, LMA, ITN, (Analgo-) Sedierung Regionalanästhesieverfahren und postoperative Schmerztherapie (7 Kap. 10, 7 Kap. 13) Kaudalblockade, Peniswurzelblockade, Ilioinguinalblockade, (thorakale) PDA, etc. Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) oder elternbzw. pflegekontrollierte Analgesie Erhöhtes Risiko (z. B. Aspiration, FG mit persistierender fetaler Zirkulation) Ggf. erweitertes Monitoring, ggf. Bluttransfusion: z.b. Ductus Botalli-Verschluss, Gastroschisis, nekrotisierende Enterocolitis (NEC), Ösophagusatresie, Zwerchfellhernie, Thorakotomie, Neuroblastom, Nephroblastom Ggf. Intensivüberwachung (z. B. FG mit Apnoe-Bradykardie-Syndrom oder BPD) Postoperatives Apnoemonitoring FG bis zur 60. postkonzeptionellen Woche Apnoeepisoden in der Anamnese NG und SG <6. LM

5 14 Kapitel 2 Prämedikationsvisite und Prämedikation Präoperative Nüchternheit <1 LJ 2 h-karenz für klare Flüssigkeiten 4 h-karenz für alles andere 1 LJ 2 h-karenz für klare Flüssigkeiten 6 h-karenz für alles andere»klare Flüssigkeiten«enthalten kein Fett, keine Partikel, keinen Alkohol: z. B.: Tee, Apfelsaft, Wasser, Mineralwasser, Fanta, Cola»Alles andere«egal, ob fest oder flüssig erfordert eine längere Nahrungskarenz (dazu zählen auch Muttermilch, Milchnahrung und Brei) Bei geänderten Operationszeiten sollten die Nüchternzeiten telefonisch mit der Pflegestation abgesprochen werden. Prolongierte Nüchternzeiten werden von Kindern schlecht toleriert. Insbesondere Früh- und Neugeborene sowie junge Säuglinge können bereits nach wenigen Stunden fehlender Flüssigkeitszufuhr in ein Volumendefizit geraten. Traumen und Erkrankungen mit starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens verzögern die Magenentleerung. > > Bei Kindern mit Traumen und Erkrankungen mit starker Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens macht es keinen Sinn, die formale Nüchternheitsgrenze abzuwarten!

6 Akuter Infekt der oberen Atemwege Ein einfacher Infekt der oberen Atemwege (»runny nose«) ist keine Kontraindikation für eine Allgemeinanästhesie Ein elektiver Eingriff sollte bei folgenden Symptomen verschoben werden Fieber >38,5 C Produktiver Husten Giemen, Brummen Allgemeines Krankheitsgefühl Bei Kindern, die aufgrund eines durch den Eingriff (z.b. AT) zu sanierenden Fokus praktisch nie gänzlich infektfrei sind, muss im Einzelfall entschieden werden, ob die Infektsymptome noch toleriert werden können Verzicht auf eine Intubation zugunsten einer LMA senkt die Rate respiratorischer Komplikationen bei diesen Patienten Perioperative Kortisonsubstitution bei chronischer Kortikoideinnahme Weiterführende Informationen finden sich in 7 Kap Perioperative Endokarditisprophylaxe Weiterführende Informationen finden sich in 7 Kap

7 16 Kapitel 2 Prämedikationsvisite und Prämedikation 2.2 Prämedikation EMLA-Creme: Eutektische Mischung von Lokalanästhetika (Öl-in-Wasser-Emulsion) Lidocain 2,5% (25 mg) plus Prilocain 2,5% (25 mg) pro 1 g Creme Zulassung ab 37. GW, Zurückhaltung bei SG <3. LM, wg. MetHb-Bildung (Prilocain) zz Procedere 1. Auf Narkoseprotokoll: Applikationsort und -zeit angeben Ziel: EMLA-Creme 90 min vor OP auftragen und mit Folie abdecken 2. Bei Ankunft im Kinder-AWR bzw. -Vorbereitungsraum Folie sofort entfernen Ziel: min vor Punktion Folie entfernen (sonst Vasokonstriktion und verquollene Haut) zz Empfehlung Bei Änderung des OP-Plans: Station anrufen und bitten, EMLA zeitgerecht aufzukleben Medikamentöse Prämedikation > > Keine medikamentöse Prämedikation von Neugeborenen und Säuglingen <5 kg Körpergewicht. Das erste Kind wird unmittelbar nach Ankunft im Kinder- AWR/-Vorbereitungsraum prämediziert (Die Gabe eines Sedativums auf der peripheren Pflegestation setzt einen zügigen Transport des Kindes in den OP-Bereich voraus) Nachfolgende Prämedikationen erfolgen nach Rücksprache mit dem Anästhesisten

8 Tab. 2.2 Dosierung von Midazolam zur Prämedikation Dosierung [mg/kg] max. Dosis [mg] Wirkungs optimum [min] Bemerkungen rektal 0,75-1, Wirkt prompt nasal 0, Mit»MAD«(s. u.) oral 0,5 1, Oft unzuverlässig, schmeckt bitter.. Abb. 2.1 Mucosal Atomization Device» (MAD300, Fa. LMA) zz Prämedikation mit Midazolam (. Tab. 2.2) 5 20 kg Midazolam rektal: Ampulle (5 mg/ml); Applikator mit Sal- be/gel benutzen, ggf. mit NaCl 0,9% auf Gesamtvolumen von max. 3 ml aufziehen; Applikation durch die Eltern oft am»schonendsten«midazolam nasal: Ampulle (5 mg/ml); Midazolam unverdünnt in 2-ml-Spritze aufziehen, mittels»mucosal Atomizing Device«(MAD300, Fa. LMA,. Abb. 2.1) in Nase

9 18 Kapitel 2 Prämedikationsvisite und Prämedikation sprühen, optimale Resorption über Nasenschleimhaut (nicht in den Rachen spritzen, Midazolam schmeckt bitter) Midazolam-Saft: 0,5 mg/ml; mit Spritze dosieren, im Becher verabreichen (z. B. mit Himbeersirup) Bezüglich der Applikationsweise die Präferenzen des Kindes (laut Eltern) berücksichtigen kg: Midazolam in Maximaldosierung (. Tab. 2.2) kg: Midazolam 3,75 mg p. o. oder Dikaliumclorazepat 10 mg p. o. ab 50 kg: Midazolam 7,5 mg p. o. oder Dikaliumclorazepat 20 mg p. o. > >»Echte paradoxe Wirkungen auf Midazolam sind selten meist handelt es sich um eine ungenügende Wirkung!«(M. Jöhr) zz Alternativen (z. B. nach paradoxer Reaktion auf Midazolam) Clonidin 2 4 µg/kg p. o. 5 µg/kg rektal Coanalgetischer Effekt, aber lange Sedierung bis zu 24 h Nicht für ambulante Eingriffe S-Ketamin 5 mg/kg rektal Wirkmaximum später als nach Midazolam (45 min) Cave! Hypersalivation Lange Wirkdauer, daher ungünstig bei kurzen Eingriffen (verzögertes Erwachen) und im ambulanten Umfeld

10 Tab. 2.3 Midazolam und S-Ketamin zur Analgosedierung Rektal Nasal Dosis [mg/kg] Maximum [mg] Dosis [mg/kg] Maximum [mg] Applikation Midazolam 0,6-1,0 15 0,2 5 S-Ketamin Analgosedierung bei Kindern mit Schmerzen Vor Lagerungsmaßnahmen können bei fehlendem i. v.-zugang Midazolam und S-Ketamin rektal oder nasal appliziert werden. Die Gabe von Midazolam und S-Ketamin ist in der in. Tab. 2.3 genannten Dosierung auch in Kombination möglich (und kann in einer Spritze aufgezogen werden).

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