Validierung der medizinischen Kodierung mit einer Auswertung der Variation des Case Mix-Wertes. Inselspital Bern. Revision der Daten 2013

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1 Validierung der medizinischen Kodierung mit einer Auswertung der Variation des Case Mix-Wertes Revision der Daten 2013 Schlussbericht Revisorinnen Frau Yvonne Zbinden Frau Daniela Hager Herr Krimo Bouslami, Informatik Herr Gianmarco Arrigo, Verwaltung Herr Patrick Weber, Geschäftsführer 2015 NICE Computing AG, ch. de Maillefer 37, CH-1052 Le Mont-sur-Lausanne Tel. +41 (0) Fax +41 (0) Mobile +41 (0) info@nicecomputing.ch -

2 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG AUSGANGSLAGE QUALIFIKATION DER REVISORIN UNABHÄNGIGKEIT DER REVISORIN ZUSAMMENFASSUNG VORGEHENSWEISE LEISTUNGSÜBERSICHT DES INSELSPITALS BERN ANZAHL DER STATIONÄR BEHANDELTEN FÄLLE DER GESAMTEN INSTITUTION ANZAHL FÄLLE NACH HERKUNFTSKANTON UND VERSICHERUNGSART ANZAHL UND PROZENTSATZ DER FÄLLE CASE MIX INDEX (CMI) DURCHFÜHRUNG DER REVISION BERICHTSPERIODE UND GRUNDLAGE FÜR DIE BEURTEILUNG ZIEHUNG DER STICHPROBE BEMERKUNGEN FESTSTELLUNGEN GENERELLE FESTSTELLUNGEN PATIENTENDOSSIERS FESTGESTELLTE FEHLER FALLZUSAMMENFÜHRUNG KONGRUENZ DER RECHNUNGSSTELLUNG DIFFERENZEN MIT/OHNE VORLAGE AN DAS BFS STATISTIK ANZAHL UND PROZENTSATZ DER KODIERFEHLER DER DIAGNOSEN UND BEHANDLUNGEN NACH FEHLERTYP ANZAHL UND PROZENTSATZ DER SWISSDRG-ÄNDERUNGEN ANZAHL UND PROZENTSATZ DER ÄNDERUNGEN DER KOSTENGEWICHTE BERECHNUNG DES CMI VOR UND NACH DER REVISION VERGLEICH DER ANZAHL NEBENDIAGNOSEN UND DER ANZAHL BEHANDLUNGEN IN DER GRUNDGESAMTHEIT UND IN DER STICHPROBE EMPFEHLUNGEN EMPFEHLUNGEN FÜR DIE VERBESSERUNG DER DOKUMENTATION UND DER KODIERQUALITÄT EMPFEHLUNGEN FÜR DIE WEITERENTWICKLUNG VON SWISSDRG WEITERE HINWEISE DER REVISORIN ANMERKUNGEN DER SPITALDIREKTION ANHANG ANHANG ANHANG ANALYSE DES CASE MIX STATISTISCHE METHODEN ABKÜRZUNGEN YZ, DH, GA, KB, PW 2

3 1 Einleitung 1.1 Ausgangslage Die tarifwirksame Anwendung von SwissDRG ab dem setzt die korrekte Umsetzung der Kodiergrundlagen durch die Spitäler zwingend voraus, da die Kodierung eines Behandlungsfalles einen unmittelbaren Einfluss auf die Rechnungsstellung hat. Ziel der Kodierrevision unter SwissDRG ist es, die Qualität der Kodierung in den Spitälern zu beurteilen und die Resultate in einem Bericht je Spital festzuhalten. Die Kodierrevision basiert auf der verdachtsunabhängigen stichprobenbasierten Kontrolle zur Beurteilung der Kodierung. Die Kodierrevision ist damit auch ein Mittel zur Sicherstellung der Kodierqualität. Nebst der Kontrollaufgabe dient die Revision der Weiterentwicklung des Kodiersystems. Um die Vergleichbarkeit der Resultate zu gewährleisten, müssen die Durchführung der Kodierrevision und die Erstellung des Revisionsberichts schweizweit einheitlich sein. Die Bestimmungen über die Durchführung der Kodierrevision werden von SwissDRG vorgegeben und im Reglement für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG, Version 3.0, genehmigt am festgehalten und haben nationale Gültigkeit. Die Durchführung der Kodierrevision nach diesem Reglement ist ein zwingender Bestandteil der Tarifverträge sowie der Leistungsaufträge der Kantone. Das Spital übermittelt der Revisionsfirma den BFS-Datensatz des zu revidierenden Jahres. Daraus wird die geschichtete Stichprobe gezogen. Das hat sich entschieden, freiwillig 300 Fälle revidieren zu lassen. Resultierend aus der guten Vorjahresrevision wäre laut Revisionsreglement nur eine Stichprobengrösse von 100 Fällen revisionspflichtig gewesen. 1.2 Qualifikation der Revisorin Frau Zbinden und Frau Hager sind Medizinische Kodiererinnen mit eidgenössischem Fachausweis und erfüllen die Anforderungen als Revisor gemäss Revisionsreglement von SwissDRG und sind auf der offiziellen Liste der Revisoren/Revisorinnen vom BFS aufgeführt. 1.3 Unabhängigkeit der Revisorin Frau Zbinden und Frau Hager stehen in keinerlei Beziehung oder Abhängigkeit zum Inselspital Bern. YZ, DH, GA, KB, PW 3

4 2 Zusammenfassung Die diesjährige Kodierrevision erfolgt im Auftrag des Netzwerks Spitäler des Kantons Bern, diespitäler.be. Die Revision wurde entsprechend dem "Reglement für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG Version 3.0, genehmigt am ", durchgeführt und in vier Teilschritte gegliedert: Bestimmung der Stichprobe: Ziehung einer Stichprobe mit Inklusionswahrscheinlichkeiten, proportional zu den Kostengewichten. Dabei wurden alle SwissDRG- Fälle der Monate Januar bis Dezember aus dem BFS-Datensatz 2013 berücksichtigt. Durchführung der Revision: Rekodierung der Hauptdiagnose und Kontrolle der Nebendiagnosen, der Behandlungen, der Zusatzvariablen (Datum, Seitigkeit, etc.), der Vollständigkeit der Patientendossiers, der Qualität der Dossierführung und der Kongruenz der fakturierten DRG und CW. Bericht über alle Kodierabweichungen: Jede Differenz zur Originalkodierung wird mit Begründung schriftlich dem Spital zur Stellungnahme vorgelegt. Schlussbericht: Zusammenfassung der Kodierabweichungen, statistische Auswertungen der Abweichungen. 2.1 Vorgehensweise Vorbereitung Die Koordinierung und Gestaltung der Revision wurde in Zusammenarbeit mit Frau Dr. Olga Endrich (Leiterin Professionelle Codierung, ProCod, Inselspital) organisiert. Der Termin für die Revision wurde gemeinsam festgelegt Durchführung Die Revision wurde vom Oktober 2014 in den Räumlichkeiten des Inselspitals Bern durchgeführt. Nach Abschluss der Revision wurde den verantwortlichen Kodierern eine detaillierte Zusammenstellung aller Kodierabweichungen in schriftlicher Form zur Stellungnahme vorgelegt. Im gegenseitigen Einverständnis wurden die Daten zur nun vorliegenden Schlussauswertung freigegeben Bewertungsgrundlagen Die Auswertung erfolgte anhand der Kodes, die vom Spital übermittelt wurden und jenen, die von der Revisorin erfasst wurden. Bei den Kodes handelt es sich um: die Hauptdiagnose den Zusatz zur Hauptdiagnose maximal 49 Nebendiagnosen maximal 100 Behandlungen YZ, DH, GA, KB, PW 4

5 2.1.4 Schema für die Beurteilung der Kodierung (Fehlertypologie) Die Kodierung wird beurteilt als: "richtig", wenn die zwei Kodes identisch sind (d.h., wenn alle Stellen der Kodes identisch sind) "falsch", wenn Unterschiede bei einer Stelle der ICD-10 oder CHOP vorliegen "fehlend" "ungerechtfertigt" "unnötig" Die Typologie der Fehler wird in der folgenden Tabelle rekapituliert: Fehlertyp Diagnosekode (ICD-10) Behandlungskode (CHOP) richtig.. falsch 1. Stelle... falsch 2. Stelle... falsch 3. Stelle... falsch 4. Stelle... falsch 5. Stelle... falsch 6. Stelle -.. fehlender Kode Der Diagnosekode wird nicht angegeben, obwohl die entsprechende Diagnose in den für die Kodierung verwendeten Dokumenten erwähnt ist und für die Hospitalisierung von Belang ist. Der Behandlungskode wird nicht angegeben, obwohl die entsprechende Behandlung in den für die Kodierung verwendeten Dokumenten erwähnt ist und während der Hospitalisierung vorgenommen wurde. ungerechtfertigter Kode Der Diagnosekode wird angegeben, obwohl die entsprechende Diagnose in den für die Kodierung verwendeten Dokumenten nicht erwähnt ist oder für die Hospitalisierung nicht von Belang ist. Der Behandlungskode wird angegeben, obwohl die entsprechende Behandlung in den für die Kodierung verwendeten Dokumenten nicht erwähnt ist oder für die Hospitalisierung nicht von Belang ist. unnötiger Kode Der Diagnosekode wird angegeben, obwohl die Information bereits in einem anderen Kode enthalten ist oder der Kode gemäss Kodierrichtlinien des BFS nicht kodiert werden muss. Der Behandlungskode wird angegeben, obwohl die Information bereits in einem anderen Kode enthalten ist oder der Kode gemäss Kodierrichtlinien des BFS nicht kodiert werden muss. YZ, DH, GA, KB, PW 5

6 3 Leistungsübersicht des Inselspitals Bern Folgende Zahlen wurden vom Inselspital vorgegeben. Für die Gruppierung der Fälle wurde der SwissDRG-Grouper 2.0 angewendet. 3.1 Anzahl der stationär behandelten Fälle der gesamten Institution Akutsomatik (SwissDRG-Fälle) 39'429 Wartepatienten / andere - Psychiatrie - Rehabilitation Anzahl Fälle nach Herkunftskanton und Versicherungsart Kanton KV UV MV IV Andere Total Aargau Appenzell A.R. 3 3 Appenzell I.R Basel-Land Basel-Stadt Bern 26'695 1' ' '286 Fribourg 1' '257 Genf Glarus Graubünden Jura Luzern Neuenburg 1' '678 Nidwalden Obwalden Schaffhausen Schwyz Solothurn 1' '294 St. Gallen Tessin Thurgau Uri Waadt Wallis '111 Zug Zürich Ausland Total 35'405 1' ' '429 YZ, DH, GA, KB, PW 6

7 3.3 Anzahl und Prozentsatz der Fälle nach Ausreisserkategorie und Versicherungsart Normalfälle ohne Verlegungsabschlag Normalfälle mit Verlegungsabschlag untere Ausreisser obere Ausreisser Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl % KV 25' % 2' % 5' % 1' % 35'402 UV 1' % % % % 1'973 MV % 6 0.3% % 3 0.2% 103 IV 1' % % % % 1'626 Andere % % % 7 0.4% 307 Total 28' % 2' % 6' % 1' % 39'411 Total nach Ausreisserkategorie und Herkunftskanton Kanton Normalfälle ohne Verlegungsabschlag Normalfälle mit Verlegungs-abschlag untere Ausreisser obere Ausreisser Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl % Aargau % % % % 338 Appenzell A.R % 0.0% 0.0% 1 0.1% 3 Appenzell I.R % 0.0% 0.0% 0.0% 3 Basel-Land % 9 0.4% % 4 0.2% 118 Basel-Stadt % 6 0.3% % 2 0.1% 67 Bern 21' % 1' % 4' % 1' % 29'275 Fribourg 1' % % % % 2'255 Genf % 5 0.2% 5 0.1% 1 0.1% 32 Glarus 2 0.0% 0.0% 2 0.0% 0.0% 4 Graubünden % 5 0.2% % 0.0% 57 Jura % % % 4 0.2% 282 Luzern % % % % 279 Neuenburg 1' % % % % 1'678 Nidwalden % 0.0% % 0.0% 24 Obwalden % 3 0.1% 9 0.1% 3 0.2% 40 Schaffhausen % 0.0% 5 0.1% 4 0.2% 22 Schwyz % 1 0.0% 6 0.1% 5 0.3% 41 Solothurn 1' % % % % 2'291 St. Gallen % 9 0.4% % 5 0.3% 68 Tessin % 9 0.4% % % 241 Thurgau % 7 0.3% % 2 0.1% 66 Uri % 2 0.1% 4 0.1% 1 0.1% 17 Waadt % % % % 258 Wallis % % % % 1'110 Zug % 1 0.0% % 2 0.1% 38 Zürich % % % % 323 Ausland % % % % 481 Total 28' % 2' % 6' % 1' % 39'411 Total YZ, DH, GA, KB, PW 7

8 3.4 Case Mix Index (CMI) nach Ausreisserkategorie und Versicherungsart Normalfälle ohne Verlegungsabschlag Normalfälle mit Verlegungsabschlag untere Ausreisser obere Ausreisser KV UV MV IV Andere Total CMI nach Ausreisserkategorie und Herkunftskanton Kanton Normalfälle ohne Verlegungsabschlag Normalfälle mit Verlegungsabschlag untere Ausreisser obere Ausreisser Aargau Appenzell A.R Appenzell I.R Basel-Land Basel-Stadt Bern Fribourg Genf Glarus Graubünden Jura Luzern Neuenburg Nidwalden Obwalden Schaffhausen Schwyz Solothurn St. Gallen Tessin Thurgau Uri Waadt Wallis Zug Zürich Ausland Total CMI YZ, DH, GA, KB, PW 8

9 4 Durchführung der Revision 4.1 Berichtsperiode und Grundlage für die Beurteilung Berichtsjahr Die Berichtsperiode umfasst den Zeitraum von Januar bis Dezember Gültige Versionen Offizielles Kodierungshandbuch für die Schweiz, Version 2013 (BFS) BFS-Rundschreiben N 1 von 2013 FAQ (Hotline BFS-Kodierungssekretariat) Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Auflage (ICD-10-GM 2012) Schweizerische Operationsklassifikation CHOP Version 2013 Fehlertypologie (entsprechend Revisionsreglement SwissDRG, Version 3.0) Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG Version 5/2012. SwissDRG-Grouper Abrechnungsversion 2.0/2013 SwissDRG-Fallpauschalenkatalog Abrechnungsversion 2.0/ Ziehung der Stichprobe Die Methode der Stichprobenziehung wird im Anhang 3 beschrieben. Die in diesem Dokument dargestellten Auswertungen wurden anhand der beschriebenen Methode evaluiert. Für die Revisionsjahre ab dem 2. Jahr nach SwissDRG wird die Stichprobengrösse auf minimal 100 Fälle festgelegt. Auf Wunsch des Inselspitals Bern wurde die Stichprobengrösse auf 300 Fälle festgelegt. 4.3 Bemerkungen Die Revision konnte durch die gute Zusammenarbeit mit den Verantwortlichen unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden. YZ, DH, GA, KB, PW 9

10 5 Feststellungen 5.1 Generelle Feststellungen Die Kodierung des Inselspitals Bern erfolgt vor Ort durch interne Kodierer. Die Krankenakten stehen den Kodierern in elektronischer Form im KIS zur Verfügung. Für die Revisorinnen wurden die kodierrelevanten Dokumente ausgedruckt. Somit konnte die Revision mit identischer Datengrundlage durchgeführt werden. Alle 300 gezogenen Fälle konnten revidiert werden. Die Kodierung erfolgt nach den offiziellen Kodierregeln, die im BFS- Kodierungshandbuch Version 2013 festgehalten sind. Die Richtlinien zu den Fallzusammenführungen werden korrekt angewendet. Von 300 revidierten Fällen kam es in 5 Fällen aufgrund von Kodierabweichungen zu DRG-Änderungen. In 2 Fällen ergab sich ein höheres CW nach der Revision, in 3 Fällen ein tieferes CW nach der Revision. (Tabelle 6.3 Seite 16) 5.2 Patientendossiers Vollständigkeit der Dossiers Auswertung der Berichte 2013 vorhanden ungenügend fehlt Austrittsberichte 300 OP-Berichte 193 Histologieberichte 29 Endoskopieberichte 13 IPS-Berichte 88 1 Pflegedokumentation sonstige Untersuchungsberichte 11 Qualität der Dossierführung Die Berichte sind standardisiert, Diagnosen und Behandlungen werden gelistet und im Verlauf beschrieben. Die Berichte sind verständlich, gut lesbar und vollständig. Für jeden IPS Patienten wird ein ausführlicher Bericht geschrieben. Die Pflegedokumentation stand den Revisorinnen nicht zur Verfügung. Zur Überprüfung von Blutprodukten sowie Dialysen und Bestrahlungen wurden für die Revision Ausdrucke der Leistungserfassung bereit gelegt. Neurologische Komplexbehandlungen und durchgeführte Ernährungsberatungen sind separat mit allen Parametern dokumentiert und im Austrittsbericht erwähnt Die Anzahl der Urlaubstage war für die Revisorinnen nicht überprüfbar. Sie wurden aber mit den Angaben in den Berichten übereinstimmend erfasst. Die parenterale Ernährung, sowie die Ernährung per Magensonde waren bei intubierten Patienten aus der zur Verfügung stehenden Dokumentation nicht ersichtlich. YZ, DH, GA, KB, PW 10

11 5.3 Festgestellte Fehler Administrative Falldaten Die administrativen Falldaten wurden vollständig in den BFS-Datensatz übertragen Medizinische Falldaten Die medizinischen Falldaten wurden vollständig in den BFS-Datensatz übertragen Basisdaten Intensivmedizin Die MDSi Daten werden elektronisch ins Kodiertool übertragen und von den Kodierern entsprechend kodiert Zusatzentgelte Bei der Überprüfung der verrechneten Zusatzentgelte wurden keine Fehler festgestellt Hochteure Medikamente Die hochteuren Medikamente werden erfasst und sind im BFS Datensatz ersichtlich. Die erfassten Medikamente konnten von den Revisorinnen überprüft werden. 5.4 Fallzusammenführung Festgestellte Fehler Die Fallzusammenführungen sind korrekt erfolgt. Es wurden keine Fehler festgestellt Abweichung CMI In den revidierten Fallzusammenführungen gab es keine CMI-Abweichungen. 5.5 Kongruenz der Rechnungsstellung Es wurde von jedem Fall die Abrechnungs-DRG und das CW der Fakturierung ausgedruckt. Sie stimmen in jedem Fall mit der DRG und dem CW der Kodierung überein Festgestellte Fehler Es wurden keine Fehler festgestellt Abweichung CMI Es wurden keine CMI-Abweichungen festgestellt. 5.6 Differenzen mit/ohne Vorlage an das BFS Sämtliche Differenzen wurden von der Revisorin direkt mit den zuständigen Kodierern besprochen. Dem BFS wurde kein Fall zur Beurteilung vorgelegt. YZ, DH, GA, KB, PW 11

12 6 Statistik 6.1 Anzahl und Prozentsatz der Kodierfehler der Diagnosen und Behandlungen nach Fehlertyp Beurteilungen der Kodes 2013 richtig falsch fehlend ungerechtfertigt unnötig Hauptdiagnose Zusatz zur HD Nebendiagnosen 2' '588 Behandlungen 2' '751 Total 2012 richtig falsch fehlend ungerechtfertigt unnötig Hauptdiagnose Zusatz zur HD Nebendiagnosen 2' '522 Behandlungen 2' '940 Total 2013 richtig falsch fehlend ungerechtfertigt unnötig Hauptdiagnose 98.33% 1.67% Zusatz zur HD 97.78% 2.22% Nebendiagnosen 97.53% 0.54% 0.54% 0.97% 0.43% Behandlungen 99.42% 0.44% 0.11% 0.04% 2012 richtig falsch fehlend ungerechtfertigt unnötig Hauptdiagnose 98.67% 1.33% Zusatz zur HD 100% Nebendiagnosen 98.77% 0.28% 0.40% 0.24% 0.32% Behandlungen 99.32% 0.27% 0.14% 0.14% 0.14% YZ, DH, GA, KB, PW 12

13 6.1.2 Beurteilungen der falsch kodierten Kodes 2013 falsch 1 falsch 2 falsch 3 falsch 4 falsch 5 falsch 6 Total Hauptdiagnose Zusatz zur HD 0 Nebendiagnosen Behandlungen falsch 1 falsch 2 falsch 3 falsch 4 falsch 5 falsch 6 Total Hauptdiagnose Zusatz zur HD 0 Nebendiagnosen Behandlungen falsch 1 falsch 2 falsch 3 falsch 4 falsch 5 falsch 6 Total Hauptdiagnose 0.33% 0.33% 0.67% 0.33% 1.67% Zusatz zur HD - Nebendiagnosen 0.08% 0.23% 0.04% 0.12% 0.08% 0.54% Behandlungen falsch 1 falsch 2 falsch 3 falsch 4 falsch 5 falsch 6 Total Hauptdiagnose 0.67% 0.67% 1.33% Zusatz zur HD - Nebendiagnosen 0.04% 0.08% 0.08% 0.08% 0.28% Behandlungen 0.03% 0.10% 0.07% 0.07% 0.27% YZ, DH, GA, KB, PW 13

14 6.1.3 Grafiken der Kodes YZ, DH, GA, KB, PW 14

15 YZ, DH, GA, KB, PW 15

16 6.2 Anzahl und Prozentsatz der SwissDRG-Änderungen 2013 Aufgrund Änderung Hauptdiagnose Aufgrund Änderung Nebendiagnosen Aufgrund Änderung Behandlungen Aufgrund Änderung Variablen Keine SwissDRG- Änderung Höheres Kostengewicht nach Revision Tieferes Kostengewicht nach Revision % % % Kein Einfluss auf Kostengewicht % 2012 Aufgrund Änderung Hauptdiagnose Höheres Kostengewicht nach Revision Tieferes Kostengewicht nach Revision % Kein Einfluss auf Kostengewicht Aufgrund Änderung Nebendiagnosen Aufgrund Änderung Behandlungen % Aufgrund Änderung Variablen Keine SwissDRG- Änderung % 6.3 Anzahl und Prozentsatz der Änderungen der Kostengewichte Inselspital Anzahl Anteil Anzahl Anteil Kein Einfluss auf das Kostengewicht % % Tieferes Kostengewicht nach Revision % % Höheres Kostengewicht nach Revision % % Total % % YZ, DH, GA, KB, PW 16

17 6.4 Berechnung des CMI vor und nach der Revision Die angewendeten statistischen Methoden sind im Anhang 3 beschrieben. Die nachstehenden aufgeführten Ergebnisse umfassen: den CMI vor der Revision (), die Schätzung des CMI () nach der Revision, die Differenz und den 95%-Vertrauensbereich für die Differenz der Grundgesamtheit des Spitals den CM vor der Revision (), die Schätzung des CM ( ) nach der Revision, die Differenz und den 95%-Vertrauensbereich für die Differenz der Grundgesamtheit des Spitals eine graphische Darstellung des CMI vor der Revision, des (geschätzten) CMI nach der Revision und seines Vertrauensbereichs eine graphische Darstellung der Differenzen und ihre Vertrauensbereiche die Prozentsätze der geänderten SwissDRG Ein Vertrauensbereich von 95%, der den Wert 0 einschliesst bedeutet, dass keine statistisch signifikante Abweichung zwischen den Werten vor und nach der Revision vorliegt. Die Statistiken des Inselspitals Bern zeigen keine Verzerrung der Kodierung. Die Abwesenheit einer Verzerrung kann bei einer nächsten Revision bestätigt oder widerlegt werden Prozentuale Veränderung des CMI vor und nach der Revision Inselspital CMI vor der Revision CMI nach der Revision Prozentuale Veränderung des CMI -0.07% 0.38% YZ, DH, GA, KB, PW 17

18 6.4.2 Schätzung des Case Mix Index und seines Vertrauensbereichs Inselspital : : : : CMI vor der Revision geschätzter CMI nach der Revision CMI-Variation infolge der Revision Untergrenze des 95%-Vertrauensbereichs : Obergrenze des 95%-Vertrauensbereichs : Standardabweichung der CMI-Variation Schätzung des Case Mix und seines Vertrauensbereichs Inselspital '762 60' ' '364 58' ' ' : : : : CM vor der Revision geschätzter CM nach der Revision CM-Variation infolge der Revision Untergrenze des 95%-Vertrauensbereichs : Obergrenze des 95%-Vertrauensbereichs : Anzahl der Aufenthalte : Anzahl der revidierten Aufenthalte YZ, DH, GA, KB, PW 18

19 6.4.4 Grafiken CMI vor der Revision (blau), geschätzter CMI nach der Revision (rot) und Vertrauensbereich für den CMI nach der Revision Differenzen mit den entsprechenden Vertrauensbereichen Prozentsätze der geänderten Kostengewichte YZ, DH, GA, KB, PW 19

20 6.5 Vergleich der Anzahl Nebendiagnosen und der Anzahl Behandlungen in der Grundgesamtheit und in der Stichprobe Anzahl Nebendiagnosen pro Patient Inselspital Anzahl ND / Patient, ungewichtet, Stichprobe Anzahl ND / Patient, gewichtet, Stichprobe Anzahl ND / Patient, ungewichtet, Grundgesamtheit Anzahl Behandlungen pro Patient Inselspital Anzahl Behandlungen / Patient, ungewichtet, Stichprobe Anzahl Behandlungen / Patient, gewichtet, Stichprobe Anzahl Behandlungen / Patient, ungewichtet, Grundgesamtheit Bemerkung Gemäss Stichprobenplan wurde in der Stichprobe eine höhere Proportion von komplexen Fällen als in der Grundgesamtheit des Spitals gezogen. Dies erklärt die im Allgemeinen höheren Zahlen (einfache Mittelwerte) der ersten Zeile. Die gewichteten Mittelwerte (zweite Zeile) liegen ziemlich nahe bei den Zahlen der Grundgesamtheit (dritte Zeile). YZ, DH, GA, KB, PW 20

21 7 Empfehlungen 7.1 Empfehlungen für die Verbesserung der Dokumentation und der Kodierqualität Die Qualität der Dokumentation und der Kodierung sind auf sehr gutem Stand. Es kann hier keine Empfehlung abgegeben werden. 7.2 Empfehlungen für die Weiterentwicklung von SwissDRG Die SwissDRG-Richtlinien werden im umgesetzt. Es kann hier keine Empfehlung abgegeben werden. 7.3 Weitere Hinweise der Revisorin Es liegen keine weiteren Hinweise der Revisorinnen vor. YZ, DH, GA, KB, PW 21

22 8 Anmerkungen der Spitaldirektion Keine Bemerkung. YZ, DH, GA, KB, PW 22

23 9 Anhang 1 Verpflichtungserklärung und Unabhängigkeitsbestätigung der Revisorin bezüglich Kodierrevision der Daten 2013 im. 1. Die Revisorin verpflichtet sich, die Kodierrevision auf der Grundlage des Reglements für die Durchführung der Kodierrevision unter SwissDRG, Version 3.0, sach- und fachgerecht durchzuführen. 2. Die Revisorin verpflichtet sich, die während der Prüfungstätigkeit in Erfahrung gebrachten Inhalte gegenüber Dritten dauerhaft vertraulich zu behandeln und die Ergebnisse nicht weiterzuverwenden. 3. Die Revisorin verpflichtet sich, die Anonymität der Patientendaten im Rahmen der Übermittlung der Revisionsdatensätze jederzeit sicherzustellen, so dass kein Rückschluss auf die Patientenidentität möglich ist. 4. Die Revisorin bestätigt ihre Unabhängigkeit vom revidierten Spital. Sie bestätigt insbesondere, dass sie während der Revisionsperiode und während der Dauer der Revision nicht als Kodiererin im revidierten Spital tätig war und auch in keinem anderen Anstellungs- oder Mandatsverhältnis oder in anderweitig finanziellen Abhängigkeiten mit dem revidierten Spital steht. Allfällige Abhängigkeiten von einem Kostenträger sind im Revisionsbericht vollständig offengelegt. Für den Schlussbericht: Le Mont, 27. Januar 2015 Patrick Weber (Geschäftsführer) Yvonne Zbinden (Revisorin) Daniela Hager (Revisorin) Verteiler: - Frau Dr. Olga Endrich, Leiterin der Kodierstelle, YZ, DH, GA, KB, PW 23

24 10 Anhang 2 Vollständigkeitserklärung des Inselspitals Bern betreffend die Daten 2013, die für die Kodierrevision geliefert wurden. Wir bestätigen, dass der Revisorin für die Stichprobenziehung alle im nach SwissDRG fakturierten Fälle mit Austritt zwischen 1. Januar und 31. Dezember 2013 übermittelt wurden. Ort und Datum YZ, DH, GA, KB, PW 24

25 11 Anhang Analyse des Case Mix Einleitung Jeder Spitalaufenthalt kann in eine SwissDRG eingeteilt werden. Die Einteilung in eine SwissDRG-Fallgruppe wird vom SwissDRG-Grouper vorgenommen. Jeder SwissDRG wird ein Kostengewicht zugeteilt, d.h. ein relativer Wert (ein relatives Gewicht ), der die Kosten der darin eingruppierten Hospitalisierungen widerspiegelt. Je nach Aufenthaltsdauer kann ein Fall als Normallieger, Kurzlieger oder Langlieger Typ gelten. Die Grenzwerte, welche die Unterscheidung zwischen diesen drei Typen ermöglichen, variieren von einer SwissDRG zur anderen. Diese Grenzwerte werden als untere (Grenz-)Verweildauer (UVWD) und obere (Grenz-)Verweildauer (OVWD) bezeichnet. Jeder Hospitalisierung wird eine Anzahl von Vergütungspunkten zugeordnet, abhängig einerseits vom Kostengewicht der SwissDRG, in der sie eingeteilt wurde und andererseits von der Art dieser Hospitalisierung. Die Anzahl der Vergütungspunkte für ein Normallieger ist gleich dem Kostengewicht der SwissDRG, in die sie eingeteilt wird; für Hospitalisierungen, die nicht Normallieger sind, wird die Anzahl ihrer Vergütungspunkte mit Hilfe von Vergütungsformeln berechnet, die von der SwissDRG AG erstellt wurden. Diese Vergütungspunkte werden danach mit der Baserate (Referenzwert) multipliziert. Der Case Mix ist gleich der Summe aller betrachteten Vergütungspunkte (z.b. Summe aller Vergütungspunkte aller stationären Fälle eines Spitals). Der Case Mix Index (CMI) ist gleich dem Case Mix einer bestimmten Menge von Fällen, geteilt durch ihre Anzahl Auswertungsgrundlagen Für die Kodierrevision, deren Auswertungen in diesem Bericht beschrieben sind, wurden folgende Elemente berücksichtigt: die Spitalaufenthalte wurden eingeordnet in SwissDRG unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose, dem Zusatz zur Hauptdiagnose, maximal 49 Nebendiagnosen, der Hauptbehandlung und maximal 99 Nebenbehandlungen sowie anderen BFS-Daten wie z.b. Aufenthaltsort vor Eintritt, Eintrittsart, Entscheid für Austritt, Aufenthalt und Behandlung nach Austritt sowie Geburtsgewicht die Kostengewichte werden nach den Richtlinien des "Fallpauschalen-Katalogs" von SwissDRG berechnet YZ, DH, GA, KB, PW 25

26 11.2 Statistische Methoden Zielgrössen Wir betrachten Aufenthalte eines bestimmten Krankenhauses. Es seien: u 1,,u N : die Kostengewichte vor Revision, v 1,,v N : die Kostengewichte nach Revision. Wir interessieren uns in erster Linie für folgende Grössen: Mittelwert Mittelwert Summe Summe. ist der Case Mix Index (CMI) vor Revision; ist der CMI nach Revision; ist der Case Mix (Summe der Kostengewichte) vor Revision; ist der Case Mix nach Revision. Eine weitere Zielgrösse ist der Mittelwert der Unterschiede zwischen den Kostengewichten vor und nach Revision: Mittelwert!. Manchmal interessieren wir uns auch für eine Menge von " Spitälern mit den Aufenthaltsanzahlen N 1,,N K. In diesem Fall verwenden wir die Bezeichnungen # und # für die Kostengewichte des Spitals $ $ 1,, " und die Bezeichnungen #, #, #, # für die CMI (vor/nach) und die Case Mixe (vor/nach) des Spitals $. Es sei: ( # die Gesamtzahl der Aufenthalte aller Spitäler. Wir interessieren uns für die CMI ) und * und für die Case Mixe + und, aller Spitäler: - Mittelwert # # # # /, * Mittelwert # # # # /, 0 Summe # # #,, Summe # # #. YZ, DH, GA, KB, PW 26

27 Stichprobenplan Der CMI und der Case Mix nach Revision sind unbekannt, und um sie genau berechnen zu können, müssten alle Aufenthalte geprüft werden. Wir schätzen sie anhand einer aus den geprüften Fällen gezogenen Stichprobe und verwenden hierzu einen Stichprobenplan mit Inklusionswahrscheinlichkeiten, die proportional zu den Kostengewichten u 1,,u N sind. Die Inklusionswahrscheinlichkeit für den Fall 1 in einer Stichprobe mit Umfang beträgt: Ausserdem ist unsere Stichprobe in Bezug auf die Aufenthaltsdauer ausgewogen (balanced) und nach Standorten geschichtet. Die Techniken zum Erhalt dieser Art von Stichproben werden in Tillé (2006) und Nedyalkova und Tillé (2008) beschrieben. Sie stehen im Sampling Software (Tillé und Matei, 2012) zur Verfügung Schätzungen Wir bezeichnen mit 4 die Gesamtheit der Aufenthalte und mit 5 die Gesamtheit der in der Stichprobe enthaltenen Fälle. Dann bezeichnet Σ 7 eine Summe, die alle Aufenthalte umfasst und Σ 8 eine Summe, die sich nur auf die in der Stichprobe enthaltenen Aufenthalte bezieht. Wenn die Inklusionswahrscheinlichkeiten gewichtet sind, entspricht der unverzerrte Schätzer von dem Horvitz-Thompson-Schätzer (HT-Schätzer): ( 9 3 /2 3 und der entsprechende Schätzer des CMI lautet Der Schätzer von lautet 8., wobei nicht von der Stichprobe abhängig ist (siehe Bemerkung). Bemerkung: Anhand der Definition von 2 3 erhält man ; ( 3 /2 3 8 und >. In anderen Worten sind die HT-Schätzer des Case Mix und des CMI vor Revision gleich dem Case Mix und CMI vor Revision. Wenn A die Aufenthaltsdauern in 4 sind, erhält man 8? 3 /2 3 B 7? 3, (weil die Stichprobe auf die Aufenthaltsdauer ausgewogen ist). Das bedeutet, dass der HT-Schätzer der Gesamtaufenthaltsdauer näherungsweise der Summe der Aufenthaltsdauer aller Fälle im Spital entspricht. YZ, DH, GA, KB, PW 27

28 Um die Standardabweichung C D von zu schätzen, verwenden wir das in Deville und Tillé (2005) beschriebene Verfahren. Die Standardabweichung von ist gegeben durch CD C D/ und die von *E durch C*ED F( # / G # G Die Standardabweichung von entspricht der von. Mit Hilfe dieser Standardabweichungen ist es möglich, die Vertrauensbereiche für, und zu berechnen. Zum Beispiel: der approximative 95%-Vertrauensbereich für ist I 1.96CD, CDM. YZ, DH, GA, KB, PW 28

29 Bibliographische Angaben Deville J.-C., Tillé Y. (2005). Variance approximation under balanced sampling. Journal of Statistical Planning and Inference, 128, Nedyalkova D., Tillé Y. (2008). Optimal sampling and estimation strategies under the linear model. Biometrika, 95, 3, Tillé Y. (2006). Sampling algorithms. Springer, New York. Tillé Y., Matei A. (2012). Package Sampling Abkürzungen SwissDRG BFS CHOP CM CMI CW FAQ ICD-10 HD ZHD KIS KV MDSi UV MV IV Swiss Diagnosis Related Groups Bundesamt für Statistik Schweizerische Operationsklassifikation Case Mix Case Mix Index Cost-weight (Kostengewicht) Frequently Asked Questions (häufig gestellte Fragen) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision Hauptdiagnose Zusatz zur Hauptdiagnose Krankenhausinformationssystem Krankenversicherung Minimaler Datensatz der Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin Unfallversicherung Militärversicherung Invalidenversicherung YZ, DH, GA, KB, PW 29