ADHS im Erwachsenenalter Diagnostik und Therapie. PD Dr. med. Monika Ridinger Forel Klinik, Ellikon a.d. Thur Universität Regensburg

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1 ADHS im Erwachsenenalter Diagnostik und Therapie PD Dr. med. Monika Ridinger Forel Klinik, Ellikon a.d. Thur Universität Regensburg

2 Inhalt Einführung ADHS im Erwachsenenalter Diagnostik und Symptome Ursachen und Störungsmodelle Multimodale Therapien Pharmakotherapie Psychotherapieansätze: Modulare Einzeltherapie (4)

3 Epidemiologie ADHS Prävalenz Kindesalter: 2 (ICD-10) 7% (DSM- IV) Persistenz: (Barkley, 1997; Wilens, 2006) In bis zu 80% bei Adoleszenten In bis zu 60% bei Erwachsenen Prävalenz Erwachsene: Deutschland 3.1% (Fayyad et al., 2007) 4.7% (DeZwaan et al., 2011) USA 4.4% (Kessler et al., 2006) Niederlande % (Kooij et al., 2005) Bis 90% komorbide Störungen (Wilens et al., 2002; Edel et al., 2003; Biederman et al., 2004; Fallgatter et al., 2009) Achse-I-Störungen + ADS: 46% (National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) (Kessler et al., 2005)

4 BESCHREIBEN SIE DIE SYMPTOME DES ADHS IM KINDESALTER IM ERWACHSENENALTER

5 Symptomatik des ADHS Aufmerksamkeitsstörung (6/9) Hyperaktivität (6/9) Impulsivität Affektive Labilität Desorganisation Planung, Organisation, zielorientiertes Verhalten Problemlösung Symptome 6./7. Lebensjahr Symptomatik in mindestens 2 Umgebungen Erhebliche Beeinträchtigungen in Schule, Beruf, Familie, soziales Umfeld Keine Rückführung auf andere psychiatrische Störung Funktional Hohes Aktivitätsniveau Begeisterungsfähigkeit Kreativität Spontaneität Barkley, 1997; Barkley, 1998; Brown, 2000; Jakob et al., 2006; Volkow et al., 2007

6 Wender-Utah-Kriterien I Unaufmerksamkeit Unvermögen, Gesprächen aufmerksam zu folgen Erhöhte Ablenkbarkeit Schwierigkeit, sich auf schriftliche Texte oder Arbeitsaufgaben zu konzentrieren Vergesslichkeit Hyperaktivität Innere Unruhe Unfähigkeit, sich zu entspannen Unfähigkeit, sitzende Tätigkeiten durchzuführen Dysphorische Stimmungslage bei Inaktivität Impulsivität Unterbrechen andere im Gespräch Ungeduld Impulsiv ablaufende Einkäufe Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu verzögern

7 Wender-Utah-Kriterien II Affektlabilität Wechsel zwischen neutraler, niedergeschlagener und gehobener Stimmung (Dauer von einigen Stunden bis maximal einige Tage) Desorganisation Unzureichende Planung und Organisation von Aktivitäten Aufgaben werden nicht zu Ende gebracht Mangelnde Affektkontrolle Andauernde Reizbarkeit, auch aus geringem Anlass Verminderte Frustrationstoleranz und kurze Wutausbrüche Emotionale Überreagibilität Unfähigkeit, adäquat mit alltäglichen Stressoren umzugehen Erniedrigte Stresstoleranz bei Alltagsanforderungen

8 Verlauf des ADHS (VanEmmerik et al., 2012) 25% Sucht; Angststörungen 35% Affektive Störungen 60% Persönlichkeitsstörung Delinquenz (Dopheide et al., 2009; Mordre et al., 2011) 50% Lernstörungen 50% CD ASPD Schule, Beruf, Misserfolgserlebnisse (Barkley, 2010) ADHS Symptomatik Lebensalter

9 Diagnostik ADHS im Erwachsenenalter (Leitlinie: Ebert et al., 2003; Kooij et al., 2010) Achse-I Diagnostik nach ICD-10/DSM-IV (nach Abschluss der Entzugsbehandlung bei Sucht) Psychopathologischer Befund Anamnestisch erfassbare Symptome und Syndrome Verlauf B: 40 % der Symptomatik Testpsychologie, Fragebögen (WURS, CAARS, ADHS-SB, A -DC, Exekutivfunktionen, etc.) Fremdanamnese, wenn möglich Beeinträchtigungen Schule, Arbeit, Familie, soziale Beziehungen, Freizeitverhalten A B Fam. Belastung: ADHS, Tics, Teilleistungsstörungen, affekt. Erkrankungen, Angst-, Persönlichkeitsstörungen Psych. Komorbiditäten, Ausschluss organischer psychischer Störungen (insbes. Anfallsleiden, Schilddrüsenfktsstörungen, SHT) Medikation, insbes. Antihistaminika, Theophyllin, Sympathomimetika, Kortikosteroide, Schilddrüsenhormone

10 Zukunft Diagnose ADHS? ICD-10/DSM-IV Beginn vor dem 7. Lj. (DSM- IV) bzw. vor dem 6. Lj. (ICD-10) DSM-IV: Subtypen: AD, H/ ID, gemischt ICD-10: gemischt: Aufmerksamkeitsstörung mit Hyperaktivität (F90) Beeinträchtigung in zwei oder mehr Bereichen (Schule, Arbeitsplatz, zu Hause, etc.) Symptome sind durch eine andere psychische Störung nicht besser erklärbar DSM-V (2013)/ICD-11 (2015) Beginn vor dem 12. Lj. Subtypen jeweils eigenständige Diagnosen Vor allem im Erwachsenenalter reduzierte Anzahl von Symptomen für cut-off

11 Psychometrische Erfassung der ADHS-Symptome Screening und Kindheitssymptome ASRS (Adult ADHD Self Report Scale) WURS (Symptome in der Kindheit) Aktuelle Symptomatik CAARS (Conners adult ADHD Rating Scale) Wender-Reimherr-Interview ADHS-SB/-DC FEA-AFB (Aktuelle Fremdbeurteilung)

12 SCHAUEN SIE SICH DIE JEWEILIGEN FRAGEBÖGEN IM MÄPPLI DURCH UND BESPRECHEN SIE ZU DRITT A) WAS SIND VOR- UND NACHTEILE DES JEWEILIGEN TESTS? B) WIE PRAKTIKABEL SIND DIE TESTS UND WO SOLLTEN SIE EINGESETZT WERDEN?

13 B: 40 % A B A

14 WURS-k B: 40 % A B A

15 B: 40 % A B A

16 CAARS Auswertung T-Werte auf den Skalen (>64 ADHS) Aufmerksamkeitsstörung Hyperaktivität Impulsivität/Emotionale Labilität Störung des Selbstkonzeptes DSM-IV Aufmerksamkeitsstörung DSM-IV Hyperaktivität/Impulsivität DSM-IV Gesamtscore Diagnosestellung und Verlaufsbeurteilung

17 FEA-AFB Beschreibung: Der FEA-AFB dient der Fremdbeurteilung der aktuellen ADHS-Symptomatik bei Erwachsenen durch Bezugspersonen des Patienten. Er besteht aus 20 Items, welche die 18 Symptomkriterien erfassen. Außerdem werden durch die Items A1 bis A5 zusätzlich die Kriterien für die klinische Bedeutsamkeit nach ICD-10 bzw. DSM-IV erhoben. Der Beurteiler schätzt für jedes Item anhand einer vierstufigen Antwortskala ein, wie zutreffend die Beschreibung ist (Symptomausprägung). Anwendungsmöglichkeiten: Die Angaben aus dem Fragebogen können zur weitergehenden Exploration einer Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung dienen. Zusammen mit der Selbstbeurteilung früherer Probleme (FEA-FSB) und aktueller Probleme (FEA-AFB) sowie der Fremdbeurteilung früherer Probleme (FEA-FFB) lässt sich ein umfassendes Bild über die Entwicklung der Problematik und ihre aktuelle Situation gewinnen. Darüber ist der Fragebogen im Rahmen der Verlaufskontrolle auch zur Überprüfung von Therapieeffekten aus externer Sicht einzusetzen. Gütekriterien und Normen: Gütekriterien: Zu Gütekriterien liegen keine Angaben vor. Untersuchungen zur Reliabilität und Validität werden gegenwärtig durchgeführt. Normen: Es liegen noch keine Normen oder Grenzwerte vor. Für die Skalenkennwerte Aufmerksamkeitsstörungen, Überaktivität und Impulsivität sowie für die Gesamtauffälligkeit werden orientierende Bandbreiten angegeben. Literatur: Döpfner, M. & Lehmkuhl, G. (2000). Diagnostik-System für Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-KJ), 2. korrigierte und ergänzte Auflage. Bern: Huber.

18 Pro und Contra Testverfahren Fragebogen Pro Contra ASRS WURS Screening, Selbstbeurt. (SB), einfach, validiert Screening, SB, spezifisch, validiert Unspezifisch (falsch pos.?), SB Schwäche b. Aufmerksamkeitsstörg. ADHS-SB SB, Verlauf, validiert SB, Diagnose? ADHS-DC FB, Diagnostik, Verlauf, validiert Diagnostik? FEA-AFB FB, Verlauf Validierung?, Lizenz CAARS Diagnose, Verlauf, validiert Auswertung kompliziert, Lizenz? Wender-Reimherr-Int. Verlauf, validiert, FB Diagnose?, aufwändig

19 Ursachen Faraone et al., 2004; Faraone et al., 2005 Komplexe Vererbung: Mehrere Gene plus Umwelteinflüsse (Fatal: Rekursive Prozesse von Scheitern und Misserfolgen) Störungen: Regelkreisläufe frontale Hirnregionen und Basalganglien bzw. Kleinhirn

20 Kandidatengene für ADHS Polygenetische Veränderungen (Madras et al., 2005; Renner et al., 2008; Lesch et al., 2008) (Johann et al., 2003; 2004; 2005; 2007)

21 Dopaminerge Neurotransmission DAT erhöht Dopamin- Verfügbarkeit reduziert DA DA DA DA

22 Genetische Faktoren, zus. Komorbidität mit Sucht Genetisch determinierte Dysfunktion der Katecholamine (NA, Ser, DA) im frontostriatalen System (Gainetdinov et al., 1999; Nigg et al., 2006; Lesch et al., 2008) DAT Dichte im Striatum erhöht (Krause et al., 2002) Kandidatengene Alkohol: DA-Rezeptoren (Le Foll et al., 2009), Opioid- Rezeptoren (Kuehn, 2009) Cannabis: Cannabinoidrezeptoren, GABRA, DA- Rezeptoren, Opioidrezeptoren (Agrawal et al., 2009) Tabak: CHRN Nikotinrezeptoruntereinheiten (Saccone et al., 2009) GWAS (Lesch et al., 2008): Innovative Kandidatengene Zelladhäsion, Zellkommunikation Synaptische Signaltransduktion

23 ADHS und Delinquenz Ca. 25% der Straftäter zeigen ADHS Verkehrsdelikte ca. 13% ADHS Sexualdelikte bis 30% ADHS Raub, inkl. BTM bis 35% ADHS ADHS-Betroffene sind jünger beim Begehen des Deliktes und haben ein höheres Rezidivrisiko als Nicht-ADHS (Rösler et al., 2008) CD bzw. ASPD entscheidende begünstigende Faktoren (Dopheide et al., 2009) Diskussion (direkte und indirekte Wirkung des ADHS auf Delinquenz) CD und Komorbiditäten erhöhen das Risiko für Delinquenz und nicht ADHS (Modre et al., 2011) Niedriger Sozialstatus, geringes Einkommen ist mit Delinquenz assoziiert (D Onofrio et al. 2009)

24 Störungsmodelle Störung der Reaktionsinhibition (Barkley, 1997) Energetisches Störungsmodell: gestörte Informationsverarbeitung (Aktivierung, Arousal Defizite in Exekutivfunktion) (Sergeant, 2005) Mangelnder Aufschub positiver Reize: Suche nach Stimulation, Unaufmerksamkeit, mangelnde Fähigkeit zur Selbstorganisation (Sonuga-Barke, 2005)

25 WELCHE THERAPIEN KENNEN SIE BEIM ADHS IM ERWACHSENENALTER?

26 Therapie von ADHS im Erwachsenenalter ADHS: Multimodaler Therapieansatz sinnvoll (Medikation plus Psychotherapie) Pharmakotherapie allein bessert in ca. 50% ADH-Symptomatik (Wilens et al., 2000; Prince, 2006) PT zur Besserung von Zeitmanagement Organisation/Priorisierung Planung Selbstwert

27 Adultes ADHS und Stimulanzien Erhöhung des im Gehirn verfügbaren Dopamins (NA) Methylphenidat seit 1944, Kinder < 6 Jahre nur mit strenger Indikations- Ritalin stellung (DL-Enantiomer), Titrationsmethode : 2,5 30 mg (und höher), Wirkungseintritt nach Min., Dauer 3-5 Std. Retardiertes MPH Equasym retard, Medikinet ret., Ritalin SR, Ritalin LA, Concerta Transdermales Daytrana, seit 06/2006 in USA zugelassen, für 9 Std. Pflaster getragen, Wirkdauer bis 12 Std. D-MPH A nur wirks. Form, in USA/Schweiz zugelassen, Focalin, weniger NW, soll länger wirken, niedr. Dosis nötig Nebenwirkungen Appetitstörung, Juckreiz, Ausschlag, Nervosität, Ängste, Schlafstörungen (zu spät, zu schnelle Steigerung?), A depressive Zustände, Verlassen auf das B Medikament (nur mit MPH funktionieren), Erhöhung d. Herzfrequenz, Blutdruck, Wachstumsverzögerung Meta-Analyse (19 Studien seit 1979): Stimulanzieneffekt > Placebo/non-Stimulanzien im Erwachsenenalter (Faraone et al., 2010, s.a. Retz et al., 2011)

28 WIE SCHÄTZEN SIE DAS ABHÄNGIGKEITSPOTENZIAL VON METHYLPHENIDAT EIN?

29 Volkow et al., 2003; Volkow et al., 2005

30 Volkow et al., 2003; Volkow et al., 2005

31 Weitere Pharmakotherapie bei adultem ADHS Selektive Serotonin- / Noradrenalin Wiederaufnahme Hemmung Venlafaxin Efexor, Trevilor ; Depressionsbehandlung, Retardkapseln: mg Duloxetin Cymbalta ; im unteren Dosisbereich NA-WA- Hemmung (Ohlmeier, 2007) Fluoxetin SSRI; ähnelt chemisch Atomoxetin (Schulz, 2004) Selektive Noradrenalin A Re-uptake Hemmung Atomoxetin seit März/2005 auch für adultes ADHS zugelassen, Strattera, 80 mg, Symptomred. bei ca. 50% auf 1/3 der Ausgangssymptome A (Spencer et al., 1998; Adler et al., 2005) Reboxetin B Edronax, 2-8 mg, Symptomred. 56% (Colla et al., 2004) Dopamin- / Noradrenalin Re-uptake Hemmung Bupropion Zyban, Wellbutrin, 360 mg, Antidepressivum, Raucherentwöhnung, Symptomreduktion bei ca. 75% (Wender et al., 1990; Wilens et al., 2001; Levin et al., 2006)

32 Psychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter Mittlerweile zunehmende klinisch-empirische Studien zur Psychotherapie des adulten ADHS 3 offene klinische Studien 2 nicht-randomisierte Fall-Kontroll-Studien 5+ randomisierte Fall-Kontroll-Studien (Review: Ramsay et al., 2007; Knouse et al., 2008; Knouse et al., 2010; Hirvikoski et al., 2011)

33 Nicht-randomisierte Fall- Psychoedukation Kontroll-Studien N=9 (Wiggins et al., 1999); 4 Sitzungen Desorganisation, Aufmerksamkeitsstörung, Selbstbewusstsein Modulares Skill-basiertes Trainingsprogramm in der Gruppe (Hirvikoski et al., 2011: Randomisiert) N= 8 (Hesslinger et al., 2002; 2006; Philipsen et al., 2007); 13 Wo. (Impulskontrolle, soz. Bez., Selbstrespekt) ADHS-Symptomschwere Depression GAF

34 Randomisierte Fall-Kontroll-Studien Cognitives Rehabilitationsprogramm (CRP) N=22 (Stevenson et al., 2002); vs. Warteliste; Post, 2-Monats-, 1- Jahr-Katamnesen N=17 (Stevenson et al., 2003); vs. Warteliste; 8-Wo- Selbstangeleitet unter Telefoncoaching Verbesserung: Organisation, Selbstbewusstsein, Ärger (trait/state) Modulare CBT (Einzeltherapie) N=16-86 (Safren et al., 2005; 2010); unter stabiler Pharmakotherapie vs. Entspannung; 3-12 Basismodule (Organisation, Ablenkbarkeit, kogn. Umstrukturierung + Nachuntersuchung nach 6/12 Monaten) ADHS-Symptomschwere Depression, Angst GAF, CGI

35 Kognitiv-verhaltensthera- peutisches Modell Problembereiche identifizieren Organisation und zielgerichtete Umsetzung von Aufgaben Vermeidungsverhalten, Aufschieben von Aufgaben Schwierigkeiten der Emotionsregulation Prioritäten festlegen, Handlungsplan erstellen Aufgaben zu Ende bringen

36 Modulare Einzeltherapie Modul 1: Organisation und Planung 5 Sitzungen (Alltagsorganisation, Zeit-/Zielmanagement, Arbeitsplatzorganisation Modul 2: Umgang mit Ablenkbarkeit 2 Sitzungen (Bestimmung der individuellen Aufmerksamkeitsspanne, Kontrolle von Ablenkbarkeit, Verlieren und Verlegen von Alltagsutensilien) Modul 3: Kognitive Umstrukturierung und funktionales Denken 4 Sitzungen (Umgang mit automatisierten Gedanken und dysfunktionalen kognitiven Schemata) Modul 4: Emotionsregulation 3 Sitzungen (Gefühlsqualitäten und ihre Bedeutung, Strategien zur Gefühlsregulation) Modul 5: Optionale Sitzungen 3 Sitzungen (Umgang mit Vermeidungsverhalten, Partnermodul, Rückfallprophylaxe

37 Ablauf der Sitzungen Vorgespräch und ggf. medikamentöse Behandlung (Ziele, Zeitrahmen, Struktur) Module 1 bis 5 Individuelles Lerntempo berücksichtigen ( Sitzungen einplanen) Standardisierter Ablauf gibt Sicherheit Hausaufgaben (zuverlässige Durchführung etablieren vs. dysfunktionale Selbstannahmen, Resignation, Vermeidungsverhalten) Zielkontrolle (Goal-Attainment-Scale, GAS)

38 Modul 1, Sitzung 1 Inhalte Erarbeitungen von Therapiezielen Erfassung der Veränderungsmotivation Erklärung von Strukturmerkmalen des Programms Übungen Ziele definieren und auflisten Geschichte Veränderungen Informationsmaterial/Arbeitsmaterial Liste mit Therapiezielen Zielerreichungsskala Liste Vor- und Nachteile von Veränderungen Behandlungsvertrag

39 Modul 1: Sitzung 1 Ziele und Veränderungsmotivation Ziele für die Behandlung definieren

40 Modul 1: Sitzung 1 Ziele und Veränderungsmotivation Veränderungsmotivation Veränderung ist nicht einfach, einfacher ist es in alten Mustern zu agieren: Stellen Sie sich vor, Sie sitzen in einem Loch fest und das einzige Werkzeug, das Sie haben, ist eine Schaufel. Sie wissen, wie man schaufelt und es wäre ein einfaches und Ihnen bekanntes Vorgehen, aber Ihr Problem würde dadurch nur schlimmer und das Loch tiefer. Eines Tages kommt jemand vorbei, der eine Leiter zu Ihnen hinabwirft. Das Problem dabei ist, dass die Leiter brennend heiß ist. Wenn Sie daran hochklettern, wird das zwar schwierig und es wird wehtun, doch ein dauerhafter Schaden wird dabei nicht entstehen und Sie werden aus dem Loch herauskommen. (Linehan, 1993)

41 Vor- und Nachteile von Veränderungen Kurzfristige und langfristige Konsequenzen abwägen Langsamer entscheiden Neues Verhalten Vorteil Nachteil Kurzfris3g Langfris3g

42 Zielerreichungsskala (GAS) (mod. Kirusek & Sherman, 1968) 1. Beschreibung des Therapiezieles 2. Formulierung von Verhaltenserwartungen (-2 bis +4) 3. Eingruppierung in regelmäßigen Abständen Verhalten Idealzustand Verhalten im realisierb. Zustand Ist-Zustand Verhalten b. Verschlechterung

43 Modul 1: Sitzung 2 Psychoedukation, Zeitplanung HA besprechen: Informationen über ADHS gelesen? Zeitplanliste = To-do-Liste ; Bündelung von Informationen (keine Haftnotizen, besserer Überblick über Aufgaben und Erledigungen, Tages-/Wochenpläne; Ideen, Projekte, Ziele skizzieren) Zeitmanagementsystem zur Terminkoordination (Papier, Handy, etc.) Eintragen, abgleichen, zusagen HA: Termine planen; Aufgaben über To-do- Liste erfassen

44 Modul 1: Sitzung 3 Prioritäten setzen HA besprechen (erst Zeitplanung etablieren, dann Fortsetzung) ABC-System einführen: Dringlichkeit und Wichtigkeit von Aufgaben. Cave: Leichtere und weniger wichtige Aufgaben werden häufig zuerst erledigt Erst Aufgaben benennen (s. To-do-Liste) Danach Bewertung nach A, B, C Mindmap zur Tagesplanung einführen

45 A-, B-, C-System A-Aufgaben: Größte Dringlichkeit/Wichtigkeit für Zielerreichung, kurzfristig erledigen, sinnvoll zum Zeitpunkt der höchsten Leistungsfähigkeit B-Aufgaben: Mittlere Wichtigkeit für Zielerreichung. Aufteilen in Aspekte, die sofort und andere, die später erledigt werden. Häufig sich wiederholende Routineaufgaben C-Aufgaben: Geringste Bedeutung, häufig größter Spaßfaktor. Streichen oder belohnen. HA: Prioritätenliste für eine Woche erstellen

46 Mindmap = Gedankenkarte Tagesplanung

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48 Modul 2: Sitzung 1 Aufmerksamkeitsspanne und Ablenkbarkeit Ablenkung durch Außenreize und Gedanken kurze Aufmerksamkeitsspanne, Fähigkeiten werden nicht optimal genutzt Ziel: Aufmerksamkeitsbrüche wahrnehmen und kontrollieren Verringerung dysfunktionaler Arbeitsgewohnheiten, höhere Arbeitseffizienz Typische Ablenkbarkeitssituation der letzten Woche wählen: ablenkende Gedanken, Handlungen, Ereignisse benennen Bewertung für jeden Impuls, ob wirklich wichtig und sofort umgesetzt werden musste Vor- und Nachteile von Kontrollstrategien zur Verringerung der Ablenkbarkeit besprechen Individuelle Aufmerksamkeitsspanne mittels Stoppuhr bei unattraktiver Aufgabe erfassen

49 Modul 2: Sitzung 1 HA: 1. Erfassung der individuellen Aufmerksamkeitsspanne mittels Stoppuhr 2. Übung zur Kontrolle der Ablenkbarkeit Stoppuhr auf Aufmerksamkeitsspanne mit Signalton einstellen A-Aufgabe beginnen Ablenkende Impulse notieren, Aufgabe fortsetzen Bei Signal, Arbeit unterbrechen und überlegen, welche der Impulse sofort umgesetzt werden müssen Arbeit wieder aufnehmen. Vorgang so lange wiederholen, bis die Aufgabe erledigt ist Ziel: Zunehmend dem Drang, ablenkenden Impulsen nachzugeben, widerstehen und auf relevante Aufgaben fokussieren Belohnung nach erfolgter Übung. Bereits vor Beginn der Aufgabe festlegen

50 Zusammenfassung ADHS betrifft ca. 3% der Erwachsenen und ist damit eine ernstzunehmende Störung Im Entwicklungsverlauf sind lebensgeschichtlich ungünstige Erfahrungen sowie Komorbiditäten häufig ADHS begünstigt direkt und indirekt das Auftreten von Delinquenz sowie von anderen Störungen Die Diagnose im Erwachsenenalter ist aufwändig und erfolgt auf der Grundlage von Anamnese, Verlauf, Labordiagnostik und Testpsychologie Die Therapie des ADHS im Erwachsenenalter erfolgt multimodal Medikamentöse Behandlungen führen in über 50% der Fälle zu einer Verbesserung der Symptomatik Psychotherapeutische Ansätze in der Gruppe und in der Einzeltherapie sind in der Erprobung und vielversprechend