DRG Update 2013 Gefäßchirurgie

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1 A. Billing & DRG Arbeitsgruppe Klinikum Offenbach Kommission für Krankenhausökonomie der DGG DRG Update 2013 Gefäßchirurgie Kooperationen: Ständige DRG Kommission BÄK + AWMF DRG Kommission des BDC und DGCH InEK (Institut der Selbstverwaltung für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

2 Verliert das DRG System 2013 seine Unschuld? Bisher: Systemgestaltung zum Zweck einer möglichst sachgerechten Abbildung von Leistungen und Erlösgruppen Ab 2013: gezielte Systemveränderungen mit dem Ziel, wirtschaftliche Fehlanreize zu reduzieren (über die DRG spezifische Veränderung der CC Logik und Bewertung)?

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6 DRG Katalog 2013 Kalkulationsgrundlage 241 (-4) Krankenhäuser, davon 10 (-1) Uniklinika Bezugsgröße 2.729,96 (+1,59%) 580 (+47) rechenbare Vorschläge, ca. 27 % umgesetzt Zahl der DRG (-6) und ZE (+6) fast unverändert 7 NUBs integriert, 5 als ZE, 2 in DRGs Verweildauer HA 2010/2011 6,69 Tage (-2,5%) BR Korridor 2013: 62,33 (2011: 65,20 5 %)

7 Ziele der DRG Weiterentwicklung Vereinfachung des Systems? Verringerung streitgeneigter Konstellationen?

8 Der Hauptaufreger für 2013: Neustrukturierung der F59A bis C Hier insbesondere: zukünftige Unterscheidung zwischen I70.23 (Ulzeration) und I70.24 (Gangrän): Abwertung der Ulzeration Dieses Kunststück wurde angeblich vom MDK verursacht Massiver MDK-Streit ist zu erwarten Die Folgen für den Katalog-Effekt 2012/2013 und MDK Verlust könnten massiv sein (hohe Fallzahl)

9 Unterscheidung zwischen I70.23 (Ulzeration): Abwertung und I70.24 (Gangrän) Was sind die potentiellen Folgen? Datenlage?

10 F59C (2,1% der MDC 05 Fälle): 8,7% HD Ulzeration

11 F59B (1,8% der MDC 05 Fälle): 7,6% HD Gangrän

12 Unterscheidung zwischen I70.23 (Ulzeration): Abwertung und I70.24 (Gangrän) Datenlage? Normallieger sind Grundlage der Kalkulation der DRG F59B und F59B Das sind etwa 4% aller Fälle der MDC 05 Davon haben ca. 8% die HD I70.23 oder I70.24 Erlösdifferenz F95 B/C: (-37%)!

13 Definitionen Was ist ein Ulkus? Was ist eine Gangrän? Wie kodiert man eine Nekrose?

14 Gängige Definitionen Gangrän: Form der ischämischen Nekrose mit Autolyse des Gewebes und Verfärbung durch Hämoglobinabbau; Formen: - 1. Trockene G: Nekrose mit Eintrocknen und Schrumpfen des Gewebes in Folge von Wasserverlust, -2. feuchte G: Nekrose mit livider Verfärbung und Verflüssigung des Gewebes in Folge bakterieller Stoffwechseltätigkeit Ulkus: Substanzdefekt der Haut oder Schleimhaut (und darüber hinausgehender Schichten); meist schlecht heilend und mit intensiver Entzündungsreaktion verbunden Nekrose: intravitale morphol. Veränderungen einer Zelle, die nach irreversiblem Ausfall der Zellfunktionen (sog. Zelltod) auftreten Pschyrembel 2013, 264. Auflage, De Gruyter, Berlin

15 Praktisches Vorgehen der DGG ( in Absprache mit InEK und DIMDI ) Definition der Entitäten durch die Fachgesellschaften Eingabe an DIMDI als FAQ Befassung der zuständigen ICD Kommission des DIMDI Dort auch Einbeziehung der MDK Vertreter Bundeseinheitliche Regelung

16 Vorschlag der DGG zur Definition von Ulcus und Gangrän Ulkus: Auf die Haut begrenzter Substanzdefekt Gangrän: Nekrose mit Autolyse des Gewebes und schwarzer Verfärbung; Formen: - 1. Trockene Gangrän: Nekrose mit Eintrocknen und Schrumpfen des Gewebes in Folge von Wasserverlust, inkl.:ulcus, das das Hautniveau überschreitet= Fettgewebsnekrosen -2. feuchte Gangrän: Nekrose mit livider Verfärbung und Verflüssigung des Gewebes in Folge bakterieller Stoffwechseltätigkeit

17 Unsere DIMDI Vorschläge für OPS Codes 2013 Code für Dialyseshuntanlge mit autologer Vene Code für Vorverlagerung der V.basilica im Rahmen der Shuntchirurgie Arteriovenöser Shunt: Gefäßprothese mit integriertem Stent

18 Weitgehend umgesetzt (außer: sekundäre, isolierte Vorverlagerung) Bisher konnte die autologe Shuntanlage auch als Venenbypass codiert werden?

19 Shunt- Vergütung (neue Codes für 2013, bitte verwenden) Bisher keine Erlösrelevanz, keine Differenzierung Welche Anträge wollen wir dazu 2014 stellen?

20 InEK Vorschlagsverfahren 2012 für 2013 Was ist aus unseren vielen Vorschlägen geworden?

21 Untervergütung der Thrombektomie einer Gefäßprothese Problembeschreibung Thrombektomie einer Gefäßprothese geringer vergütet als Thrombektomie einer A. femoralis Lösungsvorschlag OPS Code TE aus Gefäßprothese ( ) in die entsprechenden Tabellen einfügen (Code Revision einer Gefäßprothese beim MDK schwieriger zu verteidigen) Ergebnis Vorschlag umgesetzt, Aufwertung von F 59C in F59B bei pavk II und III (pavk IV bleibt allerdings auch in F59B, nicht F14) Spliterweiterung nur der F59B

22 Vergütung von Stentprothesen mit Seitenarm und/oder Fenestrierung mit einem ZE mit Festpreisen (ZE ) Problembeschreibung - Krankenhausindividuelle Verhandlungen von sehr unterschiedlichem Erfolg Lösungsvorschlag Kostenhomogene Gruppenbildung: 1. Abdominal mit 1 bis 4 Fenstern und / oder 1 bis 2 Seitenarmen 2. Abdominal mit mehr als 2 Seitenarmen oder thorakoabdominal 3. Thorakal (beliebig viele Fenster / Fenestrierungen)

23 Vergütung von Stentprothesen mit Seitenarm und/oder Fenestrierung mit einem ZE mit Festpreisen (ZE ) Ergebnis abgelehnt - Begründung: - Fallgruppe 1 (abdominal) weist uneinheitliche Sachkosten sowie eine Dominanz einzelner Krankenhäuser bei der Leistungserbringung auf * - Fallgruppe 2 (thorako-abdominal) und Fallgruppe 3 (thorakal): sehr geringe Anzahl betroffener Fälle evtl. Re-Kalkulation 2013 durch InEK, Rücksprache *) was für eine Begründung. X

24 5-38a Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen Inkl.: Ausschaltung von arteriellen Aneurysmen Anwendung eines Embolieprotektionssystems Incl.: Perkutan-transluminale Einbringung des Implantates mittels perkutaner Schleuse ohne Naht der Punktionsstelle Hinw.: Bei Implantation mehrerer Stent-Prothesen ist jedes Implantat gesondert zu kodieren Hinw.: Die Implantation einer Stent-Prothese mit Seitenarm in die A. iliaca interna ist gesondert zu kodieren (5-38a.41)

25 Stentgraft-Prothesen mit Seitenarm und Fenster Krankenhaus individuelle Verhandlung des ZE (unverändert) Unkenntnis der Vertragsparteien Ein Wust an OPS-Codes Gruppenbildung nötig Iliakaler Branch ist kein Parameter für das ZE Bitte unbedingt alle Materialien zum Patienten codieren

26 Therapie von Aortenaneurysmen: Abbildung der Chimneytechnik Problembeschreibung Die zusätzlichen (kleinerlumigen) Chimney Stentgrafts sind nicht gegenfinanziert Lösungsvorschlag Kostensplit F51A und F51B bei zusätzlicher Einbringung von einer oder mehreren, nicht großlumigen Stentprothesen in die Halsgefäße und / oder in die Viszeralgefäße Lösung 2013 nicht umgesetzt: sehr geringe Fallzahl, kein Kostenunterschied bei F51B, geringer Kostenunterschied bei F51A X

27 Bessere Abbildung der Therapie von besonders aufwändigen thorakalen und thorakoabdominalen Aneurysmen und Dissektionen Multi device Problem Kosten unmittelbar abhängig von der Zahl der benötigten Stentgrafts Lösungsvorschlag Split der F51A (endovaskuläre Implantation von Stentprothesen an der Aorta thorakal) bei Anwendung von mehr als zwei Stentprothesen in eine höherwertige DRG Lösung 2012 nicht umgesetzt: sehr geringe Fallzahl X

28 Anträge an DIMDI 1. OPS Code für Gefäß-Endostapler: umgesetzt; OPS 2. Verschiebung der Hybrid-Verfahren in die Systematik endovaskuläre Implantation von Stentprothesen auch umgesetzt

29 Unsere DIMDI Vorschläge für OPS Codes 2013 OPS Code für Endostapler Vorschlag: 5-98c.4

30 Endostapler für Aortenstentgraft

31 Endostapler für Aortenstentgraft Problembeschreibung In 2012 als NUB Status 1 gelistet Lösungsvorschlag Überführung dieses NUB in ein ZE Ergebnis X abgelehnt, InEK hat den Antrag schon nicht richtig verstanden allerdings ist der OPS erst für 2013 gelistet: neuer Anlauf für weiterhin NUB 1 für Reparatur nicht: Erstimplantation?

32 Unsere DIMDI Vorschläge für OPS Codes 2013 Hybridverfahren verschieben aus der Liste ( Resektion und Ersatz ) in die Liste 5-38a ( Implantation von Stentprothesen ) (anzuwenden bei Hybrid OP in einem Aufenthalt, die Anlage des Bypass sowie die Stentprothesen sind gesondert zu codieren )

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34 Überraschung vom DIMDI bei Stentgraft Implantation Gleichsetzung von perkutaner und operativer Stentgraft Einbringung Damit weitgehender Wegfall des ZE-67, alle Stentgraft Prozeduren fallen damit einheitlich in die Basis-DRG F51: radiologische und internistische Interventionalisten müssen nicht mehr krankenhausindividuell verhandeln (wer war das?)

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36 Vergütung Aortenintervention /Stentgraft 2013 Perkutan = offen Das ZE entfällt diesbezüglich, jeder erhält die feste Vergütung Kombinierte Techniken: Chimney, Periskop und ähnliches werden nicht zusätzlich zum Standardstentgraft vergütet Multidevice Operationen werden nicht höher gruppiert und sind damit nicht kostendeckend vergütet ZBIS (iliacale Stentbifurkationsprothese) isoliert perkutan eingebracht: Keine sinnvolle DRG Abbildung

37 Vergütung Aortenintervention /Stentgraft 2013 Aortale Stentgrafts mit Seitenarm und Fenster fallen weiterhin in das ZE und müssen also krankenhausindividuell verhandelt werden = das Chaos bleibt erhalten Unsere Codierung und Teilnahme an der Kalkulation weist Lücken auf, die auf uns zurück fallen ( Chimney, multidevice ) Insbesondere die Erbringer hochaufwändiger Leistungen haben potentiell Probleme bei der Kostendeckung Die Kooperationsbereitschaft des InEK ist zu hinterfragen

38 Sonstige Neuentwicklungen DRG 2013 K25Z Komplexbehandlung bei MRE Differenzierung VAC Therapie (VAC instill) Differenzierung der Rekanalisationssysteme

39 Varizenchirurgie 2013 Die stationäre Varizenoperation bei Ulcus cruris wurde erheblich abgewertet

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41 Kleine Wundbehandlung Die bedside Wundbehandlung (ohne Narkose) ist nicht mehr erlössteigernd

42 Neue Techniken - spezielle Vergütung SCS bei pavk (Spinal Cord Stimulation) keine Fehler DRG mehr, sondern DRG +ZE Drug Eluting Stent 2013 nicht mehr erlösrelevant! Dafür ZE für drug eluting ballon

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45 PKMS ZE130 hochaufwändige Pflege von Erwachsenen: 1291,-- Neu 2012: Trigger Wundmanagement (G5) Mindestens drei septische Wunden und / oder großflächige Wunde > 40 cm² Mit absurd aufwändiger Codierung müssen mindestens 43 Aufwandspunkte erreicht und gegen den MDK verteidigt werden Aufwand / Nutzen / Absurdität

46 gba-beschluss Aortenchirurgie die MDK-Kontrollen Die Verordnung von 2009 wurde 8/2012 wesentlich verschärft: Tätigwerden des Gefäßchirurgen binnen 30 min.: was sind die Folgen? Eine Überprüfung vor Ort kann jederzeit erfolgen Gegebenenfalls wird auch rückwirkend die Vergütung kassiert Ab 2015 gelten verschärfte Anforderungen bezüglich Intensivpflege (50% Fachweiterbildung, kaum erreichbar...)

47 12/2011

48 Und: die Fachkräfte auf der Intensivstation...

49 FPV: Verweildauer Verweildauer zählt ohne Entlassungs- / Verlegungstag 1-Tagesaufenthalt: Der Tag gilt als Aufnahmetag Z.B. DRG: Tag 2 ist der erste Tag mit Abschlag : Der Patient muss mindestens 3x übernachten ( für MDK Sicherheit besser 4x...)

50 FPV : Wiederaufnahme (WA) / Fallzusammenführung Innerhalb ogvd bei WA in die selbe Basis DRG ( Zweite Seite... ) WA innerhalb ogvd bei in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallender Komplikation Cave: durch die Rechtsprechung des BSG problematisch WA innerhalb 30 Tagen, wenn gleiche MDC, zuerst konservativ, dann operativ ( Risikocheck...)

51 DIMDI und InEK Vorschläge für 2014 Ihre Vorschläge Bessere Abbildung der hochaufwändigen endovaskulären Aortenintervention: - Festpreis für das ZE ( Seitenarm und Fenster.)?? - Chimney Technik Verhinderung streitgeneigter Konstellationen: pavk IV Ulkus Gangrän??

52 Vergütung verschiedener Entitäten

53 Übersicht Aortenvergütung

54 F08A F08B F08C F08D F 08E F09B F09C F42Z F51A F51B offen DRG 2013 Erlös Aortenchirurgie Rohrprothese Bifurkation Thorakal Thorakoabdominal Abdominal F09C/B F08A F08D/C/B* F08A F08D/C/B* Iliacal F08E/C Aneurysma Endovaskulär Aorta 2013: Perkutan =Endovaskulär Standard Arm / Fenster Y-Stentgraft plus ZBIS F51A F51A + ZE53 F42Z (Rohr oder Y- Stentgraft) F42Z + ZE53 F51B F51B + ZE53 F51A F08E/C ZBIS F51B Perkutaner Stentgraft F59C/B/A Rohrprothese F09C/B F08A F08D/B F08E/C Dissektion offen Y-Prothese F08A F08D/B Hybrideingriff F07A + ZE50 F07A + ZE50 *) D = infrarenal ohne CC / C = suprarenal ohne CC / B = supra-/ infrarenal mit CC

55 F42Z F51A F51B DRG 2013 Erlös Aortenchirurgie Stentgrafts mit Arm und Fenster (ZE ) Aneurysma Thorakal Thorakoabdominal Abdominal Iliacal Endovaskulär Arm / Fenster F51A + ZE53 F42Z + ZE53 (Rohrprothese & Y- Stentgraft) F51B + ZE53 F51B Erlös ZE ZE ZE F51A Y Stentgraft Y-Prothese & mit ilicaler Stentgraft mit Seitenarm Kombination F51A iliacaler Stentgraft (ZBIS) in

56 Wie viel dürfen Aortenstentgrafts kosten?

57 F51A: Stentgraft thorakal: Implantatvergütung brutto: ca F51A: Stentgraft thorakal 2013: Vergütung Implantate (brutto) Bezugsgröße 2013: 2.729,96

58 F51B: Stentgraft abdominal: Implantatvergütung brutto: ca F51B: Stentgraft abdominal 2013: Vergütung Implantate (brutto) Bezugsgröße 2013: 2.729,96

59 Mit Seitenarm und / oder Fenster Je nachdem, wie gut Sie Ihr ZE verhandeln

60 Carotischirurgie DRG 2013 (BR ) B04A Beidseitige OP oder Intervention +CC B04B OP + CC oder bds.op B04C Intervention ohne CC B04D OP ohne CC B39B Neur.Komplex behandlung > 72 h +OP B39C Neur.Komplex behandlung bis 72 h+op Erlös (BR ) Mindestzahl der Übernachtungen Fallzahlanteil von allen Fällen:5,2% % Cast 0% 9% 3% 56% 17% 15%

61 Intervention und kleine Gefäßchirurgie DRG 2013 (BR ) F14 A F14B F59A F59B F59C Komplex, mehrfach,bds. +CC Komplex, mehrfach,bds. -CC Komplex + CC Komplex, Gangrän, - CC Mäßig komplex, Nekrose, AVK II, IIII; - CC Erlös Mindestzahl der Übernachtungen Fallzahlanteil von allen Fällen: 52% % Verteilung 6% 5% 14% 40% 35%

62 Bypasschirurgie (und Aorta offen) DRG 2013 (BR ) F08B F08C F08D F08E F08F crural, pedal +CC Fem.-pop +CC Crural,pedal - CC Fem.-pop -CC Erlös Mindestzahl der Übernachtungen Fallzahlanteil von allen Fällen 11% % Vert. 28% 8% 29% 21% 14%

63 Welche Implantate werden wie vergütet?

64 Welche Implantate werden durch InEK vergütet? InEK entscheidet nicht über Sinn und Effektivität NUB: Neues Verfahren mit relevantem Mehraufwand (>500.-?) ZE: nicht in DRG abbildbar, relevanter Mehraufwand, OPS ist Voraussetzung Krankenhausindividuelles Entgelt, wenn für InEK nicht kalkulierbar

65 Das lernende DRG System Neue Vergütung für neue Devices 1. Jahr: OPS beantragen 2.Jahr: Neue OPS verwenden Kalkulationsdaten für InEK 3.Jahr: InEK kalkuliert neue DRGs / ZE 4.Jahr: Neue DRG / ZE anwenden NUB beantragen NUB verhandeln & abrechnen NUB wird evtl. ins DRG System überführt

66 Die neuen Gefäß-NUBs 2012 Status 1 = verhandelbar Gecoverte Stents bio-aktiv für periphere Gefäße und viszeral / supraaortal Drug-Eluting Stents supraaortal Flow Devider für periphere Aneurysmen Gefäß-Homograft

67 Die neuen Gefäß-NUBs 2012 Status 1 bzw. 4 Gefäß-Endostapler (nur Korrektureingriff) *) Bioaktive und überlange Coils (nur intrakraniell) Volumencoils zur Aneurysmatherapie (nur intrakraniell) *) OPS Code erstmals in 2013: 5-98c.4: Gerät zur Fixierung von Stentprothesen durch Verschraubung

68 Die neuen Gefäß-NUBs 2012 Status 4, abgelehnt wurden u.a. Drug-Eluting Stents peripher Vibrationskatheter zur Rekanalisierung Proximale Ballonokklusion A. carotis ZBIS A. iliaca interna (!) eptfe Karbonstentgraft Drug-Eluting Balloon peripher Embolisation mit Vascular Plug Rotationsthrombektomie Carotis PTA mit Neuroprotektion Robotergestützte Navigation in Gefäßen...

69 Zusatzentgelte Gefäßchirurgie 2012 Mit Festpreis: Neurostimulator (SCS) Coil-Embolisation mit Coils oder Vascular Plug Krankenhausindividuell zu verhandeln: Aortenstentgrafts mit Seitenarm und Fenstern Hybridprothese an der Aorta Perkutan eingebrachte Aortenstentgrafts *) *) In 2013 vermutlich gleich bewertet mit operativer Einbringung.

70 Krankenhaus individuelle Zusatzentgelte Kaum vernünftig zu verhandeln (fehlende Fachkompetenz und fehlendes Interesse bei den Verhandlungspartnern) Anhaltspunkte bei den Krankenhausgesellschaften (Homepage) und AOK (nicht für uns zugänglich...)

71 Diese Devices führen 2012 in eine höherwertige DRG 1 Drug-Eluting Stent peripher Cheatham-Platinum-Stent und Wachstumsstent Laser Angioplastie Diese nicht: Blade Angioplastie (Scoring oder Cutting Balloon)