Ätiologie ( Krankheitsentstehung ) Entmarkung, Demyelinisation

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1 (kurz MS, Encephalomyelitis disseminata, kurz ED): Ätiologisch ungeklärte, chronisch-entzündliche ZNS- Erkrankung, die zur herdförmigen Zerstörung der Markscheiden führt. Mit einer Häufigkeit von 1 : Einwohnern eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen in unseren Breiten. Erstmanifestation vor allem im Lebensjahr, Frauen häufiger betroffen als Männer. Zum Teil auch bei Kindern ab dem 12. Lebensjahr anzutreffen, dann ist der Verlauf fulminant.

2 Ätiologie ( Krankheitsentstehung ) Ursächlich diskutiert werden autoimmunologische Vorgänge, wobei eine Aktivierung von gegen die Markscheidenoberfläche gerichteten T-Zellen am Anfang der Erkrankung stehen soll. Fest steht, dass sowohl die erbliche Veranlagung (familiäre Häufung) als auch Umweltfaktoren (Klima? Viren? Bakterien, z.b. Chlamydia pneumoniae?) eine Rolle spielen. Überall in der weißen Substanz des ZNS kommt es zu herdförmigen Entzündungen mit nachfolgender Zerstörung der Markscheiden (Entmarkung, Demyelinisation) und Narbenbildung. Die neurologischen Ausfälle sind Folge der durch den Verlust der Markscheiden verlangsamten oder sogar unterbrochenen Erregungsleitung.

3 Symptome und Untersuchungsbefund Dadurch, dass jede beliebige Stelle der weißen Substanz betroffen sein kann, ist praktisch jedes zentralnervös bedingte Erscheinungsbild möglich. Trotzdem gibt es immer wiederkehrende Symptome: Augensymptome. Sehr häufig und oft Erstsymptome sind Sehnervenentzündungen (Patient klagt über verschwommenes Sehen und geht zum Augenarzt) und Augenmuskellähmungen infolge Hirnstammbeteiligung (Sehen von Doppelbildern). Sehr oft besteht gleichzeitig ein Nystagmus. Sensibilitätsstörungen. Es sind sowohl Parästhesien ( Ameisenlaufen oder pelziges Gefühl ) als auch An- oder Hypästhesien möglich. Motorische Störungen. Diese äußern sich vor allem durch eine spastische Lähmung der Beine.

4 Symptome und Untersuchungsbefund Dadurch, dass jede beliebige Stelle der weißen Substanz betroffen sein kann, ist praktisch jedes zentralnervös bedingte Erscheinungsbild möglich. Trotzdem gibt es immer wiederkehrende Symptome: Kleinhirnsymptome. Besonders typisch sind Sprechstörungen (d.h. die Wörter werden richtig, aber undeutlich artikuliert), zerebellare Ataxie und Intentionstremor. Die Kombination aus Koordinationsstörungen und spastischer Lähmung führt zu einem typisch veränderten, breitbeinig-steifen Gangbild. Blasen-Darm-Störungen durch Rückenmarksbeteiligung Psychische Störungen. Psychische Störungen können sowohl als Reaktion auf die Erkrankung auftreten (meist handelt es sich dann um reaktive Depressionen) als auch hirnorganisch, also durch die Erkrankung selbst, bedingt sein. Bei letzterem ist der Patient häufig euphorisch. Gesichtsschmerzen. Häufig tritt eine mit Dauerschmerzen verbundene Trigeminusneuralgie auf.

5 Verlauf Typisch ist ein schubförmiger Verlauf, bei dem es zur deutlichen, anfangs oft vollständigen Rückbildung der Symptome (Remission) innerhalb von Wochen oder Monaten kommt, bis dann Monate oder auch Jahre später die nächste akute Phase (Schub) beginnt. Besonders bei Patienten mit später Manifestation der Erkrankung kommt auch ein primär chronischer Verlauf vor, bei dem die Symptome ohne zwischenzeitliche Rückbildung immer weiter zunehmen.

6 Diagnostik Die eindeutige Diagnosestellung erfordert den Nachweis von mindestens zwei zeitlich und räumlich voneinander getrennten Herden im ZNS. Dabei helfen insbesondere: Sorgfältige Anamnese mit ausdrücklichem Fragen nach früherer, auch mehrjährig zurückliegender, Sehverschlechterung oder Doppelbildern Evozierte Potentiale. Das VEP weist auch eine lange zurückliegende Sehnervenentzündung nach, pathologische AEPs sprechen für Herde im Hirnstammbereich. SSEP und MEP können Hinweise auf entzündliche Herde im Rückenmark geben. Kernspintomographie zur Darstellung der Entmarkungsherde. Bei der Liquoruntersuchung zeigen sich im Schub eine geringe Zell- und Gesamteiweißvermehrung sowie eine Immunglobulin-G- Erhöhung. Bei 95 % aller Patienten sind oligoklonale Banden nachweisbar (starke, klonhafte Vermehrung einer bestimmten Untergruppe der IgG), die auch bei normalem Liquor-IgG auftreten können.

7 Behandlungsstrategie Eine ursächliche Therapie ist bisher nicht möglich. Da die Entzündung wahrscheinlich (auto)immunogen mitbedingt ist, werden Arzneimittel eingesetzt, die entzündungshemmend wirken und/oder das Immunsystem unterdrücken: Im akuten Schub werden Glukokortikoide intravenös gegeben, anfangs hochdosiert, dann ausschleichend. Hierdurch wird die Rückbildung der Symptome beschleunigt, der Krankheitsverlauf insgesamt aber nicht beeinflusst. Daher ist eine Glukokortikoiddauerbehandlung nicht angezeigt

8 Behandlungsstrategie Für die Langzeitbehandlung haben sich in den letzten Jahren Interferone (z.b. Betaferon, Refib ) etabliert: Derzeit sind Interferone Mittel der Wahl zur Schubprophylaxe bei der schubförmigen Verlaufsform der Multiplen Sklerose, ihr Einsatz bei den übrigen Formen ist Gegenstand von Studien. Sie werden jeden 2. Tag oder einmal pro Woche s.c. oder i.m. vom Patienten selbst oder vom Arzt appliziert. Die grippeähnlichen Nebenwirkungen lassen oft nach 1-2 Monaten nach und werden bei Bedarf mit Paracetamol therapiert. Alternativ werden weiterhin das Immunsuppresivum Azathioprin (z.b. Imurek ), das Zytostatikum Cyclophosphamid (z.b. Endoxan ) und Immunglobuline i.v. eingesetzt.

9 Außerdem ist eine symptomatische Behandlung einzelner Erscheinungen erforderlich, so beispielsweise: Gabe von Baclofen (z.b. Lioresal ) gegen die Spastik Antidepressiva bei reaktiver Depression Carbachol (z.b. Doryl ) bei Blasenentleerungsstörungen Carbamazepin (z.b. Tegretal ) bei Trigeminusneuralgie.