Praktische Anmerkungen zu Transfusion und Morbus haemolyticus neonatorum

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1 Praktische Anmerkungen zu Transfusion und Morbus haemolyticus neonatorum Zusammengestellt von Dr. med. Verena Jansen Fachärztin für Laboratoriumsmedizin Bluttransfusionswesen Oberärztin im Laborverbund der hospital Dienstleistung + Beratung GmbH

2 1 Inhaltsverzeichnis Praktische Anmerkungen zu Transfusion und Morbus haemolyticus neonatorum... 1 Verbindlichkeit der Regelwerke... 2 Notfälle:... 2 Blutgruppen-Schnelltests (Unfallort, Notarztwagen):... 2 Identitätssicherung und Untersuchungsmaterial... 3 Identitätssicherung:... 3 Untersuchungsmaterial:... 3 Nachfordern blutgruppenserologischer Bestimmungen... 4 Patienten- und produktbezogene Chargendokumentation von verabreichten Blutprodukten und Plasmaderivaten... 5 Transfusionsindikationen für Erythrozyten-Konzentrate... 6 Intraoperativer Blutverlust:... 6 Akuter Blutverlust:... 6 Chronische Anämien:... 6 Aplastische Anämie:... 6 Anämie infolge primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz:... 6 Autoimmunhämolytische Anämie durch wärmewirksame Autoantikörper:... 6 Zu erwartender Hb-Anstieg nach Gabe eines Erythrozyten-Konzentrates... 7 Indikation für die Gabe von Thrombozyten-Konzentraten... 8 Transfusionsindikation bei manifesten Blutungen:... 8 Prophylaktische Indikationen (häufiger):... 8 Im allgemeinen keine Indikation zur prophylaktischen Transfusion*:... 8 Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe)... 9 Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Neu bearbeitete Fassung 2000, S. 75, Abschnitt :... 9 Transfusionsordnung der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt- Universität Greifswald Stand Januar 2002:... 9 Spätere Transfusion einer bereits angestochenen Konserve? CMV-Antikörper-negative oder Leukozyten-depletierte zelluläre Blutpräparate Indikationen für gewaschene Erythrozyten-Konzentrate Indikationen für bestrahlte Erythrozyten-Konzentrate Kryokonservierte Erythrozyten-Konzentrate Transfusionswahrscheinlichkeit, Aufklärungspflicht und Eigenblutspende Absolute Kontraindikationen für eine Eigenblutspende Relative Kontraindikationen für eine Eigenblutspende Gerichtete Spende Nachteile: Blutgruppen-Antikörper Natürliche Antikörper Erworbene Immun-Antikörper Alloantikörper Autoantikörper Kältewirksame Antikörper Kälteagglutinine Wärmewirksame Antikörper Komplette Antikörper Inkomplette Antikörper

3 2 Coombs-wirksame Antikörper Indirekter Coombs-Test und Direkter Coombs-Test Indirekter Coombs-Test (ICT), Antihuman-Globulin-Test (AHG): Irreguläre Blutgruppen-Antikörper Häufigkeit von irregulären IgG-Antikörpern bei Transfusionsempfängern Die Frequenz irregulärer Blutgruppen-Alloantikörper hängt im wesentlichen von drei Faktoren ab Transfusionsmedizinische Relevanz von Autoantikörpern Kältewirksame Autoantikörper: Wärmewirksame Autoantikörper: Boosterung irregulärer Blutgruppen-Alloantikörper Unerwünschte Transfusionsreaktionen Symptome unerwünschter Transfusionsreaktionen Verhalten bei Auftreten einer unerwünschten Transfusionsreaktion Morbus haemolyticus neonatorum (MHN, M. h. n.) Rhesus-Inkompatibilität: AB0-Erythroblastose: Zitat aus den Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), neu bearbeitete Fassung 2000 : Physiologischer Icterus neonatorum Icterus prolongatus Therapieprinzipien bei Morbus haemolyticus neonatorum Therapie des MHN durch irreguläre mütterliche Anti-D-Antikörper: Therapie bei AB0-Erythroblastose: Antikörpersuchtest in der Mutterschaftsvorsorge Blutgruppenserologische Untersuchungen bei Neugeborenen Alte und neue Nomenklatur im Zusammenhang mit dem Rhesus-Merkmal D Neuerung seit den Blutgruppen-Richtlinien 1996: Rhesus positiv (D pos.): Rhesus positiv (D weak ): D variant (D-Varianten I bis VI) = D partial : Rhesus negativ (D neg.): Die Anti-D-Prophylaxe in der Mutterschaftsvorsorge Anti-D-Prophylaxe, Rhesus-Prophylaxe : Ursachen der relativ hohen Quote an Versagern bei postpartaler Anti-D- Prophylaxe Anti-D-Prophylaxe bei Gabe Rhesus positiver (D positiver) Thrombozyten- Konzentrate Steckbriefe einiger Blutgruppen-Antikörper eine Auswahl Anti-D Anti-E Anti-C Anti-C w Anti-c (klein) Anti-e Anti-Kell Anti-k (klein k) = Anti-Cellano Anti-Le a (Lewis) Anti-Le b (Lewis) Anti-Fy a (Duffy)

4 3 Anti-Fy b (Duffy) Anti-Jk a (Kidd) Anti-Jk b (Kidd) Anti-Lu a (Lutheran) Anti-Lu b (Lutheran) Anti-M Anti-N Anti-S Anti-s (klein) Anti-P Anti-Tj a (P-System) Anti-Xg a (Xg-System) Anti-Di a (Diego) Anti-Yt a (Cartwright) Anti-Yt b (Cartwright) Anti-Co a und Anti-Co b (Colton) Anti-Do a und Anti-Do b (Dombrock) Anti-Sc 1 und Anti-Sc 2 (Scianna) Anti-Gerbich (1) (Gerbich-System) Anti-Au a (Auberger) Anti-I Anti-i Anti-Sd a (Sid) Anti-An a (Ahonen) Anti-Rd (Radin) Anti-Sw a (Swann) Anti-Wb (Webb) Anti-Wr a (Wright) Anti-Vel Anti-Lan (Langereis) Anti-T (AK gegen Kryptantigen T) Anti-Tn (AK gegen Kryptantigen Tn)

5 1 Praktische Anmerkungen zu Transfusion und Morbus haemolyticus neonatorum Zusammengestellt auf der Grundlage......der Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) aufgestellt vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer und vom Paul-Ehrlich-Institut in der neu bearbeiteten Fassung 2000 (sog. Blutgruppen-Richtlinien),...der Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, 2. überarbeitete Auflage, 2001, herausgegeben vom Vorstand und Wissenschaftlichem Beirat der Bundesärztekammer,...des Gesetzes zur Regelung des Transfusionswesens (Transfusionsgesetz) vom 1. Juli 1998, Bundesministerium für Gesundheit...sowie aktueller transfusionsmedizinischer und immunhämatologischer Literatur...von Dr. med. Verena Jansen, Fachärztin für Laboratoriumsmedizin, Bluttransfusionswesen, Oberärztin im Laborverbund der hospital Diensteistung + Beratung GmbH. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, daß die vorliegende Zusammenstellung kein Ersatz ist für die Lektüre und Kenntnis der o. g. Regelwerke sowie des Qualitätssicherungshandbuches für die Durchführung von Bluttransfusionen in den Krankenhäusern der Krankenhäuser Oberhavel GmbH in der aktuell gültigen Fassung vom März Literaturhinweise können vom Verfasser angefordert werden. Stand: März

6 2 Verbindlichkeit der Regelwerke Das Transfusionsgesetz ist Gesetz. Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist gesetzeswidrig und kann gerichtlich verfolgt und geahndet werden. Die sog. Blutgruppen-Richtlinien und die Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten haben den Charakter eines präformierten Gutachtens. Abweichendes Vorgehen oder Verhalten ist aus haftungsrechtlichen Gründen grundsätzlich nicht empfehlenswert. Falls von den Blutgruppen-Richtlinien oder den Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten im Einzelfall dennoch abgewichen wird, muß dies bestens begründet und vollständig dokumentiert sein. Notfälle: In Notfällen kann von den Blutgruppen-Richtlinien abgewichen werden, soweit dies in der gegebenen Situation zur Abwendung von Lebensgefahr oder eines ernsten Schadens für den Empfänger notwendig ist. In diesen Fällen ist besonders auf die Gefahr von Verwechslungen und Fehlbestimmungen zu achten. Notfälle und die Abweichung von den Richtlinien sind schriftlich zu dokumentieren. Blutgruppen-Schnelltests (Unfallort, Notarztwagen): Von einer Notfalltransfusion auf der Basis einer AB0-Blutgruppen-Bestimmung, die mit einem Blutgruppen-Schnelltest, z. B. noch am Unfallort oder im Notarztwagen, ermittelt wurde, raten Transfusionsmediziner nachdrücklich ab, da Fehlbestimmungen vorkommen. Wenn bei vitaler Indikation unmittelbar transfundiert werden muß, werden Konserven der Blutgruppe 0 verabreicht. 2

7 3 Identitätssicherung: Identitätssicherung und Untersuchungsmaterial Verwechslungen kommen häufiger vor als Fehlbestimmungen. Sie sind möglich bei der Blutentnahme, der Untersuchung, der Erstellung des Befundberichtes, der Ausfertigung eines Ausweises, dem Transport der Blutprodukte und/oder der Einleitung der Transfusion. Es ist daher unerläßlich, Verwechslungen auszuschließen. Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum bzw. Barcode). Der Untersuchungsauftrag muß vollständig einschließlich Entnahmedatum ausgefüllt und von der abnehmenden Person unterschrieben sein. Der Einsender muß auf dem Untersuchungsauftrag eindeutig ausgewiesen sein. Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich. Erwecken Kennzeichnung des Probengefäßes oder der Inhalt der Begleitpapiere Zweifel, so ist dies zu überprüfen und das Ergebnis zu protokollieren. Verbleiben Zweifel, ist eine neue Blutprobe anzufordern. Patienten, bei denen vor Transfusion ein relevanter Antikörper (z. B. Anti-D, Anti-Kell u. a.) nachgewiesen wurde, dürfen nur mit EK versorgt werden, deren Erythrozyten das korrespondierende Antigen nicht tragen, auch dann, wenn der Antikörpertiter im weiteren Verlauf abfällt und eventuell nicht mehr nachzuweisen ist. Deshalb ist es besonders wichtig, daß blutgruppenserologische Befunde dokumentiert und mitgeteilt werden. Untersuchungsmaterial: Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist eine nur für diesen Zweck bestimmte und geeignete Blutprobe erforderlich. Bestimmte, dem Empfänger verabreichte Medikamente (z. B. Plasmaexpander, Heparin in hoher Dosierung) können Fehlbestimmungen verursachen. Dies muß bei der Abnahme berücksichtigt und dem Labor mitgeteilt werden. Auf vorangegangene Knochenmark- oder Blutstammzell-Transplantationen sowie Schwangerschaften ist hinzuweisen. Nabelschnurblut von Neugeborenen muß als solches gekennzeichnet werden. 3

8 4 Nachfordern blutgruppenserologischer Bestimmungen Für blutgruppenserologische Untersuchungen ist eine nur für diesen Zweck bestimmte und geeignete Blutprobe erforderlich. Jedes Probengefäß ist vor Entnahme eindeutig zu kennzeichnen (Name, Vorname, Geburtsdatum bzw. Barcode). Der Untersuchungsauftrag muß vollständig einschließlich Entnahmedatum ausgefüllt und von der abnehmenden Person unterschrieben sein. Der Einsender muß auf dem Untersuchungsauftrag eindeutig ausgewiesen sein. Der anfordernde Arzt ist für die Identität der Blutprobe verantwortlich. Erwecken Kennzeichnung des Probengefäßes oder der Inhalt der Begleitpapiere Zweifel, so ist dies zu überprüfen und das Ergebnis zu protokollieren. Verbleiben Zweifel, ist eine neue Blutprobe anzufordern. Diese grundsätzlichen präanalytischen Bedingungen sind in dieser Form bei Probennahmen für klinisch-chemische oder serologische Untersuchungen zumeist nicht gegeben, so daß blutgruppenserologische Bestimmungen nicht nachgefordert werden dürfen. 4

9 5 Patienten- und produktbezogene Chargendokumentation von verabreichten Blutprodukten und Plasmaderivaten Alpha-1-Proteinase-Inhibitor Antithrombin III Blutgerinnungsfaktor VII Blutgerinnungsfaktor VIII Blutgerinnungsfaktor IX Blutgerinnungsfaktor XIII C1-Inaktivator Fibrinogen Gewebekleber (Fibrin) Gefrorenes Frischplasma (GFP) Gefrorenes Frischplasma, virusinaktiviert Gentechnisch hergestellte Plasmaproteine zur Behandlung von Hämostase-Störungen Humanalbumin Immunglobuline Interferone Plasmaprotein-Lösung Plasminogen Protein C Prothrombin-Komplex-Präparate Prothrombin-Komplex mit Faktor-VIII-Inhibitor-Bypass-Aktivität (FEIBA) Serum-Cholinesterase Transfer-Faktor Zellhaltige Blut- und Blutbestandteilkonserven 5

10 6 Transfusionsindikationen für Erythrozyten-Konzentrate Für die Indikation zur Erythrozyten-Transfusion lassen sich keine absoluten und allgemeingültigen kritischen Grenzwerte festlegen. Bei einer Entscheidung für eine Transfusion müssen außer Laborwerten stets die Dauer, die Schwere und die Ursache der Anämie sowie die Vorgeschichte, das Alter und der klinische Zustand des Patienten berücksichtigt werden. Intraoperativer Blutverlust: Ein akuter Blutverlust von 30 % des Blutvolumens läßt sich in aller Regel durch alleinige Volumengabe voll kompensieren. Auch bei größeren Blutverlusten mit einem Absinken des Hämatokrits unter 0.30 l/l ist ein restriktive Indikationsstellung für die Gabe von Erythrozyten-Konzentraten angebracht. Akuter Blutverlust: Relative Indikation zur Erythrozyten-Transfusion: Hb 7.0 bis 6.0 g/dl (4.3 bis 3.7 mmol/l) bzw. Abfall des Hämatokrits auf 0.20 l/l. Absolute Indikation zur Erythrozyten-Transfusion: Hb 5.0 bis 4.5 g/dl (3.1 bis 2.8 mmol/l) bzw. Abfall des Hämatokrits auf 0.15 l/l. Chronische Anämien: Bei Herz-Kreislauf-gesunden Patienten mit chronischen Anämien ist auch bei niedrigen Hb-Werten bis zu 8.0 bis 7.0 g/dl (5.0 bis 4.3 mmol/l) eine Transfusion so lange nicht indiziert, wie keine auf eine Anämie zurückzuführenden Symptome bestehen und ein rascher weiterer Hb-Abfall nicht zu erwarten ist. Aplastische Anämie: Bei komplettem Ausfall der Erythrozyten-Produktion wird ca. 1 EK (200 bis 250 ml) pro Woche bzw. 2 x 12 ml pro Tag transfundiert, um eine konstante Hb-Konzentration bei 10 g/dl (6.2 mmol/l) zu gewährleisten. Der Erythrozyten-Verbrauch ist bei fieberhaften Erkrankungen, bei Blutungsanämie und in vielen Fällen bei Splenomegalie gesteigert. Anämie infolge primärer oder sekundärer Knochenmarkinsuffizienz: Falls bei solchen Patienten eine spätere Knochenmark-Transplantation nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollte grundsätzlich so wenig wie möglich transfundiert werden. Autoimmunhämolytische Anämie durch wärmewirksame Autoantikörper: Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung lebensbedrohlicher Komplikation, sonst zurückhaltend sein. Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt zweifelhaft. Auch die Erythrozyten-Konzentrate sollten das Antigen nicht besitzen, gegen welches die Auto-AK gerichtet sind. Das ist oft schwierig. 6

11 7 Zu erwartender Hb-Anstieg nach Gabe eines Erythrozyten-Konzentrates Hb-Anstieg nach Transfusion von 1 EK ca. 1,0-1,5 g/dl (0,6-0,9 mmol/l). Hkt-Anstieg nach Transfusion von 1 EK ca. 0.3 bis 0.4 l/l. Anforderung und Transfusion einer einzigen Konserve Bei Erwachsenen ist die Übertragung eines einzelnen EK grundsätzlich nicht gerechtfertigt. 7

12 8 Indikation für die Gabe von Thrombozyten-Konzentraten Eine EDTA-induzierte Pseudo-Thrombozytopenie durch Thrombozyten-Aggregate (reiner In-vitro-Effekt) muß sicher ausgeschlossen sein. Gegebenenfalls Citrat-Blut für Thrombozyten-Zählung abnehmen. Transfusionsindikation bei manifesten Blutungen: Manifeste Blutungen im Bereich des ZNS, der Augen, der Gelenke und der inneren Organe bei Thrombozyten-Zahlen unter 50 Gpt/l. Prophylaktische Indikationen (häufiger): Bei Thrombozytopenie (hauptsächlich) durch beeinträchtigte Thrombozytopoese. Bei hämatologischen Patienten ohne zusätzliche Risikofaktoren (Fieber, Blutungen, besonders schneller Thrombozyten-Abfall), die sich in einer ansonsten stabilen klinischen Situation befinden, kann der Grenzwert, unterhalb dem prophylaktisch transfundiert werden sollte, bei 10 Gpt/l angesetzt werden, ohne daß sich das Risiko für Blutungen signifikant erhöht. Bei Patienten, die die genannten zusätzlichen Risiken aufweisen, sollte bereits ab 15 bis 20 Gpt/l transfundiert werden. Bei Neugeborenen mit einer Thrombozytopenie sollten wegen des höheren Risikos einer zerebralen Blutung Thrombozyten-Zahlen unter 20 Gpt/l unbedingt vermieden werden. Vor chirurgischen Eingriffen mit großen Wundflächen und mit einer vom Eingriff ausgehenden größeren Blutungsneigung sollten die Thrombozyten-Zahlen über 50 Gpt/l liegen, vor neurochirurgischen und ophthalmologischen Operationen und nach Massivtransfusionen über 80 Gpt/l. Schwere Thrombozyten-Funktionsstörungen (z. B. Thrombasthenia Glanzmann). Andere Funktionsstörungen, wenn Operationen oder invasive diagnostische Eingriffe mit Blutungsrisiko geplant sind. Bei leichteren Funktionsstörungen an therapeutische Alternativen (z. B. Desmopressin) denken. Im allgemeinen keine Indikation zur prophylaktischen Transfusion*: Autoimmunthrombozytopenie Posttransfusionelle Purpura Medikamenten-induzierte Immunthrombozytopenie Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) *Ausnahme: bedrohliche Blutung Weitere Ausnahme: Neonatale Alloimmunthrombozytopenie durch mütterliche Alloantikörper 8

13 9 Gültigkeit der Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) Eine Kreuzprobe ist drei Tage bzw. 72 Stunden lang gültig. Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie) Neu bearbeitete Fassung 2000, S. 75, Abschnitt :...Um transfusionsrelevante Antikörper durch Booster-Effekte nach Transfusionen und Schwangerschaften innerhalb der letzten sechs Monate (auch bei einer fraglichen Transfusions- und Schwangerschaftsanamnese) zu erfassen, ist die serologische Verträglichkeitsuntersuchung für weitere Transfusionen nach spätestens drei Tagen mit einer frisch entnommenen Empfängerprobe erneut durchzuführen. Dies gilt auch für vorher bereits verträglich befundete Erythrozytenkonzentrate... Transfusionsordnung der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Stand Januar 2002: Die Kreuzprobe hat ab Entnahmezeitpunkt nur für 72 Stunden Gültigkeit, da bei vorimmunisierten Patienten auch kurzfristig eine Antikörperbildung möglich ist (z. B. durch Boosterung auch nach Gabe von Frischplasma oder Thrombozytenkonzentraten möglich). 9

14 10 Spätere Transfusion einer bereits angestochenen Konserve? Eine Konserve, die bereits für die Transfusion vorbereitet und mit einem Transfusionsbesteck versehen wurde, muß unverzüglich transfundiert werden. Sie darf nicht (kühl gelagert und) später transfundiert werden, da eine bakterielle Kontamination mit dem erhöhten Risiko einer mikrobiell verursachten Transfusionsreaktion droht. Grundsätzlich sollte der Transfusionsbedarf vor der Konservenanforderung kritisch abgeschätzt werden. Eine angestochene, jedoch nicht transfundierte Konserve sollte vom blutgruppenserologischen Labor sachgerecht entsorgt werden. Der verantwortliche behandelnde Arzt dokumentiert die Nummer der nicht transfundierten Konserve. 10

15 11 CMV-Antikörper-negative oder Leukozyten-depletierte zelluläre Blutpräparate CMV-negative schwangere Frauen Frühgeborene Feten (intrauterine Transfusion) Empfänger von Organ-Transplantaten Empfänger eines hämatopoetischen Stammzell-Transplantates CMV-negative, HIV-infizierte Patienten Patienten mit Immundefekt 11

16 12 Indikationen für gewaschene Erythrozyten-Konzentrate Freie Restproteine und Leukozyten werden durch Waschen aus Buffy-Coat-freien und Leukozyten-depletierten Ery-Konzentraten entfernt. Strenge Indikationsstellung entsprechend den Leitlinien der BÄK zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Unverzüglich zu transfundieren. Nur bei Krankheiten, bei denen trotz Gabe von Leukozyten-depletierten EK in additiver Lösung Unverträglichkeitserscheinungen auftreten......oder klinisch relevante Antikörper gegen IgA......oder Antikörper gegen andere Plasmaproteine nachgewiesen wurden. 12

17 13 Indikationen für bestrahlte Erythrozyten-Konzentrate Es sind vorzugsweise Leukozyten-depletierte Ery-Konzentrate zu bestrahlen. Intrauterine Transfusion Transfusion bei Frühgeborenen (weniger als 37 SSW) Transfusion bei Neugeborenen bei Verdacht auf Immundefizienz Austauschtransfusion* Bei allen gerichteten Blutspenden von Blutsverwandten Transfusion bei Stammzell- bzw. Knochenmark-Transplantation Transfusion vor autologer Blutstammzell-Entnahme Transfusion bei schwerem Immundefekt-Syndrom Transfusion bei Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung bei Leukämien, malignen Lymphomen und soliden Tumoren* Transfusion bei Morbus Hodgkin* *Nicht gesicherte Indikationen. 13

18 14 Kryokonservierte Erythrozyten-Konzentrate Seltene und extrem seltene Blutgruppen-Merkmale und irreguläre Blutgruppen-Alloantikörper. In wenigen nationalen und internationalen Blutbanken vorrätig. Unter geeigneten Bedingungen länger als 10 Jahre lagerbar. Vor der Anwendung aufzutauen, mit einer geeigneten Lösung zu waschen und zu resuspendieren. Nach Rekonditionierung zur unverzüglichen Transfusion bestimmt, bis dahin bei +4 C ± 2 C aufzubewahren. 14

19 15 Transfusionswahrscheinlichkeit, Aufklärungspflicht und Eigenblutspende Ab einer Transfusionswahrscheinlichkeit von 5 bis 10 % besteht Aufklärungspflicht. Der Patient ist über den Umstand des möglichen Blutbedarfes aufzuklären. Bei einer Transfusionswahrscheinlichkeit von mindestens 10 % ist der Patient vom behandelnden Arzt rechtzeitig vor planbaren Eingriffen über die Möglichkeit der Eigenblutspende aufzuklären. Nicht benötigte Eigenblutprodukte dürfen aus Gründen der Sicherheit keinen anderen Empfängern als dem Eigenblutspender transfundiert werden. Sie dürfen auch nicht als Ausgangsmaterial für andere Blutprodukte verwendet werden. Nicht verwendete infektiöse Eigenblutprodukte sind speziell zu entsorgen. Der Verbleib aller Eigenblutprodukte ist zu dokumentieren. 15

20 16 Absolute Kontraindikationen für eine Eigenblutspende Frischer Herzinfarkt ( 3 Monate) Instabile Angina pectoris Hauptstammstenose der Koronararterien (>70 %) Ergometrische Belastbarkeit <50 W Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40 % Klinisch wirksame Aortenstenose (oder Druckgradient >70 mm Hg) Dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Synkopen unklarer Genese und Schwindel Höhergradige ventrikuläre Extrasystolen (ab Lown III) Therapierefraktärer arterieller Hypertonus Respiratorische Globalinsuffizienz Operative Eingriffe ohne abgeschlossene Wundheilung (auch Zahnextraktion) HIV-Infektion HCV-Infektion (bis zur Klärung, ob durch Retransfusion eine Aktivierung der Erkrankung möglich ist) Positive Infektionsserologie bzgl. Lues, Hepatitis B Erwachsene mit einem Gewicht unter 40 kg Kinder mit einem Gewicht unter 10 kg Relative Kontraindikationen für eine Eigenblutspende Anämie mit Hb <11 g/dl (<6.8 mmol/l) Leukozytosen Hypotonie (RR systolisch <100 mm Hg) Arterieller Hypertonus (RR diastolisch >100 mm Hg) Akute Infektionen mit der Möglichkeit der hämatogenen Streuung V. a. infektiöse Magen-Darm-Erkrankungen Akute Erkrankungen unklarer Genese V. a. fokale Infektionen Nadelphobie Schlechter Venenstatus Unmotivierter Patient Kinder mit einem Gewicht zwischen 10 und 20 kg nur unter gleichzeitiger, adäquater Volumensubstitution Schwangere: sorgfältigste Abwägung! Tumorpatienten: sorgfältigste Abwägung! 16

21 17 Gerichtete Spende Gerichtete Spenden sind Fremdblutspenden eines nicht blutsverwandten oder blutsverwandten Spenders, der gezielt für den Empfänger spendet. Nachteile: Das Prinzip des sog. freiwilligen Selbstausschlusses funktioniert bei gerichteten Spenden nicht. Der Spender spendet wegen der Erwartungshaltung oder des sozialen bzw. Gruppendrucks für den Freund, Kollegen o. ä., obwohl er weiß, daß er es eigentlich nicht sollte (Lebenswandel, sexuelle Kontakte, dem Spender bekannte Kontraindikationen). Blutsverwandtenspenden sollten wegen des nicht unerheblichen Risikos für den Empfänger nur in begründeten Ausnahmefällen entnommen werden: Zum Beispiel spendet eine Person für den tumor- oder leukämiekranken eineiigen Zwilling, weil ein geeignetes Blutprodukt nicht rechtzeitig zur Verfügung steht. Bei Verwandtenblutspenden kommt es wegen der HLA-Teilidentität auffällig häufig zu Störungen des Immunsystems (Graft-versus-host-Reaktion). 17

22 18 Blutgruppen-Antikörper Alle Blutgruppenantigene, die dem Empfängerorganismus fremd sind, können einen spezifischen Abwehrmechanismus in Gang setzen und die Bildung von Antikörpern auslösen. Die Antigenstärke der verschiedenen Blutgruppenstrukturen ist unterschiedlich. Ein besonders starkes Antigen mit großer immunogener Wirkung ist das Rhesus-Merkmal D: Bereits die parenterale Zufuhr von nur 0,1 ml D-positivem Blut reicht aus, um die Antikörperbildung anzustoßen. Es besteht eine Wahrscheinlichkeit von 80 %, daß ein Anti-D gebildet wird. Wahrscheinlich kommt die Anti-D-Bildung erst in Gang, wenn die übertragenen Erythrozyten am Ende ihrer Lebensspanne abgebaut werden. Nicht der Rhesus positive Erythrozyt, sondern die D-Substanz ist antigen. Sie kann allerdings erst als Antigen wirksam werden, wenn sie aus der Erythrozytenmembran herausgelöst wird. Von der Übertragung Rhesus positiver Erythrozyten bis zur Erstimmunisierung des Rhesus negativen Empfängers durch die D-Substanz verstreichen also in der Regel bis zu 3 Monate. Deshalb wird die erste Rhesus positive Bluttransfusion von Rhesus negativen Empfängern immer gut vertragen. Bereits vorhandene Antikörper werden aber bei erneuter Rhesus positiver Transfusion schon nach wenigen Tagen massiv geboostert und können zu tödlichen Transfusionszwischenfällen führen. Rhesus negative Menschen mit einem Anti-D dürfen deshalb niemals Rhesus positive Bluttransfusionen erhalten. 18

23 19 Natürliche Antikörper Es handelt sich um reguläre Blutgruppen-Antikörper. Sie sind allen anderen irregulären Blutgruppen-Antikörpern gegenübergestellt. Die bekanntesten Vertreter natürlicher Antikörper sind die Isoagglutinine Anti-A und Anti-B (der Serumgegenprobe). Auch die Entstehung der Isoagglutinine ist eine Leistung spezifischer Immunmechanismen. Das regelhafte Vorkommen der Isoagglutinine ist durch die weite Verbreitung ABHähnlicher Substanzen in der belebten Natur bedingt und letztlich wohl durch Mikroorganismen (z. B. Escherichia coli) verursacht, die solche Substanzen - zumeist in ihrer Membran - besitzen. Die Blutgruppe 0 gilt erst dann als bestimmt, wenn beim selben Probanden auch die Isoagglutinine Anti-A und Anti-B erfaßt werden. Im Serum Neugeborener sind die Isoagglutinine noch nicht oder nur schwach nachweisbar. Im hohen Alter nimmt der Isoagglutinin-Titer wieder ab. Die Isoagglutinine gehören der Immunglobulin-Klasse M an. Sie sind nicht plazentagängig. Erworbene Immun-Antikörper Es handelt sich um irreguläre Blutgruppen-Antikörper, die durch Immunisierung gebildet werden. Sie sind nicht natürlich präformiert, also regelhaft angelegt, sondern entstehen erst nach Kontakt mit dem entsprechenden Fremdantigen, also dem nicht eigenen Blutgruppen-Merkmal. Ursachen einer Immunisierung sind Transfusionen, Gabe von humanen Blut- und Plasmaprodukten (Faktor-VIII-Konzentrat, Humanalbumin, PPSB usw.), selten auch bakterielle Infektionen (Antigengemeinschaft, Kreuzreaktivität). Immun-Antikörper gehören meist der Immunglobulin-Klasse G an. Sie können hämolytische Transfusionsreaktionen und einen Morbus haemolyticus neonatorum auslösen (z. B. infolge Rhesus-Inkompatibilität). Alloantikörper Sie sind gegen Fremdantigene eines anderen Organismus gerichtet. Griechisch: allos = anders beschaffen. Blutgruppen-Antikörper sind häufig Alloantikörper. Autoantikörper Sie sind gegen körpereigene Antigene gerichtet. Sie entstehen durch Autoimmunisierung oder......durch Kreuzreaktivität (sog. Molekulares Mimikry) von Infektionskeimen (Bakterien, Viren, protozoische Parasiten). Krankheitserreger können Oberflächenstrukturen besitzen, die eine Antigengemeinschaft mit menschlichen Antigenen (auch Blutgruppensubstanzen) aufweisen. 19

24 20 Kältewirksame Antikörper Komplette Antikörper der Klasse IgM sind häufig, aber nicht immer kältewirksam. Sie haben ihr Reaktions-Optimum bei Raumtemperatur, manchmal auch bei niedrigeren Temperaturen wie 4 C. Kältewirksame Antikörper können klinisch bedeutsam werden bei Kälteexposition: Gefäßverschlüsse und Gewebszerstörungen an Fingern und Zehen, Nase, Ohren usw., Herz-OP in kalter Kardioplegie (kalte Kaliumperfusion) oder tiefer Hypothermie. Es kann sich dabei um Autoantikörper handeln. Kälteagglutinine Sie sind kältewirksam. Sie gehören zumeist der Klasse IgM an und sind komplett. Kälteagglutinine können Allo- oder Autoantikörper sein. Beispiele: 1. Auto-Anti-I (häufig) 2. Auto-Anti-i (seltener) 3. Allo-Anti-I (Rarität) Wärmewirksame Antikörper Wärmewirksame Antikörper gehören oft zur Klasse IgG, sind damit häufig inkomplett. Sie haben ihr Reaktions-Optimum bei Körpertemperatur (37 C). Hämolytische Transfusionsreaktionen werden zumeist durch wärmewirksame Alloantikörper verursacht. 20

25 21 Komplette Antikörper Es handelt sich um einen reinen nachweis- bzw. laboratoriumstechnischen Begriff. Komplette Antikörper gehören meist zur Immunglobulin-Klasse M. IgM-Antikörper sind Makromoleküle (ca. 900 kd). Schon 3 bis 4 dieser großen Moleküle pro Erythrozyten-Paar reichen zur sichtbaren Agglutinatbildung aus. Diese Agglutination tritt ohne weitere Hilfsmittel bereits im Kochsalz-Milieu ein. Man spricht von kompletter Agglutination. Erythrozyten verfügen über ein sog. Zeta-Potential, welches dazu führt, daß sie sich gegenseitig abstoßen. Komplette Antikörper vermögen diesen Abstand aufgrund ihrer Molekülgröße zu überbrücken. Dazu gehören die natürlichen Isoagglutinine Anti-A und Anti-B, die natürlichen Antikörper des MNS-Systems, des Lewis-Systems und des Lutheran-Systems. Inkomplette Antikörper Es handelt sich um einen reinen nachweis- bzw. laboratoriumstechnischen Begriff. Inkomplette Antikörper gehören meist zur Klasse IgG (ca. 160 kd), selten auch zur Klasse IgA. Als einziger Effekt der Antigen-Antikörper-Reaktion tritt die Bindung des Antikörpers an die Erythrozyten-Oberfläche ein. Eine sichtbare Agglutinatbildung im Kochsalz- Milieu unterbleibt. Erythrozyten verfügen über ein sog. Zeta-Potential, welches dazu führt, daß sie sich gegenseitig abstoßen. Inkomplette Antikörper können diesen Abstand aufgrund ihrer geringeren Molekülgröße nicht überbrücken. Die beteiligten Antikörper sind inkomplett. Sie gelten als konglutinierend, da die inkomplette Agglutination als Konglutination bezeichnet wird. Eine sichtbare Agglutinatbildung kann erst durch Einsatz weiterer Hilfsmittel in Gang gesetzt werden: Supplement-Verfahren, Zugabe von Coombs-Serum (Antihuman- Globulin). 21

26 22 Coombs-wirksame Antikörper Sie sind immer inkomplett. Sie sind im Coombs-Milieu (Indirekter Coombs-Test, ICT) nach Zugabe von Antihuman-Globulin (Coombs-Serum) nachweisbar. Sie sind immer wärmewirksam. Sie stellen den weitaus größten Teil transfusionsmedizinisch relevanter Antikörper. 22

27 23 Indirekter Coombs-Test und Direkter Coombs-Test Synonym: Indirekter Antihuman-Globulin-Test (IAT, Indir. AHG) Der Indirekte Coombs-Test (ICT) ist der zentrale und Pflichtbestandteil des Antikörpersuchtestes. Indirekter Coombs-Test (ICT), Antihuman-Globulin-Test (AHG): Erstbeschreiber des Prinzips C. Moreschi Wiederentdecker dieser Technik R. R. A. Coombs, A. E. Mourant und R. R. Race Als Coombs-Serum bezeichnet man ein gegen menschliche Immunglobuline gerichtetes Antiserum. Klassisches Coombs-Serum ist Kaninchenserum mit Antikörpern gegen menschliche Immunglobuline. Die Serum-liefernden Kaninchen (meistens) wurden vorher gegen menschliche Immunglobuline immunisiert. Dieses Antiserum heißt auch Antihuman-Globulin (AHG). Es gibt polyspezifische (gegen mehrere Komponenten humaner Globuline, wie IgG, IgA, IgM, C3, C3d, C4), 2....monospezifische (gegen eine Komponente) und 3....monoklonale (aus Maus-Hybridomen) Coombs-Reagenzien. Alle Antikörper gehören zu den Immunglobulinen und reagieren demnach mit dem gegen sie gerichteten Coombs-Serum. Der Indirekte Coombs-Test (ICT) wird mit Serum des Patienten durchgeführt. Das zu prüfende Serum wird mit Testerythrozyten (oder gewaschenen Patientenerythrozyten: Eigenkontrolle) inkubiert. Besitzt der Patient Antikörper (IgG) gegen eines der Erythrozyten-Merkmale, beladen diese Antikörper (IgG) die (Test-)Erythrozyten. Die Erythrozyten sind mit inkompletten Antikörpern (IgG) sensibilisiert. Nach Zugabe oder in Gegenwart von Coombs-Serum kommt es zur sichtbaren Agglutinatbildung. Ein typischer Coombs-Antikörper ist das Anti-D. Polyspezifisches Coombs-Serum enthält auch Antikörper gegen die Komplement- Komponenten C3 und C4. Komplement ist ein normaler Serumbestandteil, ein Gemisch aus Alpha-2- und Beta- Globulinen, und gilt als System der unspezifischen Abwehr. Einige wenige Antikörper, meist der IgG-Klasse, fixieren auf der Erythrozyten-Membran Komplement und können deshalb nur in Gegenwart von Anti-Komplement-Antikörpern, also erst in der Coombs-Phase, entdeckt werden. Beispiel: Anti-Duffy-Antikörper. 23

28 24 Kriterium Was wird nachgewiesen? Indiziert bei Verdacht auf MHN: Indiziert bei Verdacht auf AIHA: Indiziert bei hämolytischer Transfusionsreaktion: Ansatz: Blutgruppen-Richtlinien: Direkter Coombs-Test (DCT) In-vivo-Beladung (Sensibilisierung) von Patienten-Erythrozyten mit Blutgruppen-Antikörpern oder Komplement. Beim Kind durchzuführen: Kindliche Erythrozyten mit mütterlichen Allo-AK sensibilisiert? Beim Patienten durchzuführen: Patienten-Erythrozyten mit Autoantikörpern sensibilisiert? Beim Patienten durchzuführen: Konserven-Erythrozyten sensibilisiert? Gewaschene Patienten- bzw. Neugeborenen-Erythrozyten + Coombs-Serum. Indirekter Coombs-Test (ICT) Freie bzw. zirkulierende Blutgruppen-Antikörper im Patientenserum. Bei der Mutter durchzuführen: Allo-AK gegen kindliches Blutgruppen-Merkmal? Beim Patienten durchzuführen: Autoantikörper? Eigenkontrolle im ICT positiv? Beim Patienten durchzuführen: Antikörper gegen ein Blutgruppen-Merkmal der Konserven-Erythrozyten? Testerythrozyten + Patienten- bzw. mütterliches Serum + Coombs-Serum. Eigenkontrolle: Patienten-Erythrozyten + Patienten-Serum + Coombs-Serum. Negative indirekte AHG-Tests sind bei Durchführung im Röhrchentest mit antikörperbeladenen Testerythrozyten zu überprüfen. 24

29 25 Irreguläre Blutgruppen-Antikörper Sie sind nicht natürlich präformiert, sondern werden erworben. Es kann sich um Allooder Autoantikörper handeln. Sie werden gebildet infolge Immunisierung, begünstigt durch Medikamente oder treten bei Tumorerkrankungen, Leukämien oder mikrobiellen Infektionen auf. Häufigkeit von irregulären IgG-Antikörpern bei Transfusionsempfängern Spezifität Häufigkeit unter den IgG- Antigen-Frequenz in % Antikörpern in % Anti-D 33,0 85,0 Anti-Kell (groß K) 24,0 9,7 Anti-E 23,0 30,0 Anti-Fy a 7,5 69,0 Anti-c 4,4 80,0 Anti-Jk a 4,0 75,0 Anti-C 1,8 70,0 Anti-S 1,8 52,0 Anti-e 0,5 98,0 25

30 26 Die Frequenz irregulärer Blutgruppen-Alloantikörper hängt im wesentlichen von drei Faktoren ab 1. Häufigkeit des korrespondierenden Antigens, gegen welches der Antikörper gerichtet ist. Ein häufig nachweisbares Antigen hat auch häufig Gelegenheit, einen Transfusionsempfänger zu immunisieren. Beispiel: Rhesus-Merkmal D mit einer Antigen-Häufigkeit von ca. 85 %. 2. Häufigkeit des entsprechend komplementären Merkmals des potentiellen Antikörper-Bildners. Mit der Zahl Antigen-negativer Transfusionsempfänger steigt die Zahl potentieller Antikörper-Bildner (wenn sie dem Antigen begegnen). Beispiel: Rhesus negative (D negative) Transfusionsempfänger ca. 15 %, also knapp jeder sechste Patient. 3. Antigen-Stärke oder auch Immunogenität des Antigens, gegen welches der Antikörper gerichtet ist. Ein nicht ganz so häufiges Antigen kann dennoch zu einer hohen Frequenz entsprechender Antikörper führen, wenn es sehr immunogen ist. Immunogen bedeutet, daß es in einem hohen Prozentsatz zur Immunisierung und Antikörperbildung führt, wenn ein Antigen-negativer Transfusionsempfänger diesem Antigen begegnet. Beispiel: Kell-Antigen (groß K) mit einer Häufigkeit von nur 9,7 %. Trotzdem ist das Anti-Kell mit einer Häufigkeit von 24 % der zweithäufigste Coombs-wirksame IgG-Alloantikörper. 26

31 27 Transfusionsmedizinische Relevanz von Autoantikörpern Kältewirksame Autoantikörper: Nur 20 % der AIHA werden durch Kälte-Auto-AK ausgelöst. Etwa die Hälfte davon ist idiopathisch, z. B. bei der Kälteagglutinin-Krankheit durch Kälte-Auto-AK monoklonalen Ursprungs. Altersgipfel: ab dem 6. Lebensjahrzehnt. Chronischer Verlauf, weniger schwer als bei der AIHA vom Wärme-Auto-AK-Typ. Bei Kälteexposition kommt es durch Agglutination von Erythrozyten in der Peripherie zur Akrozyanose, die bei Wiedererwärmung meist reversibel ist. Durch die Agglutination kommt es zu Durchblutungsstörungen. Abkühlungsbedingte hämolytische Krisen mit Hämoglobinämie und urie sind selten. Zu Hämolysen kommt es in Abhängigkeit vom Antikörper-Titer, von der Affinität der Antikörper zu den Erythrozyten, von der Fähigkeit der Antikörper zur Komplement- Bindung und Aktivierung und von ihrer Temperatur-Amplitude, die von 4 C bis 37 C reichen kann. Im Falle der Komplement-Bindung fällt der DCT positiv aus. Sekundäre Formen finden sich bei malignen Lymphomen und anderen bösartigen Erkrankungen. Vorübergehender Natur sind AIHA vom Kälte-Auto-AK-Typ nach Mykoplasmen- Pneumonien oder Infektiöser Mononukleose (EBV-Infektion). Die Kälte-Auto-AK sind dann polyklonalen Ursprungs. Kälte-Auto-AK sind meist vom IgM-Typ. Sie besitzen in der großen Mehrzahl der Fälle Anti-I-Spezifität, seltener Anti-i- und noch seltener Pr-Spezifität. Alle diese Antikörper kommen auch normalerweise in allen menschlichen Seren vor. Zur Hämolyse führen sie nur dann, wenn ihr Titer stark erhöht und ihre Wärmeamplitude verbreitert ist. Therapie: Behandlung der Grundkrankheit, falls sekundäres Geschehen, bei idiopathischen Formen Kälte meiden, sich vor Kälte schützen. Eine kompatible Bluttransfusion ist nicht möglich, da alle Erythrozyten I- und i- positiv sind. Akute hämolytische Transfusionsreaktionen gibt es nicht, aber die transfundierten Erythrozyten werden genauso schnell abgebaut wie die körpereigenen, weshalb nur ein vorübergehender Hb-Anstieg erwartet werden kann. Die Erythrozyten-Konzentrate sollten auf Körpertemperatur erwärmt werden. Eine ganz geringe Menge von Kältehämagglutininen findet sich schon bei vielen Gesunden. Eine Erhöhung des Titers wird häufig beobachtet bei Viruspneumonien, 2. Q-Fieber, 3. Epidemischen Bronchopneumonien, 4. Infektionen mit Mycoplasma pneumoniae, 5. Infektiöser Mononukleose, 6. Lymphomen. Vorkommen auch idiopathisch. 27

32 28 Wärmewirksame Autoantikörper: Rund 60 % der AIHA vom Wärme-Auto-AK-Typ sind idiopathisch, die übrigen 40 % treten als sekundäre Begleiterkrankungen anderer autoaggressiver Prozesse auf (vor allem Systemischer Lupus erythematodes, SLE, eine Kollagenose aus dem rheumatischen Formenkreis). Weitere sekundäre Formen treten bei der CLL und anderen Lymphomen auf sowie unter Therapie mit Methyl-Dopa. Meist chronischer Verlauf in Schüben. Die Wärme-Auto-AK besitzen häufig Rhesus-Spezifität, wobei Auto-Anti-e dominiert. Nicht immer kann die Antikörper-Spezifität geklärt werden. Die Spezifitätsabklärung sollte im Patientenserum und im Eluat (Absprengung der an die Erythrozyten absorbierten Antikörper) erfolgen. Therapie: Cortison und stärkere Immunsuppressiva, Grundkrankheit behandeln, auslösende Medikamente absetzen, Splenektomie. Trotz Besserung bleibt der DCT übrigens oft positiv. Erythrozyten-Konzentrate nur zur Überbrückung lebensbedrohlicher Komplikation, sonst zurückhaltend sein. Die Überlebenszeit der Konserven-Erythrozyten ist deutlich verkürzt, der Transfusionseffekt zweifelhaft. Auch die Erythrozyten- Konzentrate sollten das Antigen nicht besitzen, gegen welches die Auto-AK gerichtet sind. Das ist oft schwierig. 28

33 29 Boosterung irregulärer Blutgruppen-Alloantikörper Der Titer eines bereits vorhandenen irregulären Blutgruppen-Antikörpers gegen ein fremdes Blutgruppen-Merkmal steigt nach erneutem Antigen-Kontakt (deutlich) an, er wird geboostert. Der nun höhertitrige Antikörper kann Ursache einer hämolytischen Sofortreaktion bei Transfusion einer weiteren entsprechend Antigen-positiven Konserve sein. Der Booster-Effekt kann jedoch auch noch zu einer verzögerten hämolytischen Reaktion mehrere Tage bis zu zwei Wochen nach Gabe des die Boosterung verursachenden Blutproduktes führen. 29

34 30 Unerwünschte Transfusionsreaktionen Akute und chronische unerwünschte Wirkungen Hämolytische Sofortreaktionen Verzögerte hämolytische Reaktionen (nach mehreren Tagen bis zu zwei Wochen nach zunächst unauffälliger Erythrozyten-Transfusion) Citrat-Intoxikation bei Gabe von GFP (Früh- und Neugeborene, Patienten mit ausgeprägter Hepatopathie, bei Notfall- oder Massivtransfusionen) Transfusionsbedingte Hyperkaliämie (Frühgeborene, anurische Empfänger, nach Notfall- oder Massivtransfusionen) Transfusionsinduzierte Hypothermie (Massivtransfusion nicht ausreichend erwärmter Konserven) Hypervolämie (Patienten mit Herzinsuffizienz) Übertragung von Infektionserregern: HBV, HCV, CMV, HIV; Malaria-Erreger, Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis Septischer Schock (auch mit Verzögerung möglich) Endotoxin-Schock durch bakterielle Kontamination des Blutproduktes (akut oder bis zu einigen Stunden nach Abschluß der Transfusion) Urtikarielle Hautreaktionen Anaphylaktoide Frühreaktionen nach Gabe von Plasma oder Plasmaderivaten Anaphylaktische Spätreaktionen (z. B. bei Empfängern mit angeborenem IgA-Mangel) Posttransfusionelle Purpura Transfusionsinduzierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI-Syndrom) Immunhämolyse durch passiv übertragene Antikörper gegen Erythrozyten Graft-versus-host-Reaktionen bei immunsupprimierten Patienten und bei Blutsverwandten ( gerichtete Verwandtenspende) Sekundäre Hämosiderose bei Langzeitsubstitution mit Erythrozyten-Konzentraten 30

35 31 Symptome unerwünschter Transfusionsreaktionen Kreuz- und Lendenschmerzen, Bauchschmerzen Engegefühl in der Brust und Atemnot, Bronchospasmus Tachykardie und Blutdruckabfall Schocksymptome, auch Endotoxin-Schock (lebensbedrohlich) Schwindel Unruhe Hitzegefühl, Temperaturanstieg, Fieber Frösteln, kalter Schweiß, Schüttelfrost Blässe Juckreiz, urtikarielle Exantheme Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe Oligurie, Nierenversagen Blutungen Während der Narkose fehlen die allgemeinen Symptome. Exantheme und Schockzeichen können abgeschwächt sein. Eine Blutungsneigung während und nach der Operation kann das auffallendste Symptom bei hämolytischen Reaktionen sein. 31

36 32 Verhalten bei Auftreten einer unerwünschten Transfusionsreaktion 1. Stoppen der Transfusion 2. Therapie, Patientenversorgung 3. Unverträgliches Blutpräparat asservieren 4. Dokumentation der Unverträglichkeit (Konserven- und Chargennummer) 5. Kontaktaufnahme mit Labor (Blutgruppen-Serologie) 6. Abklärung einer Transfusionsreaktion vorbereiten a) Probennahme für immunhämatologische, klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen b) Standardformular ausfüllen (Abklärung einer Transfusionsreaktion) c) Proben und Formular ins Labor 32

37 33 Morbus haemolyticus neonatorum (MHN, M. h. n.) Synonyma: 1. Morbus haemolyticus fetalis 2. Neugeborenen-Erythroblastose 3. Fetale Erythroblastose Voraussetzungen: 1. Blutgruppen- oder Rhesus-Unverträglichkeit (-Inkompatibilität) zwischen Mutter und Kind. Das Kind hat ein Merkmal vom Vater geerbt, welches die Mutter nicht besitzt. 2. Sensibilisierung der Mutter gegen dieses Antigen (Schwangerschaften, Transfusionen, Impfstoffe, Medikamente). 3. Diaplazentarer Alloantikörper-Übertritt (IgG) von der Mutter auf das Kind. Die mütterlichen Alloantikörper sind vom IgG-Typ und damit plazentagängig. Die mütterlichen Alloantikörper sind wärme- und Coombs-wirksam. Dieser Antikörper-Übertritt führt zur immunhämolytischen Anämie des Neugeborenen. Gesteigerte Erythrozyten-Regeneration. Geht mit Auftreten von Erythroblasten (Normoblasten) im peripheren Blut einher. In über 85 % der Fälle durch Rhesus-Antikörper verursacht. Selten (1 bis 2 % der Fälle) durch andere Blutgruppen-Antikörper verursacht. Dann in der Regel leichterer Verlauf. Reihenfolge der Häufigkeit MHN-verursachender Blutgruppen-Antikörper: 1. Anti-D 2. Anti-Kell (groß K) 3. Andere Rhesus-Antikörper 4. Anti-A-Hämolysin 5. Anti-B-Hämolysin 6. Selten Anti-Duffy und Anti-Kidd und andere. 33

38 34 Rhesus-Inkompatibilität: Durch mütterliche Rhesus-Antikörper gegen das entsprechende kindliche Merkmal. Zwei Drittel aller Rhesus negativen (D neg.) Mütter das sind 10 % aller Mütter gebären ein Rhesus positives (D pos.) Kind. Etwa 5 % dieser Kinder erkrankten vor dem Zeitalter der Anti-D-Prophylaxe an einem MHN. Bei Geburten liegt also bei die klassische Rhesus-Inkompatibilität vor. Ohne Rhesus-Prophylaxe würden von diesen Geborenen 500 Kinder an einem MHN erkranken. Da die Rhesus-Prophylaxe die schwangerschaftsinduzierten Anti-D-Immunisierungen um 90 % reduziert hat, ist bei uns derzeit auf Geburten mit 50 Anti- D-Erythroblastosen zu rechnen. Der MHN tritt intrauterin oder postnatal auf. Besitzt eine Schwangere bereits ein Immun-Anti-D, kann dieses oft schon ab dem dritten Monat im fetalen Kreislauf nachgewiesen werden. Ein MHN kann also schon in der Frühschwangerschaft beginnen und bei schwerem Verlauf zum intrauterinen Fruchttod führen. Der Übertritt fetaler Erythrozyten geschieht meist in den letzten drei Schwangerschaftsmonaten und ausgiebiger während der Geburt, so daß es im Rahmen der ersten Antigen-inkompatiblen Schwangerschaft nur selten zu einem schweren MHN kommt. Ausnahme: Die erstmals Schwangere besitzt bereits über Transfusionen erworbene Antikörper. Die Gefährdung der Frucht steigt mit der Zahl der vorangegangenen Schwangerschaften und erreicht bei D-Inkompatibilität in der Regel in der dritten Schwangerschaft das Maximum. Bei normalen Geburten treten bis zu 0,12 ml fetaler Erythrozyten auf die Mutter über, in 1 % der Fälle sogar bis zu 10 ml. Bei Eingriffen wie Geburtszange, Kaiserschnitt, bei Extrauteringravidität, vorzeitiger Plazentalösung, Abort mit oder ohne Curettage (Ausschabung) können sogar noch größere Mengen fetalen Blutes in den mütterlichen Kreislauf gelangen. 34

39 35 Immunhämolytische Anämie unterschiedlichen Schweregrades, unter Umständen Anaemia gravis (schwere Anämie). Rasch zunehmende Gelbsucht (Icterus) beim Feten mit Bilirubin-Werten über 20 mg/dl (342 µmol/l) = Icterus gravis: 1. Hyperbilirubinämie (indirektes = unkonjugiertes Bilirubin erhöht) 2. Anämie 3. DCT beim Kind positiv 4. Starke Erythroblastose 5. Starke Retikulozytose 6. Hepato-Splenomegalie 7. Postnatal Gefahr eines Kernikterus: a) Einlagerung von zytotoxisch wirkendem Bilirubin in die Ganglienzellen des Stammhirns bei Neugeborenen b) Dadurch Schädigung der Nervenzellen c) Trinkschwäche d) Allgemeine Hypotonie der Muskulatur (Kraftlosigkeit, kein Muskeltonus) e) Schläfrigkeit und häufiges Gähnen f) Schrilles Schreien g) Rigidität h) Hyperreflexie i) Krampfneigung j) Opisthotonus (spastische Rumpf-, Nacken- und Extremitätenstarre) k) Atemstörungen bis Atemstillstand l) Falls das Neugeborene überlebt, sind Spätschäden möglich, wie motorische und Hörstörungen, geistige Retardierung Hydrops fetalis (universalis): 1. Schwerste Verlaufsform 2. Flüssigkeitseinlagerung in Plazenta und fetalem Gewebe 3. Lungenödem 4. Ergußbildung beim Feten infolge Anämie-bedingter Hypoxie und Hypoproteinämie 5. Führt unbehandelt innerhalb weniger Tage zum intrauterinen Fruchttod Anaemia neonatorum: 1. Leichte Form 2. Anämie ohne Ikterus 3. Bilirubin-Konjugation bereits intakt Prophylaxe: Rhesus-Prophylaxe = Anti-D-Prophylaxe 35

40 36 Diagnose: 1. Amniozentese (Fruchtwasser-Punktion) und Fruchtwasser-Spektrophotometrie zur Beurteilung des Bilirubin-Gehalts 2. Nabelschnur-Punktion zur Anämie-Diagnostik 3. Ultraschall-Diagnostik (erhöhte Plazenta-Dicke, Aszites = Bauchwassersucht, Pleuraerguß und Galea-Ödem = Schwellung der Kopfschwarte, Kopfhaut) 4. Indirekter Coombs-Test (ICT) vom mütterlichen Serum incl. AK-Identifizierung und Titer-Bestimmung: Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge sind Antikörpersuchtests (AKS) zu Beginn jeder Schwangerschaft und in der 24. Schwangerschaftswoche obligat. Der AKS ist alle 3 bis 4 Wochen zu wiederholen, um einen Titeranstieg zu erfassen. Bleibt der Anti-D-Titer unter 1:16, kann die spontane Geburt abgewartet werden. Liegt er dagegen höher, ist ein schwerer MHN möglich. Bei positivem AKS ist das Risiko bzw. die Prognose für das Kind individuell aus den Blutgruppen-Befunden von Vater und Mutter, Anamnese vorausgegangener Schwangerschaften und aus dem Antikörper-Titer und dessen Verlauf abzuschätzen. Eine sichere prognostische Einschätzung bleibt auch trotz Fruchtwasser- Untersuchung schwierig. Ein pränataler Antikörper-Anstieg um mehr als 2 Titerstufen innerhalb von 3 Wochen ist Hinweis für einen MHN des Feten. 36

41 37 Therapie: 1. In leichteren Fällen Phototherapie: Das Bilirubin-Molekül wird mit Hilfe von Tageslichtröhren (1,8 W/qcm) in nierengängige Partikel umgewandelt und ausgeschieden. 2. Durch Phenobarbital 5 bis 10 mg/kg Körpergewicht (alle 6 Stunden) wird die Bilirubin-Konjugation (indirektes wird zu direktem Bilirubin) angeregt (Enzyminduktion). 3. Albumin-Gabe, um Bilirubin zu binden. 4. Falls Anämie so anders nicht korrigierbar und Bilirubin-Werte exzessiv erhöht (größer 20 mg/dl bzw. 342 µmol/l), Austauschtransfusion beim Neugeborenen: CMV-Antikörper-negative, Leukozyten-depletierte, nicht länger als 7 Tage gelagerte, bestrahlte Erythrozyten-Konzentrate in additiver Lösung. Das kritische Zielantigen darf auf den Konserven-Erythroyzten nicht nachweisbar sein. Die Konserven-Erythrozyten dürfen mit dem Serum der Mutter in der serologischen Verträglichkeitsprobe nicht reagieren. Die Erythrozyten-Konzentrate werden mit GFP der Blutgruppe des Kindes oder der Blutgruppe AB (Isoagglutin-freies AB-Plasma) auf einen Hämatokrit von etwa 0.6 l/l eingestellt. 5. Bei schwerem Verlauf bereits fetale Bluttransfusion in die Nabelgefäße (selten noch intraperitoneal). 6. Kalium, Natrium, Calcium, Chlorid, Glukose und Gerinnung überwachen und ggf. therapieren. 7. Sectio caesarea ab der 32., wenn möglich 34. Schwangerschaftswoche. 37

42 38 AB0-Erythroblastose: Mutter meist Blutgruppe 0, Kind A oder B. Mütterliche irreguläre Anti-A- oder Anti-B-Antikörper (IgG-Typ, Hämolysine). Sensibilisierung der Mutter durch: 1. Übertritt kindlicher Erythrozyten ins mütterliche Blut. 2. Diaplazentaren Übertritt der vom Embryo humoral sezernierten Blutgruppen- Substanzen (Sekret) in den mütterlichen Kreislauf. 3. Kontakt mit Serum-Impfstoffen, die A- (oder B-) ähnliche Substanzen enthalten. 4. Kontakt mit Bakterien, die A- (oder B-) ähnliche Substanzen auf ihrer Oberfläche ausprägen. Bei Inkompatibilität nur in 5 % der Fälle AB0-Erythroblastose. In der Regel milde hämolytische Anämie, die bis zur 4. bis 6. Lebenswoche zunimmt. A- und B-Rezeptoren in der Plazenta fangen Anti-A- und Anti-B-Hämolysine ab. Leicht bis mäßig verstärkte Neugeborenen-Gelbsucht (Icterus neonatorum). Selten Hydrops fetalis. Selten Totgeburten. Bereits das erste Kind kann betroffen sein: 50 % der Fälle. Bei weiteren AB0-inkompatiblen Schwangerschaften nimmt die Schwere der Erkrankung bei den Kindern nicht zu. Die AB0-Erythroblastose ist seltener bei Früh- als bei Reifgeborenen. Die Erythrozyten Frühgeborener sind noch unreif, so daß die mütterlichen AB0-Hämolysine dort schlechter binden. Prüfung des mütterlichen Serums auf Hämolysine (Hämolysin-Test). Zitat aus den Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie), neu bearbeitete Fassung 2000 : Bei der AB0-Unverträglichkeit durch Anti-A und/oder Anti-B tritt pränatal keine stärkere Anämie auf, so daß sich diagnostische und therapeutische Maßnahmen vor der Geburt erübrigen. Direkter Coombs-Test (DCT, Direkter Anti-Humanglobulin-Test) mit dem kindlichen Blut: nicht selten negativ. Ein negativer DCT schließt eine AB0-Erythroblastose also nicht aus. Im Eluat (nach Absprengung der mütterlichen Antikörper von den kindlichen Erythrozyten) lassen sich die mütterlichen Anti-A- bzw. Anti-B-Antikörper nachweisen. Therapie: 1. Phototherapie 2. Selten zusätzlich Austauschtransfusion mit frischem Erythrozyten-Konzentrat der Blutgruppe 0 und dem Rhesus-Faktor des Kindes mit Isoagglutinin-freiem AB-Plasma erforderlich. 38