U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

Transkript

1 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

2 Medikamentös induzierte Immunhämolyse Prof. Dr. A. Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Campus Virchow-Klinikum Augustenburger Platz Berlin abdulgabar.salama@charite.de Tel.:

3 Besonderheiten der medikamentös induzierten Immunhämolyse schwerste Immunhämolyse erste Reaktion nicht vermeidbar erste Reaktion nicht voraussehbar wird häufig verkannt wird häufig nicht nachgewiesen kann nicht immer bewiesen werden Medikament (nicht beschrieben) verschiedene klinische und serologische Bilder jedes Hapten (Medikament) kommt als Ursache in Frage

4 Voraussetzungen 1. richtiger klinischer Verdacht (Anamnese, klinisches Bild + DD) 2. richtige und verlässliche Serologie mit Befundinterpretation 3. (1 + 2)-Union

5 Immunhämolysen (IH) Alle IH werden durch Antikörper + C verursacht * * Ausnahme PNH

6 Ery-AK Autoantikörper 1. Wärme 2. Kälte Med.-AK 1. Autoantikörper 2. Med.-abhängige AK Alloantikörper 1. Isoagglutinine 2. Immunantikörper 3. natürliche AK

7

8 C 3 dg 4

9 Klinische Manifestation der Medikamenten-abhängigen Immunreaktion Medikament Erstgabe unregelmäßig Reexposition niemals in den ersten fünf Tagen plötzlich

10 Neoantigenität und Immunisierung durch Medikamente MAAK MAAK Metabolit (Medikament) AAK Zellmembran

11 Befunde MAAK MAAK + AAK Autoantikörper Intravasale Hämolyse LDH > U/l DAT positiv C 3 d + IgG + IgA + IgM Eluat negativ Intravasale Hämolyse LDH > U/l DAT positiv C 3 d + IgG / IgA + IgM Eluat positiv extravasale Hämolyse DAT positiv IgG + (c) DD MAAK Dialyse AAK Absorption

12 Klinische Manifestation der Medikamentös-induzierten Immunhämolyse MIHA MAAK AAK AAK Akute intravasale Hämolyse nicht unterscheidbar von der klassischen AIHA - Bauch- / Flankenschmerzen - Roter / Dunkler Urin - Schüttelfrost - Fieber - Übelkeit - Tachykardie - Dyspnoe - Nierenversagen - Schock Hämolyse tritt allmählich auf Symptome der Anämie und Hämolyse

13 Cephalosporin-induzierte Immunhämolytische Anämie Cephalosporine neue Generationen alte Generationen Komplement-aktivierende IgG/IgM ddab Nicht-Komplement-aktivierende IgG ddab C 3 d-positiver DAT ± IgG / IgM / IgA AK reagieren nur in Anwesenheit von Cephalosporin Metaboliten IgG-positiver DAT AK reagieren nur in Anwesenheit von Cephalosporin-gecoateten RBCs

14 Penicillin-induzierte Immunhämolytische Anämie Penicillin dosisunabhängig dosisabhängig Komplement-aktivierende IgG/IgM ddab Nicht Komplement-aktivierende IgG ddab C 3 d-positiver DAT AK reagiert nur in Anwesenheit Penicillin IgG-positiver DAT AK reagiert nur mit Penicillin-gecoateten RBCs

15 Medikamententest (ohne Autoantikörper / IgG DAT und IAT neg) 1. Ery + PS + Medikamentenlösung (0,1 1%) 2. Ery + PS + ex vivo Antigen (100 µl Urin / Serum)

16 Medikamententest mit Autoantikörpern und ohne Medikamentenreste Absorption der Autoantikörper (PS + Ery) Absorbat + Ery + Medikament / ex vivo Antigen

17 Medikamententest Panagglutination / verzögerte Medikamentenelimination 1. PS Dekontamination 1 ml PS Dialyseschlauch (< dalton) 2. Dialysat* + Ery + Med. / ex vivo * Autoantikörperfrei

18 Medikamente, die am häufigsten Immunhämolysen bzw. einen positiven Coombstest auslösen können Substanzgruppe Medikament Antibiotika Pipracillin Cephalosporine Penicillin Rifampicin, Streptomycin Quinidin, Quinin Antiphlogistika und Analgetika Diclofenac Sulindac P-Aminosalizylsäure (PAS) Verschiedene alpha-methyldopa L-Dopa Cisplatin Procainamid Chlorpropamid Hydrochlorothiazid

19 Fall X: vor und nach Bluttransfusion / Medikamentengabe

20 Fall X AKS, DCT, Eluat, Kreuzprobe unauffällig Medikamentös-induziert? Hämolytische Transfusionsreaktion?

21 I. 48 Jahre - 0 CCD.ee - Antikörpersuche, DAT negativ , EK s , Fieber und Fatale Hämolyse, Pred. - Anti-C, pos. IgG and C3d DAT! Alle serologischen Befunde waren korrekt!

22 II. 48 Jahre - Tbc Blt (3 EKs) - Roter Urin vor der Blt am Tbc Therapie u. a. mit Rifampicin

23 III. 48 Jahre - Serum: Anti-C - Dialysiertes Serum: negativ - Serum + Rifamp.: Anti-C - Eluat: ddab + aab

24 I. 72 Jahre - Diarrhoe, Erbrechen, dunkler Urin und Bauchschmerzen (zwei Tage) - Chronische Arthritis

25 II. Klinische Befunde - Gelbsucht - Blässe - RR 105/70, F 112/min.

26 III. Laborbefunde - Hb 4,6 g/dl - Gesamtbili 11,2 mg/dl - LDH 7080 U/l - ALAT > U/l - Stark positiver DAT

27 V. Diagnose - Akute Hepatitis? - AIHA? - Therapie mit Steroiden?

28 VI. 72 Jahre Diagnose - Diclofenac-induzierte AIHA (ddab + aab) - Ischämische Hepatitis / Schockleber

29 I. 80 Jahre - Akute Bauchschmerzen, Fieber, Roter Urin - Akute Infektion der Harnwege! - Cephalosporin - Akutes Nierenversagen, Schock - Massive Hämolyse und positive Kreuzproben mit allen getesteten EKs* - IgG-, IgM-, IgA- und C3d-positiver DAT * Patient wurde nicht transfundiert und starb

30 II. Diagnose - Septischer Schock? - Akute AIHA? - Cephalosporin-induzierte IH?

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34 Kind 3 Jahre - Mittelohrentzündung - Erythromycin - Am dritten Tag massive Hämolyse - C3d-positiver DAT Klassische Befunde!

35 B., A. am

36 B., A. am LDH >5000 U/L V. a. medikamentös induzierte IHA V. a. Oxaliplatin: Serologie negativ nach Rücksprache: um 10:00 Uhr Ibu um 15:10 Rückenschmerzen und Novalgin davor Oxaliplatin + 5-FU 5-FU: Serologie negativ

37 B., A. am FU: ex vivo Serologie stark positiv