Management des Hautkrebses gemäß Leitlinien/Krebsplan

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1 Management des Hautkrebses gemäß Leitlinien/Krebsplan Prof. Dr. P. Elsner Nationaler Krebsplan! Für Betroffene mit häufigen Krebserkrankungen flächendeckende, wohnortnahe und qualitativ hochwertige Behandlung in zertifizierten Zentren! Netze von qualifizierten, interdisziplinären und transsektoralen, ggf. standortübergreifenden Einrichtungen der onkologischen Versorgung! von der Versorgungsstruktur unabhängige Betreuung der Patientinnen und Patienten, das heißt unabhängig davon, ob die Behandlung in einer vertragsärztlichen Praxis oder im Krankenhaus erfolgt! vergleichbare fachliche Qualitätsstandards und vergleichbare Behandlungsergebnisse gewährleisten Qualitätsgesichertes Management von Hautkrebs-Patienten! dermato-onkologische Leitlinien zu allen wichtigen Hautkrebserkrankungen! optimierte dermato-onkologische Weiterbildung! Zusatzbezeichnung Medikamentöse Tumortherapie! flächendeckende Etablierung von Hauttumorzentren in Deutschland! Integrierung der Versorgung des Hautkrebses (Niedergelassene/Kliniken) 1

2 Optimierung der onkologischen Versorgungsstruktur in Deutschland Comprehensive Cancer Center (CCC) (Forschungsaktivität) Etablierung von Onkologischen Zentren (CC) Bildung von Organtumorzentren Therapieverfahren PEK! operative Verfahren mit histologischer Kontrolle der Tumorexzision! nichtoperative Verfahren ohne histologische Kontrolle der Tumorentfernung 2

3 Histographische/mikrographische Chirurgie! Eine dauerhafte lokale Heilung kann mit relativ hoher Sicherheit (88-96%) durch die Exzision und nachfolgender topografisch orientierter histopathologischer Schnittrandkontrolle erreicht werden.! Am sensitivsten ist die komplette Darstellung der dreidimensionalen Schnittränder (3D-Histologie).! Indikation: Tumore in schwierigen Lokalisationen, insbesondere im Gesicht. infiltrative Tumore Rezidivtumore Leitlinie MKC: Indikationen! bei Tumoren in Problemlokalisationen gewebeschonende Operationstechnik gefordert! bei aggressivem Wachstum lokale R0-Resektion sicher nachzuweisen! spinozelluläres Karzinom, wenn es bis in die Subkutis infiltriert oder mässig bis schlecht differenziert ist.! Basalzellkarzinom, besonders infiltrative Typen! Rezidiv-Basalzellkarzinome oder neural infiltrierende Varianten Nichtoperative Verfahren ohne histologische Kontrolle der Tumorentfernung! Strahlentherapie! Kryotherapie! lokale Chemo- oder Immuntherapie! 5-Fluorouracil! Photodynamische Therapie! Kürettage! thermisch destruierende Verfahren! ablative Lasertherapie 3

4 Strahlentherapie! Ergebnisse bei kleinen Tumoren mit denen einer konventionellen Exzision vergleichbar! Tumorkontrollraten zwischen 70 und 100 %! Aufgrund der besseren Ergebnisse der histographischen Chirurgie bei Tumoren im Gesichts-/Hals- und Handbereich ist die Operation immer dann vorzuziehen, wenn eine vollständige Resektion des Tumors erwartet werden kann.! Inoperabilität oder non in sano-resektion! elektive Bestrahlung der regionären Lymphabstromgebiete keine Prognoseverbesserung! Bestrahlung regionäre Lymphabstromgebiete bei inoperablen Lymphknotenmetastasen, Rezidivmetastasen, ab pn2- Klassifikation Chemotherapie! Ansprechraten von Plattenepithelkarzinomen der Haut in den klinischen Stadien III und IV auf chemotherapeutische Behandlungen bei bis zu 80%! nicht kurativ! Remissionsraten Monotherapie mit Methotrexat ca % Polychemotherapie 50-80%! Überlebenszeit Kombination vs. Monotherapie mit Methotrexat keine Vorteile! Immuntherapie mit Interferonen, insbesondere in Kombination mit Retinoiden! kein Standardschema: möglichst Studien Plattenepithelkarzinom: Nachsorge! risikoadaptiert! bei high-risk Tumoren mindestens 4 Jahre! klinische Untersuchungen zur Beurteilung des lokoregionären Befundes! Sonographie der regionären Lymphknoten bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Palpationsbefund 4

5 Plattenepithelkarzinom: Nachsorge! Tumoren mit niedrigem Metastasierungsrisiko halbjährliche Nachsorgeuntersuchungen bis zum 5. postoperativen Jahr! Tumoren mit hohem Metastasierungsrisiko einschliesslich der Patienten mit Immunsuppression, Organtransplantation und Mehrfachtumoren in den ersten zwei Jahren alle drei Monate klinische Untersuchungen gegebenenfalls mit LK-Sonographie bis zum 5. Jahr halbjährliche klinische Kontrollen! Aufklärung des Patienten! Anleitung zur Selbstuntersuchung Therapie der AK (ADO-Leitlinie)! Da die AK ein Carcinoma in situ darstellt und abhängig vom Beobachtungszeitraum bei bis zu 10 Prozent der Patienten in ein invasives Plattenepithelkarzinom übergehen kann, ist eine Behandlungsindikation gegeben.! Therapieentscheidung: Bestandsdauer und Verlauf Lokalisation und Ausdehnung Alter Komorbidität Hautkrebsanamnese Leidensdruck und Compliance weitere Risikofaktoren (v.a. Immunsuppression). Therapie der AK (ADO-Leitlinie)! Ablative Verfahren Operative Entfernung und Kürettage Kryotherapie Dermabrasio Chemisches Peeling Lasertherapie! Photodynamische Therapie! (Röntgen- Weichstrahltherapie)! Pharmakotherapie Diclofenac-Hyaluronsäure 5-Fluorouracil Imiquimod Retinoide 5

6 Therapie - Chemisch! Podophyllin-Lösung (25%) - negative Monographie aufgrund der Inhaltsstoffe! 5-Fluorouracil (Efudix -Salbe 5%): 52% Effektivität! ggf. in Form der Turbotherapie in Kombination mit Roaccutan Immunologische Therapieverfahren! Diclofenac (3%; Solaraze -Gel) Hemmung der Prostaglandin-E2-Synthese (für Angiogeneseinduktion und Immunsuppression verantwortlich) 40% Abheilung! Imiquimod (Aldara -Creme 5%) TLR-7-Agonist Hochregulation von NF-κβ Induktion von IFN alpha, TNF alpha, IL-1, IL-6, IL 8, IL12 Mittlere Wirksamkeitsrate 70% Photodynamische Therapie! Kombination zwischen rotem Licht und einem Photosensibilisator (5- Amino-4-oxopentansäuremethylester, Metvix )! Ansprechrate 52-89% 6

7 Aktinische Keratosen- weitere Optionen! Emollient (Strength of recommendation A, quality of evidence I)! Sun block (Strength of recommendation A, quality of evidence I)! Salicylic acid ointment (Strength of recommendation A, quality of evidence III) British Journal of Dermatology , pp Aktinische Keratosen- Nachsorge! bisher keine klaren Leitlinien! Nachsorge mindestens einmal jährlich! bei besonderen Risikosituationen (Immunsuppression, multiple AK) häufiger Therapie des Basalzellkarzinoms! operativ mit MKC ohne MKC! nicht operativ 7

8 Therapiealternativen zur operativen Therapie (ohne histologische Kontrolle)! Strahlentherapie bei primärer Inoperabilität, sowie nach inkompletter chirurgischer Entfernung (R1, R2), wenn Nachresektion nicht möglich (nicht bei BZN-Syndrom)! Kryotherapie Kleinere oberflächliche Tumoren, insbesondere an den Augenlidern. Besonders bei Patienten höheren Alters, wenn eine Operation eine größere Belastung darstellt.! Immunologische Therapie mit Imiquimod ausschließlich bei superfiziellen BZK und bei Basalzellnävussyndrom! Photodynamische Therapie ausschließlich bei superfiziellen BZK und bei Basalzellnävussyndrom! Lokale Chemotherapie mit 5-Fluorouracil ausschließlich bei superfiziellen BZK und bei Basalzellnävussyndrom OLG Hamm 26. Zivilsenat, ! Wendet ein Arzt nicht die Therapie der 1. Wahl, den sogen. "Golden Standard", sondern die Therapie der 2. Wahl an, so liegt darin ein Behandlungsfehler.! Verlässt der Arzt den sogen. "Golden Standard" ohne den Patienten hierauf hinzuweisen, so handelt er jedenfalls dann grob fehlerhaft, wenn der Patient bereits zur Durchführung der Therapie der 1. Wahl entschlossen war.! Ein solches ärztliches Verhalten ist unverständlich und nicht mehr nachvollziehbar. Basalzellkarzinom: Nachsorge! mikrographische Chirurgie geringen Rezidivrate bei Primärtumoren neue Tumoren in ca. 30%! andere Verfahren Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision meist in einem Zeitraum von drei Jahren (ca. 70%) klinisch erfassbar! klinische Nachkontrolle zumindest drei Jahre lang jährlich! Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko für weitere neue Tumoren (Immunsuppression, genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert. 8