Dr. Jan Zinndorf. Die Septische Hand. 4. Septisches Symposium im Klinikum Ingolstadt. Sektion für Plastische und Handchirurgie Chirurgische Klinik II

Transkript

1 Dr. Jan Zinndorf Die Septische Hand 4. Septisches Symposium im Klinikum Ingolstadt

2 Anatomische Besonderheiten der Hand Häufig verletzt selten infiziert Sehr gute Blutversorgung Anatomisch vorgegebene Hohlräume und Kanäle Viele anatomische Strukturen auf engem Raum

3 Diagnostik Anamnese (Bagatell-) Verletzung? Pochender Schmerz? Gestörte Nachtruhe? Fieber? Kontakt mit Tieren/ Besitzer eines Aquariums? Immunsuppression? (Diabetes, Cortison, )

4 Diagnostik Inspektion Schwellung? Offene Wunde? Lymphangitis?

5 Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand Hyperämie mit lokaler Überwärmung Schonhaltung der Finger Beugehaltung DIP und PIP, Abduktionshaltung bei Interdigitalphlegmone

6 Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand Hyperämie mit lokaler Überwärmung Schonhaltung der Finger Lokalisation der Druckschmerzen Das Zentrum der Infektion entspricht nicht der Lokalisation der größten Schwellung, sondern dem Punctum maximum des Druckschmerzes!

7 Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand Hyperämie mit lokaler Überwärmung Schonhaltung der Finger Lokalisation der Druckschmerzen Schwellung der Lymphknotenstationen cubital axillär

8 Diagnostik Klinische Untersuchung der Hand Hyperämie mit lokaler Überwärmung Schonhaltung der Finger Lokalisation der Druckschmerzen Schwellung der Lymphknotenstationen cubital axillär Röntgen Panaritium ossale Handwurzelinfektion

9 Weichteilinfektionen im Fingerbereich Paronychie (Nagelwallinfektion) Eiterung des Nagelwalls Freier Sekretfluss durch Abheben/Abschieben des Nagelwalls Selten Teilexcision Nagel notwendig

10 Weichteilinfektionen im Fingerbereich Panaritium cutaneum Eiterherd in Kutis Häufig schmerzarm Tangentiale Abtragung häufig ausreichend Kragenknopfpanaritum Tiefe Abszesshöhle kommuniziert über einen Fistelgang Heftige Schmerzen

11 Weichteilinfektionen im Fingerbereich Panaritium subcutaneum Pochender Schmerz Abszesshöhle in tieferen Schichten Ausbreitung Beugesehnenscheide Gelenk Gestreckte Fingerhaltung Schwellung von benachbarten Beugefalten begrenzt

12 (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Ursachen Direkte Verletzung (Stich/Schnitt/Biss-Verletzung) Indirekt durch Übergreifen eines anderen Weichteilinfektes Hämatogene Streuung (selten!) Finger gleichmässig geschwollen Fingerstreckung schmerzhaft Leicht gebeugte Fingerhaltung

13 (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Rasche operative Entlastung, da es durch die Druckerhöhung zu einer Minderdurchblutung mit nachfolgender Nekrose der Sehnen kommen kann!

14 (Beuge) Sehnenscheidenphlegmone Therapie Operative Revision mit Blutsperre und Lupenbrille Schnittführung nach handchirurgischen Prinzipien Freilegung der Beugesehne, der Ringbänder und der Gefäss-Nerven-Bündel Radikales Debridement der Nekrosen, evtl. Resektion der betroffenen Sehne(n) notwendig Entnahme mikrobiologischen Abstrich Spülung mit Antiseptikum (z.b. PVP-Jod-Lsg.) Einlage von PMMA-Ketten (Septopal ) Adaptierende Hautnaht

15 (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache direkte Verletzung Bissverletzung ausgeprägte frühzeitige Schwellung Handrücken

16 (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache direkte Verletzung Bissverletzung Verletzung durch Faustschlag gegen Zähne

17 (Streck) Sehnenscheidenphlegmone Ursache direkte Verletzung Bissverletzung Verletzung durch Faustschlag häufig Grundgelenk verletzt abgeschlossene Gelenkhöhle durch Verschiebung der Gewebe- Schichten Gelenkempyem!

18 Weichteilinfektion der Mittelhand Infektion unterhalb der Palmaraponeurose Tiefreichende Verletzung Durchwanderung eines oberflächlichen Abszesses Fortsetzung von Sehnenscheidenphlegmonen Begrenzt durch subfasziale Räume Übertritt Carpaltunnel / Loge du Guyon Häufig nur geringe Schwellung in der Hohlhand (derbe Aponeurose) Schwellung am Handrücken ( Weg des geringsten Widerstandes ) Collar-button-Abszess

19 Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Diskrete Rötung und Schwellung

20 Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Pus im Mittelhandkompartiment

21 Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Eröffneter KT mit N. medianus

22 Weichteilinfektion der Mittelhand Fallbeispiel 28jähriger Z.n. Infiltration Karpaltunnel bei KTS mit Cortison Einlage PMMA-Ketten und adaptierende Naht

23 Tierbissverletzungen Therapie Frühzeitiges und radikales Debridement Einlage PMMA-Ketten Adaptierender Hautverschluss Ruhigstellung in Schiene ( Intrinsic-Plus ) Hochlagerung Katzenbiss Thenar Möglichst frühzeitige Physiotherapie/MLD

24 Tierbissverletzungen Therapie Frühzeitiges und radikales Debridement Einlage PMMA-Ketten Adaptierender Hautverschluss Ruhigstellung in Schiene ( Intrinsic-Plus ) Hochlagerung Möglichst frühzeitige Physiotherapie/MLD

25 Hochdruckinjektionsverletzungen Flüssigkeit unter Hochdruck (> 10 bar!!) dringt durch Haut flüssiges Projektil Seltene, aber schwerwiegende Verletzung Häufig äusserlich nur geringe Strukturschäden erhebliche Schäden in der Tiefe!! Genaue Anamnese wichtig!!

26 Hochdruckinjektionsverletzungen Fallbeispiel 55jähriger Verletzung durch Spritzpistole Voroperiert ausserhäusig Schwellung/Rötung D3

27 Hochdruckinjektionsverletzungen Fallbeispiel 55jähriger Verletzung durch Spritzpistole Voroperiert ausserhäusig Massive Fremdkörper, ausgeprägte Weichteilnekrosen

28 Antibiotika Ja. aber nur Frühstadium ohne Abszedierung Panaritium cutaneum fortgeleiteten Infektionen (Lymphangitis) begleitend zur chirurgischen Therapie Nein bei allen anderen (abszedierenden) Phlegmonen

29 Antibiotika Stichverletzungen/Bagatellverletzungen Hautflora (S. aureus, Streptococci spp.) Cephalosporin 2. Generation p.o. (z.b. Cefuroxim ) CAVE Zunahme der community-acquired MRSA Infektionen Häufig sensibel auf Clindamycin/Linezolid

30 Antibiotika Bissverletzungen Tiere Mischflora aus gram+/gram- und Anaerobier (Streptococci, Staphylococci, Morexella, Nisseria, Fusobacteria, Bacteriodes, Porphyromonas, Prevotella spp.) Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan ) Tetanusschutz überprüfen!!

31 Antibiotika Bissverletzungen Menschen Mischflora aus gram+/gram- und Anaerobier (Streptococci, Staphylococci, Eikenella corrodens, Nisseria species) Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan )

32 Antibiotika Atypische Infektionen Chronische Infektionen ohne rasche Besserung nach initialer Antibiotika- Gabe Häufig negativer Abstrich Anamnese!! Atypische Infektion mit Mycobakterium marinum Kontamination Wunde durch Fisch/Aquarium/Schalentiere? Angler? Spezielle Kulturmedien zum Nachweis notwendig Operatives Debridement und Antituberkulöse Therapie

33 How not to Do

34 How not to Do Keine Lascheneinlage ohne weiträumige Eröffnung!

35 Conclusio Schwellungen und Rötungen nach Bagatelltraumen ernst nehmen Genaue klinische Untersuchung unter Berücksichtigung der anatomischen Besonderheiten der Hand Rechtzeitige(!) Überweisung in handchirurgische Fachabteilung Keine langfristige Antibiotikagabe bei ausbleibender rascher Besserung Larvierung tiefer Infektionen

36 Dr. Jan Zinndorf Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit