Kein Venenzugang beim Kind Epidemiologie Ursachen - Möglichkeiten

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Kevin Gerstle
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1 Kein Venenzugang beim Kind Epidemiologie Ursachen - Möglichkeiten KATZ Universität t Irchel Zürich Dr. Markus Oberhauser Ostschweizer Kinderspital St. Gallen

2 Das Anlegen eines vaskulären Zuganges die zweite grosse Herausforderung in der Kinderanästhesie.

3 Indikationen für einen vaskulären Zugang 1. Reanimation Katecholamine und Volumentherapie 2. Notfallmedizin Volumentherapie und Analgesie 3. Blitzeinleitung Narkotika, Analgetika, Relaxantien

4 Klare Vorgaben bei der Reanimation durch ERC Guidelines Maximal 3 venöse Punktionsversuche, dann i.o. Nadel

5 Der intravasale Zugang in der pädiatrischen Notfallmedizin 1. Der periphervenöse Zugang: Misserfolgsquote in der präklinischen Traumaversorgung von Kindern % Ø Zeitaufwand > 10 Minuten 2. Der intraossäre re Zugang: geringe Durchflussrate unter Schwerkraft 10 ml /min. als Druckinfusion bis 40 ml /min. 3. Der zentralvenöse Zugang: technisch schwierig hohe Misserfolgs und Komplikationsrate in der Primärphase, rphase, nur wenn kein anderer Zugang möglich Anästhesiologisches Management des kindlichen Polytraumas, H.-J. Rapp, Th. Luiz, S. Kuner, K. F. Waschke Anästhesiologie & Intensivmedizin 4 (38),

6 Anspruch und Realität t in der präklinischen Versorgung von Kindern mit SHT Leitlinie der DGAI und DGN: Beim schweren und mittelschweren SHT sollen zwei, bei einem leichten ein grosslumiger Zugang gelegt werden. Das Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern, Retrospektive Auswertung der DIVI - Notarztprotokolle aus Bayern, Dissertation von P. Sperb (2006) Universität Würzburg Notarzteinsätze im Zeitraum Je kleiner das Kind, desto seltener wird ein venöser Zugang gelegt, obwohl dies notwendig wärew

7 Der schwierige venöse Zugangs in der Kinderanästhesie 63 % der schweizer Kinderanästhesisten sind mit dem Problem vertraut, ein Kind ohne venösen Zugang einzuleiten. E.-M.Jordi Ritz;T.O. Erb;F.J.Frei, UKBB Anästhesist 2005;54:8-16

8 Ursachen des failed venous access Anatomie Subcutanes Fettgewebe Adipositas Fehlbildungen multiple Punktionen Hautfarbe Physiologie Hypovoläme Kalte Extremitäten ten Verbrennungen Ödeme Mangelnde Kooperation Zeitdruck Reanimation, Schock Erfolgsdruck Kritische Eltern Geringe Erfahrung Falsches Material

9 Adipositas Über 30 % der Kinder die sich einer Operation unterziehen müssen sind übergewichtig

10 Welche Strategien sind in der Kinderanästhesie möglich m? 1. Weitere periphervenöse Punktionsversuche Atypische Stellen Prämedikation N 2 O-Analgo-Sedation 2. Inhalative Einleitung Sevofluran, N 2 O 3. Intramuskuläre re Einleitung Ketamin 4. Rektale Einleitung Ketamin; Metohexithal 5. Anlegen eines zentralen Venenkatheters V.femoralis > V.subclavia > V. jug.. Int. 6. Intraossäre re Punktion

11 Mögliche Punktionsorte

12 1.Weitere periphere Punktionsversuche Vorteile sicher unter Sedierung mit Midazolam oder N 2 O akzeptabel komplikationsarm u.u.schneller Erfolg Nachteile traumatisierend langwierig oft nur Kleine Kanüle möglichm Keine Erfolgsgarantie

13 2.Inhalative Einleitung Vorteile speditiv schonend Optimierung der Punktionsbedingungen durch Vasodilatation Analgesie Immobilisierung Lagerung auch zentrale Venen punktierbar venöser Zugang evtl. überflüssig Nachteile Aspirationsrisiko variabel Ø 1 : Kreislaufdepression Verstärkung rkung der Hypovolämie Keine Erfolgsgarantie für r venösen Zugang

14 Die Einleitung bei erhöhtem htem Aspirationsrisiko Die Rapid Sequence Induction ist ein weltweit akzeptierter Standard, um bei erhöhtem htem Risiko eine Aspiration möglichst m zu vermeiden. Dieses bei Erwachsenen entwickelte vorgehen soll bei entsprechender Indikation unbestritten auch bei Kindern verwendet werden M. Jöhr; Kleine Kinder- grosse Probleme, Anästhesiologie & Intensivmedizin 46;(2005)

15 Der Umgang mit dem Aspirationsrisiko - Strategien gemäss Umfrage Aber: Es konnte bisher nicht belegt werden, dass die Anwendung der Blitzintubation die Inzidenz der an sich selten schwerwiegenden Aspirationskomplikationen bei Kindern weiter verringern kann. Warner MA et.al. Perioperative Pulmonary aspiration in infants and children, Anesthesiology 1999; E.-M. Jordi Ritz, T. O.Erb,F.J.Frei ;UKBB; Anaesthesist (2005) 54:8-16

16 Klassische Blitzintubation bei Kleinen Kindern? Probleme: Kurze Apnoetoleranz fehlende Kooperation bei Präoxigenrierung Krikoiddruck kann die Intubation erschweren Lösung: Modifizierte Blitzintubation Absaugen des Magens Vorsichtige Maskenbeatmung mit Begrenzung des Beatmungsdruckes

17 3. Intramuskuläre re Einleitung mit Ketamin bei fehlendem venösen Zugang und hohem Aspirationsrisiko bei extrem unruhigen und tobenden Kind Die Kapitulation des Kinderanästhesisten sthesisten (F.-J. Kretz 1998) Ketamin ausnahmsweise intramuskulär r beim nicht kooperativem Kind (M. Jöhr J 2004)

18 Intramuskuläre re Einleitung mit Ketamin Vorteile Wirkungseintritt nach 3 4 Min. analgetische Wirkung symphatomimetische Wirkung stabile Kreislaufverhältnisse ltnisse erhaltene Spontanatmung Nachteile Schlechte Steuerbarkeit Salivation Tachycardie psychomimetische Wirkung Halluzinationen nicht geeignet für f Eingriffe im Mundbereich

19 Intramuskuläre re Einleitung mit Ketamin Seit der Einführung von Ketamin vor 30 Jahren sind keine Fälle F von ketamin- assoziierten Aspirationen bekannt geworden. Krauss B,Green SM (2000) Sedation and Analgesia for procedures in children. N Engl J Med 342:

20 4.Rektale Einleitung Injektion eines Narkotikums mittels Rektalapplikator in den Enddarm Verschiedene Medikamente möglichm Ketamin 6 10 mg/kg Thiopental 30 mg /kg Methohexital mg/kg Fentanyl 5-10 µg g /kg Früher populäres, heute selten angewendetes Verfahren in der Kinderanästhesie

21 Rektale Einleitung Vorteile atraumatisch geringe hämodynamische Effekte Nachteile Schlechte Steuerbarkeit ausgeprägtes gtes Excitationsstadium möglich Langsamer Wirkungseintritt 5 20 Minuten Analschmerz durch Methohexital Stuhldrang Hygiene F.W. Ahnefeld, K-H. Altemeyer, T. Fösel 1988 Kinderanästhesie, S 67 F.-J. Kretz 1998 Anästhesie, Intensiv-und Notfallmedizin bei Kindern, S 70

22 5. Zentralvenöser Zugang Bei grösseren Kindern liegt die Erfolgsrate einer zentralvenösen Punktion bei über 80 %. V. femoralis Bei wachen Säuglingen S und Kleinkindern ist die Punktion sehr schwierig. Klinisch relevante Komplikationen sind selten und korrelieren mit keinem Insertionsort. Für r den Notfall und bei pulmonalen Risikopatienten ist die V. femoralis am günstigsten. g V. subclavia Eine ultraschall - gesteuerte Punktion verbessert die Erfolgsrate. Zentrale Katheter verursachen bis zu 50 % der Sepsisfälle bei Kindern. M.Stocker;T.M.. Berger, Arterielle und zentralvenöse Katheter bei Neugeborenen und Säuglingen,Anästhesist 2006, 55: V. jugularis interna

23 E.-M.Jordi Ritz;T.O. Erb;F.J.Frei,, UKBB Anästhesist 2005;54:8-16

24 Zentraler Venenzugang Vorteile dauerhafter Zugang vasoaktive Medikamente applizierbar hämodynamisches Monitoring (ZVD) möglichm repetitive Blutentnahme möglich parenterale Ernährung Erfolgsrate ( ca. 80 %) steigt mit Alter des Patienten Nachteile Zeitaufwendig Risiken Hämato-, Pneumothorax arterielle Punktion Blutung Infektion Thrombosierung Beim wachen Kleinkind schwierig traumatisierend

25 6.Intraossäre re Einleitung Eigentlich Reanimationszugang anästhesiologischer Notfallzugang bei dringender Indikation (z.b. Ileus) Zeitdruck (z.b. Bradycardie) wenn mehrere periphere Punktionen erfolglos waren (z.b. grossflächige Verbrühung) Lokalanästhesie von Haut und Periost Bone injection gun (B.I.G) soll weniger schmerzhaft sein Bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr erfolgt schneller Wirkungseintritt ritt der Medikamente durch die starke Vaskularisation des Knochenmarks

26 Intraossäre re Einleitung Vorteile Schnell (ø( 54 Sek.) Hohe Erfolgsrate (94-97 %) Schneller Wirkungseintritt der Medikamente (wie intravenös) Niedrige Komplikationsrate (<1 %) Blutuntersuchungen möglich Nachteile invasiv schmerzhaft Niedrige Tropfgeschwindigkeit Paravasation nicht sofort erkennbar Kompartmentsyndrom Selten: Fettembolie Fraktur Osteomyelitis

27 Wie machen Sie es? Die Maskeneinleitung

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