Analgesie bei Kindernotfällen

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Gudrun Otto
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1 Analgesie na klar! Wo liegen die Probleme? Analgesie bei Kindernotfällen Unterzeile zum Titel Uwe Trieschmann DAK 2010 Umgang und Erfahrung des Notfallteams mit Kindern Wie bekommen wir bei schwierigen Venenverhältnissen das Analgetikum ins Kind? Angst vor Atemdepression bei Gabe von Opiaten Schweres Polytrauma? hinsichtlich Analgesie das kleinere Problem Das mittelschwere, schmerzhafte Trauma Offtmals analgetische Unterversorgung Mit wem und was haben wir es zu tun? Regeln zum Umgang mit dem Kind Traumatisierende Belastungsreaktion bei bis zu 40 % der Kinder Jeden zusätzlichen Stress vermeiden! Einige hilfreiche Regeln 1. Selbst mit (Vor-)Namen und Funktion vorstellen Vornamen des Kindes erfragen und das Kind damit an sprechen 2. Begeben Sie sich auf die Höhe des Kindes (hinhocken oder hinknien) 3. Sicherheit und Geborgenheit: - Hektik vermeiden - Sprechen Sie mit dem Kind, erklären Sie jede Maßnahme, nicht lügen! - Beziehen Sie Vertrauenspersonen des Kindes ein Eltern in aller nicht (!) weg schicken - Schirmen Sie das Kind vor neugierigen Blicken ab - Körperlicher Kontakt ist wichtig, genauso ggf. das Kuscheltier 4. Lassen Sie dem Kind - soweit möglich - Entscheidungsfreiheit. Das erhält das Gefühl relativer Selbstkontrolle Schmerzreaktionen Schmerzerleben Verdeckt: Empfinden, Emotion, Kognition Offen Klagen, Stöhnen Schmerzverhalten Veränderungen der Ausdrucksmotorik (Mimik, Gestik, Körperhaltung) Reflektorische willkürliche schmerzreduzierende Bewegungen Vermeidungsverhalten Physiologische Parameter HF, RR, Muskeltonus, AF KUSS (Kindliche Schmerz- und Unbehagensskala) Zugangswege IV = Goldstandard IO = wenn Flüssigkeits- und Volumentherapie zwingend und schnell erforderlich ist IM = langsam und schmerzhaft SC =??? Insbesondere beim Kind weitere Möglichkeiten: rektal intra-nasal Bei schweren Notfällen mit Intubation intratracheal 1 1

2 Intraossärer Zugang - gebräuchliche Systeme Intraossärer Zugang - Technik Lokalisieren der anatomischen Landmarken Desinfektion Lokalanästhesie beim noch wachen Patienten bis zum Periost Aufsetzen der Kanüle im 90 Winkel zum Knochen mit Kompression der Haut mit der Kanülenspitze auf die Knochenoberfläche Aspiration von Knochenmark; kein nennenswerter Injektionswiderstand Epiphysenfuge Rektale Applikation Rektal applizierte Medikamente: Ketamin Midazolam Opiate Unsichere Resorptionsdauer Midazolan IN vs. Diazepam rektal Holsti M et al., Ped Emerg Care 2007, 23(3): Prehospital Intranasal Midazolam for the Treatment of Pediatric Seizures Midazolam 0,2 mg/kg Diazepam 0,3-0,5 mg/kg Intranasale Medikamentenapplikation Mucosal Atomisation Device (MAD) Nasale Applikation von Notfallmedikamenten Nasal: Midazolam Ketamin Morphin Fentanyl Wirkungseintritt annähernd so schnell wie bei intravenöser Gabe schneller und problemloser Applikationsweg im Vergleich zum intravenösen oder rektalen Zugangsweg Schnellerer Wirkungseintritt bei zerebralem Krampfanfall im Vergleich zur rektalen Applikation Kostenersparnis durch die Verwendung von vorhandenen iv- Medikamenten, keine Vorhaltung von speziellen Rectiolen nötig 1 2

3 IV Morphin versus IN Fentanyl Borland M et al., Ann Emerg Med 2007, 49(3): Intranasal Fentanyl or Intravenous Morphine for Pediatric Pain Relief Alter 6-15 J. (Mean 10,9 J) Fentanyl 1,5 µg/kg IN (n=33) Morphin 0,1 mg/kg IV (n=34) + erlaubte Zusatzdosierungen bis zur Verdopplung der Initialdosis Endpunkt: Abfall des Schmerzscores in der VAS VAS nach intranasalem Fentanyl Crellin, Emerg Med Australas, (1):62-7 Emergency Department 36 Kinder 5 18 Jahre (Median 6,8 J.) Verletzungen der oberen Extremität, 32 mit Frakturen Fentanyl (50 µg/ml) Dosierung 1,4 µg/kg 58% der Kinder benötigten keine weitere Analgesie VAS Dauer bis zur Analgetika-Applikation Atemdepression? Borland ML et al., Emerg Med Australas 2008, 20(6): Comparative review of the clinical use of intranasal fentanyl versus morphine in a paediatric emergency department 617 Patienten (mittleres Alter 6,5-9,5 J. je nach Gruppe) Plasmaspiegel nach Morphin IN vs. IV Plasmakonzentrationen IN vs. Vernebeln 0,1 mg/kg Morphin IV 0,1 mg/kg Morphin IN RCT, doppel-blind, cross-over-design 10 freiwillige, gesunde Probanden Midazolam 0.2 mg/kg Vernebelung vs. intranasaler Applikation Kidd S et al., Arch Dis Child 2009;94: BJA 2008, 100(5):

4 Intranasales Ketamin Huge, V., et al., Eur J Pain 2009 Midazolam child calm and hypotonic, eyes spontaneously open Effects of low-dose intranasal (S)-ketamine in patients with neuropathic pain. child presenting not agitated or crying Malinovsky et al., Anaesthesia 1995, 50: Premedication with midazolam in children. Effect of intranasal, rectal and oral routes on plasma midazolam concentrations Midazolam 0.2mg.kg IN (n=10) 0.5mg.kg PO (n=10) Kinder 2-5 Jahre 0.3mg.kg rektal (n=10) Praktische Tipps Dosierungen Faustregel zur Dosierung IV-Dosierung ca. 30% niedrigere Plasmaspiegel (auf Grund des schnellen Wirkeintritts kein Problem, da auftitriert werden kann) Wiederholungsdosis nach 5-10 Minuten Ca. 0,25 0,3 ml pro Nasenloch Hohe Medikamentenkonzentration, d.h. wenig Volumen Beide Nasenlöcher nutzen, um die Absorptionsoberfläche zu vergrößern IV / IN Supp. Piritramid 0,05-0,1 mg/kg/kg Morphin ,1 mg/kgkg Fentanyl 1-5 µg/kgkg Ketamin 1-2 mg/kg S-Ketamin 0,5-1,5 mg/kg Midazolam 0,1-0,2 mg/kg Ibuprofen 10 mg/kg Diclofenac 1-2 mg/kg Diazepam 0,3-,05 mg/kg Paracetamol? - schlechtes Analgetikum - analg. Initialdosis bei rektaler Appl.: 40 mg/kg - hepatotoxisch - höchstens bei Kindern < 3 Mon. Notfalllineal Notfalllineal 1 4

Ruhiger Umgang mit dem Kind, i.d.r. Eltern einbeziehen 3.

5 Keine Angst vor Ateminsuffizienz Titrierte Gabe verhindert in aller Regel eine Ateminsuffizienz Und wenn doch? Kommandoatmung Stimulation Kurzfristige Maskenbeatmung Nasopharyngealer Tubus Kernpunkte 1. Keine Angst vor Kindern und Analgesie!!! 2. Ruhiger Umgang mit dem Kind, i.d.r. Eltern einbeziehen 3. Analgesie unverzichtbar - Titration der Opiate - Keine Angst vor (leichter) Atemdepression 4. Applikationsalternativen zum iv-zugang: - intra-ossär bei schwerem Trauma - Intra-nasal (schnelle Resorption, einfach) 5. Notfalllineal 1 5

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