Update Kindernotfall DINK 2011, Wiesbaden

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1 Update Kindernotfall DINK 2011, Wiesbaden Übersicht 1. Vorbemerkungen 2. Analgesie und alternative Applikationswege 3. Ausrüstung für den Atmungs- Notfall: Wunsch und Wirklichkeit 4. Was hilft uns im Stress? 5. Zusammenfassung 1

2 1. Vorbemerkungen Wovor haben Sie auch 2011 noch Angst? 75% aller Notärzte haben Angst vor pädiatrischen Notfällen! Zink W et al. Anaesthesist

3 Präklinische Kindernotfälle (München ) n= Anzahl Neugeborenes 0-1 M Säugling 1-12 M Kleinkind 1-5 J Schulkind 5-15 J Adolezent J 19 Stenke C: Der Münchner Kindernotarzt, Dissertation LMU, 2004 Präklinische Kindernotfälle (München ) n= Anzahl >70% jünger als 6 Jahre Neugeborenes 0-1 M Säugling 1-12 M Kleinkind 1-5 J Schulkind 5-15 J Adolezent J 19 Stenke C: Der Münchner Kindernotarzt, Dissertation LMU,

4 NACA Scores präklinischer Kindernotfälle 100% % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% In ca. 30% schwer kranke Kinder weiß: NACA I-III grau: NACA IV-VII 0% EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both < 1 yr 1-5 yr 6-14 yr All children Adults Eich C et al. Resuscitation 2009 Altersabhängigkeit präklinischer Kindernotfälle Göttingen, n = 2271 in 9 Jahren Eich C et al. Resuscitation

5 Defizite in notärztlicher Versorgungsqualität Obstruktiver Atemwegserkrankung: 58% kein O 2 bei Atemstörung 100% kein Beta-2-Mimetikum Krampfanfälle: 78% kein i.v. Zugang Trauma: 41% keine Analgetika bei starken Schmerzen Ballnus S et al. Evaluation der dokumentierten notärztlichen Versorgung von Kindern im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums Lübeck. Der Notarzt 2002;18: Defizite in notärztlicher Versorgungsqualität Obstruktiver Atemwegserkrankung: 58% kein O 2 bei Atemstörung 100% kein Beta-2-Mimetikum Krampfanfällen: 78% kein i.v. Zugang Trauma: 41% keine Analgetika bei starken Schmerzen Ballnus S et al. Evaluation der dokumentierten notärztlichen Versorgung von Kindern im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums Lübeck. Der Notarzt 2002;18:

6 Kurz und schmerzlos I: Reanimation Weiter 15:2! Reduktion der no-flow -Zeiten auf 5-10 sec! Kurz und schmerzlos II: i.o.-kanüle Nicht nur bei CPR auch bei Schock, Status epilepticus Nicht zur Analgesie bei 10% Verbrühung, (Alternativen!) Korrekter Volumenersatz auch wichtig: Boli à 20 ml/kg, keine Päd-Lösungen! 6

7 2. Alternative Applikationswege Defizite in notärztlicher Versorgungsqualität Obstruktiver Atemwegserkrankung: 58% kein O 2 bei Atemstörung 100% kein Beta-2-Mimetikum Krampfanfällen: 78% kein i.v. Zugang bei Kreislaufinstabilität Trauma: 41% keine Analgetika bei starken Schmerzen Ballnus S et al. Evaluation der dokumentierten notärztlichen Versorgung von Kindern im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums Lübeck. Der Notarzt 2002;18:

8 Wie analgesieren? Für i.o.-kanüle zu wach i.v.-schwierig, dauert lange Leider oft praktiziert: Diazepam rektal plus Paracetamol rektal!? Alternativen? Ketamin 3-5mg/kg i.m. Ketamin 5-10mg/kg rektal Midazolam 0,5mg/kg rektal Intranasale Zukunftsmusik? Analgesie (Wolfe et al, PEDIATRICS Vol. 126 No. 3, 2010) Sicher, auch bei Opiatapplikation wenige Nebenwirkungen (Irritationen etc.) Möglichst kleine Volumina <1ml / Nasenloch Bei größeren Volumina auf beide Nasenlöcher aufteilen, evtl. vorher absaugen Australien: i.n.-midazolam = Standard- Krampftherapie, i.n.-fentanyl = Standard- Schmerztherapie in Kinder-Notaufnahmen Größere Effektivität mit MAD 8

9 Intranasale Zukunftsmusik? Applikation (Wolfe et al, PEDIATRICS Vol. 126 No. 3, 2010) Grund Medikament Beachten: Studien Schmerzkontrolle Anxiolyse / Sedierung Fentanyl 1,0 2,0 µg/kg Midazolam 0,4 0,5 mg/kg Monitorüberwachung! Bis 60kg möglich, dann zu viel Volumen 5mg/ml verwenden Pat. vorwarnen, brennt! Schnellere Analgesie (Holdgate et al.) Effektivität und Sicherheit bewiesen (Cole et al., Finn et al.) Effektivität und Sicherheit bewiesen (Lane et al.) Krampfanfall Midazolam 0,2 mg/kg 5mg/ml verwenden Effektiver und schneller als rektales Diazepam (Fisgin et al.) Weniger Intubationen, weniger Intensivaufnahmen (Holsti et al.) Analgesie Ketanest 2-6 mg/kg Nur Fallbeschreibungen und Prämed.-Studien bei Kindern 3. Hypoxie-Bekämpfung: Wunsch und Wirklichkeit 9

10 Atmungskoffer: die Wirklichkeit 2011 Neo-Beatmungsbeutel: Zu klein für die meisten Kinder! Schlauch-Reservoir: Zu wenig FiO 2! Rendall-Baker-Masken: Zu schwierig für Ungeübte, schwarze Farbe unpraktisch! Sauerstoffmasken für Spontanatmung mit Reservoir: Nicht in Kindergröße! Kapnometrie? Im NEF! Inhalationsmasken? Pumpspray! Alternative Atemwege? Nur für Erwachsene! Im NEF! Kasuistik November 2010: Anamnese: 4 Monate altes Mädchen Seit 4 Tagen Fieber bis 40,0 C und Husten Betreuung durch anthroposophischen Kinderarzt, keine Antipyrese Verständigung Notarzt, da Kind blass und apathisch Befund bei Eintreffen NA: Kind in deutlich red. AZ blass, apathisch, Einziehungen ubiquitär Giemen SpO 2 72%, Af 100/min Rekap-Zeit 5 sec Eltern wollen möglichst keine Medikamente 10

11 Kasuistik: Verlauf: Sofortige Sauerstoffgabe über Maske mit Reservoir SpO 2 -Anstieg auf 89% i.v. Zugang Bei ca. 5kg: 2x20ml/kg =100ml Jonosteril 1/1 aus der Hand Kap. Refill: 3 sec. Inhalation mit 3ml Suprarenin pur Besserung der Obstruktion Transport in Kinderklinik Sepsis oder hypovolämischer Schock bei Bronchiolitis? In der Klinik: RSV-Test positiv Algorithmus kindliche Atemnot (Florian Hoffmann, München) ja Atemnot ggf. Sauerstoff inspiratorischer Stridor? Demnächst in Notfall + Rettungsmedizin nein Akut? Aspiration? ja In- und exsp. Stridor? ja Larynx- oder Trachea- Fremdkörper DD: Bakt. Tracheitis nein ja nicht schwer krank, kann schlucken, heiser: Verdachtsdiagnose: Viraler Krupp DD: Tracheitis, Diphterie Keine Racheninspektion! Keine Infusion/Injektion! mit (bellendem) Husten? nein Keine HiB Impfung, schwer krank, Speichelfluss, hohes Fieber: Verdachtsdiagnose: Epiglottitis DD: retroph. Abszess Angina, EBV, Tracheitis, allergisches Larynxödem ja ja 0-1 Jahr alt? Verdachtsdiagnose Bronchiolitis obstruktive Bronchitis bronchialer Fremdkörper Spastik? Giemen, verlängerte Exspiration nein nein Ketoazidose? metabol. Ursachen? Intoxikationen? Schock? Pneumothorax? pulmonale Infektion? Psych. Hyperventilation? Verdachtsdiagnose: Asthma obstruktive Bronchitis bronchialer Fremdkörper 11

12 Therapie der Obstruktion oberer Atemwege Medikament Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml) Prednison 100 mg rektal, bzw. Prednison/Prenisolon 2 mg/kg i.v./p.o. Bemerkung Keine Gewichtsadaptation notwendig! Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme Infectokrupp -Spray schwer zu applizieren Bei jeder schweren bronchialen Obstruktion! Warnzeichen: Abnahme der Atemfrequenz Somnolenz in- und exspiratorischer Stridor! Therapie der Obstruktion unterer Atemwege I Medikament Salbutamol 0,5%: 5-10 gtt.=1,25-2,5mg (absolut) ad 2 ml NaCl 0,9% oder 1-2 Fertiginhalate (=1,25mg in 2,5ml) via Vernebler Bemerkung Keine Gewichtsadaptation notwendig (Penna et al, 1993) Ggf. Dauerinhalation bis zur Klinikaufnahme Prednison 100 mg rektal, bzw. Prednison/Prenisolon 2 mg/kg i.v./p.o. Versuch mit Adrenalin 1:1000 pur 3-5ml (max. 0,5ml/ kg bis 5ml) Bei jeder schweren bronchialen Obstruktion! 12

13 Therapie der Obstruktion unterer Atemwege II Medikament Bemerkung ggf. Terbutalin s.c. 0,005 0,01 mg/kg ggf. Therapieversuch mit Magnesiumsulfat 50mg/kg = 0,1ml/kg der 50%igen oder 0,5ml/kg der 10%igen Lösung i.v. evtl. Versuch mit Beta-2- Mimetika i.v. (z.b. Reproterol 1µg/kg/min) oder Theophyllin 5mg/kg als KI Falls verfügbar Sehr langsam unter Herzfrequenzkontrolle spritzen! Lt. Akt. Leitlinien eher Therapie unter Intensivmedizinischen Bedingungen Asthma-Leitlinie: 13

14 Notfallintubation Timmermann et al. The Out-of-Hospital Esophageal and Endobronchial Intubations Performed by Emergency Physicians Anesth Analg 2007;104: Gausche M, Lewis RJ, Stratton et al Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurologic outcome. JAMA2000, 283: im Notfall fehlerbehaftet The incidence of unrecognized esophageal unerkannte Fehlintubation tödlich intubation is frequent and is associated with a high mortality rate. Lagekontrolle zwingend notwendig CO 2 -Messung Kapnometer oder CO2 Detektor: klare- Empfehlung in Leitlinien 2010 Ab 2kg empfohlen 14

15 2-Personen-Maskenbeatmung! Akt. Algorithmus: Vorwärts-Strategie! Modifiziert nach der Handlungsempfehlung des WAKKA der DGAI Im Druck Keine Oxygenierung möglich! Basismaßnahmen 1 Anatomische Obstruktion? 1. Lagerung / Öffnen des Atemwegs (Schulterpolster / Rolle / Esmarch) 2. Guedel-Tubus 3. 2-Personen-Maskenbeatmung! Hilfe rufen Basismaßnahmen 2 Funktionelle Obstruktion? 1. Anästhesie zu flach? è Vertiefen 2. Laryngospasmus? è Anästhesie vertiefen / Relaxieren? 3. Opiat-Muskelrigidität è Relaxieren 4. Bronchospasmus? è Anästhesie vertiefen / Adrenalin 1µg/kg i.v. 5. Überblähter Magen? è Entlasten Plan A Direkte Laryngoskopie è Fremdkörper? Aspiration? EIN (oraler) Intubationsversuch (über Hilfsmittel?) Intubation mißlingt Plan B Einsetzen einer Larynxmaske / Larynxtubus / Versuch mit Rachentubus. 15

16 Atmungskoffer: der Wunsch Alternative Atemwege in allen Größen Beatmungsbeutel ml Kapnometrie / CO 2 - Detektoren Weiche Einmal-Masken mit aufblasbarem Rand Inhalationsmasken UND Kinder-Sauerstoffmasken Salbutamol- Fertiginhalat 4. Hilfsmittel gegen Stress 16

17 ??? Hilfsmittel, einfach und effektiv (J. Kauffmann, Köln) 17

18 Hilfsmittel, modern z.b. Pedicalc, Fa. MobileMed Tabellen für innerklinische Notfälle 18

19 Vorbereitung der Notärzte auf präklinische Kindernotfälle BÄK - Mustercurriculum Notfallmedizin mit 80 h, davon h Kindernotfälle Besuch von Kindernotfall-Vorträgen, workshops Klinische Hospitationen (Verpflichtung?) Fakultatives notfallmedizinisches Curriculum Kinderheilkunde der DIVI (16 h) strukturierte Kindernotfallkurse des ERC (NLS, EPLS, EPILS) Kindersimulationstraining im Team (z.b. - Kurse). Zusammenfassung Ausrüstung für Kindernotfälle verbesserungswürdig Bessere Analgesie auch ohne i.v.- Zugang! Großzügige inhalative Therapie Ausbildung ausbaufähig 19

20 Weiterführende Links / Downloads Nächster Kurs: in Heide/Holstein Im Ernstfall: Nicht den Kopf verlieren! oliver.heinzel@med.uni-tuebingen.de 20