Alarmzeichen wheezing. F. H. Wadlegger, Klinikum Klagenfurt a. W.

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1 Alarmzeichen wheezing F. H. Wadlegger, Klinikum Klagenfurt a. W.

2 Wheezing Definition (medizin.) pfeifendes Atemgeräusch aus dem Thorax im Exspirium, verursacht durch intrathorakale Atemwegs-verengung und daraus resultierender exspiratorischer Flusslimitierung (ungeachtet des zugrundeliegenden Mechanismus, weshalb viele Differentialdiagnosen vorliegen)

3 Zeichen der Dyspnoe beim Kind Was wird beurteilt? Atemfrequenz Tidalvolumen Atemarbeit Oxygenierung

4 Wheezing - Differentialdiagnosen

5 Diagnose: keep it simple Vorgehen nach: Anamnese Alter Klinik

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8 Alarmzeichen wheezing Bronchiolitis obstruktive Bronchitis Asthma bronchiale

9 Alarmzeichen wheezing Bronchiolitis obstruktive Bronchitis Asthma bronchiale

10 Verwirrung bei der Definition der Bronchiolitis erschwert die Evaluation therapeutischer Studien Keine international akzeptierte Definition saisonale virale Erkrankung der oberen und unteren Atemwege mit Tachypnoe, Einziehungen, Überblähung Europa: in und exspiratorisches Knisterrasseln (crackles) +/- expiratory wheeze bei Säuglingen gewöhnlich unter 6 (-12) Monaten Nordamerika (und gewisse Teile Europas): Kleinkinder bis zu 2 (- 5) Jahren mit Wheezing assoziiert mit einer akuten Infektion der oberen Luftwege (beinhaltet viralinduced wheeze )

11 Bronchiolitis Einführung Die akute virale Bronchiolitis ist die häufigste Infektionskrankheit der unteren Atemwege im ersten Lebensjahr mit einer Häufung zwischen dem Lebensmonat Gehäuftes Auftreten in den Wintermonaten

12 Bronchiolitis Erreger: Die überwiegende Mehrzahl der akuten Bronchiolitiden werden durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) verursacht, jedoch können auch andere respiratorische Viren (besonders HMP-Virus, Adenoviren, Rhinoviren, ) das gleiche Krankheitsbild bewirken

13 Bronchiolitis Allgemeines: Die Mehrzahl der Säuglinge mit Atemwegsinfekten werden ambulant behandelt, trotzdem ist die akute Bronchiolitis immer noch einer der häufigsten Gründe für eine Spitalzuweisung in den Wintermonaten. Zur Zeit bestehen grosse Unterschiede im Management der akuten Bronchiolitis, wobei auch oft Medikamente mit fraglichem Nutzen zum Einsatz kommen.

14 Bronchiolitis Diagnostik: Die Diagnose einer akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter ist klinischer Natur: Prodromalstadium mit: Schnupfen laufender Nase und trockenem irritablem Husten

15 Bronchiolitis Diagnostik: Die Diagnose einer akuten Bronchiolitis im Säuglingsalter ist klinischer Natur: Typische Klinik der Bronchiolitis: Knisterrasseln, Wheezing, Überblähung Tachypnoe, und Einziehungen sowie - je nach Schweregrad - mit Trinkproblemen und Zyanose

16 Bronchiolitis Diagnostik: Bei einigen jungen Säuglingen können zentrale Apnoen das erste Zeichen sein

17 Management TLC ( Tender Loving Care ) Primär supportiv engmaschiges Monitoring (Atmung!) Atemunterstützung (meistens O2) Adäquate Hydrierung und Ernährung Keine Evidenz für relevante Benefits einer medikamentösen Therapie Wainwright C. Paed Respir Rev 2010; 11: Respiratory syncytial virus prevention and therapy: Past, present, and future. Wright M. Pediatr Pulmonol 2011; 46:

18 Reduzierte Intubationsrate nach Einführung von befeuchteter, high-flow, nasaler O2 Applikation Schibler A et al. Intensive Care Med 2011 Humidified high-flow system with a low-resistance paediatric binasal cannula Flow rate set at 8 l/min and then weaned most commonly down to 6 or 4 l/min

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20 Therapie - Zusammenfassung Monitoring Minimales Handling Sauerstoffzufuhr (Ziel O2 > 92%?) Nasentoilette Versuch mit Epinephrin und hypertoner Kochsalzlösung Bei respiratorischer Verschlechterung frühzeitig nichtinvasive Atemunterstützung Cave: Strenge Indikationsstellung zur Intubation

21 Emergency RSI Notaufnahme, Kinderkrankenhaus Maximalversorgung (!) Patienten/Jahr Zertifiziertes Team: Pediatric Emergency Medicine 114 Kinder mit RSI Intubationserfolg Komplikationen Videoanalyse Kerrey BK et al. RSI for pediatric emergency patients. Ann Emerg Med. 2012; 60(3):

22 Emergency RSI Intubation Erfolg beim 1. Laryngoskopieversuch: 52% Erfolg beim 2. Laryngoskopieversuch: 22% Erfolg beim 3. Laryngoskopieversuch: 26% 1 x 9 Versuche Komplikationen: Sättigungsabfall, Fehlintubation 1 Komplikation: 61% 2 Komplikationen: 31% Sättigung < 80% in 76% Sättigung < 60% in 29% Kerrey BK et al. RSI for pediatric emergency patients. Ann Emerg Med. 2012; 60(3): x hypoxiebedingter Stillstand, CPR mit ROSC

23 Emergency RSI: Kinder sterben nicht daran, dass wir sie nicht intubieren, sondern daran, dass wir nicht aufhören sie intubieren zu wollen

24 Alarmzeichen wheezing Bronchiolitis obstruktive Bronchitis Asthma bronchiale

25 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen Häufig (bis zu 50 % aller Kinder haben bis zum 6. LJ zumindest eine Episode mit wheezing, ca. 30 % mehrere Episoden) Häufiger Grund für Einweisung in ein und/oder stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus Funktionsanalytische Methoden für Kleinkinder (insbes. Spirometrie) nur in wenigen Zentren verfügbar Unsicherheit bezüglich Ansprechen auf pharmakotherapeutische Maßnahmen Medikamente meist im Off-Label-Use

26 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen

27 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen

28 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen

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31 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen

32 Obstruktive Bronchitis Auftreten: besonders in den Herbst- und Wintermonaten Erreger: meist viral bei wiederholtem Auftreten und nicht ausreichend gesicherter Diagnose sollte von rezidivierender obstruktiver Bronchitis gesprochen werden

33 Obstruktive Bronchitis Abgrenzung zur Bronchiolitis sowie (bei rezidivierendem Auftreten) zum Asthma bronchiale (besonders im Vorschulalter) oft schwierig, jedoch wesentlich für das weitere Vorgehen Not all that wheezes is bronchial asthma

34 Obstruktive Bronchitis - Therapie Konsensuspapier der ÖGKJ und ÖGP 2006

35 Obstruktive Bronchitis - Therapie Konsensuspapier der ÖGKJ und ÖGP

36 Obstruktive Bronchitis - Therapie Bronchodilatatoren: Therapie bei akuter Obstruktion, länger dauernde Monotherapie (> 2 Wochen) nicht empfohlen Inhalative Therapie: mit - Dosieraerosol oder - Kompressionsvernebler, bei Verwendung von Dosieraerosolen Spacer Leukotrienantagonisten: primär bei rezidiv. obstruktiver Bronchitis ohne Vorliegen einer Atopie Konsensuspapier der ÖGKJ und ÖGP, 2006

37 Obstruktive Bronchitis - Therapie Steroide: i.v. Steroide für stationäre Patienten orale Steroide in der Akuttherapie (1 2 mg Prednisolon/kg KG/die 1 2 x tgl. durch 1 7 Tage) inhalative Steroide bevorzugt als DA mit Spacer Dosis meist niedrig (Fluticasone < 200 ug/tag, Budesonid < 400 ug/tag) Konsensuspapier der ÖGKJ und ÖGP, 2006

38 Alarmzeichen wheezing Bronchiolitis obstruktive Bronchitis Asthma bronchiale

39 Lungendeposition beim Kleinkind nicht dicht anliegende schreiendes ruhige Atmung Maske Kind 0,1 % 1 % 5 6 % Wildhaber, Inhalation therapy in asthma J. Pediatr. 1999

40 Asthma bronchiale - Schweregrad: Schwerer Asthmaanfall: Kein Satz mehr möglich Status asthmaticus: Kein Wort mehr möglich

41 Therapie des Asthma bronchiale: Wien. Klin. Wochenschr Aug;128(15-16): doi: /s Epub 2016 Jul 1. Diagnosis and management of asthma - Statement on the 2015 GINA Guidelines. Horak F, Doberer D, Eber E, Horak E, Pohl W, Riedler J, Szépfalusi Z, Wantke F, Zacharasiewicz A, Studnicka M1.

42 Therapie des Asthma bronchiale:

43 Therapie des Asthma bronchiale:

44 Therapie des Status asthmaticus: Salbutamol Alternativ 8 Tropfen in 2 ml NaCl 0,9 % mit Vernebler 4 (- 8) Hübe mit Inhalierhilfe (Spacer) Keine Gewichtsadaptation notwendig! Wiederholgung ev. alle 20 Minuten!

45 Obstruktive Bronchitis Allgemeine Bemerkungen Sultanol-Inhalationslösung 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung 1 ml enthält 5 mg Salbutamol (als Salbutamolsulfat). 1 Tropfen = 0,05 ml (0,25 mg Salbutamol). 10 Tropfen = 2,5 mg Salbutamol Sultanol-Dosieraerosol 2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung 1 Sprühstoß enthält 0,1 mg Salbutamol (als Salbutamolsulfat). 10 Tropfen Inhalationslösung = 25 Hub DA 0,1 mg

46 Therapie des Status asthmaticus: Ipratropiumbromid (= Atrovent) 2 ml unverdünnt mit Vernebler alternativ 4 Hübe mit Inhalierhilfe (Spacer) Keine Gewichtsadaptation notwendig! Wiederholgung ev. 1 x nach 20 Minuten!

47 Therapie des Status asthmaticus: Adrenalin pur (1:1000) 3 5 ml mit Vernebler maximal 0,5 ml/kg KG (bis 5 ml)

48 Therapie des Status asthmaticus: Steroid alternativ Prednisolon 2 mg/kg KG i.v./p.o. Dexamethason 0,4 mg/kg KG p.o. (Infectodexakrupp 2mg/5ml Saft)

49 Therapie des Status asthmaticus: Terbutalin (Bricanyl) s.c. 0,005 mg/kg KG = 0,1 ml/10 kg KG Adrenalin i.m. (0,1 ml/10 kg KG der 1:1000-Lösung) oder

50 Therapie des Status asthmaticus: Theophyllin 5 mg/kg KG als KI über 20 min. i.v. (bei Vortherapie Dosis halbieren!) Magnesiumsulfat 50 mg/kg KG = 0,1 ml/kg KG der 50 % Lösung i.v. (sehr langsam unter Kontrolle der Herzfrequenz spritzen! Stopp falls HF fällt oder < 100/min). Cheuk DK et al., Arch. Dis. Child. 2005;90(1):74-7.

51 Therapie des Status asthmaticus: Beatmung: Maskenbeatmung häufig sehr schwierig Ketamin, Inhalationsnarkose Tubus mit (Micro)Cuff Hohe Beatmungsdrücke Niedrige Beatmungsfrequenz (5 10/min) Lange Expirationszeit (z.b. I:E 1:4) Ev. forcierte manuelle Thoraxkompression in der Expirationsphase Relaxierung

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!