Pädiatrische Intensivmedizin

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1 Pädiatrische Intensivmedizin Dr. Gert Warncke Leiter Interdisziplinäre Pädiatrische Intensivmedizin, UKJ Fachvorlesung Kinderheilkunde SS 2015

2 Lehr-/Lerninhalte Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010 Leitsymptom akute Atemnot Anaphylaxie 2

3 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010 Leitsymptom akute Atemnot Anaphylaxie 3

4 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Zugangswege primär IV wenn nach 1 min erfolglos alternativ IO Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

5 Intraossäre Zugangsform am Bsp. EZ-IO mm, rot: 3-39 kg mm, blau: > 39 kg mm, gelb: bei sehr viel Gewebe 5

6 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Defibrillation/Kardioversion zulässig: ab > 12. Lebensmonat Energiedosis: bei Kindern 4 J/kg KG vom 1. Schock an Cave: Kinder-Klebeelektroden bis ca.15 kg KG verwenden, da Energie reduziert adult pads 200 J pediatric pads J Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

7 Größe von Klebeelektroden adult pads pediatric pads 7

8 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Defibrillation/Kardioversion Position der Klebeelelektroden: anterolateral oder anteroposterior Cave: Klebeelektroden nicht überlappend aufkleben Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

9 Positionierung von Klebeelektroden anterolateral anteroposterior 9

10 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Beutel-Masken-Ventilation (BMV) Kopfstellung: Säugling = Neutralposition Kind = Schnüffelposition Maskenposition: Auflagefläche der Maske von der Kinnfalte bis zur Verbindungslinie beider Augen Cave: auf kompletten Aufbau des Beatmungsbeutels achten Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

11 Kopfstellung bei BMV Neutralposition Schnüffelposition 11

12 Beatmungsbeutel komplett Beatmungsbeutel 2.Reservoirbeutel (und -ventil) 3.O2-Schlauch 4.Maske 5.Filter 6.PEEP-Ventil (und -Adapter) 7.Druckbegrenzer 12

13 Größen von Beatmungsbeuteln (IPITS, UKJ) ml, Adult: > 30 kg ml, Pediatric: kg ml, Infant: 0-10 kg 13

14 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Atemwegssicherung/Beatmung wichtig ist die Beherrschung einer effektiven BMV Intubation: 1. Wahl = Endotrachealtubus (ET) blockbare Endotrachealtuben ab 1. Lebensjahr Tubusgröße nach Formel oder nach dem Durchmesser des kleinen Patientenfingers Alternative zu ET = Larynxmaske/Larynxtubus FiO2 initial 100 %, nach ROSC (Return of spontaneous circulation) adaptieren, Ausnahme bei Neugeborenen. hier Start mit 21 % Kapnometrie sicherer Hinweis auf korrekte Tubuslage Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

15 Endotrachealtuben (ET) geblockter ET ungeblockter ET 15

16 Auswahl für die Größe von Endotrachealtuben (ET) *alternative Formel: 16+Lebensalter/4 Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

17 Auswahl für die Größe von Endotrachealtuben (ET) 8,0er Tubusgröße 3,0er Tubusgröße 17

18 Alternativen für die Atemwegssicherung Larynxtubus Larynxmaske 18

19 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Empfohlene Medikamente Adrenalin 0,01 mg/kg KG IV/IO alle 3-5 min (wenn nicht möglich, dann alternativ: 0,1 mg/kg KG endotracheal) Amiodaron 5 mg/kg KG IV/IO (nach 3. Schock) Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

20 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines Postreanimationsphase Frage: Milde Hypothermie (32-34 C) nach ROSC? Antwort: jain ERC-Guidelines 2010: Mild hypothermia has an acceptable safety profile in adults and neonates. Whilst it may improve neurological outcome in children, an observational study neither supports nor refutes the use of therapeutic hypothermia in paediatric cardiac arrest. Eigene Position: THT (Therapeutische Hypothermie) bei Kindern sinnvoll Biarent et al. Resuscitation 2010; 81: Warncke et al. Klin Padiatr 2014; 226 (4):

21 Temperaturmanagementsystem (IPITS, UKJ) 21

22 Übersicht der Reanimationsempfehlungen 2010 Erwachsener Kind Säugling Neugeborenes Definition: Alter ab Pubertät 1. LJ bis Pubertät 29. LT bis 1. LJ 1. bis 28. LT Puls tasten (1. Wahl) A. carotis A.carotis A. brachalis A. brachialis Puls tasten (alternativ) A. femoralis A. femoralis A. femoralis A. femoralis HDM-Druckpunkt untere Sternumhälfte untere Sternumhälfte untere Sternumhälfte unteres Sternumdrittel HDM-Tiefe 1/3 TDM (5-6 cm) + vollst. Entlastung HDM-Technik 1- oder 2-Hand- Technik 1/3 TDM (5 cm) + vollst. Entlastung 1- oder 2-Hand- Technik 1/3 TDM (4 cm) + vollst. Entlastung 2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2- Daumen-Technik (2 Helfer) HDM-Frequenz /3 TDM + vollst. Entlastung 2-Fingertechnik (1 Helfer) oder thoraxumgreif. 2- Daumen-Technik (2 Helfer) HDM:Beatmung 30:2 (starte mit HDM) 15:2 (starte mit 5 IB) 15:2 (starte mit 5 IB) 3:1 (starte mit 5 IB) Biarent et al. Resuscitation 2010; 81:

23 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010 Leitsymptom akute Atemnot Anaphylaxie 23

24 Leitsymptom akute Atemnot Dyspnoezeichen? Tachypnoe Nasenflügeln Einziehungen (intercostal, jugulär, epigastrisch) Hypoxie? nichtpulmonale Ursachen ausschließen Thoraxexkursionen seitengleich? Pneumothorax? Rippenserienfraktur? Inspiratorischer (obere Luftwege) oder expiratorischer (untere Luftwege) Stridor? 24

25 Atemwege obere Atemwege (inspiratorischer Stridor) untere Atemwege (exspiratorischer Stridor) 25

26 Schleimhautschwellung bei Infektion 0,5 mm Erwachsener 1 mm 0,5 mm Kind 1 mm 26

27 Leitsymptom akute Atemnot Ursachen infektassoziierter inspiratorischer Stridor URTI (upper respiratory tract infection) Krupp-Syndrom (Laryngitis acuta, Pseudokrupp) Krupp Epiglottitis Ursachen infektassoziierter expiratorischer Stridor bei LRTI (lower respiratory tract infection) Asthma bronchiale (infektgetriggert) Obstruktive Bronchitis, RSV-Bronchiolitis Pneumonie andere Ursachen für Stridor (Fremdkörper, Anaphylaxie) 27

28 Leitsymptom akute Atemnot Management beim inspiratorischen Stridor Ausschluss anderer Ursachen Beruhigung Kind und Eltern großzügige Indikation zur stationären Einweisung b.b. antibiotische Therapie medikamentöse Therapie Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5:

29 Leitsymptom akute Atemnot Medikamentöse Therapie beim inspiratorischen Stridor Ziel: Schleimhautabschwellung Larynx/Epiglottis Mechanismus: 1. Vasokonstriktion durch Adrenalin inhalativ 2. Entzündungshemmung durch Corticoide systemisch Cave: richtiges Inhalationsset Nikolai et al. Intensivmed.up2date 2009; 5:

30 Inhalieren bei inspiratorischem Stridor Medikament: Adrenalin Inhalator: Teilchengröße 7-10 µm 30

31 Leitsymptom akute Atemnot Definitionen einer bronchialen Obstruktion Bronchiolitis: Überblähung, feinblasige RG, < 6 LM (1 LJ) obstruktive Bronchitis: Fehlen von feinblasigen RG, obstruktive Ventilationsstörung episodic (viral) wheeze: Kleinkinder, bei denen obstruktive Ventilationsstörung i.r. von Virusinfekten auftreten, keine Atopie, im Intervall zwischen den Infekten beschwerdefrei multiple trigger wheeze: auch im Intervall durch verschiedene Auslöser (körperliche Belastung, Nebel, Temperaturwechsel) obstruktive Ventilationsstörung, Atopie, Bluteosinophilie Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2:

32 Leitsymptom akute Atemnot Ursachen einer bronchialen Obstruktion in > 90 % Virusinfektionen in den ersten 6 Lebensmonaten vor allem RSV-Bronchiolitis durch RSV (respiratory syncytial virus) Symptome einer bronchialen Obstruktion Tachypnoe intercostale Einziehungen verlängertes Exspirium Wheezing (Giemen, Pfeifen, Brummen) (pertussiformer) Husten Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2:

33 Leitsymptom akute Atemnot Indikationen für stationäre Aufnahme bei bronchialer Obstruktion < 6. LM SpO2 < 92 % Dyspnoe Apnoen soziale Indikation Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2:

34 Leitsymptom akute Atemnot Management bei bronchialer Obstruktion Atemtherapie medikamentöse Therapie b.b. Sauerstofftherapie (als Low- oder High-Flow) 34

35 Leitsymptom akute Atemnot Medikamentöse Therapie bei schwerer bronchialer Obstruktion außer RSV-Bronchiolitis Ziel: Bronchospasmolyse, mukoziliäre Clearance optimieren Mechanismus: 1. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur durch Erregung G- Protein-gekoppelter β 2 -Rezeptoren + Anregung der Flimmerbewegungen der Zilien durch Salbutamol inhalativ 2. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur durch Blockade Acetylcholin-vermittelter Erregungsübertragungen an m- Cholinozeptoren durch Ipratropiumbromid inhalativ 3. Entzündungshemmung durch Corticoide systemisch Hoffmann et al. Notfall Rettungsmed 2012; 15: Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2:

36 Leitsymptom akute Atemnot Medikamentöse Therapie bei therapieresistenter schwerer bronchialer Obstruktion außer RSV-Bronchiolitis Ziel: Bronchospasmolyse, mukoziliäre Clearance optimieren Mechanismus: Medikamente wie unter vorheriger Folie + 1. Erschlaffung der Bronchialmuskulatur über β 2 - Adrenozeptoren + Kontraktion der Schleimhautgefäße über α 1 -Adrenozeptoren durch Adrenalin inhalativ 2. NaCl 3% inhalativ Hoffmann et al. Notfall Rettungsmed 2012; 15: Schwerk et al. Kinder- und Jugendmedizin 2012; 2:

37 Richtiges Inhalieren bei exspiratorischem Stridor Medikamente: Salbutamol + Ipratropiumbromid Inhalator: Teilchengröße 3-5 µm 37

38 Leitsymptom akute Atemnot Management bei RSV-Bronchiolitis Ziel: mukoziliäre Clearance optimieren, Vermeidung von Komplikationen durch Apnoen, Bronchospasmolyse Mechanismus: 1. Verbesserung der MC (mucus clearance) durch einen optimalen periziliären Flüssigkeitsfilm (airway surface liquid, ASL) durch 1. NaCl 3% inhalativ + 2. binasale High-Flow-Sauerstofftherapie 2. Intensivmonitoring (SpO2, AF, HF, RR), wichtig: hohe Sensorempfindlichkeit 3. Corticoide ohne Effekt 4. Salbutamol + Atrovent bei Therapieresistenz 38

39 Hypertonic Saline ASL Prinzip MC optimiert durch Hydrierung von ASL Reduktion Epithelödem Anstieg der Mucus-Transportrate Optimierung des Abhustens Gekle et al. Physiologe (ISBN ) 2010; 8: Mandelberg et al. Pediatr Pulmonol 2010; 45:

40 High-Flow-Therapie (HFT) ASL Prinzip MC optimiert durch Anfeuchtung (100 %) Erwärmung (34 C) Totraum (CO2) reduziert durch hohen Flow Gekle et al. Physiologe (ISBN ) 2010; 8:

41 Leitsymptom akute Atemnot Fremdkörperaspiration 80 % treten in den ersten 4 Lebensjahren auf ursächlich für hohe Zahl in den ersten Lebensjahren Fehlen der Backenzähne Koordination des Schluckaktes nicht ausgereift Welt wird mit dem Mund erkundet Säugling aspiriert vor allem Nahrung Kleinkind aspiriert vor allem Gegenstände 41

42 Leitsymptom akute Atemnot Typische Symptome bei Fremdkörperaspiration Symptomentrias: Husten, Pfeifen, abgeschwächtes Atemgeräusch initial schwerer Hustenanfall für min persistierender Husten Dyspnoe einseitiges Atemgeräusch in- oder exspiratorischer Stridor (abhängig von Lokalisation des FK) vor allem bei bisher respiratorisch gesundem Kind daran denken 42

43 Leitsymptom akute Atemnot Management bei V.a. Fremdkörperaspiration Anamnese (Cave: 25 % unbeobachtet) Inspektion: Atemexkursionen, Dyspnoe Auskultation: Stridor, 1-seitig abgeschwächtes Atemgeräusch Röntgen-Thorax (Cave: nur 5 % der FK röntgendicht) mit Halsregion in Exspiration Bronchoskopie (Ausschluss einer FK-Aspiration nur bronchoskopisch möglich) rasche Intervention bei lebensbedrohlichem Zustand Atemwege frei machen (z.b. mit Magill-Zange) künstliche Hustenstöße Bronchoskopie 43

44 Künstliche Hustenstöße bei Aspiration < 1 Lebensjahr > 1 Lebensjahr 44

45 Reanimation von Kindern nach den ERC-Guidelines 2010 Leitsymptom akute Atemnot Anaphylaxie 45

46 Anaphylaxie Definition international uneinheitlich akute systemische Reaktion mit Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist Bedeutung gehört zu den schwersten und potenziell lebensbedrohlichen, dramatischen Ereignissen in der Allergologie Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

47 Anaphylaxie Epidemiologie 1-3 Todesfälle pro 1 Millionen Einwohner bis zur Pubertät Jungen > Mädchen Zunahme der Anaphylaxie häufigste Auslöser einer Anaphylaxie im Kindesalter Nahrungsmittel im Erwachsenenalter Insekten Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

48 Auslöser schwerer anaphylaktischer Reaktionen Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

49 Anaphylaxie Pathophysiologie Symptome verursacht durch Freisetzung von Mediatoren (vor allem Histamin) aus Mastzellen und basophilen Granulozyten Ursache immunologische Reaktion (am häufigsten Immunglobulin-E-vermittelte Allergie) nicht-immunologische Reaktion, auch als pseudoallergische Reaktion bezeichnet Verstärkung anaphylaktischer Reaktionen möglich durch β-adrenozeptorantagonisten ACE-Hemmer Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

50 Anaphylaxie Klinische Symptomatik Manifestationsorte Haut Atemwege kardiovaskuläres System Gastrointestinaltrakt Dynamik primär nicht absehbar kann z.b. verzögert oder biphasisch verlaufen Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

51 Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

52 Anaphylaxie Risikofaktoren für schwere Anaphylaxie (hohes Alter) Medikamente β-adrenozeptorantagonisten ACE-Hemmer NSAR körperliche u. psychische Belastung erhöhte basale Serumtryptase Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

53 Anaphylaxie Charakteristische Symptome einer Anaphylaxie plötzliches Auftreten von Symptomen an Haut + Respirationstrakt oder Blutdruckabfall plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr Organsystemen nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxietrigger Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxietrigger Differentialdiagnosen bedenken Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

54 Wichtige Differentialdiagnosen der Anaphylaxie Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

55 Anaphylaxie Wichtige Medikamente in der Anaphylaxiebehandlung Vasoaktive Substanzen Sauerstoff Volumengabe Antihistaminika Glucocorticoide Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

56 Anaphylaxie Vasoaktive Substanzen Adrenalin wichtigstes Medikament in der Akuttherapie schnellster Wirkungseintritt IM-Applikation Mittel der 1. Wahl (Ausnahme CPR) inhalativ bei Larynxödem, Bronchospasmus Dopamin Noradrenalin Vasopressin Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

57 Anaphylaxie Sauerstoff immer 100 % mit hohem Flow Volumengabe immer große Mengen in kurzer Zeit Kritalloidlösung (NaCl 0,9 % oder Vollelektrolytlösung) im Kindesalter 20 ml/kg KG/5 min (ggf. wiederholen bis max. 60 ml/kg KG/15 min, auf ausreichende Ausscheidung achten) Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

58 Anaphylaxie Antihistaminika H1-Antihistaminika (Dimetinden, Clemastin) Wirkung auf Kreislauf und Bronchokonstriktion nicht belegt sollten bei allen anaphylaktischen Reaktionen zur Blockade der Histaminwirkung bereits im Anfangsstadium gegeben werden nur zusätzliche Anwendung von H2-Antihistaminika sinnvoll Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

59 Anaphylaxie Glucocorticoide untergeordnete Rolle in der Akutphase einer Anaphylaxie wirken protrahierten oder biphasischen anaphylaktischen Reaktionen entgegen unspezifische membranstabilisierende Wirkung immer erst nach Antihistaminikum applizieren Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

60 Anaphylaxie Therapie (zeitnah + symptomgerecht) 1. Allergenzufuhr stoppen 2. Hilfe anfordern 3. Anamnese + Basisuntersuchung 4. Schweregrad und Leitsymptom identifizieren 5. symptomorientierte Lagerung 6. weitere Maßnahmen nach Leitsymptom (6 Szenarien) Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

61 Anaphylaxie Anaphylaxie mit Herz-Kreislauf-Stillstand kardiopulmonale Reanimation entsprechend aktuellen Guidelines Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

62 Anaphylaxie Anaphylaxie mit führender Herz-Kreislauf-Reaktion intramuskuläre Injektion von Adrenalin Dosierung: 150 µg (15-30 kg) oder 300 µg (> 30 kg) oder alle zusammen 0,01 mg/kg KG Rep. alle 5-10 Minuten möglich SC-Applikation wegen unzureichender Resorption nicht mehr empfohlen, IV-Applikation mehr NW, IO-Applikation möglich forcierte Volumensubstitution siehe Folie 57 Antihistaminika Glucocorticoide Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

63 Anaphylaxie Anaphylaxie mit führender Obstruktion der oberen Atemwege intramuskuläre Injektion von Adrenalin Dosierung etc. siehe Folie 62 Sauerstoffgabe inhalative Applikation von Adrenalin Dosierung via Vernebler: 2 mg/2 ml ggf. Koniotomie Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

64 Anaphylaxie Anaphylaxie mit führender Obstruktion der unteren Atemwege häufigstes Symptom bei Anaphylaxie intramuskuläre Injektion von Adrenalin Dosierung etc. siehe Folie 62 kurz wirksame β2-sympathomimetika inhalativ bei Therapieresistenz Adrenalin IV β2-sympathomimetikum IV Beatmung Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

65 Anaphylaxie Anaphylaxie mit führender abdominaler Symptomatik Antiemetika Antihistaminika Serotonin-(5-HT3)-Antagonist Butylscopolamin Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

66 Anaphylaxie Anaphylaxie mit führender Hautmanifestation IV-Zugang H1-Antihistaminika Glucocorticoid Ring et al. Allergo J Int 2014; 23:

67 Kontakt Gert Warncke Ernst-Heydemann-Str Rostock gert.warncke@med.uni-rostock.de