Hauptsymptome Zusatzsymptome Somatische Symptome

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1 Hauptsymptome Zusatzsymptome Somatische Symptome Depressive Verstimmung Freudlosigkeit Interessensverlust Verminderter Antrieb Gehemmtes Denken Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle Gefühl der Wehrlosigkeit Zukunftsängste Suizidgedanken/-handlungen Appetitlosigkeit Schlafstörungen Interessensverlust, Verlust der Freude an ansonsten angenehmen Tätigkeiten Emotionale Indifferenz (Allesegal-Haltung) Frühmorgendliches Erwachen (zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit) Morgentief Psychomotorische Hemmung Agitiertheit Deutlicher Appetitverlust Gewichtsverlust (oft > 5 % des Gewichtes des Vormonats) Deutlicher Libidoverlust Liegen mindestens vier dieser Symptome vor, spricht man von einem somatischen Syndrom. 1

2 Unipolar depressive Störung Leicht 2 Haupts. 2 Zusatzs. Mit/ohne somatischem Syndrom Dauer der Symptome > 2 Wochen Mittelgradig 2 Haupts. 3 4 Zusatzs. Mit/ohne somatischem Syndrom Dauer der Symptome > 2 Wochen Schwer 3 Haupts. 4 Zusatzs. Mit/ohne psychotische* Symptome Dauer der Symptome > 2 Wochen Hauptsymptome Depressive Verstimmung Freudlosigkeit Interessensverlust Verminderter Antrieb Zusatzsymptome Gehemmtes Denken Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle Gefühl der Wehrlosigkeit Zukunftsängste Suizidgedanken/-handlungen Appetitlosigkeit Schlafstörungen Somatische Symptome Interessensverlust Emotionale Indifferenz Frühmorgendliches Erwachen Morgentief Psychomotorische Hemmung Agitiertheit Appetitverlust Gewichtsverlust Libidoverlust *) psychotische Symptome sind die selben wie somatische. Es wird jedoch nicht mehr von einem somatischen Syndrom gesprochen, da in der Regel ohnehin mehr als vier dieser Symptome bei schwerer Depression auftreten. Bipolar depressive Störung Leicht 2 Haupts. 2 Zusatzs. Mit/ohne somatischem Syndrom Dauer der Symptome > 2 Wochen Mittelgradig 2 Haupts. 3 4 Zusatzs. Mit/ohne somatischem Syndrom Dauer der Symptome > 2 Wochen Schwer 3 Haupts. 4 Zusatzs. Mit/ohne psychotische* Symptome Dauer der Symptome > 2 Wochen Jeweils mit manischen Phasen 2

3 Neben den genannten unipolaren und bipolaren Störungen gibt es besondere Formen einer Depression, die sich in bestimmten Zusatzsymptomen oder Rahmenumständen äußern: Wahnhafte Depression Zusätzliches Auftreten von Wahnideen, z.b. Ideen der Versündigung, bevorstehende Katastrophen oder Verarmung, Halluzinationen (z.b. anklagende Stimmen), depressiver Stupor (= Starre trotz vollem Bewusstsein) Saisonale Depression Tritt vorwiegend in den lichtarmen Jahreszeiten auf Larvierte Depression Depression drückt sich allen durch körperliche Beschwerden aus, denen keine eigentliche körperliche Ursache zugrunde liegt. Postpartale Depression ( Wochenbettdepression, zu reaktiver Depression zugehörig) Energiemangel, Traurigkeit, Leeregefühl, Schuldgefühl, ambivalente Gefühle gegenüber dem Kind bis hin zu Tötungsgedanken gegenüber sich oder dem Kind, sexuelle Unlust, Kopf- und Herzschmerzen, Taubheitsgefühl, Zittern und Schwindel sind einige der typischen Symptome % aller Frauen (4 % der Männer) erleiden eine solche Depression. 3

4 Allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen) Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation (=Verstopfung), Diarrhöe (= Durchfall) Diffuser Kopfschmerz Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl ( Kloß im Hals ) funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z. B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen (=plötzlich eintretende, kurz andauernde Bewußtlosigkeit)), Atmung (z. B. Dyspnoe), Magen und Darm Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen Muskelverspannungen, diffuse neuralgiforme (=die Nerven betreffend) Schmerzen Libidoverlust, Ausbleiben der Menstruation, Impotenz, sexuelle Funktionsstörungen Gedächtnisstörungen Unterschied Libidoverlust sexuelle Funktionsstörung: Libidoverlust = man kann, will aber nicht mehr. Funktionsstörung = man will, kann aber nicht mehr. 4

5 Das Gebiet wird stark beforscht und neue Erkenntnisse verändern das Verständnis in regelmäßigen Abständen. Nach heutigem Wissensstand geht man davon aus, dass ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren eine Depression auslösen und verfestigen (manifestieren) kann. Als Ursache wird ein Diathese-Stress-Modell angenommen. Diathese ( Vulnerabilität ) bedeutet eine menschliche Neigung, auf bestimmte Weise auf Belastungen zu reagieren. Man kann das Wort auch mit Veranlagung oder Disposition erklären. Stress ist dagegen ein Umwelteinfluss wie eine besondere Lebenssituation oder eine bestimmte Belastung. Für den Ausbruch einer Erkrankung (hier: der Depression) sind stets beide Faktoren von Bedeutung. Übertreten sowohl Diathese wie auch Stress eine bestimmte Schwelle, bricht die Erkrankung aus. Diese Schwelle kann durch Schutzfaktoren (Therapie, soziales Umfeld) beeinflusst werden. 5

6 Organische Ursachen Begleitung von z.b. Epilepsie, Parkinson, Hirntraumata, Borreliose, AIDS, Schilddrüsenstörungen, postoperativer Zustände, Tumoren, chronischer Quecksilber-, Kohlenmonoxid- oder Alkoholvergiftungen Pharmakogene Ursachen (als Folge eines Arzneimittelgebrauchs) Arzneimittel, die Symptome einer Depression oder eine manifeste Depression auslösen können, z.b. Betablocker, L-DOPA, Glucocorticoide, Gestagene, Opiate, Interferone, Neuroleptika, CSE-Hemmer Endogene Ursachen sind im Einzelnen ungeklärt, lassen aber auf genetische Veranlagung schließen. Auslöser siehe reaktive Depression Reaktive Ursachen Psychogene oder biologische Stressfaktoren und belastende Lebensereignisse wie Trennung, Verlust (bes. Todesfälle), angstbesetzte neue Lebensabschnitte (Umzug, Heirat, beruflicher Neubeginn, Ruhestand), Erschöpfung nach chronischer seelischer und körperlicher Anspannung, Folter Neurotische Ursachen Frühkindliche Trennungs- und Verlusterfahrung, erlernte Hilflosigkeit, Entwicklung bestimmter Persönlichkeitsstrukturen (z.b. zwanghaft, abhängig). Auslöser sind ebenfalls Faktoren wie bei der reaktiven Depression. Man hat herausgefunden, dass das veränderte Erleben auf eine Störung des Neurotransmitterstoffwechsels beruht. Konzentrationen bestimmter Neurotransmitter im ZNS sind verändert, ebenfalls die Empfindlichkeit bestimmter Rezeptoren. Betroffen sind vor allem Noradrenalin und Serotonin. 6

7 Wie wird Depression diagnostiziert? Die psychischer Erkrankung Depression muss zunächst gegen andere psychische Erkrankungen mit teilweise ähnlichen Symptomen abgegrenzt werden, zum Beispiel Angsterkrankungen (Phobien) oder Schizophrenien (Symptomkomplex mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Störungen der Ichfunktion, ebenso auch Antriebsstörungen etc.), ebenfalls auch gegen Depressionen mit organischer Ursache. Letzteres erfolgt durch körperliche und neurologische Untersuchungen und Untersuchungen des Blutbilds (Leber-, Nierenwerte, Schilddrüsenhormone ) sowie andere diagnostische Verfahren. Wann muss Depression behandelt werden? Immer! Grund dafür besteht in der Gefahr der Chronifizierung und der Beeinträchtigung des beruflichen und sozialen Alltags. Welche Therapieziele bestehen? Die Ziele sind je nach Phasen der Depression unterschiedlich: Akutphase Sofortbehandlung der Angst, Unruhe und Schlafstörungen Mittelfristig Besserung von Stimmung und Antrieb durch pharmakologische und psychotherapeutische Verfahren Suizidprävention Einleitung soziotherapeutischer Maßnahmen Erhaltungsphase Verhinderung eines Rückfalls nach erfolgter Behandlung der Akutphase, Verbesserung der Compliance Sekundärprophylaxe weiterer Rückfälle (evtl. lebenslänglich) Aufrechterhaltung der Arzt-Patienten-Beziehung zur Frühintervention bei Rückfällen 7

8 Depressionen werden auf unterschiedliche Art und Weise behandelt. Die Einnahme von Medikamenten stellt dabei nur einen Teil der Möglichkeiten dar. Insgesamt muss auf eine umfassende Behandlung geachtet werden, um die Therapieziele Besserung des Alltags (Rückgewinnung der Lebensqualität) und Erhöhung des Antriebs zu erreichen. Basistherapie Wie der Name vermuten lässt, fängt die Behandlung der Depression damit an. Die Basistherapie umfasst mehrere Punkte: Aufbau einer Arzt-Patienten-Beziehung und Begleitung des Patienten durch regelmäßige Gespräche. Das Ziel ist eine hohe Patientencompliance Erstellung eines individuellen Gesamtbehandlungsplans: Kombination der Pharmako- und Psychotherapie sowie anderer Behandlungsverfahren Alltagsstrukturierung mit Regelung des Ruhe- und Aktivitätsrhythmus und Stressvermeidung Psychoedukation (Aufklärung des Patienten und dessen sozialem Umfeld über die Erkrankung) mit dem Ziel, die Selbstverantwortung und die Krankheitsbewältigung zu verbessern Körperliche Aktivierung Wenn notwendig, Maßnahmen zur Vermeidung von Suizidversuchen Weitere Therapieansätze: Somatische Verfahren wie Lichttherapie, Schlafentzug, Elektrokrampftherapie Psychotherapie zur Aufarbeitung von grundlegenden Problemen und Korrektur Negativer Denkmuster Die Apotheke kann vor allem bei der Aufrechterhaltung und Verbesserung der Compliance nützlich sein! 8

9 Arzneimittel gegen Depression nennt man Antidepressiva. Diese Arzneimittel gehören zu der großen Übergruppe der Psychopharmaka. Andere Medikamente aus dieser Gruppe sind Neuroleptika (Antipsychotika) gegen Psychosen wie Schizophrenie, Psychostimulantien (z.b. Methylphenidat) und Tranquilantien (z.b. Diazepam). Grundsätzliche Wirkungen von Antidepressiva Es existieren vier Hauptwirkungskomponenten: Depressionslösung (Stimmungsaufhellung) diese Wirkung zeigen alle Antidepressiva Psychomotorische Aktivierung, psychomotorische Dämpfung alle Antidepressiva zeigen entweder die eine oder die andere Wirkung Angstlösung (Anxiolyse) wird nur von einigen Antidepressiva bewirkt Antisuizidale Wirkung nur sedierende TCA und einige SSRI Für die Therapie einer Depression stehen zahlreiche Wirkstoffe zur Verfügung, die alle über eigene Vorund Nachteile verfügen. Je nach Erscheinungsform der Depression werden entsprechende Wirkstoffe ausgewählt. Die Wirkstoffe werden je nach Wirkmechanismus bzw. chemischer Struktur eingeteilt: TCA: Tri- und tetracyclische Antidepressiva SSRI: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (Selective Serotonine Reuptake Inhibitants) MAOI: Monoaminoxidase-Inhibitoren SSNRI: Selektive Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren SNRI: Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren und einige andere mehr 9

10 Nicht sedierend (nur TCA) Sedierend (nur TCA) Nur fettgedruckte. TCA 1 SSRI 2 MAOI 3 Neuere Antidepressiva Amitriptylin (Saroten ) Doxepin (Aponal ) Maprotilin (Ludiomil ) Mianserin (Tolvin ) Trimipramin (Stangyl ) Clomipramin (Anafranil ) Desipramin (Petylyl ) Imipramin (Tofranil ) Nortriptylin (Nortrilen ) Citalopram (Cipramil ) Escitalopram (Cipralex ) Fluoxetin (Fluctin ) Fluvoxamin (Fevarin ) Paroxetin (Seroxat Sertralin (Zoloft ) Moclobemid (Aurorix ) Tranylcypromin (Jatrosom ) Duloxetin (Cymbalta ) Mirtazapin (Remergil ) Reboxetin (Edronax ) Venlafaxin (Trevilor ) Viloxazin (Vivalan ) Sonstige Antidepressiva Lithium (Quilonum ) Johanniskraut (Laif ) Carbamazepin (Tegretal ) Valproat (Ergenyl ) 1) TCA = Tricyclische und Tetracyclische Antidepressiva 2) SSRI = Selective Serotonine Reuptake Inhibitant (Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer) 3) MAOI = Monoaminoxidaseinhibitants (Monoaminoxidasehemmer) 10

11 Antidepressiva wie alle Psychopharmaka werden von den meisten Patienten zunächst kritisch betrachtet. Schließlich beweist ihre Einnahme scheinbar, dass man psychisch erkrankt, also verrückt ist. Die Compliance der Patienten neigt demnach auch zu, zu Anfang nur gering ausgeprägt zu sein. Nebenwirkungen und zunächst ausbleibende Wirkungen (s.u.) verstärken diesen Effekt. Zur Wirksamkeit von Antidepressiva Es liegen zahlreiche Studien vor, die eine Wirksamkeit der meisten Antidepressiva eindeutig belegen. Dennoch muss das genauer betrachtet werden. Bei leichten Depressionen ist die Wirksamkeit nicht höher als mit Placebo (Scheinmedikament, Tablette ohne Wirkstoff). Bei mittelschweren bis schweren Depressionen ist die Wirksamkeit deutlich ausgeprägter: der Unterschied zwischen Placebo und Wirkstoff beträgt > 30 %. Gegenüber Scheinmedikament reagieren als 30 % mehr Patienten positiv auf ein wirkstoffhaltiges Medikament. Dennoch gibt es eine nicht unerhebliche Zahl von Patienten, die gar nicht auf ein Antidepressivum reagieren ( Non-Responder ). Das Verhältnis Responder/Non-Responder beträgt etwa 3/1. Mehr als die Hälfte aller Patienten klagt jedoch über UAW, was zu einer kritischen Haltung zu Antidepressiva führt (siehe oben). 11

12 Was können Antidepressiva leisten? Antidepressiva wirken grundsätzlich nicht so, dass der Patient schneller gesundet als ohne die Medikamente bzw. unter Placebo. Antidepressiva führen allerdings zu einer verbesserten Gesamtheilung: ca. 30 % mehr Patienten als unter Placebo zeigen mit Antidepressiva überhaupt einen Heilungsverlauf. Die Chance auf Heilung verbessert sich mit Antidepressiva also deutlich. Wann fangen Antidepressiva an zu wirken? Antidepressiva zeigen eine Wirklatenz: mit einem Wirkeintritt darf erst nach ca. drei bis sechs Wochen gerechnet werden. Ist die Dosierung von vornherein gut gewählt, wird die Latenz auf rund zwei Wochen verkürzt. Wird nach zwei Wochen keinerlei Besserung festgestellt, sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass noch etwas passiert, auf unter 15 % (und weiter auf unter 10 %, wenn auch in der dritten Woche kein Zeichen eines Ansprechens aufgetreten ist). Gibt es irgendwelche Therapiegrundsätze? Für eine erfolgreiche Therapie mit Antidepressiva ist vor allem eines wichtig: ein vertrauensvolles Zusammenarbeiten zwischen Behandler und Patient. Von entscheidender Bedeutung ist das vor allem für die Kontrolle und Einschätzung der sehr wahrscheinlich auftretenden UAW. 12

13 Wirkstoffe (Fertigarzneimittel) Amitriptylin (Saroten ), Doxepin (Aponal ), Maprotilin (Ludiomil ), Mianserin (Tolvin ), Trimipramin (Stangyl ), Clomipramin (Anafranil ), Desipramin (Petylyl ), Imipramin (Tofranil ), Nortriptylin (Nortrilen ), Opipramol (Insidon, fehlt in Übersichtsfolie) Wirkmechanismus Effekt Nicht komplett aufgeklärt Erhöhung der freien Konzentration von Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt durch Wiederaufnahmehemmung Hemmung von H 1 -, ACh- und Alpha-1- Rezeptoren Serotonin-Wirkung Noradrenalin-Wirkung zentral Histamin-Wirkung (UAW!) Acetylcholin-Wirkung (UAW!) Noradrenalin-Wirkung peripher Aus dem Wirkmechanismus lässt sich nicht ohne weiteres die antidepressive Wirkung erklären, sehr wohl aber die UAW (siehe folgende Folie). Für die antidepressive Wirkung vermutet man eine sogenannte Down-Regulation vor allem der Serotonin-Rezeptoren ( Taubheit der Rezeptoren: durch Dauerreizung des Neurotransmitter steuert der Organismus gegen, indem immer mehr Rezeptoren abgebaut werden und die Reizstärke allmählich abnimmt ähnlich einem immer unempfindlicheren Gehör bei dauerhafter lauter Musik) Wichtig für den Patienten: Eintritt der UAW fast sofort Eintritt der antidepressiven Wirkung erst nach 2 4 Wochen 13

14 Indikation(en) Depressive Erkrankungen Anwendungsgebiete (Indikation) am Beispiel des Amitriptylins Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes Entsprechende Dosierung* Erwachsene p.o.: Anfangsdosis mg/tag, aufgeteilt auf 1 3 Einzeldosen TD max 150 mg/tag (stationäre Th.: 300 mg/tag) Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sollten nicht mit TCA behandelt werden, da Kein therapeutischer Nutzen nachgewiesen Erhöhtes Risiko für Suizidversuche, Selbstschädigung und feindseligem Verhalten p.o.: Anfangsdosis 25 mg/tag, abends Schrittweise Steigerung auf mg/tag (-150 mg/tag), abends Grundsätzlich gilt: Immer einschleichend die Therapie beginnen, immer ausschleichend die Therapie beenden zu schneller Beginn/Ende geht mit Überdosierungs-/Entzugssymptomen einher Art und Dauer der Therapie ist individuell vom Arzt festzulegen (i.d.r. 4 6 Wochen) *) muss für die Klausur nicht beherrscht werden 14

15 Einige Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen, UAW) UAW Müdigkeit Mundtrockenheit, Obstipation, Schwindel, Harnverhalt, Sehstörungen Orthostatische Störungen (Blutdruckschwankungen bei Lagewechsel, zum Beispiel von der liegenden in die stehende Position Schwindelanfälle) Gewichtszunahme Hintergrund Ursache: H 1 -Hemmung Wird als sedierende Wirkung ausgenutzt bei agitierten Patienten Vor allem zu Therapiebeginn Ursache: Blockade des Parasympathikus- Neurotransmitters Acetylcholin Tritt nur bei manchen TCA auf (z.b. Desipramin) Starke Beeinträchtigung der Noradrenalin- Wirkung RR-Kontrolle des Sympathikus Serotonin-Hemmung Appetitzunahme 15

16 Absolute Kontraindikationen (Gegenanzeigen, KI) KI Akute Intoxikationen (Vergiftungen) mit Alkohol, Psychopharmaka, Analgetika oder Hypnotika Engwinkelglaukom, Harnverhalt, Pylorusstenose (Verengung des Magenausgangs mit der Gefahr des Zurückströmens von Speisebrei in die Speiseröhre bzw. Erbrechen) Hintergrund Alle diese Substanzen wirken bereits sedierend, so dass eine zusätzliche Einnahme zentral dämpfender Medikamente unbedingt ausgeschlossen werden muss Durch die anticholinerge Wirkung (Parasympatholytikum) müssen alle Zustände, die durch mangelnde Parasympathikus- Wirkung entstehen, ausgeschlossen werden 16

17 Wechselwirkungen (Interaktionen, WW) Mit welchem Wirkstoff? Was passiert? Was tun, wenn? Antiinfektiva Gyrasehemmer ( Fluorchinolone ) Makrolide (z.b. Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin) Cotrimoxazol Johanniskraut Verlängerung der QT-Zeit Sowohl TCA wie auch die genannten Antiinfektiva verlängern das QT-Intervall Gefahr von Herzrhythmusstörungen vom Torsade de pointes-typ Dauer bis Einsetzen: schnell Plasmaspiegel TCA Johanniskraut induziert metabolisierende Enzyme vom CYP450-Typ. Dadurch werden TCA schneller als gewohnt aus dem Blut eliminiert und es kommt zu einem Wirkverlust des TCA Dauer bis Einsetzen: einige Tage Anderes Antiinfektivum ohne WW Unter normalen Umständen werden Patienten eng überwacht, wenn zwei QTverlängernde Arzneimittel gegeben werden. Bei der kurzfristigen Einnahme von Antiinfektiva ist das nicht möglich. Obwohl das TdP-Risiko gering ist, wird ein Ausweichen empfohlen. Auf Johanniskraut verzichten Es ist nicht klar, ob das ebenfalls antidepressiv wirkende Johanniskraut den Wirkverlust des TCA ausgleicht oder insgesamt sogar verstärkt. Dennoch sollte durch die Unsicherheit der Therapie auf Johanniskraut verzichtet werden, vor allem wenn OTC! Torsade de Pointes (TdP) sind ventrikuläre Tachykardien, als beschleunigte Herzfrequenzen. Dabei liegt die Ursache in einem außer Kontrolle geratenen Fluss von Informationen der steuernden Nervenzellen. Grundsätzlich hat eine TdP Notfallcharakter, denn aus dem beschleunigten Herzschlag kann sich ein lebensbedrohliches Kammerflimmern entwickeln. Typische Symptome für TdP sind Schwindel, Ohnmacht und Übelkeit, die nach einiger zeit wieder verschwinden. Bei Verdacht auf TdP (z.b. weil QT-Zeit-verlängernde Medikamente eingenommen werden) muss sofort ein Arzt aufgesucht werden! 17

18 Wechselwirkungen (Interaktionen, WW) Mit welchem Wirkstoff? Was passiert? Was tun, wenn? Neuroleptika, z.b. Haloperidol, Melperon, Pipamperon Promethazin Clozapin, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid Typische Neuroleptika, z.b. Haloperidol, Melperon, Pipamperon, Promethazin Verlängerung der QT-Zeit Sowohl TCA wie auch die genannten Neuroleptika verlängern das QT-Intervall Gefahr von Herzrhythmusstörungen vom Torsade de pointes-typ Dauer bis Einsetzen: schnell Addition anticholinerger Effekte Sowohl TCA wie auch Neuroleptika wirken anticholinerg, wodurch durch eine Kombination diese UAW vermehrt auftreten können: Mundtrockenheit, Obstipation, Darmverschluss etc. Dauer bis Einsetzen: schnell Addition sedierender Effekte Beide Stoffgruppen wirken sedierend, was vor allem bei älteren Personen zu erhöhter Sturzgefahr führen kann Plasmaspiegel TCA Durch CYP450-Hemmung erhöhen sich die TCA-Plasmaspiegel und damit die Gefahr von UAW. Dauer bis Einsetzen: einige Tage EKG vor und während der Pharmakotherapie, auf Risikofaktoren achten Als Risikofaktor gilt unter anderem die Einnahme mehrerer QT-Zeit-verlängernder Medikamente Rücksprache mit dem Arzt Neuroleptika wirken unterschiedlich stark anticholinerg. Außerdem kann unter gewissen Umständen diese Addition der Effekte erwünscht sein. Rücksprache mit dem Arzt Rücksprache mit dem Arzt 18

19 Wechselwirkungen (Interaktionen, WW) Mit welchem Wirkstoff? Was passiert? Was tun, wenn? SRI (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), z.b. SSRI (Fluoxetin, Citalopram u.a.) SNRI (Duloxetin, Venlafaxin u.a.) *) Serotonin-Syndrom siehe nächste Folie Verlängerung der QT-Zeit Sowohl TCA wie auch SRI verlängern das QT- Intervall Gefahr von Herzrhythmusstörungen vom Torsade de pointes-typ Dauer bis Einsetzen: schnell Serotonin-Syndrom* Beide Stoffgruppen erhöhen die Serotonin- Konzentration im synaptischen Spalt Dauer bis Einsetzen: einige Stunden bis Tage Plasmaspiegel TCA Durch CYP450-Hemmung erhöhen sich die TCA-Plasmaspiegel und damit die Gefahr von TCA-UAW: Sedierung, Lethargie, verstärkte anticholinerge Effekte Dauer bis Einsetzen: einige Tage EKG vor und während der Pharmakotherapie, auf Risikofaktoren achten Als Risikofaktor gilt unter anderem die Einnahme mehrerer QT-Zeit-verlängernder Medikamente Rücksprache mit dem Arzt, Kontrolle auf Symptome Der Arzt muss einen Patienten mit durchaus sinnvoller Kombination TCA/SRI engmaschig kontrollieren. In der Apotheke ist auf Symptome eines Serotonin-Syndroms zu achten. Tritt ein solches Serotonin-Syndrom auf, sollten die Arzneimittel sofort abgesetzt werden Rücksprache mit dem Arzt 19

20 Das Serotonin-Syndrom wird in der Regel hervorgerufen, wenn verschiedene Medikamente jeweils den Serotoninspiegel im synaptischen Spalt erhöhen, obwohl sie alle in ihrer normalen Dosierung verabreicht wurden. Es kann sich in vielerlei Symptomen äußern: Mental Verwirrtheit Erregung Angst Autonom Schwitzen Hyperthermie (überhitzter Körper, KEIN Fieber) Diarrhoe Übelkeit Blutdruckschwankungen Neuromuskulär Hyperreflexie (übersteigerte Reflexe, z.b. Patellasehnenreflex) Tremor Nystagmus (feines, heftiges Zittern der Augäpfel) 20

21 Wirkstoffe (Fertigarzneimittel) Citalopram (Cipramil ), Escitalopram (Cipralex ), Fluoxetin (Fluctin ), Fluvoxamin (Fevarin ), Paroxetin (Seroxat ), Sertralin (Zoloft ) Wirkmechanismus Effekt Nicht komplett aufgeklärt Erhöhung der freien Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt durch Wiederaufnahmehemmung Geringe bis fehlende Hemmung von H 1 -, AChund Alpha-1-Rezeptoren Serotonin-Wirkung Noradrenalin-Wirkung zentral Histamin-Wirkung (UAW!) Acetylcholin-Wirkung (UAW!) Noradrenalin-Wirkung peripher Aus dem Wirkmechanismus lässt sich nicht ohne weiteres die antidepressive Wirkung erklären, ähnlich der TCA. Auch hier wird eine Down-Regulation von Rezeptoren angenommen, die die serotoninerge Wirkung abdämpfen. Das führt dann mit einer Latenzzeit zur antidepressiven Wirkung. Daraus ergibt sich, dass vor allem die anticholinergen UAW (Mundtrockenheit, Blasen- und Darmmotilitätsstörungen, verschwommenes Sehen) ausbleiben. Ebenso wenige kommt eine Sedierung vor (im Fall des Citalopram sogar nicht mal in Verbindung mit Alkohol). Gewichtszunahme fehlt. Eintritt der antidepressiven Wirkung nach 2 4 Wochen. 21

22 Indikation(en) Depressive Erkrankungen Anwendungsgebiete (Indikation) am Beispiel des Citaloprams Behandlung von Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie 1 Entsprechende Dosierung* Erwachsene p.o.: Anfangsdosis 20 mg TMD 40 mg/d Hohes Lebensalter: 10 max. 20 mg/d Erwachsene p.o.: 1. Behandlungswoche 10 mg/d Später 20 mg/d TMD 40 mg/d Hohes Lebensalter: Hälfte der Normdosis Grundsätzlich gilt: Langsame Stoffwechsler : wenn bekannt, Einschleichung mit 10 mg/d sowie TMD 20 mg empfohlen Einnahme tageszeit- und nahrungsunabhängig Ausschleichen nach längerer Einnahme erforderlich 1 ) Agoraphobie ist die Angst vor der Außenwelt. Der Betroffene empfindet Angst vor Situationen, in denen er nicht flüchten kann oder gar glaubt, die Kontrolle über sich zu verlieren. Angstauslöser sind dann peinliche Situationen wie Übelkeit, Schwindel oder Verlust der Blasenkontrolle. Die Situationen, die die Ängste hervorrufen, werden daraufhin zunehmend gemieden und die Ängste auf bisher nicht beängstigende Umgebungen übertragen. Es entsteht eine Angst vor der Angst. 22 *) muss für die Klausur nicht beherrscht werden

23 Einige Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Nebenwirkungen, UAW) UAW Übelkeit, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen Schlafstörungen Diverse ZNS-Störungen (Verwirrtheit Agitiertheit, anormale Träume ) Hintergrund Ursache: erhöhte gastrointestinale Serotonin- Konzentration Vor allem zu Therapiebeginn Die Liste der häufigen (> 1/100 Patienten) UAW ist lang und umfassend. Bereichte ein Patient über Auffälligkeiten in Zusammenhang mit der Einnahme von Arzneimitteln, sollte stets auf Psychopharmaka-UAW geprüft werden. Absolute Kontraindikationen (Gegenanzeigen, KI) KI Bekannte QT-Intervall-Verlängerung Hintergrund Ebenso wie die TCA wirken auch die SSRI auf die Erregung des Herzmuskels 23

24 Wechselwirkungen (Interaktionen, WW) Mit welchem Wirkstoff? Was passiert? Was tun, wenn? Neuroleptika, z.b. Haloperidol, Melperon, Pipamperon Promethazin Clozapin, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Amisulprid Plasmaspiegel Neuroleptika Durch gemeinsame CYP-Nutzung steigen die Plasmaspiegel der Neuroleptika (mglw. bis in den toxischen Bereich). Folge: vermehrtes Auftreten von Neuroleptika-UAW: motorische Störungen, Rigor, Tremor Anticholinerge UAW wie Mundtrockenheit, Miktionsstörungen Außerdem steigt das Risiko für eine QT-Zeit- Verlängerung mit der Gefahr eines TdP oder plötzlichen Herztodes Dauer bis Einsetzen: verzögert (Fluoxetin: Tage bis Wochen) EKG vor und während der Pharmakotherapie, individuelle Kombination durch den Arzt Die gleichzeitige Anwendung von Neuroleptika und SSRI kann bei bestimmten Krankheitsbildern sinnvoll und erfolgreich sein. Der behandelnde Arzt muss jedoch Risiken sicher abwägen und entsprechende risikobehaftete Kombinationen immer patientenindividuell erwägen. 24

25 Wechselwirkungen (Interaktionen, WW) Mit welchem Wirkstoff? Was passiert? Was tun, wenn? TCA (Tri-/Tetracyclische Antidepressiva), z.b. Amitriptylin Doxepin Opipramol *) Serotonin-Syndrom siehe nächste Folie Verlängerung der QT-Zeit Sowohl TCA wie auch SRI verlängern das QT- Intervall Gefahr von Herzrhythmusstörungen vom Torsade de pointes-typ Dauer bis Einsetzen: schnell Serotonin-Syndrom* Beide Stoffgruppen erhöhen die Serotonin- Konzentration im synaptischen Spalt Dauer bis Einsetzen: einige Stunden bis Tage Plasmaspiegel TCA Durch CYP450-Hemmung erhöhen sich die TCA-Plasmaspiegel und damit die Gefahr von TCA-UAW: Sedierung, Lethargie, verstärkte anticholinerge Effekte Dauer bis Einsetzen: einige Tage EKG vor und während der Pharmakotherapie, auf Risikofaktoren achten Als Risikofaktor gilt unter anderem die Einnahme mehrerer QT-Zeit-verlängernder Medikamente Rücksprache mit dem Arzt, Kontrolle auf Symptome Der Arzt muss einen Patienten mit durchaus sinnvoller Kombination TCA/SRI engmaschig kontrollieren. In der Apotheke ist auf Symptome eines Serotonin-Syndroms zu achten. Tritt ein solches Serotonin-Syndrom auf, sollten die Arzneimittel sofort abgesetzt werden Rücksprache mit dem Arzt 25

26 Das Serotonin-Syndrom wird in der Regel hervorgerufen, wenn verschiedene Medikamente jeweils den Serotoninspiegel im synaptischen Spalt erhöhen, obwohl sie alle in ihrer normalen Dosierung verabreicht wurden. Es kann sich in vielerlei Symptomen äußern: Mental Verwirrtheit Erregung Angst Autonom Schwitzen Hyperthermie (überhitzter Körper, KEIN Fieber) Diarrhoe Übelkeit Blutdruckschwankungen Neuromuskulär Hyperreflexie (übersteigerte Reflexe, z.b. Patellasehnenreflex) Tremor Nystagmus (feines, heftiges Zittern der Augäpfel) 26

27 Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie (Forth, Henschler, Rummel), 10. Auflage, 2009 Arzneimittelwirkungen (Mutschler), 10. Auflage, 2013 Interaktionscheck in der Apotheke (Gerdemann, Griese), 1. Auflage, 2010 Therapieprofile für die Kitteltasche (Lennecke, Beinicke, Grasmäder, Hagel, Lieckweg), 2. Auflage, 2006 Leitlinie Depression ABDATA Wirkstoffprofile Amitriptylin und Citalopram 27