Schmerz am Lebensende

Transkript

1 Schmerz am Lebensende 4. Kompetenztag Pflege 18. März 2015

2 Wann beginnt sterben? bei der Geburt? mit der Diagnose einer unheilbaren Erkrankung? wenn Sterben und Tod für den Patienten ein Thema werden?

3 Sterbender Patient Wenn elementare Lebensbedürfnisse wie Essen, Trinken und Kommunizieren erlöschen und der Tod innerhalb Stunden oder wenigen Tagen zu erwarten ist, wird von sterbenden Patienten gesprochen.

4 Wann beginnt das Lebensende? Zitat Herr R. 40 Jahre: Für mich begann das Lebensende mit der Aussage, dass man mich nicht mehr heilen kann. Seitdem habe ich den Silberlöffel, mit dem meine Mutter mich schon als Kind gefüttert hat, immer bei mir. Den Löffel gebe ich noch nicht ab, aber die Zeit kommt immer näher!

5 Definition: Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten potentiellen Gewebeschädigung einhergeht oder als solches beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv. Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes

6 Schmerz allgemein Schmerz ist das, was der Patient als Schmerz angibt! Es gibt viele Arten von Schmerzen: o o o o akuter Schmerz Warnfunktion chronischer Schmerz- Schmerzgedächnis Schmerzkrankheit Organschmerzen (viszeral) Nervenschmerzen (neuropathisch)

7 Symptome im letzten Lebensjahr Schmerzen 84 % Anorexie 71 % Übelkeit und Erbrechen 51 % Schlaflosigkeit 51 % Dyspnoe 47 % Obstipation 47 % Depression 38 % Verwirrtheit 33 %

8 Leo Tolstoi Aus : Der Tod des Iwan Iljitsch.. (1886) der Doktor sprach von körperlichem Schmerz und hatte recht. Aber noch furchtbarer waren die seelischen, und in ihnen lag für Iwan Iljitsch die große Qual. Die seelischen bestanden darin, dass ihm in dieser Nacht (...) plötzlich der Gedanke gekommen war: und wenn mein ganzes Leben, mein bewusstes Leben, nicht das richtige gewesen ist?...diese erdrückende Frage quälte ihn bis zum Tod. Er weinte über seine Hilflosigkeit, seine schreckliche Einsamkeit, über die Grausamkeit der Menschen und die Gottes...

9 Total Pain Konzept körperliches seelisches soziales spirituelles Leiden

10 Cicely Saunders......prägte den Begriff des Total Pain: Es ist ein Modell, das den Schmerz nicht nur als ein Ursache - Wirkungs - Phänomen - hier Körperschaden dort Schmerz - versteht, sondern als das komplexe Erleben eines individuellen Menschen in einer Grenzsituation

11 Total Pain Konzept Schmerz ist nicht nur eine Wahrnehmungsondern eine Empfindung, ein Erlebnis, bei dem Bewusstsein, Gefühl, Sinn und emotionaler Kontext eine wesentliche Rolle spielen!

12 Total Pain Konzept Physisch Psychisch Leiden Schmerzen Sozial Spirituell

13 Patientenbeispiel Herr R. Ich bin nicht nur von der Krankheit und den Schmerzen betroffen Ich bin getroffen und verwundet - nicht nur ich sondern meine ganze Familie

14 Medizinische Anamnese Herr R., 40 Jahre, Pankreaskopfcarcinom Diagnose 9/2014 keine Möglichkeit der Operation Chemotherapie nach 2 Zyklen, wegen Sensibiliätsstörungen abgebrochen Lymphknotenmetastasen im gesamten Bauchraum Tumorummauerung des Gallenabflusses mit Stenose Stentanlage Portanlage Schmerztherapie mit Palladon : 2x 8 mg und 2,6mg als Bedarfsmedikation

15 Biographische Anamnese Geologe; hat in München studiert, bis vor 4 Jahren dort gelebt und gearbeitet verheiratet, 2 Kinder 4 und 6 Jahre, das Jüngste ist schwerbehindert aus beruflichen Gründen nach Düsseldorf gezogen Eltern und Freunde leben in München beruflich immer viel gereist Ehefrau arbeitet als Juristin; ist zz. beurlaubt Versorgung zu Hause durch Schmerzen, Unruhe und Angst nicht mehr möglich

16 Aufnahme und Schmerzsituation November 2014 Herr R. wird auf eigenen Wunsch ins Hospiz aufgenommen kommt zu Fuß in Begleitung seiner Frau Schmerzsituation ist in den letzten Tagen eskaliert - bis zu 5 Tbl. 2,6 Palladon tgl. zusätzlich fühlt sich unruhig und rastlos erzählt, dass er sich zu Hause nutzlos und überflüssig vorkommt und froh ist hier zu sein, um seine Frau zu entlasten Größter Wunsch: Besuch des Viktualienmarktes mit Freunden in München

17 Total Pain Herr R. Physiologisch: Schmerzen auf Grund des Tumors Psychologisch: Abschied von der Selbstständigkeit, Sorge um seine Familie Trauer, Angst, Wut sozial: Rollenverlust, Verlust der Arbeit Freunde wohnen weit weg Spirituell: hadern mit dem Tod

18 Ansatzpunkte für die Schmerztherapie: Erhöhung der Regelmedikation? Abwarten und weiter Bedarfsmedikation für 2 Tage Tavor gegen Unruhe bei Bedarf Einbeziehung der Kindertrauerbegleiterin für ihn und die Familie Internetzugang für die Kommunikation mit seinen Freunden Information über die Möglichkeit stundenweise nach Hause zu gehen, Planung Reise nach München weitere Therapeuten mit Entspannungsmöglichkeiten, Motopädie, Aromatherapie und Massage

19 Grundregeln der Schmerztherapie langwirksame, retardierte Analgetika als Basismedikation nach festem Zeitschema kurz und möglichst rasch wirksame Analgetika als bedarfsmäßige Schmerzspitzenmedikatioon individuelle Dosierung immer bis zur ausreichenden Analgesie ( open end ) nach WHO-Stufenschema möglichst nicht invasiv oral oder transdermal

20 Weiterer Verlauf... (November/ Dezember 2014) Schmerzmedikation konnte innerhalb einer Woche reduziert werden (3 x 4 mg Palladon, 1,3 mg bei Bedarf) Patient ging am Wochenende stundenweise nach Hause, war danach völlig erschöpft Chattet nachts mit Freunden bei Angst und Unruhe Familie nahm Unterstützung an Besuch von Freunden aus München mit Altstadtbummel und Planung Reise nach München

21 ... Dezember Besuch in München mit Freunden Beobachtung: o Anstieg der Bedarfsmedikation immer kurz vor und nach dem Wochenende mit Zunahme der Unruhe Zunehmende Zurückgezogenheit Silberlöffel trägt er immer bei sich Angebot einer Massage mit Schmerz- und Entspannungsöl am Abend wird angenommen

22 Gespräche......über seine Gedanken während der Massage: Sorge um die Kinder und die Familie daheim nur rumsitzen zu können und sich bedienen zu lassen ist furchtbar Sorge wie es Weihnachten wird und die Sicherheit das es sein Letztes ist Wunsch sein Fotobuch für die Kinder fertig zu bekommen und ein besonderes Geschenk (langlebig soll es sein...) für seine Frau zu besorgen das Gefühl das es nicht mehr lange geht...

23 Die Sterbephase (Januar 2015) Akute Verschlechterung durch einen Infekt mit gleichzeitigem Verschluss des Stents Bilirubinanstieg mit Juckreiz Stärkste Schmerzen (NRS 8) im Bauchraum Unruhe und Angst Abklärung von Therapiewünschen

24 Therapie und Begleitung... Physiologisch: Schmerzmedikation (Palladon ) über Port mittels PCA- Pumpe, Bolusgaben durch Herrn. R. selbst (solange wie möglich) und Tavor alle 6 h Psychologisch: Massagen mit Tonkaöl und Anleitung der Ehefrau Wärmeauflage Solarplexus mit Aurum Lavendula Salbe Begleitung der Ehefrau und Kinder Sozial: Ehefrau & Kinder, Freunde und Vater wechseln sich in der Begleitung ab

25 Besonderheiten in der Finalphase 1. Die Finalphase ist häufig durch eine hohe Schmerzdynamik gekennzeichnet engmaschige Schmerzerfassung und Anpassung der Analgetika auf: o o Opiate mit kurzer Wirkdauer (MSI, Palladon...) TTS zu statisch (und Resorption ist evtl. eingeschränkt)

26 Besonderheiten in der Finalphase 2. Enterale Gabe nicht möglich Umsetzung auf parenteral in Anlehnung auf die Äquivalentdosierung (Morphin oral : s.c. = 2:1 ) o o o s.c. Gabe durch wiederholte Injektionen oder besser Perfusor/ PCA Pumpe über Port rektal

27 Symptome in der Finalphase Neben der Schmerzsymptomatik treten häufig folgende belastende Symptome auf und sollten behandelt werden: Angst und Unruhe Halluzinationen Dyspnoe death rattle Mundtrockenheit

28 Unterstützende Maßnahmen Lagerung und Gestaltung der Bettplatzes Entspannungstechniken Massagen mit Aromaölen (Tonkaöl, Aconit Schmerzöl, etc.) Wärmeanwendungen (Wickel, Auflagen, Bäder), z.b. Aurum Lavendual Salbenauflage mit Wärmequelle Atemstimulierende Einreibung Basale Stimulation

29 AromaSchmerzöle Akut- Schmerzöle: Cajeput, Eucalyptus (entzündungshemmend) Rosmarin,Wacholder, Wintergreen (hyperämisierend bei rheumatischen Schmerzen) Chronische Schmerzöle (mit entspannender Wirkung) Lavendel, Tonka, Sandelholz, Kamille...

30 Tonkaschmerzöl: enthält: 20 ml Mandelöl 1 gtt Lavendel 1 gtt Orange 2 gtt Tonka 4 gtt Zeder

31 Gebote zur Schmerztherapie nach R. Twyross (10 Gebote) 1. Du sollst nicht davon ausgehen, dass alle Schmerzen des Patienten nur von der tödlich Erkrankung ausgehen! 1. Du sollst auch die Gefühle des Patienten beachten! Angst, Wut, Traurigkeit, Langeweile können Schmerzen modulieren, verstärken und unerträglich machen

32 Gebote zur Schmerztherapie 7. Du sollst dich bei der Schmerzbekämpfung nicht allein auf Schmerzmittel beschränken! Zu einer guten Schmerztherapie gehören auch zwischen menschliche Kontakte, die prophylaktische Behandlung der Nebenwirkungen der Analgetika und physikalische, psychologische, Maßnahmen.

33 Gebote zur Schmerztherapie 9. Du sollst dafür sorgen, dass die Familie unterstützt wird! Die Angehörigen müssen darin unterstützt werden, dass auch sie den Tod des Patient annehmen können sonst quälen sie sich und den Patienten

34 Fazit Schmerztherapie am Lebensende bezieht sich nicht nur auf den körperlichen Schmerz- sondern benötigt einen ganzheitlichen Ansatz Schmerztherapie ist nur bei gut funktionierender Teamarbeit möglich Klare Absprachen zwischen Ärzten, Pflegenden, Physiotherapeuten, Psychologen, Seelsorgern tragen entscheidend dazu bei, die geeignete Therapie für den einzelnen Patienten zu finden.

35 Wir sind nicht nur ein Neuronenbündel! Herzlichen Dank!