Gruppeneinteilung Transmembranäre Proteine des Erythrozyten

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1 lle Vorlesungsfolien und weitere Info: ulm.de/~wflegel/stud/ I ulm TK Institut für f r Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm gemeinnützige GmbH Gruppeneinteilung am Praktikum Gruppe von (s.t.) bis Uhr bis Matrikelnummer Praktikum Gruppe von (s.t.) bis Uhr ab Matrikelnummer Einteilung findet sich unter: Skript durcharbeiten, d. h. mindestens durchlesen lutgruppenantigene: klinische elevanz Transfusionsmedizin Sommersemester 2008 Durchführung einer Transfusion Herstellung, Eigenschaften und Indikationen von lutprodukten (I) Indikationen von lutprodukten (II), Leitlinien, Dokumentation Unerwünschte Wirkungen von Transfusionen Transplantationsimmunologie: HL Praktikum Prof Dr Flegel Prof Dr Flegel Prof Dr Schrezenmeier Prof Dr Schrezenmeier Prof Dr Schrezenmeier PD Dr Mytilineos Prof Dr Flegel lutgruppenantigene Grundlagen und klinische edeutung Willy. Flegel Prof. Dr. med. Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm Institut für Transfusionsmedizin, Universitätsklinikum Ulm Transmembranäre Proteine des Erythrozyten Strukturdeterminanten von lutgruppen-ntigenen Proteine hesus (48 ntigene) D, C, E, c, e,... Kell (24 ntigene) K, k,... Duffy (6 ntigene) Fy a, Fy b,... Kidd (3 ntigene) Jk a, Jk b, Jk3 Lutheran (19 ntigene) Lu a, Lu b,... MNS (43 ntigene) M, N, S, s,... Kohlenhydrate 0,,, 1 H H Lewis (5 ntigene) Le a, Le b,... P P1 1

2 Definition: lutgruppe Systeme - Kollektionen Listen erythrozytäre ntigene an Oberfläche exprimiert durch definierte llo- ntikörper nachweisbar Polymorphismus genetisch bedingt System unabhängig vererbt IST-Terminologie- Komitee 302 ntigene definiert 18 ntigene neu in System neu Juni 2008 Systeme Kollektionen 205, Liste niedrig-frequenter ntigene 700 Serie Liste hoch-frequenter ntigene 901 Serie Systeme IST = hesus D ntigen: Kollektionen IST 205, = Vel Vel TI Liste niedrig-frequent IST To a (Torkildsen) Ol a (Oldeide) Liste hoch-frequent IST obsolet: Vel Lan (Langereis) Gebrauch der Terminologie Terminus ichtig ntigen K oder K1 Jk a ntikörper anti-k anti-jk3 Phänotyp weak D Fy(a+b-) Falsch Kell Ik a anti-kell anti-kidd3 D u, D weak Fy aa Gewebeverteilung in vielen Geweben exprimiert oft stärker als auf Erythrozyten daher: histo-blood group systems klinische edeutung oft jenseits der Transfusion und Transplantation nn. N.Y.cad.Sci. 1050(2005)40-51 Funktion der estandteile einer Erythrozytenmembran O P Lewis H I GLOO Karbohydrat = Zucker h Kidd Diego Colton Kx GIL Transporter MNS Scianna Dombrock Gerbich aph Glykoprotein unbekannter Funktion Kell Yt Enzym Lutheran Duffy Xg LW Indian Oka JMH ezeptor/dhäsion Ch/g Cromer Knops Komplement-bezogen Slide courtesy of Jill Storry Struktur der Kohlenhydrat- ntigene bei der 0-lutgruppe β1-3 β1-4 0 α1-2 Typ 2-Kette α1-3 α1-3 Galaktose GlcNc Fukose GalNc Slide courtesy of Jill Storry 2

3 ombay H α1-2 β1-3 β1-4 0 Typ 2-Kette Kohlenhydrat-Ketten (Grundsubstanz): Neugeborene und Erwachsene i I I I-Transferase α1-3 Galaktose GlcNc i I Fukose α1-3 GalNc neugeboren erwachsen Slide courtesy of Jill Storry Struktur der - und - Transferasen Grunnet et al. Vox Sang 67(1994)214 Übersicht von Flegel/Wagner in Kiefel/Müller-Eckhardt 2003 Isoagglutinine* Jede 0-lutgruppenbestimmung erfordert ntigene und dazu passende Isoagglutinine. lutgruppe 0 ntigene auf Erythrozyten keine ntikörper im Serum anti- + anti- anti- anti- keine * eguläre (immer vorhandene) llo-ntikörper 0-Kompatibilität von lutkomponenten Erythrozyten 0 majorkompatibel Plasma 0 minorkompatibel Irreguläre ntikörper: kute hämolyische Klinische Transfusionsreaktionen edeutung Transfusionsreaktionen meist Folge einer Verwechslung kut hämolytisch Ursächliche lutgruppensysteme: Verzögert hämolytisch andere unklar Verzögert serologisch Morbus hämolyticus neonatorum 0 Verzögerungen bei der lutversorgung Sazama

4 Infektionen & Verwechslungen Ursächliche ntikörper einer verzögerten Hämolyse rzt (500 Einheiten/Jahr) eine Übertragung von HIV in Jahren HCV in 200 Jahren HV in 120 Jahren eine Transfusion zu einem falschen Patienten in 30 Jahren (einmal im erufsleben) Universitätsklinikum (> Einheiten/Jahr) Transfusion zu einem falschen Patienten mindestens einmal pro Jahr Duffy Kell 1 Le? MNSs D c, E Kidd andere h Krombach et al. nesth nalg 2002;94:154 Mollison et al. 1993f Morbus haemolyticus neonatorum (MHN) beobachtete ntikörper Lu P1 g Le? Jk MNS D c/ce andere h Kell Fy h ist das lutgruppen-protein mit der größten Variabilität red blood cell surface erkrankte Kinder Filbey et al. cta Obstet Gynecol Scand 1995: 687ff Kell Fy Le andere h c/ce D NH 3 intracellular hd vs. hce (gelb) C/c (grün) E/e (schwarz) COOH weak D (rot/orange) partial D (blau/hellblau) : anzestrale Position HD ist das duplizierte Gen P N H ancestral in mouse 1 HD-Deletion und hesus box-polymorphismus P N H ancestral in mouse 1 P N HD P N HD upstream downstream hesus box 2 HD positive human upstream downstream hesus box 2 HD positive human P hybrid N HD negative P hybrid N HD negative bp Deutsches Ärzteblatt 104(2007) bp Deutsches Ärzteblatt 104(2007)-651 4

5 HD-Deletion und hesus box-polymorphismus b HD PC-SSP: outineanwendung PC mit Sequenz-spezifischer Primung HD C b HD DN Isolierung 30 min PC nsatz 10 min/45 min PC ( cycling( cycling ) 90 min Gel Separation 30 min Gel FärbungF 30 min Evaluation 10 min 3,5 4 h Deutsches Ärzteblatt 104(2007)-651 Gelabbildung aus Transfusion 41(2001)47 weak D-Genotypisierung Typ 4.2 Typ 4.0/4.1 Typ 3 Typ 2 Typ 1 Typ 15 Typ 11 Typ 5 Typ 4.2 Typ 4.0/4.1 Typ 3 Typ 2 Typ 1 Typ 5 Typ 11 Typ 15 Durchführung einer Transfusion transfundierende ärztliche Person blauf einer Transfusion Dokumentation spezielle lutpräparate weak D Typ 3 weak D Typ 4.2 Transfundierende ärztliche Person über 15 TFG Qualitätssicherung muss ausreichend Erfahrung besitzen früher: Grundkenntnisse vertraut mit QM-System der Einrichtung ichtlinien und Leitlinien vorzugsweise schriftlich dokumentiert: Einführung neuer ärztlicher Mitarbeiter in die Praxis der Transfusion eingebunden in: Transfusionsverantwortlicher Transfusionsbeauftragter Transfusionskommission echtlicher ahmen Hämotherapie-ichtlinien Kapitel 4: nwendung von lutprodukten legt den Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik fest nach 18 TFG 5

6 ndere Vorgaben Leitlinien 2003, 3. uflage Therapeutische Leitlinien keine unmittelbare indungswirkung: Systematisch entwickelte, wissenschaftlich begründete Handlungsempfehlung über angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen tragen nicht zur unmittelbaren Verrechtlichung der Medizin bei ndere Vorgaben Qualitätsmanagement-Handbuch Dienstanweisungen In jeder (transfundierenden) Einrichtung der Krankenversorgung muss es eine Dienstanweisung zur Transfusion geben. SOP rbeitsanweisungen legen fest, was durch wen, wie und wo getan wird formen die Vorschriften nach TFG und ichtlinien in der Praxis [des Krankenhauses] aus unmittelbare indungswirkung durch rbeitsvertrag Transfusionspezifische namnese * Frühere Transfusionen insbesondere in den letzten 3 Monaten Schwangerschaftsanamnese lutgruppenausweise lutspenderausweis, Mutterpass Impfpass, undeswehrausweis insbesondere alle Einträge von lloantikörpern Ggf. Knochenmark- oder lutstammzelltransplantation blauf einer Transfusion Frühzeitig ntikörpersuchtest echtzeitig Präparate bestellen (Zuordnung Patient/Präparat im Labor!) bruf erst direkt vor Transfusion Vor Transfusion: Vorbereitende Kontrollen edside-test * Immer erforderlich, falls Transfusionsbedarf auftreten kann. Information an das Labor weiterleiten. blauf einer Transfusion Vorbereitende Kontrollen Korrekte Zuordnung von Patient egleitschein - Präparate (Name, Vorname, Geburtsdatum, Präparate- Nummern) Passende lutgruppe ichtiger Präparatetyp Gültigkeit der Kreuzprobe Laufzeit des Präparats Unversehrtheit des Präparats Korrektes Transfusionsbesteck blauf einer Transfusion edside-test Vorbereitende Kontrollen Korrekte Zuordnung von Patient-egleitschein-Präparate (Name, Vorname, Geburtsdatum, Nummern) Passende Vor lutgruppe jeder Erythrozyten-Transfusion ichtiger uch Präparatetyp (gerade) im Notfall! Gültigkeit Vorgeschrieben der Kreuzprobe für Patient und Laufzeit Eigenblut des Präparats Unversehrtheit Möglich des für allogene PräparatsPräparate Korrektes Ergebnis Transfusionsbesteck dokumentieren! 6

7 blauf einer Transfusion Die Transfusion des falschen Präparats ist die häufigste Ursache Vorbereitende Kontrollen schwerer Zwischenfälle überhaupt! Korrekte Zuordnung von 70 Patient-egleitschein-Präparate Schwerwiegende Erkrankung 60 (Name, Vorname, Geburtsdatum, Tod Nummern) 50 Passende 40 lutgruppe 30 ichtiger Präparatetyp 20 Gültigkeit der Kreuzprobe 10 0 Laufzeit des Präparats Unversehrtheit des Kumulative Präparats Daten SHOT Korrektes Transfusionsbesteck blauf einer Transfusion Die 5 häufigsten Fehler Vorbereitende 1. Keine korrekte Kontrollen Identitätskontrolle (24%) 2. Vorangehender Fehler übersehen (11%) Korrekte Zuordnung von 3. Inadäquate nforderung (10%) Patient-egleitschein-Präparate 4. Falsches Präparat ausgegeben (8%) (Name, Vorname, Geburtsdatum, Nummern) 5. Inadäquates Präparat (6%) Passende lutgruppe ichtiger Präparatetyp Gültigkeit der Kreuzprobe Laufzeit des Präparats Kumulative Daten SHOT Unversehrtheit des Präparats Korrektes Transfusionsbesteck Hämolyse im Präparat? eschriftung mit richtigem Namen? am Ende der Lagerperiode typischerweise 0,4% erlaubt in Europa: < 0,8 % mg/dl Hämolyse im abgebildeten Präparat: 144 mg/dl Quelle (inkl. bbildung): Diskussionsbeitrag von J Hess im CS-Forum 2003 Hämolyse im Präparat? cave: Hämolyse durch bakterielle Kontamination deutliche Hämolyse des Präparats Segmente nicht betroffen Quelle (inkl. bbildung): Pacific Northwest lood anker's Laboratories im CS-Forum 2003 nach Transfusionsende 24 Stunden aufbewahren bei + 4 C (Stationskühlschrank) steril Präparat mit Transfusionsbesteck kontaminationssicher abklemmen 7

8 Dokumentation ufklärung/einwilligung Ergebnis lutgruppe und ntikörper-suchtest nforderungsformular Produktbezeichnung/Präparatenummer, Hersteller, lutgruppe, Ergebnis von Kreuzprobe und edside-test Datum und Uhrzeit der Transfusion nstieg des Hämatokrits Unerwünschte Wirkungen Vorgehen bei Transfusionsreaktionen Transfusion STOP! Zugang offen halten! Untersuchungen einleiten: lutdepot/transfusionsbeauftragten informieren lutpräparate und bestecke sicherstellen EDT- und Vollblut nach Transfusion abnehmen Schocktherapie bei schwerer Transfusionsreaktion Meldebogen Interne Dokumentation Interne Meldung an Transfusionsbeauftragten -verantwortlichen Externe Meldung an lutzentrale ggf. PEI ggf. KdÄ EICHT ÜE TNSFUSIONSEKTION Unerwünschte rzneimittelwirkungen (UW) bei nwendung von lutprodukten und gentechnologisch hergestellten Plasmaproteinen zur ehandlung von Hämostasestörungen (auch Verdachtsfälle/unerwünschte Ereignisse) DK-lutspendedienstes aden-württemberg Hessen, Institut Ulm bteilung Serologie und DK-lutspendezentrale Ulm Immunhämatologie Postfach 1564 Helmholtzstraße Ulm Ulm Tel.: / Tel.: / Fax: / Fax: / Präparate-Nr.: Empfänger: Transfundierte lutkomponenten Geburtsdatum: Erythrozyten: gefiltert (leukozytenarm) Geschlecht: weiblich männlich Thrombozyten: gefiltert (leukozytenarm) lutgruppe: HL-kompatibel Frühere Transfusion? nein ja Plasma: Quarantäne-gelagert Wieviele? Wann? nderes: Schwangerschaften? nein ja Klinische Diagnose: eginn der Transfusion: Datum/Uhrzeit UW-eginn: Datum/Uhrzeit UW-Ende: Datum/Uhrzeit vor der Transfusion: Hämoglobin g/dl Temperatur C, nach der Transfusion: Hämoglobin g/dl Temperatur C, transfundierte lutmenge: ml Transfusion unter Narkose? ja nein Welche anderen Infusionen oder egleitmedikationen wurden gleichzeitig durchgeführt? Klinische Verdachtsdiagnose: Klinische eschwerden: Klinische Zeichen (Symtome): hämolytische eaktion Unwohlsein Urticaria/ Flush febrile eaktion Schweißausbruch Fieber (nstieg > 1 C) allergische eaktion Schüttelfrost ronchospasmus/tachypnoe pulmonale eaktion Dyspnoe Hämoglobinurie/nurie anaphylaktische eaktion Hautjucken lutdruckabfall (> 20 mmhg) septische eaktion Schwindelgefühl Tachykardie/rrhythmie Grad der eaktion: Übelkeit Kollaps/Schock leicht (nicht schwerwiegend) Erbrechen Ikterus mittel (nicht schwerwiegend) Kopfschmerzen Purpura/lutungen 1 schwerwiegend ückenschmerzen pulmonale Infiltrate Labor: LDH erhöht: ilirubin erhöht: Haptoglobin erniedrigt: Hämoglobin im Urin lutkultur angelegt (bitte Ergebnis mitteilen) Weitere Symptome und efunde, emerkungen: freies Plasma-Hämoglobin: Erythrozyten im Urin antierythrozytäre ntikörper: Spezielle lutkomponenten Leukozyten-Depletion, bestrahlt, anti-cmv negativ gewaschen, aby-portiniert, angewärmt gerichtete Spende, vertraulicher Spenderselbstausschluss usgang der UW 2 wiederhergestellt wiederhergestellt mit Defekt noch nicht wiederhergestellt unbekannt Exitus nicht zu beurteilen Vermuteter Zusammenhang 3 gesichert wahrscheinlich möglich Leukozytendepletion Leukozytenfilter: Prinzip zum angeordnet vom MG für alle zellulären Präparate Plasma aus Vollblutspende oft nicht gefiltert niedrigste Leukozytenkontamination z. Zt. bei Plasmapherese manchmal in line -Filtration Typische eispiele für unterschiedliche Faserdurchmesser Fliese Leukocyte filter: principle Typical example of different diameters of fibers traditional cellulose acetate fiber filters current polyester fiber filters Frühere Filter: Zellulose-zetat zetat-faser Moderne Filter: Polyesterfaser 8

9 anti-cmv negativ 2005 Leitlinien 2003 Leukozytendepletion zur Prävention gleichwertig ichtlinien 2005 Föten (intrauterine Transfusion), Frühgeborene CMV-neg. schwangere Frauen immunsupprimierte Patienten allogene Stammzell-Transplantation schwere angeborene Immundefekte (SCID) CMV-neg. HIV-infizierte Patienten Sonderindikationen beachten nti-cmv-ntikörper negativ estrahlungsindikator estrahlung 30 Gy (Gray) = rad zulassungspflichtige ufbereitungsform estrahlung nach Herstellung im Krankenhaus nur bei dokumentierter Einzelfall-Indikation Indikationen für estrahlung gesichert empfohlen Patienten-seitig allogene Stammzell-Transplanation (14 Tage vor bis ca. 1 Jahr nach) vor autologer Stammzell-Entnahme (14 oder 7 Tage vor, bis 3 Mon. nach) Schwere angeborene Immundefekte Intrauterine Transfusion, Frühgeborene postpartale ustauschtransfusion Hodgkin-Lymphom (alle Stadien) Purin-naloga (Fludarabin, Cladrabin, Deoxycoformycin), nti-t-lymphozyten- ntikörper (lemtuzumab, TG/LG) HIV-infizierte Patienten Hochdosis-Chemotherapie bei Leukämien, malignen Lymphomen und soliden Tumoren Neugeborene bis 1 Jahr Präparate- (Spender-) bezogen gerichtete lutspende unter lutsverwandten HL-ausgewählte Präparate alle Granulozyten-Präparate HL-homozygote Spender Stammzell-Präparate dürfen nicht bestrahlt werden. Transfusions-assoziierte GvHD (T-GvHD) isikogruppen immunsupprimierte Patienten Stammzell-Transplantation SCID Foetus, Frühgeborene Verwandten-Transfusion Manifestation 2 4 Wochen nach Transfusion Klinisches ild: GvHD mit Panzytopenie, Letalität > 90% Leukozytendosis: ca Leukozyten/kg Prophylaxe: estrahlung mit 30 Gy T-GvHD und HL-Haplotypen Empfänger Spender bstoßung infolge eines inkompatiblen HL-Haplotyps des Empfängers keine bstoßung weil Spender homozygot für einen Haplotyp ist, den der Empfänger heterozygot trägt 9

10 Gewaschene Erythrozyten Hämotherapie-ichtlinien 2000/2005 Indikation sehr streng stellen Leitlinien wenn Unverträglichkeitserscheinungen auftreten klinisch relevante ntikörper gegen Ig oder andere Plasmaproteine nachgewiesen Indikationen (Ulm) intrauterine Transfusion Unverträglichkeit gegen Plasmaproteine bei PNH nicht mehr empfohlen aby-erythrozyten Perinatale Transfusionstherapie Erythrozytenkonzentrate möglichst frisch in der egel nicht länger als 7 Tage höchstens 28 Tage gelagert kleinvolumige Substitution (10-20 ml/kg) bis zum Ende der Haltbarkeit möglich ichtlinien 2005 Indikationen zum nwärmen von lutpräparaten Unterkühlte Patienten Massivtransfusion, schnelle Transfusion Erwachsene > 50 ml/kg/h, Kinder > 15 ml/kg/h Neugeborene: z.. ustauschtransfusion Kälteagglutinin-Krankheit Höher titrige Kälteautoantikörper Vasospastische eaktion auf gekühltes lut Technik der nwärmung Überwachte nwärmung max. 37 C, nie über 42 C Einsatz offener Wasserbäder verboten Mikrowelle, falls schnelles uftauen notwendig Indikationen zum Erwärmung nwärmen Nur zugelassene nwärmegeräte von lutpräparaten Offene Wasserbäder Patienten verboten Unterkühlte Massivtransfusion, Mikrowelle, schnelle falls Transfusion Erwachsene schnelles > 50 ml/kg/h, uftauen Kinder > 15 ml/kg/h Neugeborene: notwendig z.. ustauschtransfusion Kälteagglutinin-Krankheit Höher titrige Kälteautoantikörper Vasospastische eaktion auf gekühltes lut Technik der nwärmung Überwachte nwärmung max. 37 C, nie über 42 C Einsatz offener Wasserbäder verboten Mikrowelle, falls schnelles uftauen notwendig Gesicherte Indikationen für gerichtete lutspende kompatible Spende bei refraktärer Thrombozytopenie kompatible Spende bei seltenen lutgruppenkonstellationen Spende der Mutter für Neugeborenes bei llo- Immunthrombozytopenie lutkomponenten des Spenders für den Empfänger nach Stammzell-Transplantation ei anderen Indikationen sollte von einer gerichteten lutspende bzw. gerichteten Transfusion abgeraten werden. Vertraulicher Selbstausschluss Spende unter sozialem Druck Spende, um Testergebnis zu erhalten vermeidet Diskriminierung ungeeigneter Spender < 0,5% aller Spenden ca Spenden/Jahr in D hälftig: ngabe fehlt, aktiver usschluss engl.: confidential unit exclusion (CUE) 10