Rationelle Hämotherapie und Strategien zur Risikovermeidung

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1 0-System Rationelle Hämotherapie und Strategien zur Risikovermeidung Prof. Dr. med. irgid Neumeister Krankenhauslabor-Consulting & Partner Ravensburg Fortbildungsvortrag Zollernalb-Klinikum ggmbh KH alingen ( ) und KH lbstadt ( ) Vorläufersubstanz (N-cetyl-Glucosamin+Galactose) H-Transferase (Chromosom Nr.19) (α-l-fucosyltransferase) H-Substanz (H-G) (N-cetyl-Glucosamin+Galactose+Fucose) Keine Transferase -Transferase (Chromosom Nr.9) (α-3n-cetyl-d-galactosaminyl-transferase) -Transferase (Chromosom Nr.9) (α-3d-galactosaminyl-transferase) +-Transferase (Chromosom Nr.9) G 0 (H) G G G 2 0-System: lutgruppendefinition 0-System: Universalspender lutgruppe und Isoagglutinine Erythrozyten (major-kompatibel) Plasma (minor-kompatibel) + nti- O nti- 0 + nti- nti- O System: Versorgung Rhesus-System: ntigene RHD-Gen Rhesus-D-Protein D Erythrozytenkonzentrat Thrombozytenkonzentrat 0-gleich In usnahmefällen majorkompatibel major-kompatibel Kein RHD-Gen Kein Rhesus-D-Protein d Plasma (GFP) lbumin, Immunglobuline, Faktor VIII,... 0-gleich In usnahmefällen majorkompatibel nicht relevant 5 6

2 Rhesus-System: ntigene Rhesus-System: Versorgung 5 wichtige ntigene: D, C, c, E, e Codiert durch 2 Gene im Rhesus-Genkomplex des Chromosoms Nr. 1 RHCE-Gen Rhesus-CE-Protein C oder c UND E oder e Erythrozytenkonzentrat Thrombozytenkonzentrat Plasma (GFP) lbumin, Immunglobuline, Faktor VIII,... kompatibel* soll kompatibel** nicht relevant nicht relevant * wenn im Notfall inkompatibel: KS 2-4 Monate p.t. ** Frauen im gebärfähigen lter (Notfallindikation): nti-d i.v. 7 8 Was bedeutet Rh-Untergruppen Untergruppen-kompatibel? Immunogenität von lutgruppen llele Cc und Ee Konserve dd ( Rhesus negativ ) D ( Rhesus-positiv ) CC Cc Empfänger dd, D D CC, Cc CC, Cc, cc RhD : 80 % K: 5-10 % CcEe: 1-3 % cc EE Cc, cc EE, Ee The practice of matching non-immunized patients and donors for CcEe (K-) antigens is not cost effective! Ee ee EE, Ee, ee Ee, ee 9 Issitt: pplied lood Group Serology 4th Edition Rhesus- und Kell-kompatibles lut für: Komponententherapie schwangere Frauen Frauen im gebärfähigen lter (Mädchen und Frauen bis 50. Lebensjahr) Tumorpatienten polytransfusionsbedürftige Patienten (eispiele: Hämoglobinopathien, Niereninsuffizienz, Endoprothetik) Polytraumen mit absehbarer Revisionsnotwendigkeit Säuglinge und Kleinkinder bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres 11 12

3 13 14 Leukozytenarmes Erythrozytenkonzentrat (LEK) LEK lutspendezentrale Indikation: nämie (chronisch oder lutung) Faustregel: ein EK steigert den Hb-Wert um 1 g% Sonderpräparate: bestrahlt, CMV-negativ bei Immunsuppression Erythrozytäre re Transfusionszwischenfälle O Verwechslung von Patienten oder lutproben intravasale Hämolyse durch Komplementaktivierung schwerste Verläufe, häufig tödlich (IgM) IgM 17 lloantikörper Verwechslungen, fehlerhafter KS, naszierende ntikörper verzögerte, extravasale Hämolyse durch IgG selten tödlich IgG 18

4 O-inkompatible Transfusionen (SHOT ) Strategien zur Vermeidung von erythrozytären ren Transfusionszwischenfällen 68 % Identität zwischen eschriftung des Röhrchens, des nforderungsbogens und dem Patienten sicherstellen. Identität zwischen Konserve und Patienten sicherstellen (namentliche Zuordnung, ed- Side-Test) Risikomanagement zur Vermeidung von erythrozytären ren Transfusionszwischenfällen Richtlinie Hämotherapie: und Identitätssicherung: Kreuzblut: zwischen Röhrchen, nforderungsbogen und Patient. Konserve: zwischen Konserve und Patient (namentliche Zuordnung, Sichtkontrolle, ed-side-test). Patient (obligat) Konserve (fakultativ) edside-test ed-side side-test: : 0-estimmung estimmung des Patienten Notfalldiagnostik Zweck: Letzte Möglichkeit, eine Vertauschung zu entdecken: - Vertauschung lutprobe auf Station - Vertauschung lutprobe in lutbank - Vertauschung Konserve in lutbank - Vertauschung Patient Deshalb Durchführung am ett durch den transfundierenden rzt oder unter seiner unmittelbaren ufsicht. blösender rzt erneut! Vor jeder Konserve erneut (außer bei Transfusionsserie). Dokumentation im Krankenblatt (ufkleber oder handschriftlich, kein Kärtchen abheften!) 0-Vertauschung und ed-side-test nicht gemacht: Kunstfehler und Verlust Versicherungsschutz (grobe Fahrlässigkeit). 23 Zeit (min.) Untersuchung Keine 0, Rh(D) Kreuzprobe KS Rhesusformel Versorgung 0 Rh negativ, ungekreuzt 0-/Rh(D)-kompatibel, ungekreuzt 0-/Rh(D)-kompatibel, Verträglichkeit gesichert Unverträglichkeitsrisiko für weitere Konserven minimiert Immunisierungsrisiko für Frauen im gebärfähigen lter reduziert 24

5 lutgruppenumstellung Transfusionszwischenfälle durch falsche ehandlung von Erythrozytenkonzentraten Notfall O auf,, : Maximal 6 Konserven 0 Rh neg. mit nachfolgender Umstellung auf die eigene lutgruppe (O Rh neg. Konserven sind rar sparsam!) Notfall Rh-neg. auf Rh-pos.: problemlos, sparsam! absoluter Notfall Rh-pos. auf Rh-neg.: nur bei Massentransfusion, nur mit vorgeschaltetem KS in Enzym- und Coombstechnik, nicht bei Frauen bis zum 45. Lebensjahr! Regulär: oder auf, O auf,, bei estand und drohendem Verfall. Keine Indikation zur Sonderfahrt!!! 25 Hämolyse durch: versehentliches Einfrieren und Wiederauftauen, Einbringen von qua dest. oder Glukoselösungen in das Präparat, technisch falsches Erwärmen von Präparaten (>37 C a uf Heizungsrippen, unter dem Warmwasserstrahl des Waschbeckens, auf der sonnenbeschienenen Fensterbank oder in der Mikrowelle!!! statt mit einem zertifiziertem lutwärmgerät), Transfusion durch nicht geeignete Systeme oder geknickte Schläuche. Das klinische ild gleicht einem erythrozytären Transfusionszwischenfall. Im Rest des transfundierten Erythrozytenkonzentrates keine intakten Erythrozyten mehr Möglichkeit der Fehlbehandlung des EK eruieren! 26 Frisch gefrorenes Plasma (FFP, syn. GFP) FFP lutspendezentrale Indikation: lutungen mit erheblichem lutverlust Verbrauchskoagulopathie Faustregel: 1 ml FFP/kg KG erhöht den Gehalt an Gerinnungsfaktoren um etwa 1-2 % Frisch gefrorenes Plasma (FFP, syn. GFP) Transfusionszwischenfälle durch Reaktion auf Plasmabestandteile wird innerhalb von 24 h nach der Spende eingefroren. enthält die volle ktivität an Gerinnungsfaktoren. unterliegt einer Quarantänelagerung von 4 Monaten. Ig-Mangel und vorhandene nti-ig-ntikörper einzige Indikation für gewaschene Erythrozytenkonzentrate (extrem selten). Thrombozytenversorgung extrem problematisch - Thrombozyten halten sich nicht in NaCl- Lösungen oder PS

6 TK lutspendezentrale Thrombozytenkonzentrat (TK) Indikation: Thrombozytenzahl < /µl bei lutung Thrombozytenzahl < /µl auch ohne lutungszeichen Faustregel: 1 Thrombozytenkonzentrat steigert die Thrombozytenzahl im lut um bis /µl Thrombozytenpoolkonzentrat aus 4-6 Einzelspenden gewonnen, filtriert, heute Standardpräparat. Thrombozytapheresekonzentrat mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK von HL-kompatiblen Spendern. bestrahltes Thrombozytenpoolkonzentrat Indikation wie bestrahltes EK. CMV-negatives TK Indikation wie CMV-negatives EK. 33 Thrombozytapheresekonzentrat mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK von (meist) HL-kompatiblen Spendern

7 Transfusionszwischenfälle durch Sensibilisierung gegenüber HL-ntigenen ntigenen Transport und Lagerung von lutkonserven HL-ntikörper werden durch Transfusion allogener Leukozyten induziert (immunogene Dosis: > ). Folgen: febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion, Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen, posttransfusionelles Lungenödem (selten). Versorgung mit filtrierten EK und HL- kompatiblen TK. Sehr selten: Thrombozytenspezifische ntikörper 37 Kategorie Lagerung Transport Erythrozyten + 4 C ± 2 C + 1 C bis + 10 C Max. 20 min. bei RT zur Rückkühlung, max. 6 h bei RT zur Transfusion Thrombozyten + 22 C ± 2 C unter ständiger gitation FFP - 30 C bis - 40 C (Toleranz + 3 C) FFP aufgetaut zur sofortigen Transfusion Raumtemperatur tiefgefroren Raumtemperatur 38 Mit lutprodukten übertragene Infektionserreger Infektiologische Risikominimierung durch: akterien: Yersinien Pseudomonas spp. Treponema pallidum (Syphillis)* ruzellen Hautkeime (Streptokokken, azillen, Staphylokokken, Corynebakterien) * anläßlich jeder Spende getestet Viren: Hepatitis und C* HIV-1 und -2* CMV* HTLV-I und -II EV, HHV6, 7, 8 Parvovirus 19: Indikation wie CMV? eachtung der usschlusskriterien nach Richtlinie Hämotherapie Spenderselbstausschluss usschluss von Spendern mit UK-ufenthalt > 6 Monate Predonation sampling (Reduktion um log 10 ) Testung bei jeder Spende: - Virusantigen: Hb s G, HCV-PCR, HIV-PCR, [HV-PCR] - ntikörper: HIV, HCV, CMV, Lues, anti-hbc Parasiten: Malaria-Plasmodien Trypanosoma cruzi (Chagas) Leishmanien Toxoplasma gondii (Granulozyten) Prionen? CJK vcjk andere spongiforme Enzephalopathien 39 stichprobenweise Kontrolle des Produktionsprozesses hinsichtlich bakterieller Kontaminationen (0,4 n der Monatsproduktion jeder lutkomponente pro etriebsstätte) lutfiltration vor Lagerung Inaktivierung der Erreger (Plasma) Quarantänelagerung 4 Monate (Plasma) 41 FD-Risiken für f r transfusionsassoziierte Infektionen Risk (FD) acterial Contamination (platelets) Septic Fatalities (platelets) 1:100 1:1000 1: : : :2000 1: Risiko eines tödlichen Verkehrsunfalls bei 100 km utofahrt: 1: HIV 1: 2 Mio HV 1: HCV 1: 15 Mio Vielen Dank für Ihre ufmerksamkeit! de Natris; iomerieux