Durch Blutprodukte übertragbare Erkrankungen

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1 Durch Blutprodukte übertragbare Erkrankungen Infektionen Viren: HIV, HCV, HBV, CMV, Parvovirus B19, HAV, HTLV I Bakterien: Bakteriämie, Toxine Unklar z.b. vcjd Erreger Immunologische Unverträglichkeit Akute hämolytische Transfusionsreaktion Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion Febrile Transfusionsreaktionen TRALI, PTP, TaGvHD, Physikalisch-chemische Komplikationen Volumenüberladung Kalium Weichmacher Luftembolie

2 Viren versus Bakterien Viren vermehren sich nicht in der Blutkonserve Kleine bis kleinste Mengen können aber infektiös sein Bakterien vermehren sich in der Blutkonserve Bakterien sind erst in größeren Mengen krankmachend

3 Transfusions assoziierte Infektionen - Bakterien Staphylococcus epidermidis, S aureus, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Streptococcus spp. vermieden durch predonation sampling Yersinia spp., Serratia spp., other Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Rickettsia, Ehrlichia, Anaplasma, Coxiella, Francisella Mycobacterium tuberculosis Brucella abortus

4 Transfusionsreaktionen - Bakterienbestandteile

5 Einteilung humanpathogener Viren

6 Einteilung humanpathogener Viren Wirtsspezifität: nur Mensch; Mensch und Tier; Mensch, Tier und Vektor Organotropismus: z.b. chronisch persistierende Hepatitis (HBV,HCV) Vorhandene Impfung wie Hepatitis B, Polio

7 Infektionen durch Blutprodukte: Viren Das Infektionsrisiko setzt sich zusammen aus: Prävalenz der Viren in der Bevölkerung Prävalenz der Viren in der Spenderpopulation Anreicherung/Abreicherung im Blutprodukt Häufigkeit neutralisierender Antikörper im Produkt Immunstatus des Patienten Sensitivität des Testverfahrens Diagnostisches Fenster

8 Infektionen durch Blutprodukte: Viren Infektion Erregernachweis Tod Diagnostisches Fenster Klinik

9 Transfusions assoziierte Infektionen inapparente Infektionen Epstein Barr virus, HHV-6B u. 7 (Drei-Tage Fieber), HHV-8, Polyomavirus JC and BK, GBV-C, Circovirus (TTV) relevante Infektionen HBV, HCV, HIV, HTLV-I, CMV, West-Nil-Virus, Parvovirus B19 tödliche Infektionen kurzfristig: bakterielle Sepsis, West-Nil-Virus, Parvovirus langfristig: chronische Infektionen (AIDS), Leber versagen bei Hepatitis, Induktion von Lymphomen

10 Human infektiöse Dosis für die Übertragung einer Infektion Virus Konzentration im Blut 1 HID HBV 10 7 /ml, möglich HCV 10 7 /ml 10 3 HIV 10 5 /ml 0.5 x 10 3 rotavirus 10 3 /ml /ml feces 10 norovirus 10 3 /ml /ml feces 10 parvo B /ml HAV /ml influenzavirus 10 3 EBV, CMV teilweise in Zellen, Dosis Papovavirus nur in Zellen Lymphozyten Alle Viren sind zeitweise in Makrophagen Salmonella typhi 10 3 /ml 10 5 /oral

11 Origin of HIV Anicet Kashamura: Famille, sexualité et culture. Payot 1973

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13 Replikation des HIV

14 Pathogenese HIV

15 HIV humanes Immunschwächevirus Retrovirus Testung von Blutspendern seit 1985: HIV- Antikörpertest Diagnostisches Fenster: ca 40 Tage für Antikörperbildung ca Tage für Virämie Testen der HIV-RNA über NAT seit Mai 2004 (NATnucleic acid testing) Übertragene HIV Infektionen im Jahr 2007 über Blut <1 pro Jahr, privat ca 7 täglich

16 HIV-Nachweisverfahren PCR Wird als Pool-PCR durchgeführt, Serumproben Diagnostisches Fenster ca 11 Tage Restrisiko derzeit < 1:10 Millionen Transfusionen Einschränkung: nur HIV-1 wird erfasst

17 HIV-Übertragungen Patient 61 Jahre akute myeloische Leukämie. Infektion über Thrombozytenkonzentrat Verstorben an der AML Patient 69 Jahre Plasmozytom (TK) Nach 4 Wochen verstorben an Grunderkrankung Patient 74 Jahre aplastische Anämie (TK) Nach 4 Monaten verstorben an Grunderkrankung Kopko et al. AJCP, 2001;116:

18 Hepatitis B Virus DNA Virus, sehr stabil Nachweis HBs-Antigen Diagnostisches Fenster: 1-4 Monate PCR: Tage, escape Mutanten nicht Restrisiko über Transfusion in Deutschland: 1: Bevölkerung, gemeldete Fälle in 2005: 1215; in 2007: 1015 Surrogat Marker : anti-hbc (Testung ab 2006)

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22 Häufigkeit von Virusmarkern bei Blutspendern/ Spendern Infektionsmarker Häufigkeit bei Erstspendern Häufigkeit bei Wiederholungsspendern Anti-HIV 4,2 0,5 Anti-HCV 143,0 7,3 HBs-Ag 173,9 2,7 Syphilis AK 32,2 2,5 Glück et al.1998, Infusther&Transfusmed;25:82-84

23 Hepatitis C Virus RNA Virus Antikörper-Nachweis: diagnostisches Fenster Median 11 Wochen PCR Nachweis Median 3-5 Wochen Restrisiko vor AK-Test: 1:2.000 bis ??? Nach AK Test: 1: Nach PCR Einführung: < 1:10 Millionen Eine Infektion in 7 Jahren Gemeldete Fälle in 2007: 6875

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26 Ausbreitung eines neuen Virus West Nile Virus in den USA seit 1999 durch Stechmücken übertragen Fieber, Enzephalitis

27 Affen Pocken in Africa Fälle beim Menschen

28 Maßnahmen zur Erhöhung der Transfusionssicherheit Spender Auswahl Testung der Spender Regional Auswahl Risikoanamnese Gesundheitscheck Mehrfach-Spender Plasma Inaktivierung Plasma Filtration Leukozyten-Depletion Pathogen-Inaktivierung zellulärer Blutprodukte Hitze, Detergentien, UV 15 nm Filter Leukozyten Filter Psoralene und Licht

29 Virussicherheit Inaktivierung (keine Sterilisation) Plasmaproteine Solvent-Detergent Verfahren Plasma (Poolverfahren) Methylenblau (kanzerogen?) Plasma Psoralene/interkalierende Substanzen Plasma, Thrombozytenkonzentrate

30 Pathogeninaktivierungsverfahren Wie verändern diese Verfahren die Struktur der Proteine? Funktionsverlust besonders Enzyme Neoepitope, Neo-Antigene Induktion von Antikörpern Induktion von Autoantikörpern Beispiele: Thrombopoietin,

31 Virussicherheit Quarantäne-Lagerung von Plasma Spende Virusteste Verfall mindestens 4 Monate höchstens 8 Monate

32 Measurements to increase transfusion safety testing and prevention (incomplete) 1953 treponema pallidum antibodies 1965 ALT transaminase, 2004 cancelled 1968 hepatitis B virus antigen 1976 bed side test for blood groups 1984 defining risk groups (STD and drug users) 1985 anti HIV ELISA/PAA [1988 anti HTLV-1 testing in first time donors] 1990 anti-hcv ELISA 1999 HCV- NAT (nucleic acid testing) 2001 deferral of residents from UK from 1986 to leukocyte depletion 2003 deferral of visitors from North America for 4 weeks 2004 HIV-1 NAT 2006 anti-hbc; 200x HBV-NAT parvovirus B19, HAV

33 Risiken der Bluttransfusion Tod durch Meteoriten 1: HIV Übertragung: 1: HCV Übertragung: 1: Tod durch Blitzschlag: 1: Bakterienübertragung: 1: Verwechslung Patient: 1: Blut falsch beschriftet: 1: Menschlicher Fehler 1: 100 bis 1.000

34 Transfusion associated infections protozoae deferral of travellers for 12 months Plasmodium malariae, vivax, ovale, falciparum Leishmania donovani, major, minor, infantum chagas, mexicana Trypanosoma brucei rhodiense,gambiense cruzi Toxoplasma gondii

35 vcjd transmission by blood 2 cases in 2004 possible transmission 62 yr old patient, 1966 blood unit from a 24 yr old donor who developed vcjd 3.25 yr later and died in (6.5yr later): recipient developed vcjd, type 2B prion protein, genotype M129M, Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RSG, Amar K, Cousens S, Mackenzie J, Will RG. Possible transmission of vcjd by blood transfusion. Lancet 2004; 363: proved transmission in 1999 nonleucodepleted blood transfused from a donor with overt vcjd 18 months later. No neurological disorder, when death 5 yr later. Prp sc in spleen, cervical lymph node, not brain, not tonsils, genotype V129M Peden AH, Head MW, Ritchie Dl, Bell JE, Ironside JW. Preclinical vcjd after blood transfusion in a PRNP codon 129 heterozygous patient. Lancet 2004; 364:

36 Transmission of prion by blood donation in UK : 4 cases Lancet 2006; 368: Eurosurveillance 2007: asp#4 Recipient 1 in Dec 2003 donor recip Recipient 2 in March yrs Recipient 3 in Sep yrs 3.5 yrs 6.5 yrs 5yrs, died of other reason yrs, death Recipient 4 in Jan yrs Donor 3 infected recipient 3 and yrs, still alive

37 production of vaccinia virus vaccine stopped 1979 BSE - vcjd started in 1978

38 Look-back Verfahren Gesetzlich vorgeschrieben Pflicht des transfundierenden Arztes infizierter Spender: alle Patienten finden, die Blutprodukte erhalten haben Erkrankter Patient: alle Spender ermitteln, von denen er Blutprodukte erhalten hat

39 Look-back Verfahren Grundvoraussetzung ist die Dokumentation: Produktbezogene Dokumentation: an welchen Patient ist das Produkt gegeben worden Patienten-bezogene Dokumentation: welche Blutprodukte hat der Patient erhalten?

40 Dokumentationspflichtige Blutprodukte Erythrozyten Thrombozyten Granulozyten Stammzellen Frischplasma Gerinnungsfaktoren AT,PPSB, FVIII, FIX, FVII, Protein C, aprotein C Immunglobuline i.v. IgG, Passiv-Impfstoffe, Rhesus-Prophylaxe Humanalbumin, Plasma-Proteinlösung Gewebekleber etc

41 Look back Verfahren Spender infiziert Blutspendedienst unterrichten Alle Spenden heraussuchen Werdegang aller Blutspenden/Produkte ermitteln Alle Empfänger ermitteln: Patienten, andere Krankenhäuser und Industrie Patienten: Krankenakten prüfen, Patient einbestellen, nachtesten bis alle Empfänger aus 2 aufeinander folgenden Spenden negativ getestet werden Industrie: Pool nachprüfen, ggf. Pool und alle Produkte sperren 85 x L

42 Look back Verfahren Patient infiziert Transfusionsbeauftragten informieren Transfusionsverantwortlichen informieren Blutspendedienst/Industrie informieren Alle Spender ermitteln, nachuntersuchen