Schonende Traumatherapie

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1 Schonende Traumatherapie Lindau 2009 PD Dr. med. Martin Sack Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Klinikum rechts der Isar der TU München Seminar Schonende Traumatherapie - Übersicht Montag: Störungsmodelle und Behandlungsmodelle Dienstag: Ressourcenaktivierung und Stabilisierung Mittwoch: Traumabearbeitung mit schonenden Techniken Donnerstag: Arbeit mit Ich-Anteilen, Dissoziative Störungen Freitag: Lösungen für Behandlungsprobleme 1

2 Schonende Traumatherapie Ein Behandlungsmodell für Traumatherapie Ermöglichen von Bewältigungserfahrungen Grundstrategie der schonenden Traumatherapie Arbeit mit Ich-Anteilen zur Lösung schwer beeinflussbarer Symptome Zuwendung zur 'Inneren Not' und Umgang mit Entwicklungsbedürfnissen Wie sind die Beschwerden traumatisierter Patienten einzuordnen? Spezifische mit dem Trauma assoziierte Symptome (z.b. PTBS, Dissoziative Störung) Sekundär in Folge der Traumatisierung entstandene Symptome (z.b. Angst vor Menschen, Beziehungsstörungen) Vorbestehende psychische Störungen (z.b. ängstliche Persönlichkeit) Entwicklungsdefizite bei frühen Traumatisierungen (z.b. Ich-strukturelle Störung) 2

3 Notwendige Vielfalt der Behandlungstechniken! Stabilisierende Behandlungstechniken (z.b. Imaginationsübungen, Kognitiv-behaviorale Therapie, stabilisierende Gespräche) Spezielle Traumabearbeitungstechniken (z.b. Prolongierte Exposition, Bildschirmtechnik, EMDR) Psychodynamische Therapietechniken (z.b. Bearbeitung einer konflikthaften oder abgewehrten emotionalen Reaktion) Verhaltenstherapeutische Techniken (z.b. Kognitive Techniken, Psychoedukation, Symptomtagebücher, Übungen zum Symptommanagement, Training sozialer Fertigkeiten) Angstmodell der posttraumatischen Störungen Während des Traumas kommt es zu einer Überflutung mit aversiven Reizen, die zur Ausbildung einer traumaassoziierten Angststruktur führen kann Die Angststruktur wird durch Auslösereize (sog. Trigger) und durch intrusives Wiedererleben aktiviert Es resultiert Vermeidungsverhalten, was die weitere Verarbeitung der traumatischen Angst erschwert Die Angst generalisiert zunehmend (z.b. generelle Angst vor Menschen) 3

4 Informationsverarbeitungmodell der posttraumatischen Störungen Traumatisierungen sind durch Angst und extreme Stressreaktionen gekennzeichnet Es kommt zu einer Überforderung der normalen Fähigkeiten zur Informationsverarbeitung Dissoziative Schutzmechanismen führen zudem zu einem Kohärenzverlust sensorischer Informationen Die traumatische Erfahrung wird zumindest partiell in der Form fragmentierter impliziter Erinnerungen abgespeichert Die Fragmentierung der Erinnerung und das Fehlen funktionaler assoziativer Vernetzungen begünstigt die Triggerbarkeit traumatischer Erinnerungen durch Auslösereize Eine narrative Rekonstruktion des traumatischen Geschehens ist aufgrund der hohen subjektiven Belastung bei Aktivierung traumatischer Erinnerungsfragmente erschwert Traumafolgestörungen sind keine Neurosen! Schwere seelische Traumatisierung führen zu typischen neurobiologischen Folgeerscheinungen, die sich nicht (nur) psychodynamisch oder lerntheoretisch erklären lassen: - Hypervigilanz und Schreckhaftigkeit - erhöhtes psychophysiologisches Erregungsniveau - triggerbare Ängste und Erregung - Schlafstörungen - Schwierigkeiten traumabezogene Erinnerungen zu verbalisieren 4

5 Hot Memory und Cold Memory nach Metcalfe und Jacobs 1996 Hot Memory (implizite Erinnerungen) Cold Memory (explizite Erinnerungen) Charakteristika der Sensorisch und sprachlos Kognitiv und narrativ Erinnerung Emotionale Qualität Emotional geladen Kognitiv distanziert Kontrollierbarkeit Beteiligte Hirnstrukturen Durch Auslösereize triggerbar, teilweise unbewußt Amygdala Steuerbar, bewußt Hippocampus, präfrontaler Cortex Konsolidierung der Erinnerung Erinnerung muss wiederholt aktiviert werden (z.b. im Traumschlaf) und dann wieder zellulär abgespeichert (konsolidiert) werder, damit sie auf verfügbar bleibt Während der Aktivierung befindet sich die Erinnerung in einem labilen Zustand Störungen im Prozeß der Rekonsolidierung können zu einem Verlust der Erinnerung führen In der labilen Phase können Erinnerungen jedoch auch potentiell verändert bzw. neuronal neu vernetzt werden. Nader, Nature 425 (2003) 5

6 Veränderung von Erinnerungen durch Traumatherapie Traumatisches Ereignis Bewältigungserfahrungen Trigger Konsolidierte Traumaerinnerung Reaktivierte Traumaerinnerung Rekonsolidierung der Erinnerung Sicherheit, Ressourcen Funktionale Information Labiler Zustand Stressreaktion PTSD Symptome Modizifiert nach: Pitman RK, Biol. Psychiatry 59 (2006), 155 Wirkfaktoren der Psychotherapie (Grawe 1994)) Motivationale Klärung Ressourcenaktivierung Problemaktualisierung Problembewältigung Moderne Traumatherapie: Keine Problemaktualisierung ohne Ressourcenaktivierung! 6

7 Polarität der posttraumatischen Symptomatik Intrusive Symptomatik Sich aufdrängende Erinnerungen, zwanghafte Gedanken an das Trauma Angst, fehlendes Sicherheitsgefühl, Ohnmacht, Hilflosigkeit Gedanken Affekt Konstriktive Symptomatik Erinnerungslücken, Konzentrationsstörungen Gefühllosigkeit, emotionale Vertaubung, Lustlosigkeit, fehlende Zukunftsperspektive Körper Flash backs, Körpererinnerungen, Schmerzsymptome Unkontrollierbare Stressreaktionen, Abreaktionen Körpererleben Ausdrucksverhalten Entfremdungserleben, Depersonalisation Stupor, Lähmung, Kraftlosigkeit, extreme Müdigkeit Behandlungselemente schonender Traumakonfrontation Ein Modell Stressreduktion und Ressourcenaktivierung Therapeutische Beziehung (Aktivierung des Bindungssystems) Therapeutisches Setting (Aktivierung eines Sicherheitsgefühls) Dosieren der Belastung während der Traumabearbeitung (Distanzierungstechniken, Ressourcenaktivierung) Schutz und Nachversorgung für traumatisierte Ich-Anteile (sog. Innere-Kind Arbeit) Narrativ verändern (Förderung von Bewältigungserfahrungen) Modifizieren der traumatischen Erinnerung Exploration des Traumagedächtnisses (fragmentierte Erinnerungsanteile ergänzen) Zuwendung zur inneren Not (Wahrnehmen und Anerkennen von Schmerz, Trauer, Wut etc.) Assoziieren positiver Informationen (z.b. Perspektive von heute: 'ich habe überlebt') Dysfunktionale Kognitionen modifizieren (Arbeit an Scham, Schuldgefühlen etc.) 7

8 Schonende Traumatherapie 2 Ressourcenaktivierung und Ressourcenförderung Warum Stabilisierung? Traumatische Erfahrungen und chronifizierte Traumafolgesymptome führen häufig zu: Erfahrungen von Ohnmacht und Inkompetenz Selbstzweifeln und Selbstvorwürfen ('ich bin unfähig') (passagerem) Verlust von Ich-Funktionen: Affektlabilität Problemen der Selbstwertregulation Verlust von Abwehrfunktionen (z.b. Verdrängung) Entdifferenzierung und Regression (z.b. starke Verlustängste, Gefühl, dass 'alle gegen einen sind') Verlust an Handlungs- und Enscheidungsfähigkeit 8

9 Stabilisierung ist : Unterstützung beim Wiedererlangen selbstregulativer Basisfunktionen Lernen von Strategien zur Selbstberuhigung Hilfe bei der Affektdifferenzierung und Affektregulation Selbstfürsorge aktivieren oder aufbauen Förderung von Perspektive und Mut zur Veränderung Persönliche Ziele definieren Eine Lebensperspektive (wieder) finden Kreative Fähigkeiten und Interessen aktivieren Aufbau von psychosozialen Ressourcen Soziale Kontakte aktivieren oder aufbauen Finanzielle / berufliche Probleme klären und regeln Was sind die Voraussetzungen für eine ressourcenaktivierenden Psychotherapie Sicherheit und Verlässlichkeit sind Grundbedingungen Der Therapeut sollte eine aktiv helfende Rolle einnehmen Eine tragfähige therapeutische Beziehung hat direkte regulative Funktionen auf die Neurobiologie des Patienten, da durch den Therapeuten das Bindungssystem aktiviert wird Spielerische Kreativität ist eine wichtige Ressource und zudem oft Vorbedingung für Veränderungen Patienten sollten Erfahrungen von aktiver Bewältigung ihrer Problematik machen 9

10 Übung zur Ressourcenaktivierung Bitte finden Sie eine potentiell belastende Situation oder Aufgabe in der näheren Zukunft Wie belastet fühlen Sie sich, wenn Sie jetzt daran denken auf einer Skala von 0 10? (Belastungswert bitte notieren oder merken) Übung zur Ressourcenaktivierung Welche Fähigkeit bräuchten Sie, um mit dieser Belastung besser umgehen zu können? Fähigkeit: 10

11 Übung zur Ressourcenaktivierung Gab es eine Situation in den letzten Jahren oder auch davor in der Sie bemerkt haben, dass Sie schon etwas von dieser Fähigkeit haben? Situation:. Übung zur Ressourcenaktivierung Welches Bild erfasst diese Situation am besten? Bild:

12 Übung zur Ressourcenaktivierung Wo spüren Sie etwas von dieser Fähigkeit im Körper? Körper:.. Übung zur Ressourcenaktivierung Gehen Sie in Kontakt mit Ihrer positiven Fähigkeit. Sind Sie damit in Kontakt? Schauen Sie nochmal von dieser Position auf die belastende Situation und stellen Sie fest, wie belastet Sie sich jetzt gerade fühlen (Skala 0-10). Belastung:. 12

13 Übung zur Ressourcenaktivierung Beobachten Sie, ob sich etwas verändert hat Ressourcenaktivierung durch nachfragen: Was läuft gut bei Ihnen? Was kann vorerst so bleiben, wie es ist? Wo liegen Ihre Stärken? Worauf sind Sie stolz? Welche Fähigkeiten könnten Ihnen helfen, dieses Problem zu lösen? Wie haben Sie ähnliche Probleme in anderen Situationen schon gelöst? Wie haben Sie das geschafft? Wer könnte Ihnen dabei helfen oder Sie unterstützen? 13

14 Beispiele für positive Triggerreize Lieblingsmusik Angenehmer Geruch Bilder / Postkarten Wohlfühlort (Imaginationsübung) Garten / Natur Körperliche Aktivität (Spazierengehen) Badewanne / Sauna Hobbies, Interessen Spiele / Gesellschaftsspiele Kontakte zu Menschen Positive Auswirkungen von Ressourcenaktivierung Ressourcenaktivierung Positive Selbstwahrnehmung Positive Gefühle Positiver Rückkoppelungsprozess Verstärktes Kompetenzerleben Verbessertes Wohlbefinden Verstärkte Aufnahmebereitschaft Erhöhtes Engagement in der Therapie 14

15 Schonende Traumatherapie 3 Traumabearbeitung mit schonenden Techniken Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 1987 Entdeckung durch Francine Shapiro 1989 Erste Publikation (EMD) 1991 'EMDR' als Methode entwickelt 1995 Konzept der 8 Phasen des EMDR Publikation von 17 kontrollierten Studien erste Anerkennung durch APA und ISTSS Seit 2000 zunehmend Studien über klassisches PTBS hinaus 2006 Anerkennung als wissenschaftliches Psychotherapieverfahren durch den Bundesausschuss der Ärztekammer Trotz Wirksamkeitsnachweis bestehen Forschungsdefizite: Ein überzeugender Nachweis bezüglich der Notwendigkeit des Einsatzes von Augenbewegungen oder anderer Formen von Stimulierung fehlt Wirkmechanismen sind erst im Ansatz untersucht 15

16 Herzfrequenz vor und während Stimulation 79 Stimulation 78 HR (bpm) A B C D N = Time (s) Statistical comparison (15 sec pre- vs. during stimul.): Paired T-Test: T(810): 8.8, p <

17 Vorgehensweise der EMDR-Behandlung: '3-fach fokussierendes Protokoll' Bearbeitung der traumatischen Erinnerung - Primäres Traumamaterial (alte Traumacluster) - Sekundäres Traumamaterial ( Nachtraumatisierungen ) Bearbeitung von Erinnerungsauslösern Bearbeitung von Zukunftsängsten 17

18 Indikation zu Traumabearbeitung: Kriterien Liegt eine Traumafolgesymptomatik vor? Ist diese Symptomatik vordringlich zu behandeln? Gibt es äußere destabilsierende Faktoren (z.b. andauernde Gewalt, Stalking etc.)? Ist der Rahmen der Behandlung geeignet? Ist der Patient ausreichend informiert und gibt es einen klaren Auftrag für die Behandlung? Indikatoren für die differentialindikation traumatherapeutischer Verfahren Handelt es sich um eine Einzeltraumatisierung? Verfügt der Patient über ausreichend persönliche Ressourcen? Liegt ein komplexes Störungsbild vor? Liegt eine dissoziative Störung vor? 18

19 Differentielle Vorgehensweise bei der Traumabearbeitung: Symptomatik PTBS nach Einzeltraumatisierung Ressourcen vorhanden Ressourcen nicht vorhanden PTBS nach multipler Traumatisierung Ressourcen vorhanden Ressourcen nicht vorhanden PTBS + ausgeprägte Komorbidität Ressourcen vorhanden Ressourcen nicht vorhanden Dissoziative Störung Ressourcen vorhanden Ressourcen nicht vorhanden Besonderheiten in der Traumabearbeitung Traumabearbeitung nach klass. Schema, fokussiert auf den schlimmsten Moment der Erinnerung Mit Alltagssymptomen beginnen, ggfls. Nachversorgung, innerer Trost, Narrativ verändern Affektregulationsstörung beachten, Ressourcenaktivierung während der Traumabearbeitung, Pendeltechniken Auf akute dissoziative Symptomatik achten, Arbeit mit Ich-Anteilen, Ressourcenaktivierung während der Traumabearbeitung Traumabearbeitung warum? Ist Traumabearbeitung notwendig? Ja: bei impliziten traumatischen Erinnerungen, die Symptome auslösen Wahrscheinlich ja: bei dissoziativen Störungen mit traumatischer Ursache in der Kindheit In modifizierter Form: bei Vernachlässigungstraumatisierungen und kindlichen Mangelerfahrungen Nein: bei traumatischen Erinnerungen ohne akute Symptomatik 19

20 Schonende Traumatherapie 4 Arbeit mit Ich-Anteilen Täterintrojekte: Modell aggressive Ich-Anteile Der Begriff Introjektion impliziert ein passives Übernehmen von Werten und Normen, ohne eigene Beteiligung Aggressive Ich-Anteile sind keine Fremdkörper in der Seele sondern als aktive Reaktion auf äußere (traumatisierende) Bedingungen entstanden Aggressive Ich-Anteile können Aspekte von Erfahrungen mit Tätern repräsentieren da es sich um situativ gelernte Verhaltensmuster handelt Aggressive Ich-Anteile haben in der Regel schützende Funktionen Es sind dieselben therapeutischen Strategien, wie bei der Arbeit mit anderen Ich-Anteilen anzuwenden 20

21 Ego-State Arbeit - Grundprinzip Es handelt sich um ein therapeutisches Hilfskonstrukt: Verschiedene emotionale Reaktionen (z.b. Trauer, Wut, Ohnmacht etc.) lassen sich in Form von 'Ich-Zuständen' beschreiben Diese 'Ich-Zustände' können identifiziert und auf einer imaginären Ebene kontaktiert werden Aufgaben und Bedürfnisse der 'Ich-Zustände' lassen sich explorieren und verstehen Zuwendung zu (auch unangenehmen) 'Ich-Zuständen' ermöglicht selbstfürsorgliches Handeln Die Patientin kann lernen mit Ihren 'Ich-Zuständen' in konstruktiver Weise umzugehen Häufig lassen sich 'Ich-Zustände' auch konkret auf traumatische Erfahrungen beziehen (nach Lebensalter, situativem Bezug fragen 'kennen Sie das irgendwo her?' ) Ego-State Therapie eigene Vorgehensweise Welche inneren Seiten gehören zu dem Problem? Bitte versuchen Sie innerlich in Kontakt zu kommen Welche inneren Bedürfnisse / innere Not nehmen Sie wahr? Was würde jetzt helfen, die Bedürfnisse zu befriedigen / die innere Not zu lindern? Versuchen Sie dies in der Vorstellung umzusetzen (Vorschläge machen). Bitte schauen Sie, ob das stimmig ist und ob es hilft Ist alles getan, fehlt noch etwas, braucht es noch etwas? Wie geht es der Erwachsenen Person? Was braucht die Erwachsene jetzt? 21

22 Ego-State Arbeit - Rahmenbedingungen 'Als-ob' Perspektive nicht verlassen! Imaginativ-spielerische Exploration darf nicht mit Realität verwechselt werden Voraussetzung für die Arbeit mit 'Ich-Anteilen' ist, dass die Patientin ein stabiles Erwachsenen-Ich aufrecht halten kann! Immer die ganze Patientin ansprechen, keine Spaltungstendenzen begünstigen Patienten vermeiden es häufig, sich mit kindlichen oder scheinbar destruktiven 'Ich-Anteilen' auseinanderzusetzen Daher sind aktives therapeutisches Vorgehen, Erklärungen, Vorschläge und Ermunterung notwendig 'Innere Kind Arbeit' ist ein Spezialfall von Ego-State Arbeit, diese bezieht jedoch alle an dem Problem beteiligten, bzw. zur Lösung hilfreichen 'Ich-Anteile' mit ein Grundstrategien der schonenden Traumabearbeitung Dosieren der Belastung Aktivierung von Ressourcen während der Traumabearbeitung Veränderung des Narrativs über das Trauma 22

23 1. Dosieren der Belastung Ziel: Arbeit im Toleranzfenster Rahmenbedingungen Sicherheit Therapeutische Beziehung Patient als aktiver Partner Distanzierungstechniken Kurzfassungen und Überschriften Arbeit am Bildschirm Aktives Ausblenden (Dissoziieren) von Details Pendeln zwischen Beobachten und Identifizieren Beobachtertechnik 2. Aktivieren von Ressourcen Ziel: Förderung von Bewältigungsmöglichkeiten So konkret wie möglich! Gute Beziehungserfahrungen nutzen Menschen Tiere Vorbilder, Innere Helden Körperressourcen nutzen Ressourcenaktivierung allgemein Stärkung des 'Erwachsenen-Ich' Ressourcenaktivierung traumaspezifisch Problem- / Trauma orientiert Stärkung des 'Jüngeren-Ich' 23

24 3. Veränderung des Narrativs über das Trauma Ziel: Ermöglichen von Bewältigungserfahrungen Das ist wirklich erlaubt! Wirksamkeit empirisch nachgewiesen (z.b. Krakow et al. 2000) Anregungen geben: Vollenden von Handlungsimpulsen Hilfe und Schutz für den traumatisierten Selbstanteil Trost und Zuwendung zur traumatisierten jüngeren Ich Grundlegende Techniken einer schonenden Traumatherapie Aktivierung psychischer Ressourcen zur Bewältigung von Ängsten und Belastungen Beispiel: Absorptionstechnik (engl.: 'wedging technique') Hin- und her pendeln zwischen Ressourcenaktivierung und Traumaaktivierung Beispiel: CIPOS (Constant Installation of Positive Orientation and Stimulation) Distanzierungstechniken zu Steuerung der Belastung und zur bedarfsweisen Aktivierung von Ressourcen Beispiel: Beobachtertechnik / Ego-State Therapie, Veränderung des traumatischen Narrativs Beschleunigung des Verarbeitungsprozesses durch Aktivierung neurobiologischer Ressourcen Beispiel: EMDR Ausmass der Aktualisierung 24

25 Schonende Traumatherapie 5 Zuwendung zur individuellen Not Potentiell förderliche und potentiell schädliche Faktoren in der Behandlung traumatisierter Patienten Potentiell förderlich Explorieren Balancieren Dosieren Integrieren Halten Schützen Potentiell schädlicn Konfrontieren Forcieren Durchbrechen Ausagieren Drängen Fordern 25

26 Belastungen in der Kindheit: Trauma ist nicht gleich Trauma Psychische Gewalt (Beschimpfen, Demütigen, Entwerten) Körperliche Gewalt Sexuelle Gewalt Vernachlässigung Hunger, Armut, Krieg Parentifizierung Psychisch kranke Eltern (Psychose, Persönlichkeitsstörung) Was sind die Folgen und Bedürfnisse der Patienten bezogen auf die jeweiligen traumatischen Kindheitsbelastungen? Folgen der traumatischen Kindheitsbelastungen Intrusive Symptomatik Dysfunktionale Kognitionen Spezifische Ängste Nicht ausreichend erfüllte Entwicklungsbedürnisse: Welche Nachreifungsschritte sind notwendig? Welche korrigierenden emotionalen Erfahrungen wären wichtig? Konsequenzen für die Traumabearbeitung /Traumatherapie Anpassung an die jeweilige innere Not Technische Modifikationen 26

27 Körperliche Gewalt Folgen: Schuldgefühle, fehlende Bindungssicherheit, sich zu sehr in andere Menschen einfühlen, ständiger Ärger und Wut, mangelnde Impulskontrolle Entwicklungsbedürfnisse: Eigene Bedürfnisse erkennen lernen, Umgang mit Wut und Ärger lernen, Vertrauen in andere Menschen entwickeln Traumabearbeitung: Fokus: Angst, Gewalterfahrungen, Vernachlässigung, fehlender Trost Ressourcenaktivierung: eigene Stärke, Kompetenz des Erwachsenen, Gerechtigkeit wieder herstellen Sexuelle Gewalt Folgen: Ekel, Scham, Schuldgefühle, Ablehnung des eigenen Körpers, Angst vor Nähe und Sexualität, fehlende Fähigkeit sich vor Grenzverletzungen zu schützen Entwicklungsbedürfnisse: Gefühl von Sicherheit und Kontrolle, Selbstfürsorge, Akzeptanz des eigenen Körpers Traumabearbeitung: Fokus: Sexuelle Gewalterfahrung, Grenzverletzung, Scham, Schuldgefühle Ressourcenaktivierung: Veränderung des Narrativs, Hilfe durch das Erwachsene Ich, Trost und Versorgung für das 'innere Kind' 27

28 Vernachlässigung Folgen: Fehlende Selbstfürsorge, starkes Bedürfnis nach Beachtung, unstillbarer Hunger nach Zuwendung, Beziehungsprobleme Entwicklungsbedürfnisse: Fürsorge, Zuwendung, Unterstützung Traumabearbeitung: Fokus: Traumabearbeitung ist zur Exploration sinnvoll, Standardprotokoll alleine löst die Belastung nicht auf Ressourcenaktivierung: Nachversorgung, Innere-Kind Arbeit Psychisch kranke Eltern Folgen: Fehlende Bindungssicherheit, Schuldgefühle, übermäßige Empathie in andere Menschen, Helfersyndrom, Wahrnehmungsverzerrungen Entwicklungsbedürfnisse: Eigene Bedürfnisse erkennen, der eigenen Wahrnehmung vertrauen, sich abgrenzen lernen Traumabearbeitung: Fokus: Angst, Gewalt, Vernachlässigung Ressourcenaktivierung: Narrativ verändern, 'inneres Kind' in Schutz bringen, Nachversorgen 28

29 Förderung adaptiver körpernaher emotionaler Reaktionen während der Traumabearbeitung Blockierende Reaktionen Angst Scham Dissoziation Ohnmacht / Hilflosigkeit Schuldgefühle Befreiende Reaktionen Wut & Ärger ('sich wehren') Ekel ('auskotzen') Handlungsimpulse imaginieren oder evtl. ausagieren ( Ich kann etwas tun ) Es ist vorbei (Bewältigungserfahrungen) Humor ('lachen ist heilsam') Behandlungselemente schonender Traumakonfrontation Ein Modell Stressreduktion und Ressourcenaktivierung Therapeutische Beziehung (Aktivierung des Bindungssystems) Therapeutisches Setting (Aktivierung eines Sicherheitsgefühls) Dosieren der Belastung während der Traumabearbeitung (Distanzierungstechniken, Ressourcenaktivierung) Schutz und Nachversorgung für traumatisierte Ich-Anteile (sog. Innere-Kind Arbeit) Narrativ verändern (Förderung von Bewältigungserfahrungen) Modifizieren der traumatischen Erinnerung Exploration des Traumagedächtnisses (fragmentierte Erinnerungsanteile ergänzen) Zuwendung zur inneren Not (Wahrnehmen und Anerkennen von Schmerz, Trauer, Wut etc.) Assoziieren positiver Informationen (z.b. Perspektive von heute: 'ich habe überlebt') Dysfunktionale Kognitionen modifizieren (Arbeit an Scham, Schuldgefühlen etc.) 29