> Mega-Code-Training <

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1 > Mega-Code-Training < und Frühdefibrillation im Rettungsdienst D O R T M U N D Taktik für den Einsatz R e a n i m a t i o n bei Erwachsenen

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 2 Reanimieren kann doch jeder warum Mega-Code? 3 Kennzeichen des Mega-Codes 5 Frühdefibrillation 6 Mega-Code-Algorithmus 7 Medizinische Grundlagen 12 Rechtliche Grundlagen 15 Literatur 18 Vorwort Im Rahmen der Fortbildung für Rettungsdienst-Teams im RD der Stadt Dortmund wurde eine theoretische und praktische Unterrichtsreihe zur Frühdefibrillation und Reanimation konzipiert. Dieses Skript stellt die wesentlichen Inhalte zusammen, erhebt aber nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Anwendungen und Dosierungen der hier angegebenen Medikamente und Medizingeräte sind als Empfehlung anzusehen. Die Autoren haben mit Sorgfalt die Angaben von Therapierichtlinien, Medikamentenanwendungen und Dosierungen zusammengestellt. Da gesetzliche Bestimmungen und wissenschaftliche Empfehlungen einer ständigen Veränderung unterliegen, ist jeder Einzelne aufgefordert, die aktuell gültigen Richtlinien anhand der Literatur und der Beipackzettel zu überprüfen und sich entsprechend zu verhalten. Die Autoren übernehmen verständlicherweise keine Gewähr oder Haftung in diesem Zusammenhang. Die Angaben von Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen ohne besondere Kennzeichnung ( ) bedeuten keinesfalls, dass diese im Sinne des Urheberrechts als frei anzusehen wären und entsprechend genutzt werden könnten. Der Arbeitskreis Mega-Code Dortmund Leiter: Ärztl. Leiter RD Dr. med. Hans Lemke Mitglieder: Berufsfeuerwehr Ingo Emmerling, Andreas Pisarski, Oliver Römer Arbeiter-Samariter-Bund Manfred Tietz Deutsches Rotes Kreuz Jörn Nickoleit, Wolfgang Weber Johanniter-Unfall-Hilfe Malteser Hilfsdienst Matthias Krause Dortmunder Notärzte Stefanie Görtz, Detlef Leibold, Dr. rer. nat. Jörg Schmidt Dr. med. Sabine Rebhuhn, Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner, Dr. med. Michael Storcks, Olaf Weber Texte: Stefanie Görtz, Dr. Jan-Thorsten Gräsner, Jörn Nickoleit, Dr. Jörg Schmidt Seite 2 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

3 Reanimieren kann doch jeder warum Mega-Code? Mega-Code ist ein taktisches Einsatzschema für Reanimationen mit Frühdefibrillation, von dem sowohl Patienten als auch alle Mitarbeiter des Teams im Rettungsdienst (Notärzte, Rettungsassistenten, Rettungssanitäter) profitieren. Nutzen für den Patienten hohe Effizienz universelle Einsetzbarkeit Nutzen für den Rettungsdienst! Anwendung neuester medizinischer und wissenschaftlich fundierter Erkenntnisse! Größere Erfolgschance bei Kammerflimmern, Kammerflattern/PVT! Optimale Organisation des Arbeitsplatzes! Optimale Organisation von Arbeitsabläufen! Einheitlichkeit im Rettungsdienst Dortmund: Zusammenarbeit ohne Einspielung möglich! Schnelle, routinierte, hochqualifizierte Behandlung! Sicherheit durch feste, bekannte Aufgaben und Training - Schnelligkeit durch Routine! Besseres neurologisches Outcome! Sicherheit durch erforschte Standards! hohe Rechtssicherheit Voraussetzung! (Grund-) Ausbildung notwendig! Mindest-Platzbedarf notwendig Mega-Code wurde in Amerika entwickelt: Paramedics sollten feste Regeln (im Amerikanischen protocolls ) für effiziente und standardisierte Patientenversorgungen erhalten. Diese Standards wurden von der American Heart Association (AHA) praxisnah und auf der Basis von Studien weiterentwickelt. Sie haben sich seit einigen Jahren nun auch als Ausbildungsform im europäischen Rettungsdienst etabliert und bewährt. Die in diesem Skript vorgestellten Dortmunder Reanimationsstandards sollen helfen, die Qualität der Versorgung von Notfallpatienten durch einheitliches Vorgehen durch das Team im Rettungsdienst zu steigern. Sie gelten als verbindliche Vorgaben für nichtärztliches Personal bei der Durchführung von spezifischen ärztlichen Maßnahmen im Rahmen der Reanimation. Den beteiligten Notärzten bietet das gemeinsame Ablaufschema ebenfalls eine Erleichterung in der Realsituation, indem durch die klaren Rollen- und Aufgabenverteilungen innerhalb des Teams Unklarheiten im Vorfeld ausgeräumt werden können. Bei Durchführung invasiver Maßnahmen durch nicht-ärztliches Rettungsdienstpersonal, wie die Defibrillation, Intubation, Venen-Punktion oder Applikation von ausgewählten Medikamenten gilt Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 3 von 18

4 nach wie vor aktuelles Recht (Stichwort: Notkompetenz); die Einhaltung der Dortmunder Reanimationsstandards schafft jedoch einen Rahmen der Rechtssicherheit, da die hier genannten Vorgaben auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basieren und zitierfähig sind. Grundsätzlich gilt: Die Entscheidung zur Durchführung spezifisch ärztlicher Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz trifft der Rettungsassistent für jeden Einzelfall eigenverantwortlich. Bedingungen: Der Notarzt ist mindestens zeitgleich alarmiert. Die Vorgaben zur Dokumentation werden eingehalten. Der dokumentierte Einsatz wird spätestens 48 Stunden später dem Beauftragten des ÄLRD zur Prüfung vorgelegt. Die Durchführungsverantwortung bleibt beim durchführenden Rettungsassistenten. Der regelmäßige Besuch von jährlichen Auffrischungskursen ist obligat, denn so kann gewährleistet werden, dass alle Mitarbeiter des Dortmunder Rettungsdienstes auf dem gleichen Stand der aktuellen Erkenntnisse sind und dadurch eine optimale Patientenversorgung sicherstellen. Durch klare und einheitliche Qualitätsverbesserung im Hinblick auf Strukturen und Prozesse kann letztlich die Ergebnisqualität gesteigert werden. Der Dortmunder Rettungsdienst stellt sich somit einer modernen, qualitätsorientierten Versorgung der Bevölkerung. Seite 4 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

5 Kennzeichen des Mega-Codes Der Mega-Code-Standard Dortmund basiert auf den Empfehlungen der ILCOR (International Liasion Committee On Resuscitation = Internationales Verbindungskomitee für Wiederbelebung). Zu diesem Verbindungskomitee haben sich 1992 die AHA, der ERC und fünf weitere nationale Wiederbelebungsräte zusammengeschlossen (ERC = European Resuscitation Council = Europäischer Wiederbelebungsrat), um gemeinsam Forschung zu betreiben und Standards zu vereinheitlichen. " Wissenschaftliche Basis:! ILCOR-Richtlinie 2000, laufende Studien! Erkenntnis gesicherte Medizin ( evidence based medicine ) " Grober Ablauf:! Optimale Organisation des Arbeitsplatzes Einsatzstelle! Basismaßnahmen! Erweitere Maßnahmen: 1. Frühest mögliche EKG-Beurteilung 2. Frühdefibrillation 3. Intubation 4. Medikamentengabe 5. Punktion! Fortführung in 1- bzw. 3-Minuten-Zyklen Innerhalb dieses Ablaufs werden mehrere Ziele umgesetzt: " Allgemeine Einsatztaktik:! bestmögliche Geräteverfügbarkeit! bestmögliche Arbeitsplatzorganisation! Team-orientiertes Arbeiten! Spezialisierung im Team! Ereignis abhängige Handlungsabläufe (Algorithmus) " Medizinische Taktik! Frühdefibrillation bei Kammerflattern/-flimmern Strom vor Gummi - und vor Medikamenten!! Treat the patient, not the monitor! Behandle den Patienten, nicht das EKG!! Endotrachealtubus als optimale Atemwegssicherung und erster Zugang " Notwendig bekannte Techniken:! Herz-Lungen-Wiederbelebung (Über-Kopf-Methode)! Defibrillation (mindestens mit Halbautomaten)! Intubation (ohne Relaxantien)! Reanimations-Medikamente (O 2, Adrenalin; evtl. weitere) Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 5 von 18

6 Frühdefibrillation Die Devise Strom vor Gummi und vor Medikamenten! ist Beispiel für den hohen Stellenwert der Defibrillation im Rahmen des Mega-Codes; sie soll so früh wie möglich vorgenommen werden daher der Ausdruck Frühdefibrillation. Warum ist das so? Mehr als 60 % aller Kreislaufstillstände basieren auf Arrhythmien der Herzkammern, also Kammernflimmern und pulsloser ventrikulärer Tachykardie (PVT, früher Kammerflattern). Nach heutigem Wissenstand ist die elektrische Defibrillation die einzige kausale Therapie bei diesen hochfrequenten auswurfarmen Herzaktionen. Kausal meint, dass die Ursache hier die elektrische Störung direkt bekämpft wird und nicht irgendein Symptom. Wird nicht frühdefibrilliert, so sinkt die Überlebensrate linear um 8 10 % pro Minute. Kann eine gute Basis-Herz-Lungen-Wiederbelebung (Beatmung und Herzdruckmassage) dies ausreichend verhindern? Nein, in ca. 50 % der Fälle geht ein Kammerflimmern trotz Basis-HLW nach 12 min in eine Asystolie über eine ungünstigere Prognose für den Patienten. Frühdefibrillation ist daher für den Patienten lebenswichtig! Also verfolgt der Mega-Code- Standard Dortmund zwei Ziele: 1. frühzeitige Defibrillation durch den in der Regel zuerst eintreffenden RTW 2. Vorrang der Defibrillation im Arbeitsablauf: Tritt ein Kammerflimmern/-flattern erstmalig oder wieder im Laufe der Reanimation auf, soll sofort unterbrochen, analysiert und defibrilliert werden. Bei bestehendem Kammerflimmern/- flattern wird bis zum Erfolg, maximal dreimal sofort hintereinander (Serie) defibrilliert, dann eine Minute Herz-Druck-Massage mit Beatmungen durchgeführt, anschließend erneut eine Serie gestartet. Dies wird fortgesetzt. Um eine fehlerfreie EKG- Diagnostik sicherzustellen, sollen bei Abwesenheit eines Arztes nur Halbautomaten-Defibrillatoren, insbesondere der DEFIGARD 1002, zum Einsatz kommen. Die ärztliche Freiheit bei der Wahl der Therapie wird nicht berührt. Universeller Algorithmus bei Kreislaufstillstand aus: P. Sefrin, Deutsches Ärzteblatt 2000 Seite 6 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

7 Mega-Code-Algorithmus Basischeck ( Diagnostischer Block ) Bewusstseinskontrolle Atemkontrolle ggf. Atemwege freimachen Pulskontrolle negativ T E A M L E I T E R positiv Stabile Seitenlage T E A M H E L F E R Aufbau des Equipments Koffer EKG Beatmung Absaugung Vorbereiten/Anlegen/Anreichen von: Guedeltubus Ambu - Beutel, O 2, Reservoir PEEP HLW- Überkopfmethode 2 : 15 EKG (Bruker 1002) EKG starten und anlegen Analyse drücken Notarzt nachfordern HLW Pause Rhythmusinterpretation NEIN Schock empfohlen? Defibrillation 200 J/200 J/360 J ERFOLG? JA Vitalzeichen prüfen HLW- Überkopfmethode 2 : 15 NEIN Vorbereiten der Intubation Bruker 1002 Analyse drücken HLW Pause Rhythmusinterpretation Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 7 von 18

8 T E A M L E I T E R NEIN Schock empfohlen? T E A M H E L F E R Defibrillation 360 J/360 J/360 J ERFOLG? JA Vitalzeichen prüfen HLW- Überkopfmethode 2 : 15 NEIN Sicherung der Atemwege Idealerweise durch Intubation ( durch zertifiziertes Personal ) Assistenz bei der Intubation HLW-Überkopfmethode 2 : 15 über 1 Minute nach endobronchialer Adrenalingabe Vorbereiten von Adrenalin 3 : 7 endobronchial Bruker 1002 Analyse drücken HLW Pause Rhythmusinterpretation NEIN Schock empfohlen? Defibrillation 360 J/360 J/360 J ERFOLG? JA Vitalzeichen prüfen HLW- Überkopfmethode 2 : 15 NEIN Vorbereiten und ggf. Anlage venöser Zugang kristalloide Infusion Adrenalin jetzt i. v., (Mischung 1:9) alle 3 Minuten Seite 8 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

9 Fortführung des Algorithmus jetzt nicht personenbezogen, sondern problemorientiert: Kammerflimmern / Kammerflattern Adrenalin i. v. (1:9) 1 Minute HLW Analyse drücken, ggf. 3 Defibrillationen 1 Minute HLW Analyse drücken ggf. 3 Defibrillationen 1 Minute HLW Asystolie, Pulslose elektrische Aktivität Adrenalin i. v. (1:9) 3 Minuten HLW Analyse drücken Adrenalin i. v. (1: 9) Analyse drücken ggf. 3 Defibrillationen # Trainingskonzept Wir trainieren Mega-Code mit zwei Rettungsdienstlern (Teamleiter und Teamhelfer), da hier die Aufgabenverteilung am strengsten geregelt und die zeitliche Abhängigkeit voneinander am größten ist. Trainierte Rettungsdienstler können später leicht hinzustoßen und das Grundteam durch Aufgabenübernahme entlasten. # Algorithmus (Asystolie, VF, PVT) Der folgende Algorithmus ist für eine Reanimation von Patienten mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg gedacht! Nach Eintreffen des Zweier-Teams und der Verdachtsdiagnose Leblose Person auf Sicht wird die Notfallausstattung wie in der Abbildung aufgebaut, ggf. der Patient dazu auch verlagert. Auf diese Weise sind Notfallkoffer und EKG für beide, Sauerstoff und Absaugung für den Teamleiter zugänglich. Der Teamleiter führt den Basischeck mit Atem- und Pulskontrolle durch, der Teamhelfer öffnet den Koffer, entnimmt Guedeltubus, Beatmungsbeutel mit Maske, Reservoir und PEEP-Ventil und schließt Sauerstoff an den Beutel an. Er kontrolliert die Position der Geräte und stellt die Absaugbereitschaft her. Der Teamleiter beginnt vom Kopf aus mit der Reanimation im Rhythmus 2 Beatmungen zu 15 Herzdruckmassagen. Der Teamhelfer schaltet den EKG-Defibrillator ein und schließt ihn an, Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 9 von 18

10 dazu werden beim Halbautomaten Defibrillationselektroden aufgeklebt. Sofort wird das EKG beurteilt bzw. mit dem Halbautomaten analysiert und der Patient nach Anschalten des Schreibers bei Indikation mit 200 J, 200 J, 360 J nacheinander (Abbruch bei Erfolg) defibrilliert. Bei manueller Defibrillation verbleiben die Paddles zwischen den Defibrillationen auf dem Patienten und werden sofort wieder geladen die Ladephase wird zur EKG-Beurteilung genutzt. Nach der Serie werden der Puls und ggf. die weiteren Vitalzeichen kontrolliert vornehmlich durch den Teamhelfer. Von nun an werden bei jedem erneutem Auftreten einer Indikation die laufenden Maßnahmen unterbrochen und bis zu 3 Defibrillationen mit 360 J und anschließender Puls- /Vitalzeichenkontrolle durchgeführt. Bei weiterhin bestehendem Kammerflimmern/-flattern führt der Teamleiter über eine Minute Beatmung und Herzdruckmassage fort (4 Zyklen) und analysiert und defibrilliert erneut. Bei Asystolie oder elektromechanischer Entkopplung erfolgen nur Basismaßnahmen ohne Defibrillation. Spätestens nach Anlage des EKG-Defibrillators hat der Teamhelfer einen Notarzt nachzufordern. Als nächstes bereitet er die Intubation vor und zeigt dies an. Die Intubation kann durch den qualifizierten Teamleiter in max. 30 sec erfolgen. Er sichert und überprüft die korrekte Lage des Endotrachealtubus. Bei Erfolglosigkeit wird abgebrochen und mindestens 1 Minute mit Beatmungsbeutel und HDM reanimiert. Mehr als zwei Versuche sollen nicht unternommen werden. Nicht geschultes Personal wird weiter über die Maske beatmen. Der Teamleiter übernimmt wieder Beatmung und Herzdruckmassage (Auf den Einsatz von Notfallrespiratoren sollte wegen zu hoher Spitzendrücke unter HDM verzichtet werden). Der Teamhelfer zieht 3 mg Adrenalin + 7 ml NaCl 0,9% auf und gibt es in den Tubus. Sofort wird es durch den Beatmungsbeutel verwirbelt. Es folgt nun 1 min lang Herzdruckmassagen und Beatmung. Bei bestehendem Kammerflimmern/-flattern wird dann defibrilliert, ansonsten gilt für die Defibrillation das oben gesagte. Während der Teamleiter weiter reanimiert, bereitet der Teamhelfer einen venösen Zugang und eine kristalloide Infusionslösung (Ringer,...) vor und punktiert eine periphere Vene (ggf. Tausch mit dem Teamleiter bei schwierigen Verhältnissen oder mangelnder Übung). Bei liegendem venösem Zugang bekommt der Patient alle 3 min 1 mg Adrenalin + 9 ml NaCl 0,9% i. v. bis zum Wiedereintritt eines Spontankreislaufs. Tritt kein Spontankreislauf ein, werden die Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes fortgeführt. Eine Dokumentation der bis hier durchgeführten Maßnahmen ist zwingend notwendig. Für die Dokumentation muss der Alarmschreiber des EKG-Gerätes eingeschaltet werden, jedoch ist der alleinige Mitschnitt des EKGs keine ausreichende Dokumentation! Zusätzlich sind ein Notarzt-/Rettungsdienstprotokoll zu führen und ein Vordruck Dortmunder Protokoll zur Reanimationsdatenerfassung auszufüllen. Seite 10 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

11 # Anordnung der Personen und der Geräte beim MEGA-CODE: Teamleiter Teamhelfer P a t i e n t Eine Spiegelung des Aufbaus ist möglich. Ein dritter Helfer übernimmt einen Part der HLW, ein vierter assistiert oder protokolliert. Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 11 von 18

12 Medizinische Grundlagen # Klassifikation von Maßnahmen (durch ILCOR, AHA, ERC,...) Als Ergebnis der laufenden wissenschaftlichen Studien werden alle bekannten Maßnahmen bei Reanimationen durch die Wiederbelebungsräte klassifiziert: Grad 1: indiziert und nachgewiesenermaßen hilfreich Grad 2 a: akzeptabel und wahrscheinlich hilfreich Grad 2 b: akzeptabel und möglicherweise hilfreich Grad Indeterminate: Datenlage ist für eine Empfehlung nicht ausreichend Grad 3: nicht indiziert und möglicherweise schädlich Die Zuordnung der verschiedenen Maßnahmen ist noch nicht einheitlich. Übereinstimmend sind der BLS und die Frühdefibrillation als Grad-1-Maßnahmen anerkannt, letzte insbesondere weil die HLW nur % des normalen Herzzeitvolumens erbringt. # Atemwegsmanagement BLS (Basic Life Support) Inspektion des Mund-Rachen-Raums, evtl. Freiräumen/Absaugen, leichte Reklination; Atmungsprüfung mit Ohr, Wange, Augen und Händen; Guedeleinlage, Beatmung mit ml möglichst 100 % Sauerstoff (Flow 15 l/min, O 2 -Reservoir!) ACLS (Advanced Cardiac Life Support) Orotracheale Intubation unter Sicht ohne Relaxantien, auskultatorische Kontrolle, Tubus- Fixation (Mullbinden-Doppelschlinge, Pflaster,...), evtl. Peep 4-5 cm Wassersäule (Cave: hoher PEEP = Gefahr der Kreislaufdepression) Die Intubation gilt als Gold-Standard der Atemwegssicherung. Sie wird im Rahmen des Mega- Codes ohne Relaxantien durchgeführt. # Herz-Druck-Massage (HDM) - Neueste Erkenntnisse: Studien haben gezeigt, dass erst nach der 3. bis 4. Kompression ein adäquater Notkreislauf aufgebaut wird. Grundsätzlich wird daher der 15:2-Rhythmus (HDM zu Beatmung) beim nichtintubierten Patienten angewendet. Beim intubierten Patienten wird die Herzdruckmassage nicht mehr unterbrochen. Die Druckfrequenz beim Erwachsenen beträgt 100 HDM/min, so dass pro Minute mindestens 6 Beatmungs-HDM-Zyklen auszuführen sind. Die Drucktiefe liegt bei 4 5 cm, Kompression und Dekompression sollen gleichlang dauern dabei bleiben die Hände in Kontakt mit dem Thorax des Patienten. Seite 12 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

13 # EKG-Bilder: N i c h t d e f i b r i l l a t i o n s w ü r d i g : (HDM, Adrenalin und Ursachenforschung) Asystolie Keine messbare elektrische Aktivität Kein Puls, kein Auswurf Hypodynamer Kreislaufstillstand PEA (Pulslose elektrische Aktivität) Regelmäßige, elektrische Aktivität im EKG. Kein Puls, kein Auswurf. D e f i b r i l l a t i o n s w ü r d i g : PVT (Pulslose ventrikuläre Tachykardie) früher: Kammerflattern Schnelle, geordnete Myokardaktionen ( /min), fehlende Zeit zur Füllung und Entleerung der Ventrikel Kein Puls, kein Auswurf. KF (Kammerflimmern) Schnelle, unkoordinierte Erregung des Myokards ( /min ). Kein Puls, kein Auswurf. Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 13 von 18

14 # Defibrillation Wirkungsweise: Gleichzeitige Depolarisation aller (unkoordiniert arbeitenden) Herzmuskelzellen, um nach folgender Repolarisation (elektrische Stille) dem Sinusknoten einen neuen Rhythmusstart zu ermöglichen alleinige Indikationen im Mega-Code: a) Kammerflimmern b) pulslose Kammertachykardien hoher Frequenz Anwendung / Energie: a) sofort bei Feststellen der Indikation b) immer in kurz aufeinander folgenden Dreier- Serien (Beginn 200 J, 200 J, 360 J, danach dreimal 360 J) c) Abbruch der Serie bei Erfolg d) nach einer erfolglosen Dreier-Serie auf jeden Fall zentrale Pulskontrolle und 1-minütige HLW bzw. Fortsetzung des Algorithmus e) einmal bei 360 J angekommen, wird nie wieder mit weniger Energie defibrilliert # Medikamente Sauerstoff Sauerstoff ist das wichtigste Medikament der Reanimation. Es dient der Gewebeversorgung. Die Beatmung erfolgt mit 100 % O 2 unter Verwendung von Sauerstoffreservoir und 15 l O 2 - Flow. Um hohe Beatmungsdrücke und die daraus resultierende Gefahr des Barotraumas zu vermeiden, sollte innerhalb der Reanimation mit HDM möglichst auf maschinelle Beatmung verzichtet werden. Adrenalin (z. B. Suprarenin ) Adrenalin (Epinephrin) ist ein natürliches Katecholamin und Sympatomimetikum. Im Rahmen der Reanimation soll es durch Gefäßengstellung den mittleren arteriellen Druck erhöhen und die Durchblutung des Herzgewebes verbessern. Adrenalin ist nach derzeitigem Wissenstand das Standard-Medikament der Reanimation. Aktuell gilt: Erwachsenen-Dosis: intravenös 1 mg, endobronchial 3 mg (jeweils verdünnt auf 10 ml mit Aqua dest. oder NaCl 0,9%), wiederholte Gabe alle 3 min intravenös; Endobronchial soll eine höhere Wirkung mit Aqua dest. erreicht werden! Die High-Dose- Therapie wird nicht mehr empfohlen. Adrenalin wird immer auf 10 ml verdünnt, bequem sind Stechampullen (5 ml Suprarenin in 45 ml Aqua/NaCl 0,9 %) Seite 14 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

15 Rechtliche Grundlagen ein nicht ganz einfaches Kapitel... Dürfen Rettungsassistenten therapeutische Maßnahmen wie Defibrillation, Intubation und Medikamentengabe im Rahmen des Mega-Codes auch ohne einen anwesenden Arzt durchführen, wenn zum Beispiel der RTW viel früher eintrifft? Machen sie sich strafbar und/oder zivil haftbar? Was heißt Notkompetenz? Sie dürfen unter bestimmten Voraussetzungen. Darin ist sich die juristische Fachwelt zur Zeit einig; allein die Begründungen sind nicht einheitlich und haben für alle Beteiligten im RD Bedeutung. Grund hierfür ist das Fehlen einer ausreichenden Anzahl von Gerichtsentscheidungen, also Urteilen; vielmehr ist man zur Zeit auf die bisher erschienenen juristischen Aufsätze angewiesen. Müssen sie unter bestimmten Voraussetzungen? Diese Frage wird am Ende des Kapitels aufgegriffen, mittlerweile tendiert die Mehrheit der juristischen Aufsätze zur Pflicht. # Auf Nummer sicher! Um auf Nummer sicher zu gehen, soll hier eine sehr strenge juristische Auffassung vorgestellt werden, die sich an Ausführungen von Dr. jur. Karsten Fehn anlehnt. Sie schließt liberalere Auffassungen, wie sie zum Beispiel vom Koblenzer Staatsanwalt Ralf Tries vertreten werden, mit ein. # Notkompetenz Durch das Heilpraktiker-Gesetz (HPG) wird festgelegt, dass bestimmte Maßnahmen ausdrücklich Ärzten vorbehalten sind (sog. Arztvorbehalt). Hierzu gehört jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten... also Diagnose und Therapie ( 1 Abs. 2 HPG). Der Verstoß ist mit Strafe bedroht ( 5 Abs. 1 HPG). Straffrei bleibt der Rettungsassistent/-sanitäter nach aktueller Rechtsauslegung, wenn er die Maßnahme - in ärztlicher Delegation (Anweisung) - in Notkompetenz durchführt. Die beiden Fälle sollen nun erläutert werden. Die Delegation ärztlicher Maßnahmen bei Anwesenheit eines Notarztes ist unstrittig kann der Arzt auch delegieren, wenn er nicht anwesend ist, und das im voraus für Maßnahmen bei einer Reanimation? Nein, nach Fehns Rechtsauslegung müssen einer Delegation die Diagnose und die Therapieentscheidung durch den Arzt vorangehen und beide Vorgänge sind auch nicht delegierbar. Also können Rettungsassistent und sanitäter ohne Arzt an der Einsatzstelle nicht in ärztlicher Delegation arbeiten. Muss der Patient also auf die bestmögliche Rettung warten wie die Frühdefibrillation bei defibrillationspflichtigen Herzrhythmen -, bis ein Arzt anwesend ist, obwohl der anwesende Rettungsdienst die Maßnahme auch fachgerecht beherrscht? Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 15 von 18

16 Hier greift die Notkompetenz als Rechtsbegriff. Sie ist ein Zusammenspiel des rechtfertigenden Notstands zum Durchbrechen des Arztvorbehalts und der Einwilligung des Patienten in seine Körperverletzung durch die Behandlung. Rechtfertigung der Notkompetenz Geschütztes Rechtsgut: körperliche Unversehrtheit des Patienten Geschütztes Rechtsgut: Qualität der Gesundheitsversorgung Körperverletzung des Patienten 223 ff. StGB Verstoß gegen den Arztvorbehalt des HPG Rechtfertigungsgrund: (mutmaßliche) Einwilligung des Patienten Rechtfertigungsgrund: rechtfertigender Notstand nach 34 StGB Die linke Spalte gilt allgemein für medizinische, insbesondere ärztliche Maßnahmen. Wann wird der Patient (mutmaßlich) in seine Behandlung einwilligen, und wann liegt ein rechtfertigender Notstand hier im medizinischen Sinne vor, auf den sich Nicht-Ärzte berufen müssen? Hierfür haben die Bundesärztekammer und die Hilfsorganisationen Kriterien aufgestellt. Diese Kriterien gelten für Juristen als vorweggenommenes Sachverständigen-Gutachten und würden bei einem möglichen Rechtsstreit zur Beurteilung herangezogen werden. Seite 16 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund

17 Voraussetzungen für Notkompetenz: 1. Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes 1. Akute, hochgradige Gefahr für Leben und Gesundheit des Patienten 1. Dringende Erforderlichkeit der Maßnahme 1. Anwender beherrscht die Notmaßnahme lege artis 1. Ziel nicht durch weniger eingreifende Maßnahme erreichbar Zulässige Maßnahmen: a) Intubation ohne Relaxantien a) Venenpunktion a) Gabe kristalloider Infusionen a) Gabe ausgewählter Medikamente a) Frühdefibrillation Zur Erläuterung: Unerreichbarkeit eines (Not-) Arztes bedeutet, dass der Arzt nicht im nächsten Moment eintrifft, heißt aber auch, dass im Falle von Notkompetenz immer ein Arzt nachgefordert werden muss. Die zulässigen Maßnahmen sind innerhalb der Reanimation erforderlich und dringend, da sie die optimale Therapie (Frühdefibrillation, Medikamente) und Atemwegssicherung (Intubation, Medikamente) nach heutigem Stand gewährleisten und weniger invasive Maßnahmen, wie zum Beispiel die Maskenbeatmung (Aspirationsgefahr), nicht zum gleichen Ziel führen (Stichwort: Verhältnismäßigkeit der Mittel). Die Beherrschung der Notmaßnahme kann nur durch fortlaufende und nachweisbare Übung sowie durch ärztliche Überprüfung gewährleistet werden. Dies gilt für Rettungsassistenten/- sanitäter wie für Notärzte. Wird sie beherrscht, ist sie auch zumutbar. Defi-Halbautomaten sind heute technisch so ausgereift, dass ihr Einsatz auf jeden Fall zumutbar und verhältnismäßig ist - die Analyse wird dem Anwender durch das Gerät abgenommen. Hier wäre nach Juristen-Auffassung im Moment sogar zu überprüfen, ob sich der Rettungsdienst bei Nicht-Anwendung der unterlassenen Hilfeleistung in Garantenstellung schuldig macht. Aufgrund der Garantenstellung wird die Ansicht, es gebe eine Pflicht zur optimalen Reanimationsversorgung, von einigen Juristen vertreten. Losgelöst von rechtlichen Betrachtungen sei an dieser Stelle auch darauf verwiesen, dass jeder im Rettungsdienst eine moralische Verpflichtung zu bestmöglicher Patienten-Versorgung hat. Mega-Code Standard Dortmund Version 1.0 (08/2002) Seite 17 von 18

18 Literatur Circulation Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Care, International Consensus on Science, Circulation Suppl. I 102 (8): 380 (2000) K. Fehn, S. Selen, Rechtshandbuch für Feuerwehr und Rettungsdienst, Stumpf- Kossendey 2000 B. Fertig, Strategien gegen den plötzlichen Herztod, 4. Auflage, Stumpf-Kossendey 2002 Forum Rettungsdienst 1999, Referateband Bundeskongreß Rettungsdienst 1999, Stumpf- Kossendey H. G. Lasch et al., Lehrbuch der internistischen Intensivtherapie, 3. Auflage, Schattauer Verlag R. Lipp, B. Domres, Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, 2. Auflage, Stumpf- Kossendey 2000 H. R. Arntz, W. Dick, P. Diehl et al., Empfehlungen zur Einführung eines Frühdefibrillationsprogrammes für nichtärztliches Personal, Notfallmedizin 19: (1993) B. Koch, U. Pohl-Meuthe, Frühdefibrillation durch qualifiziertes nichtärztliches Personal. Institut für Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuz, Verlags- und Vertriebsgesellschaft des DRK Landesverbandes Westfalen-Lippe e.v., Nottuln 1997 D. Mauer, T. Schneider, P. Diehl, W. Dick, F. Brehmer, R. Juchems, D. Kettler, R. Kleine-Zander, H. Klingler, R. Rossi, H. J. Roth, J. Schüttler, D. Stratmann, U. Strohmenger, J. Zander, Early Defibrillation by Emergency Physicans or Emergency Medical Technicans Prospective, coparative Multicenter Study. Anaesthesist 43: (1994) M.Gruner, St.Stegherr, J.Veith, Frühdefibrillation, S+K-Verlag Edewecht (2002) J. T. Gräsner, Präklinische Reanimationen im Rettungsdienstbereich Münster Eine Qualitätsanalyse der Jahre 1993 und 1995, Mensch-und-Buch-Verlag Berlin 2002 R. Kleine-Zander, W. Reckert, J. Zander, Frühdefibrillation in Münster - Organisation, Durchführung, Erfahrungen, Tutorium zum 16. Symposium Aktuelle Probleme der Notfallmedizin und Intensivtherapie, Münster 1995 American Heart Association (AHA) European Resuscitation Council (ERC) Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin und Rettungswesen an der LMU München (ANR) Seite 18 von 18 Version 1.0 (08/2002) Mega-Code Standard Dortmund