Kinder- und Jugendpsychiatrie

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1 Kinder- und Jugendpsychiatrie Kai von Klitzing Leitideen Psychische Phänomene, seien Sie gesund oder pathologisch, sind immer vor dem Hintergrund der menschlichen Entwicklung zu verstehen Aus Kinder- und Jugendpsychiatrischer Sicht muss zur üblichen psychopathologischen Befunderhebung immer noch der Entwicklungsgesichtspunkt hinzu gefügt werden = Entwicklungspsychopathologie Typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende Störungen müssen bezüglich Ihrer Erscheinungsformen, ihrer Ätiologie und Ihrer Therapie aus biologischen, psychologischen und sozialen Gegebenheiten heraus beurteilt werden 1

2 Lernziel Der Student/die Studentin kann typische im Kindes- und Jugendalter vorkommende psychopathologische Phänomene vor dem Hintergrund der Entwicklungspsychologie beschreiben differentialdiagnostisch beurteilen Therapiekonzepte für typische Störungsbilder entwerfen Inhalt Kinder- und Jugendpsychiatrische Befunderhebung Entwicklung und psychische Erkrankung Typische Krankheitsbilder Bindungsstörungen/Trauma Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivität Angst-/Depressionsstörung Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus/Psychosen Kinder- und Jugendpsychiatrische Therapie 2

3 Kinderpsychiatrische Untersuchung Beobachtung: Kind im Kontext seiner Beziehungen (Eltern, Lehrer, Gleichaltriger etc.) In welchem Kontext zeigen sich die Symptome Diagnostischer Dialog mit dem Kind Anamnese (eigen/fremd) Testpsychologie: Kognition, Entwicklungsstand, projektive Tests, Persönlichkeit Somatischer Status, nur bei gezielter Indikation: EEG, Blutwerte, Bildgebende Verfahren Kinderpsychiatrischer Befund (phänomenologisch) Körperlicher Eindruck, Größe, Gewicht Psychostatus: Bewusstsein, Denken, Affektivität, Selbst- und Objekterleben, Psychomotorik Entwicklungsstand (psychologisch, sozial, biologisch) Verhalten 3

4 Kinderpsychiatrischer Befund (psychodynamisch) Intrapsychisch: Trieb/ Motivation ( primär -/ sekundär - Prozess) Über- Ich Bildung Ich Funktionen Abwehrmechanismen Entwicklungslinien Interpersonal: Kind als Symptomträger? Transgenerationale Wiederholung Feindbildung Triangulierung Entwicklungsübergänge in den ersten 5 Lebensjahren Organisatoren der psychischen Entwicklung (R. Spitz) 12 Monate 2./3. Lebensj Lebensj. 4 Monate Achtmonatsangst Nein sagen Symbolisches verstehen Gehen Als ob Spiel Selbstreflexion Autonomie/ Sauberkeit Narrative Selbst Festigung geschlechtlicher Identität Geburt Lächeln 4

5 Psychopathologie in Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter: Vernachlässigung/Bindungsstörungen Depression und Angststörungen Ess- und Fütterstörungen Tiefgreifende Entwicklungsstörungen Zwang/Tic Hyper-/Hypomotorik Konversionsstörungen, infantile Neurose 4 Monate 12 Monate Achtmonatsangst 2./3. Lebensj. Nein sagen Symbolisches verstehen Gehen Als ob Spiel Selbstreflexion Autonomie/ Sauberkeit Lebensj. Narrative Selbst Festigung geschlechtlicher Identität Geburt Lächeln Entwicklungsphasen und typische Störungen Latenz (Schulalter) ADHD Affektive Störungen Angststörungen Tics Phobien Zwangsstörungen Schulverweigerung Ess- Störungen Selten: Schizophrenie 5

6 Aufgaben der Adoleszenz Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden (erproben des sexuellen Körpers) Neue Beziehungen zu Altersgenossen herzustellen Sich von den Eltern abzulösen Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorzubereiten Selbstvertrauen und ein neues Wertsystem aufzubauen Autismus Qualitative Beeinträchtigung in den wechselseitigen sozialen Interaktionen und Kommunikationsmustern Stereotypes sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten Entwicklungsdefizite: Imitation, theory of mind, joint attention, cooperation 6

7 Autismus Frühkindlicher Autismus/ Kanner Syndrom Autismus Spektrum Asperger Syndrom High functioning Autismus Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion in mindestens zwei der folgenden Bereiche: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch vielfältiger nonverbaler Verhaltens- weisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Steuerung sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen, Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit; 7

8 Frühkindlicher Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der Kommunikation in mindestens einem der folgenden Bereiche: verzögertes Einsetzen oder völliges Ausbleiben der Entwicklung von gesprochener Sprache (ohne den Versuch zu machen, die Beeinträchtigung durch alternative Kommunikationsformen wie Gestik oder Mimik zu kompensieren), bei Personen mit ausreichendem Sprachvermögen deutliche Beeinträchtigung der Fähigkeit, ein Gespräch zu beginnen oder fortzuführen, stereotyper oder repetitiver Gebrauch der Sprache oder idiosynkratische Sprache, Fehlen von verschiedenen entwicklungsgemäßen Rollenspielen (als ob Spiel) oder sozialen Imitationsspielen; Frühkindlicher Autismus Beschränkte, repetitive und stereotype Verhaltensweisen, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nichtfunktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. b. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. 8

9 Asperger Autismus Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren: ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch multipler nonverbaler Verhaltensweisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen, Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z. B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen), Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit. Asperger Autismus Beschränkte repetitive und stereotpye Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche: umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind, auffällig starres Festhalten an bestimmten nicht-funktionalen Gewohnheiten oder Ritualen, stereotype und repetitive motorische Manierismen (z. B. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers), ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten. 9

10 Asperger Autismus Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Es tritt kein klinisch bedeutsamer allgemeiner Sprachrückstand auf (es werden z. B. bis zum Alter von zwei Jahren einzelne Wörter, bis zum Alter von drei Jahren kommunikative Sätze benutzt). Es treten keine klinisch bedeutsamen Verzögerungen der kognitiven Entwicklung oder der Entwicklung von altersgemäßen Selbsthilfefertigkeiten, im Anpassungsverhalten (außerhalb der sozialen Interaktionen) und bezüglich des Interesses des Kindes an der Umgebung auf. Die Kriterien für eine andere spezifische tiefgreifende Entwicklungsstörung oder für Schizophrenie sind nicht erfüllt. Psychische Störungen in der Adoleszenz Entwicklungsaufgaben in der Adoleszenz Dazugehörige Störungen Lernen, mit dem eigenen Körperbild fertig zu werden Neue Beziehungen zu Altersgenossen herstellen Sich von den Eltern abzulösen Sich auf den soziökonomischen Status als Erwachsener vorbereiten (Geschlechts-)identitätsstörungen Ess- Störungen Dysmorphophobien Soziale Phobien Dissoziale Bandenbildung Sexualisierung Trennungsangst Dissozialität Substanzmittel- Abhängigkeit Schul- und Leistungsversagen Früh- Invalidisierung Jugendarbeitslosigkeit als Risiko 10

11 Häufige Erstmanifestation von psychischen Störungen in der Adoleszenz Rezidivierende depressive Störungen Anhaltende Affektive Störungen Ausbruch schizophrener Störungen (z.b. Hebephrene Form) Beginnende Persönlichkeitsstörungen (z.b. emotional instabile/borderline- narzisstischestörungen) (Geschlechts-) Identitätsstörungen Dissoziale Entwicklung (Substanzmittel-) abusus incl. suchthafter Medienkonsum Ess- Störungen Ausblick: Erwachsenenalter 3. Lebensdez. Geburt/Elternschaft Hohes Lebensalter Häufiger Beginn von Schizophrenien Bei Frauen: häufig affektive Störungen Dementielle Prozesse Depressive Störungen 11

12 Affektive Störungen im Kindes- und Jugendalter Bei der Trauer ist die Welt arm und leer geworden, bei der Melancholie ist es das ich selbst S. Freud, 1917, p. 200 zum Unterschied zwischen Trauer und Melancholie (Depression) Anaklitische Depression (R. Spitz) anhaltendes Weinen Schreien (Protest) Rückzug (Resignation) Vitalitätsverlust Übergang in psychischen Hospitalismus 12

13 Depressive Symptome im Kleinkindalter (oft Folge von relevanten Deprivationserfahrungen) wirkt traurig ausdrucksarmes Gesicht erhöhte Irritabilität gestörtes Essverhalten Schlafstörungen selbststimulierendes Verhalten als Folge der Deprivation: Jactatio capitis, exzessives Daumenlutschen, genitale Manipulation fehlende Spiellust, reduzierte Kreativität und Ausdauer mangelnde Phantasie Depressive Symptome im Vorschulalter (nach Luby 2002) Traurige oder gereizte Stimmung Verminderte(s) Interesse/Lust am Spiel Gewichtsverlust oder Zunahme Insomnie oder Hypersomnie Psychomotorische Agitiertheit oder Retardierung Erschöpfung, Energieverlust Gefühl von Wertlosigkeit oder inadäquater Schuld in Spielthemen Konzentrationsstörungen und Entschlusslosigkeit Wiederkehrende Gedanken an Tod, Suizid, selbstzerstörerische Themen Dauer: 2 Wochen, aber nicht unbedingt persistierend 13

14 Depressive Symptome bei Schulkindern verbales Beschreiben der Traurigkeit suizidale Gedanken Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken Schulleistungsstörungen Hyperaktivität und aggressives Verhalten Depressive Symptome bei Adoleszenten vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens Dysphorie Sozialer Rückzug Inadäquate Schuldgefühle Zukunftsangst Schlafstörungen psychosomatische Störungen Kriterien der depressiven Episode 14

15 Ätiologie depressiver Störungen Genetisch bedingte Disposition Gen- Umwelt Interaktion Identifikation mit Depression der Eltern Depressive Innenwelt Dysregulation noradrenerger und serotonerger Transmitter HPA- Achsen Dysregulation Therapie sozialpsychiatrisch Psychotherapeutisch Psychoanalytisch psychodynamisch Kognitiv behavioral systemisch Psychopharmakologisch SSRI, teilweise im offlabel- Gebrauch 15

16 Altersabhängigkeit suizidaler Nebenwirkungen bei der Gabe von SSRIs Effekte Psychodynamischer Psychotherapie Internalisierend Therapiegruppe Internalisierend Kontrollgruppe Externalisierend Therapiegruppe Externalisierend Kontrollgruppe 52 T1 T2 T3 Muratori et al.,

17 Interaktionseffekte emotionaler Symptome im Verlauf psychoanalytischer Kurzzeitpsychotherapie (SDQ; N=23) TG n=9 WL n=14 F (1, 21) = 3,02 p=.048 Göttken, von Klitzing (2011) Reaktive Bindungsstörung Beginnend in den ersten 5 Lebensjahren Anhaltende Auffälligkeiten im sozialen Beziehungsmuster Furchtsamkeit, Übervorsichtigkeit Eingeschränkte soziale Interaktionen mit Gleichaltrigen Auto- und Fremdaggressionen Unglücklichsein Wachstumsverzögerungen ( failure to thrive ) Hintergrund: Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung in der frühen Kindheit 17

18 Bindungsstörung mit Enthemmung Beginnend in den ersten 5 Lebensjahren Diffuses, nichtselektives Bindungsverhalten Aufmerksamkeitssuchend und wahllos freundliches Verhalten Kaum modulierte Interaktionen mit Gleichaltrigen u.u. emotionale und Verhaltensstörungen Folge diskontinuierlicher Betreuungsformen Persistiert trotz Milieuwechsel Posttraumatischer Belastungsstörungen in der frühen Kindheit (Scheeringa et al. 1995) A. Konfrontation mit einem traumatischen Ereignis B. Wiedererleben Erinnerung Träume mit wiedererkennbarem Inhalt Handeln und/oder Fühlen C Vermeidung Vermeidung von Gedanken, Gefühlen, Gesprächen Vermeidung von Aktivitäten Vermeidung von Erinnerungen Vermindertes Interesse, Entfremdungsgefühle, eingeschränkte Affekte, Hoffnungslosigkeit D Erhöhte Erregbarkeit Schlafstörung Reizbarkeit und Wut Konzentrationsschwierigkeiten Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen Repetitives (posttraumatisches Spiel) Wiederinszenierung im Spiel Stressvolle Erinnerungen Alpträume mit oder ohne spezifischem Inhalt Abflachung der allgemeinen Reagibilität Eingeschränkte Spielfähigkeit Sozialer Rückzug Eingeschränkte Affekte Verlust von Entwicklungsfähigkeiten (Sprache, Sauberkeit, etc.) Night Terrors Angst vor dem zu Bett gehen Nächtliches Aufwachen Hypervigilanz übertriebene Schreckreaktionen E Neue Ängste und Aggression Aggression Trennungsangst Angst vor Sauberkeitstraining Dunkelangst Ängste vor nicht mit dem Trauma verbundenen Situationen 18

19 Formen der Kindesmisshandlung ( maltreatment ) körperlich sexuell Psychologisch/ emotional Formen der Kindesmisshandlung ( maltreatment ) körperlich sexuell Vernachlässigung Vernachlässigung Psychologisch/ emotional 19

20 Pathogene Fürsorge In Institutionen: Geringe quantitative Ausstattung Wenig Beziehungskontinuität niedriger Ausbildungsstand Häufiger Wechsel Institution/Institution oder Pflegefamilie Institution In Familien: elterliche Psychopathologie elterlicher Suchtmittelmissbrauch Bezugspersonenwechsel aufgrund von Notlagen fehlende intuitive Elternschaft Die Folgen Misshandlung als Risikofaktor für zahlreiche psychische Erkrankungen, allen voran internalisierende Störungen: PTBS: 5-10fach erhöhtes Risiko Angststörung: 2½-3fach erhöhtes Risiko Depression: 2-2½fach erhöhtes Risiko Abhängigkeit: 3-5fach erhöhtes Risiko Schwerwiegenden Krankheitsverlauf der Depression: wiederkehrend, persistierend geringerer Behandlungserfolg (Gilbert et al., 2009; Nanni et al., 2012; Scott et al., 2010, 2012; Widom et al., 2007) 40 20

21 Aufmerksamkeitsdefizit Hyperaktivitäts Syndrom AD H S Aufmerksamkeitsstörung Impulsivität Hyperaktivität situationsübergreifend vor dem 6./7. Lebensjahr beginnend min. 6 Monate andauernd nach M. Döhnert, 2010 drei Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung hohe Ablenkbarkeit Tätigkeiten werden nicht beendet bei selbstgewähltenlustbetonten Tätigkeiten weniger vorhanden (z. B. Gameboy) nach M. Döhnert,

22 Impulsivität plötzlich und ohne überlegen zu handeln Kein Bedürfnisaufschub platzen häufig mit Antworten heraus schnell emotionale Ausbrüche Streit erhöhtes Unfallrisiko nach M. Döhnert, 2010 Hyperaktivität extreme Ruhelosigkeit hohe motorische Aktivität im Unterricht plötzlich aufstehen zappeln nach M. Döhnert,

23 ADHS: Komorbidität 2/3 der Patienten mit weiterer Störung 50% oppositionelle Störung des SV 30-50% SSV 10-40% depressive Störungen 20-25% Angststörungen 10-25% Lernstörungen (Lese-/Rechtschreibstörung etc.) bis 30% Ticstörungen nach M. Döhnert, 2010 ADHS: Dopamin und Noradrenalin Präfrontaler Kortex Hinterer parietaler Kortex (Großhirnrinde im vorderen Stirnlappen) (Großhirnrinde im Scheitellappen) Dopamin: wesentliche Rolle bei Antrieb und Motivation Vorderes Aufmerksamkeitssystem Hinteres Aufmerksamkeitssystem Noradrenalin: wesentliche Rolle bei der Aufmerksamkeit Modifiziert nach Pliszka et al. (1996): Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3): , sowie Himelstein et. al (2001):The neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. Front Biosci 5:D

24 Ursachen Prozesse Ebenen Genetik Hirnschädigung? Neurotransmitterstörungen Biochemie Neurophysiologie Nahrungsmittel? Neuropsychologische Störungen ADHS-Symptome Neuropsychologie Symptome Ungünstige psychosoziale Bedingungen nach M. Döhnert, 2010 Negative Interaktionen Komorbide Symptome Interaktionen Komorbidität Differentialdiagnostische Überlegungen Kernsymptomatik Ätiologie Therapie Bindungsstörung ADHS Quantitative Beeinträchtigung des Beziehungsverhalten Gehemmt: Beziehungsangst Enthemmt: Überschießendes Suchen nach Nähe Hypermotorik/spez. Kognitives Defizit Beziehungsumwelt> genetisch Genetisch/neur obiologisch & Beziehungsumwelt 1. Sozialpsychiatrisch 2. Psychotherapeutisch 3. Pharmakologisch Psychotherapeutisch und pharmakologisch Autismus Qualitative Beeinträchtigung der sozialen Interaktion und der Beziehungsfähigkeit Defizit Theory of Mind Genetisch> Beziehungsumwelt Supportiv Symptomorientiert Edukativ 24

25 Therapiekonzepte Psychoanalytisch (vorwiegend Einzelsetting, bei KJP jedoch immer unter Einbeziehung der Eltern und deren Psychopathologie) auf Aufdeckung unbewusster Konflikte ausgerichtet ab Kleinkindalter Übertragung/Gegenübertragung Verhaltenstherapeutisch/ kognitiv (Einzel, Gruppe, Familie) auf Verhalten/Kognition ausgerichtet lerntheoretisch Systemisch (vorwiegend Familiensetting) aufs Beziehungsgefüge (interpersonales Beziehungsgeschehen) ausgerichtet Systemtheoretisch (Beziehungs-) Symptom ToP Übertragungs- Beziehung Material (Spiel, Malen) Triangel of Psychodynamic Constellations (Göttken & von Klitzing, 2008) 25

26 Elternarbeit in der Psychotherapie mit Kindern Therapeut Mutter Kind Vater 26