Neuroradiologische Diagnostik und Therapie

Transkript

1 Neuroradiologische Diagnostik und Therapie P. Schramm

2 Neuroradiologie

3 Neuroradiologie Computertomographie Magnetresonanztomographie Konventionelles Röntgen Digitale Subtraktionsangiographie

4 Warum kein konventionelles Röntgen? Transorbital eingedrungene Baustellen-Halterung bei Skateboardfahrer

5 Neuroradiologie Schnittbildverfahren: CT MRT 3D-Bilddatensätze

6 axial oder transversal

7 coronar

8 sagittal

9 3D-Rekonstruktionen zur Befunderstellung zur Befundveranschaulichung/- kommunikation

10 Computertomographie Sir Godfrey Hounsfield EMI Scanner Atkinson Morley Hospital in Wimbledon Erster Patientenscan am Nobelpreis 1979

11 Rotierende Röntgenröhre Multisclice Scanner (MSCT)

12 o zweidimensionale Bilder o unterschiedliche Röntgenabsorptionsgrade eines jeden Pixels (picture element) o Pixelgröße ist definiert über die Matrix (256/512/1024) o Röntgenabsorption eines jeden Pixels wird auf Matrix berechnet o Matrix Bildauflösung

13 CT misst Dichte 0-5 HU HU Hounsfield Units (HU) Gehirngewebe Wasser / CSF Knochen Blut HU HU

14 hyperdens hypodens

15 Bildgebende Diagnostik in der Neurotraumatologie Peter Schramm, Abteilung Neuroradiologie, Universitätsmedizin Göttingen

16 CT-Angiographie der intrakraniellen Arterien

17 Akuter Schlaganfall: Gefäßanatomie

18 Schlaganfall: Pathophysiologie Lage / Dauer des Verschlusses Ausmaß der Flussreduktion Anastomosen Penumbra Kerninfarkt minderperfundiertes aber noch vitales Gewebe irreversibel geschädigtes Gewebe CBF > 20 ml / 100 g / min Normal CBF zwischen 10 und 20 ml / 100 g / min Penumbra CBF < 10 ml / 100 g / min Kern

19 Das Penumbra-Konzept > <10 Oligämie Penumbra = tissue at risk Infarktkern CBF (ml/100ml/min)

20 Bildgebung beim akuten Schlaganfall......muss 4 zentrale Fragen beantworten: Liegt eine ICB oder eine andere nichtischämische Pathologie der Schlaganfallsymptomatik zugrunde? Liegt ein Gefäßverschluss vor; falls ja, wo? Wo und wie groß ist das derzeitige Infarktareal? Gibt es noch potenziell zu rettendes Gewebe ( tissue at risk )?

21 CT-Frühzeichen des Hirninfarktes - hyperdenses Gefäß- zeichen - Hypodensität der grauen Substanz - verstrichene Furchen

22 Frühzeichen: Wo ist der Schlaganfall?

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24 The Ischemic Penumbra Baron, Cerebrovasc Diseas 1999

25 4D-Spirale zur Messung der zerebralen Perfusion Darstellung des gesamten Gehirns

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28 46 J, Hemiplegie links: ACI + ACM Verschluss

29 MRT: Prinzipielles Prinzip der MRT: Anlegen eines starken statischen Magnetfeldes richtet Atomkerne im zu untersuchenden Gewebe aus synchrone elektromagnetische Anregung dieser Atomkerne anschließende Messung des Signals, das die Kerne erzeugen, während sie wieder in ihren nicht angeregten Grundzustand übergehen Nikola Tesla [ ]

30 MRT: Methodische Aspekte erhöhtes Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) höheres SNR ist Hauptmerkmal höherer Feldstärken Höhere räumliche Auflösung oder bessere räumliche Auflösung bei geringerer Messzeit

31 MRT: Grundliegende Signalphänomene T1 T2 Hohes Signal Fett Liquor =hyperintens KM-Enhancement Ödem Methämoglobin Methämoglobin Niedriges Signal Liquor Kalk =hypointens Luft Hämosiderin

32 Niemals vergessen! Das statische Magnetfeld B 0 ist IMMER angeschaltet!!!

33 MRT: Sequenzen T1

34 MRT: Sequenzen T2

35 MR-Angiographien

36 MRT des Gehirns mit 3 T MRT des visuellen Kortex mit 3 T tangentiale intrakortikale Assoziationsfasern des Gennari-Streifens (Area striata)

37 MRT des Gehirns: 3 T vs. 7 T

38 Hirnmetastasen

39 Astrozytom Grad IV (Glioblastom)

40 Lymphom

41 Meningeom

42 Cavernome

43 Whole Spine Imaging

44 Funktionelle MR-Bildgebung

45 Funktionelle MR-Bildgebung

46 MRT beim akuten Schlaganfall Frühzeichen: 1. Gefäßverschluss, 2. Perfusionsminderung 3. evtl. eingeschränkte Diffusion 4. T2 und T1 unauffällig! bis 24 h : beginnende Signalsteigerung in T2, beginnende Raumforderung bis 3 Tage : Signalminderung in T1, evtl. Hämorrhagie, Zunahme der Raumforderung Residuen : liquorisointenser Substanzdefekt evtl. Blutabbauprodukte Abt. Neuroradiologie, Universitätsklinikum Heidelberg

47 Sequenzielle MRT-Erfassbarkeit der Pathophysiologie der akuten zerebralen Ischämie Gefäßverschluss Perfusionsreduktion frühes zytotoxisches Ödem spätes zytotoxisches Ödem T2WI vasogenes Ödem MRA PWI DWI Nekrose

48 Das Schlaganfall-MRT - MRA - DWI (Diffusion) Gefäßverschluss Infarktkern - PWI (Perfusion) - T2*/ SWI Blutung Minderperfusion Tissue at risk

49 Diffusionsgewichtetes MRT (DWI) normal Ischämie Ischämie Zytotoxisches Ödem; Wassereinstrom in Zelle IZR EZR Diff. eingeschränkt DWI: hell Extrazelluläre Brown sche Molekularbewegung Diffusionseinschränkung

50 Diffusionsgewichtetes MRT (DWI) Patient mit Hemiparese; Okklusionsdauer unbekannt T2 DWI ADC

51 Diffusionsgewichtetes MRT (DWI) Diffusionsstörung (z.b. bei Infarkt) Signalanhebung = hyperintenses Signal ADC = apparenter Diffusionskoeffizient (quantitatives Maß für die Wasserdiffusion) Bei einer permanenten Ischämie tritt eine ADC-Minderung als Ausdruck des zytotoxischen Ödems ein ADC-Karte ermöglicht ungefähre Altersbestimmung des Infarktes (< 10d, 10 Tage =, > 10 Tage )

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53 echte Diffusionsstörung

54 T2-Durchscheineffekt

55 S / S(0) Perfusionsgewichtete MRT (PWI) 1,1 1,0 0,9 rmtt 0,8 0,7 0, t (s) 30 S rcbv

56 46jähriger Patient 2.5h nach Symptombeginn ToF-MRA rcbv MTT T2w DWI ADC

57 Tissue at Risk MTT Diffusion

58 Patient #1 Tag 0 Lyse erfolgreich,tag 5 MRA DWI PWI T2 Patient #2 Tag 0 Lyse nicht erfolgreich, Tag 5

59 Subakuter Infarkt

60 Subakuter Infarkt

61 Residualzustand

62 Globale Hypoxie

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64 Blutungen Abt. Neuroradiologie, Universitätsklinikum Heidelberg

65 CT: Blut hyperdens

66 Blutungen / Blut im MRT

67 ICB: MRT-Signaländerung Hyperakutes Stadium (bis 12h) Oxyhämoglobin, intrazellulär

68 ICB: MRT-Signaländerung Akutes Stadium (ca. 12h bis 2 Tage) Deoxyhämoglobin, intrazellulär

69 ICB: MRT-Signaländerung Frühes subakutes Stadium (ca. 2 bis 8 Tage) Methämoglobin, intrazellulär

70 ICB: MRT-Signaländerung Spätes subakutes Stadium (ca. 8 Tage bis ein Monat) Methämoglobin, extrazellulär (Lyse der Erythrozyten)

71 ICB: MRT-Signaländerung Chronisches Stadium (Wochen bis Jahre) Ferritin und Hämosiderin, extrazellulär

72 Entzündungen Abt. Neuroradiologie, Universitätsklinikum Heidelberg

73 Multiple Sklerose - querovale periventrikuläre & perivenoläre Läs. - Balkenbefall ( Hahnenkammzeichen ) - infratentorieller Befall (Kleinhirn, Hirnstamm) - KM-Aufnahme je nach Aktivität Räumliche und zeitliche Disseminierung!

74 Multiple Sklerose

75 Multiple Sklerose

76 Multiple Sklerose infratentorieller Befall

77 Hahnenkammphänomen

78 Hirnabszess - Zerebritis (3-10d) Ödem, flaue KM-Aufnahme - Kapselformation (7d-3Wo) kräftige, ringförmige KM-Aufnahme - Kapsel signalarm auf PD und T2 und in der Nähe der Hirnrinde am dicksten - ADC (zyst. Anteil) fast immer vermindert! DD des Ringenhancements: Abszess, Strahlennekrose, Glioblastom, Metastase DWI ADC

79 Digitale Subtraktionsangiographie Invasives diagnostisches Verfahren Basis für interventionelle neuroradiologische Therapien

80 Zerebrale Angiographie: 1927 erste zerebrale Angiographie mit Injektion einer Natriumjodid-Lösung in die operativ freigelegte A. carotis durch Egas Moniz Darstellung und Lokalisation von Tumoren

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82 Aortenbogen-Darstellung Darstellung bei Injektion der A. carotis communis Katheter Katheterspitze

83 A. carotis interna A. vertebralis

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85 Flussdarstellung 3D-Rekonstruktion

86 46 J, Hemiplegie links: ACI + ACM Verschluss

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90 Endovaskuläre Aneurysmatherapie: Coiling

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92 Stentassistiertes Coiling

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95 Neuroradiologie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen und Veränderungen des ZNS, d.h. von Gehirn und Rückenmark, einschließlich seiner Hüll- und Nachbarstrukturen moderne bildgebende Techniken ermöglichen neuroanatomische Detaildarstellungen ebenso wie funktionelle Untersuchungen am lebenden Gehirn und Rückenmark in einer bisher nicht bekannten Qualität Neurointerventionelle Therapien umfassen die Wiedereröffnung von hirnzuführenden und hirnversorgenden Gefäßen, Behandlung von Stenosen, aber auch die minimal-invasiven Therapie von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen

96 1. Diagnose, bitte! A) Glioblastom B) Metastase C) Abszeß D) Neurinom E) Pseudotumor F) Meningeom

97 1. Lösung A) Glioblastom B) Metastase C) Abszeß D) Neurinom E) Pseudotumor F) Meningeom

98 2. Diagnose, bitte! A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Typische Thalamusblutung E) Lobäre (atypische) Blutung

99 2. Lösung: A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Typische Thalamusblutung E) Lobäre (atypische) Blutung

100 3. Diagnose, bitte! A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Typische Thalamusblutung E) Lobäre (atypische) Blutung

101 3. Lösung: A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Typische Thalamusblutung E) Lobäre (atypische) Blutung

102 4. Diagnose, bitte! A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Hydrozephalus E) Lobäre (atypische) Blutung

103 4. Lösung: A) Subarachnoidalblutung B) Subdurale Blutung C) Epidurale Blutung D) Hydrozephalus E) Lobäre (atypische) Blutung

104 5. Diagnose, bitte! A) Multiple Sklerose B) Glioblastom C) Multiple Blutungen D) Neurinome E) Metastasen

105 5. Lösung A) Multiple Sklerose B) Glioblastom C) Multiple Blutungen D) Neurinome E) Metastasen

106 6. Diagnose, bitte! A) frischer Mediainfarkt rechts B) frischer Mediainfarkt links C) alter Mediainfarkt links D) alter Anteriorinfarkt links E) Stammganglienblutung links F) alter Mediainfarkt rechts

107 6. Lösung A) frischer Mediainfarkt rechts B) frischer Mediainfarkt links C) alter Mediainfarkt links D) alter Anteriorinfarkt links E) Stammganglienblutung links F) alter Mediainfarkt rechts

108 7. Diagnose, bitte! A) Ponsblutung B) präpontine Subarachnoidalblutung C) Stammganglienblutung D) lobäre Blutung E) pontine Mikroangiopathie

109 7. Lösung: A) Ponsblutung B) präpontine Subarachnoidalblutung C) Stammganglienblutung D) lobäre Blutung E) pontine Mikroangiopathie

110 8. Diagnose, bitte! A) epidurales Hämatom B) subdurales Hämatom C) Stammganglienblutung D) Subarachnoidalblutung E) lobäre Blutung F) subgaleales Hämatom

111 8. Lösung: A) epidurales Hämatom B) subdurales Hämatom C) Stammganglienblutung D) Subarachnoidalblutung E) lobäre Blutung F) subgaleales Hämatom

112 9. Diagnose, bitte! A) epidurales Hämatom B) subdurales Hämatom D) Subarachnoidalblutung E) Parenchymblutung F) Aneurysma der A. basilaris G) Aneurysma der A. cerebri media H) Aneurysma der A. cerebri anterior

113 9. Lösung: A) epidurales Hämatom B) subdurales Hämatom D) Subarachnoidalblutung E) Parenchymblutung F) Aneurysma der A. basilaris G) Aneurysma der A. cerebri media H) Aneurysma der A. cerebri anterior

114 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit