Durchblutungsstörungen

Transkript

1 Durchblutungsstörungen Standard, Notwendiges, Überflüssiges

2 Fragestellungen und Möglichkeiten der Bildgebung Akuter Schlaganfall im Lysefenster TIA, Ursachenabklärung Gefäßmißbildungen Demenz Blutungsausschluß Infarktdetektion Gefäßdiagnostik Durchblutungsdiagnostik (Perfusion) Bremen, Seite 2

3 Formen der Ischämien (TOAST) Arteriosklerose großer Arterien Stenose >=50% in großer Arterie mit Infarkt Kardioembolische Ereignisse Herzerkrankung mit entspr. Risiko. Multipe infarkte ohne Gefäßstenosen Verschluß kleiner Gefäße Lakunäre Infarkte < 20mm, keine Stenosen Andere Ursache Z.B. Vaskulitis, Spasmen nach SAB, Toddsche Parese Unklare Ursache Ay, H, Furie, KL, Singhal, A, et al. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol 2005; 58:688 Toast=Trial of ORG in Acute Stroke Treatment, Stroke Bremen, Seite 3

4 Sequenzen: Welche sind wichtig bei Ischämie Stadium akut (Lyse): Später: Flair :+ :++ T2 : :+ T2 3mm coronar temp. : : T2* :+ :+ T1 :+- :+ DWI :++ :+ PWI :+ : TOF-MRA : +- :+ KM-MRA : :+ T1 nach KM : :+ T1 3D nach KM : : Bremen, Seite 4

5 Warum Bildgebung? Blutung? (20%) typische Stammganglienblutung Atypische Blutung o. SAB: Suche der Ursache Ischämie? (80%) Hirngewebe noch zu retten? Welche Blutgefäße sind beteiligt? Bremen, Seite 5

6 Blutungsnachweis in CT und MRT Bremen, Seite 6

7 Blutungsnachweis im MRT T2* immer dunkel Sofort Hyperakut (4-6h), T2 hell, T1 isointens Akut 7-72h T1 Rand hell T2 dunkel Früh subakut 4-7d T1 zunehmend hell T2 dunkel Spät chronisch Monate-Jahre Hämosiderin Früh chronisch (Monate) T1 hell/dunkel T2 hell, Rand dunkel Spät subakut 1-4 Wochen T1 hell T2 hell Bremen, Seite 7

8 Blutungsnachweis in CT und MRT Stroke. 2004;35: Blutungen, 62 Kontrollen, 3 Erfahrene, 3 Studenten Sensitivität: Erfahrene: 100%, Studenten 95% Hyperacute ICH causes a characteristic imaging pattern on stroke MRI and is detectable with excellent accuracy Bremen, Seite 8

9 Blutungen und Ischämie in der MRT Hyperakut (60 min) Bremen, Seite 9

10 Blutungen und Ischämie in der MRT CT Akut (8Stunden) Bremen, Seite 10

11 Blutungen und Ischämie in der MRT T1 T1 T2 Akut (48Stunden) T1 T2 Spät subakut (4 Wochen) Bremen, Seite 11

12 Blutungen und Ischämie in der MRT Akut (12 Stunden) Früh chronisch (8 Wochen) Bremen, Seite 12

13 Blutungen - Ursachen Normale Arteriole Arteriosklerose Bremen, Seite 13 Amyloidangiopathie Vaskulitis (P.n.)

14 Typische Blutungen bei Arterioklerose (Mikroangiopathie) Häufigkeit: 15/ , >60 350/ Lokalisationen Basal-Ganglien (40-50%) Lobäre Blutungen (20%) Thalamus (10-15%) Pons (5-12%) Cerebellum (5-10%) Bremen, Seite 14

15 Atypische Blutungen > 60 Jahre Bremen, Seite 15

16 Atypische Blutungen > 60 Jahre Bremen, Seite 16

17 Atypische Blutungen: Amyloidangiopathie Amyloidablagerungen Media+Adventitia Häufigste Ursache für atypische ICB bei Pat. > 60 Jahre >70J 5%, >90J 50%, Frauen 1.5 fach Assoziiert mit A.D. und ApoE4 82J, W, bewußtlos, Hemiparese Synonym: Kongophile Angiopathie Bremen, Seite 17

18 Amyloidangiopathie? Bremen, Seite 18

19 DD Amyloidangiopathie/Kavernome Bremen, Seite 19

20 Kavernome und DVA DVA-Häufigkeit 3-9% = wer noch keine gesehen hat übersieht sie In 20% mit Kavernomen vergesellschaftet Harmloser Nebenbefund = keine DSA, keine Therapie Blutungsrisiko 0.15%/Jahr (?) Bremen, Seite 20

21 Blutversorgung des Gehirns Bremen, Seite 21

22 Das Penumbra-Konzept (Astrup 1977) CBF50-60ml/100g/min =normal CBF<35ml/100g/min =Oligämie CBF<20ml/100g/min =Penumbra,tissue at risk CBF<10ml/100g/min =totes Hirn Jones 1981 Keine Penumbra nach 6h Bremen, Seite 22

23 Bildgebung beim ischämischen Schlaganfall Möglichkeiten im Lyse-Fenster Bremen, Seite 23 Tomandl, Nervenheilkunde 2005

24 Diffusion, Perfusion, Konfusion Evidenz: im CT < 1/3tel des Mediastromgebiets infarziert -> Lyse CTA + CT-Perfusion (hilft bei Frühzeichensuche) Mismatch : Kleines DWI-Defizit, großes Perfusionsdefizit Bremen, Seite 24

25 CT-Perfusion (CTP) max. Steigung der Kurve (CBF) Fläche unter der Kurve (CBV) Mittelwert =MTT TTP gemessene Anreicherung 40ml KM, 6ml/sec, 2x40 Schichten Bremen, Seite 25

26 CTP Auswertung TTP CBF CBV Sensitiv Prognose Bremen, Seite 26

27 CTP Auswertung 1b 1a 2b 2a CBF CBV Bremen, Seite 27

28 Akuter Schlaganfall im MRT Bremen, Seite 28

29 Akuter Schlaganfall im MRT T2* (Blutungsausschluß) Flair (Andere Pathologie) DWI (Infarkte, Mikroembolien) PWI (Durchblutung) MRA (Gefäße) TTP MTT CBV 2h nach Stroke, 4.8. Bremen, Seite 29

30 Akuter Schlaganfall im MRT Bremen, Seite , nach Lyse

31 Akuter Schlaganfall im MRT Bremen, Seite 31 MTT CBV

32 Akuter Schlaganfall im MRT Bremen, Seite 32

33 Akuter Schlaganfall im MRT Bremen, Seite 33 CBV MTT

34 Akuter Schlaganfall im MRT 5.9. Bremen, Seite 34

35 Akuter Schlaganfall im MRT Kane, JNNP 78: , 2007 Standardised definitions of mismatch and perfusion are needed. Infarct growth may occur even in the absence of mismatch. Currently, data available on mismatch are too limited to guide thrombolysis in routine practice. More data are needed from studies including patients with and without mismatch, and randomised treatment allocation, to determine the role of mismatch Bremen, Seite 35

36 Bremen, Seite 36 T2 FSE

37 Bremen, Seite 37 T2* Flash

38 Blutungsnachweis im MRT Laut Literatur "Mikroblutungen" bei 20% der Stroke-Patienten in der MRT 70 lysierte Patienten, 11 mit Mikroblutungen (MB) 12% Blutungen bei Pat. ohne, 0 bei Pat. mit MB The presence of cerebral microbleeds on gradient echo imaging does not appear to substantially increase the risk of either symptomatic or asymptomatic brain hemorrhage following IV tissue plasminogen activator administered between 3 and 6 hours after stroke onset. Kakuda et al: Neurology Oct 25;65(8): Bremen, Seite 38

39 51J M, Kopfschmerzen, leichte Hemiparese li>re Bremen, Seite 39

40 51J M, Kopfschmerzen, leichte Hemiparese li>re Liang et al: AJNR Am J Neuroradiol Mar;22(3): Bremen, Seite 40

41 Sinusthrombose: 3D-Bilder mit KM! Kein TOF, kein PC! Bremen, Seite 41

42 54J Anfall Bremen, Seite 42

43 54J Anfall Bremen, Seite 43

44 54J Anfall Bremen, Seite 44

45 52j Frau, Symptome seit 3 Monaten Blick nach links Bremen, Seite 45

46 52j Frau, Symptome seit 3 Monaten (Okulomotoriusparese) Bremen, Seite 46

47 52j Frau, Symptome seit 3 Monaten (Okulomotoriusparese) Bremen, Seite 47

48 52j Frau, Symptome seit 3 Monaten (Okulomotoriusparese) Bremen, Seite 48

49 MIP = Minimal Information Possible Bremen, Seite 49

50 MIP = Minimal Information Possible Bremen, Seite 50

51 TOF = Tatsache oder Fiktion? Ohne KM Mit KM Bremen, Seite 51

52 TOF = Tatsache oder Fiktion? Bremen, Seite 52

53 Häufige Normvarianten Bremen, Seite 53 Ganz normal (sehr selten)

54 Häufige Normvarianten Bremen, Seite 54 Embryonale A.com.post, fehlendes P1-Segment

55 Häufige Normvarianten Normal (selten) A.Vertebralis endet in der PICA Bremen, Seite 55

56 Häufige Normvarianten Fehlendes A1-Segment Bremen, Seite 56

57 17j M, Kopfschmerzen, schläfrig Bremen, Seite 57

58 Alzheimer oder vaskuläre Demenz? entorhinaler Cortex 1 Gyrus dentatus 2 Cornu ammonis 3 Subiculum 4 Gyrus parahippocampalis Bremen, Seite 58

59 Alzheimer oder vaskuläre Demenz? Hippocampus? Bremen, Seite 59

60 Alzheimer oder vaskuläre Demenz? Bremen, Seite 60

61 Alzheimer oder vaskuläre Demenz? Bremen, Seite 61

62 Sequenzen: Welche sind wichtig bei Ischämie Stadium akut (Lyse): Später: Flair :+ +- :++ ++ T2 : :++ + T2 3mm coronar temp. : : T2* :+ +++ :+ + T1 :+- :+ DWI : :+ + PWI :+ : TOF-MRA : +- + :+ KM-MRA : + :+ + T1 nach KM : :+ + T1 3D nach KM : : Bremen, Seite 62

63 Bremen, Seite 63