Anorexia nervosa. Bulimia nervosa

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1 Wahlfach Sommersemester 2012 Anorexia nervosa Bulimia nervosa

2 Diagnose der Anorexia nervosa (ICD-10) 1. Körpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten oder Body-Mass-Index (BMI) von 17,5 oder weniger 2. Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch: Vermeidung von hochkalorischen Speisen, Fasten bzw. eine oder mehrere der folgenden Möglichkeiten: - selbst induziertes Erbrechen - selbst induziertes Abführen - übertriebene körperliche Aktivitäten - Gebrauch von Appetitzüglern, Entwässerungsmitteln 3. Körperschema-Störung: Angst vor dem Dickwerden als tief verwurzelte überwertige Idee bei sehr niedriger Gewichtsschwelle 4. Endokrine Störung (Hypothalamus-Hypophysen- Gonaden-Achse): Amenorrhoe (b. Männern: Libido- u. Potenzverlust) 5. Bei Beginn vor der Pubertät: Verzögerung oder Hemmung der pubertären Entwicklungsschritte

3 Diagnose Anorexia nervosa (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) A. Weigerung, Körpergewicht auf bzw. über einem Alter und Größe entsprechenden Minimum zu halten Gewicht unter 85% des zu erwartenden (BMI < 17,5), selbst herbei geführt durch Gewichtsverlust oder nicht erfolgte zu erwartende Gewichtszunahme während der Wachstumsphase B. Intensive Angst, zuzunehmen oder dick zu werden, trotz Untergewicht C. Störung der Wahrnehmung des Körpergewichts oder der Figur, unangemessener Einfluss von Gewicht und Figur auf die Selbsteinschätzung, Verleugnung des niedrigen Körpergewichts D. Frauen nach der Menarche: Amenorrhoe (mindestens drei aufeinander folgende Zyklen) Untergruppen: Restriktive Anorexie: Kontrolle der Nahrungsmittelzufuhr Bulimische Anorexie: zusätzlich Essanfälle (u. gegensteuernde Maßnahmen)

4 Diagnose der Bulimia nervosa (ICD-10) 1. Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln, Essanfälle 2. Vermeidung von Gewichtszunahme durch eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen: - selbst induziertes Erbrechen - selbst induziertes Abführen - zeitweiliges Fasten - Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika 3. Krankhafte Furcht, dick zu werden, scharf definierte Gewichtgrenze 4. In der Vorgeschichte häufig Episoden einer Anorexie bzw. von anorektischem Verhalten

5 Diagnose Bulimia nervosa (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) A. Wiederkehrende Episoden von Essanfällen: Essensaufnahme in kurzer Zeitspanne (< 2 Stunden), Nahrungsmenge größer als bei den meisten Menschen in vergleichbarer Zeit unter ähnlichen Umständen Gefühl des Kontrollverlustes B. Wiederkehrende, unangemessene Maßnahmen gegen evtl. Gewichtszunahme (Erbrechen; Abusus von Laxantien, Diuretika u. a.; Fasten, exzessiver Sport) C. Essanfälle und unangemessenes Kompensationsverhalten mind. zwei Mal wöchentlich für drei Monate D. Selbstwahrnehmung unangemessen durch Figur und Gewicht beeinflusst E. Störung nicht ausschließlich während Anorexia nervosa Untergruppen: Purging type : Bulimie mit Erbrechen, Laxantienabusus u. ä. Non purging type : Kein Erbrechen, Laxantienabusus u. ä., sondern Fasten, Diäthalten oder exzessives Sporttreiben

6 Epidemiologie Anorexie Bulimie Binge Eating Störung Nicht näher bez. Essstörungen Erstmanifestation Prävalenz (Lebenszeit) Geschlechts- Verteilung Frauen:Männer Gipfel 15. bis 19. Lj 0,3 bis 2 % (Frauen 15 bis 24 J) Gipfel ca. 18. Lj 1 bis 5 % (erwachsene Frauen) Gipfel i. 3. Lebensjahrzehnt Ca, 3 % (erw. Frauen) 2 % (erw. Männer) Vermutlich Adoleszenz bis 5 % (erw. Frauen) 10 : 0,5 bis 1 10 : 0,5 bis 1 3:2 bzw. 1: 1 Überwiegend weiblich Soziale Schicht Höhere Vermutl. alle Vermutl. alle Vermutl. alle Risikogruppen Gymnasiastinnen, Studentinnen, Sportlerinnen,Models, Balettschülerinnen, Bulimie: Diabetes Tendenz z. Übergewicht, Diabetes Wie Bulimie und Anorexie

7 Komorbidität (wenn nicht anders vermerkt Lebenszeitprävalenz) Anorexie Bulimie Binge Eating Störung Depression 50 % 60 % 40 % Angststörungen Soziale Phobien 25 % 40 % 40 % Zwangsstörungen 24 % 18 % 8 % Substanzmissbrauch/ Sucht 17 % 38 % 23 % Persönlichkeitsstörungen (aktuelle Prävalenz!) Zwanghaft : 15 % Ängstlichvermeidend: 14 % Borderline: 21 % Ängstlich-vermeidend: 19 % Ängstlich-vermeidend: 11 % Zwanghaft: 10 % Borderline 9 % Posttraumatische Belastungsstörungen 12 % 45 % b. PTSD 3fach erhöhtes Risiko 26 %

8 Körperliche Veränderungen bei Magersucht und Bulimie Störungen der Hunger- und Sättigungsregulierung Störungen des Hormonhaushaltes Wachstumsstörungen Herz- und Kreislaufstörungen Magen- und Darmbeschwerden Schädigung der Knochensubstanz, Haut, Zähne, Haare

9 Körperliche Veränderungen bei Anorexia und Bulimia nervosa Inspektion: Haarausfall Speicheldrüsenschwellung Schwielen an den Fingern oder Läsionen am Handrücken (durch wiederholtes manuelles Auslösen des Würgereflexes) Ausschließlich bei Anorexia nervosa Trockene, schuppige Epidermis Lanugobehaarung Akrozyanose, Cutis marmorata Minderwuchs Ausschließlich bei Bulimia nervosa Ausgeprägte Karies Labor: Elektrolytstörungen Erhöhung von Transaminasen, Amylase und harnpflichtigen Substanzen Veränderungen im Lipidstoffwechsel Erniedrigung von Gesamteiweiß und Albumin Ausschließlich bei Anorexia nervosa Blutbildveränderungen (Leukopenie, Anämie und Thrombozytopenie)

10 Körperliche Veränderungen bei Anorexia und Bulimia nervosa Endokrinologie: Störung der Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse Störung der Schildrüsen- Achse Störung der Gonaden- Achse Erhöhung des Wachstumshormons Übrige: CT- Veränderungen (Pseudoatrophia cerebri) Ösophagitis EKG- Veränderungen durch Laxanzienabusus induzierte Komplikationen (z.b. Osteomalazie, Malabsorptions-Syndrome, schwere Ostipation, hypertrophe Osteoarthropathie), Osteoporose

11 Bedrohliche körperliche Symptome bei der Anorexie 1. Sehr rascher Gewichtsverlust 2. Abnahme der vitalen Funktionen (Blutdruck, Pulsfrequenz) 3. Schock-Zeichen 4. Übersehene Infektionen (Cave: Patientinnen können kein Fieber mehr entwickeln!) 5. Hypokalämie, hypochlorämische Alkalose

12 Verläufe bei Anorexia nervosa Nach 5 Jahren Chronifizierung nach 12 Jahren: Besserungen sehr unwahrscheinlich Heilung der Kernsymptomatik bei 50 % Besserung bei 20 bis 25 % Chronifizierung bei 25 % Hohe Mortalitätsrate: 16 % nach 20 Jahren (10-fach erhöht gegenüber gleichaltriger Normalbevölkerung) Suizidrisiko um das 57-fache erhöht (gegenüber gleichaltriger Normalbevölkerung) Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

13 Verläufe bei Bulimie nervosa Auswertung von 79 Studien zum Verlauf Verlauf zwischen > 10 und > 20 Jahren (217 Patientinnen) Heilung: 44 % Besserung: 28 % Chronifizierung: 11 % Übergang zu anderer Essstörung: 17 % (i. d. R. n. n. b. Essstörung) Übergänge zu eher Anorexie selten (6%) Sterblichkeitsrate gering (0,3 %), möglicherweise unterschätzt Steinhausen HC, Weber S (2009) The outcome of bulimia nervosa: Findings from one-quarter century of research. Am J Psychiatry 166: Psychotherapie verbessert den Verlauf Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

14 Arzt-Patienten-Kontakt bei Essstörungen Essgestörte kommen ungern in Behandlung Anorexie: oft keine Krankheitseinsicht Bulimie und Binge Eating: Oft viele gescheiterte Selbstheilungsversuche im Vorfeld Ausgeprägte Scham Wesentliche Aufgabe: Behandlungsmotivation schaffen Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

15 Charakteristika des Arzt-Patientinnen Kontaktes 1 Anorexie Bulimie Binge Eating Störung Zumeist jugendliche Patientinnen Von sich aus spätes, zögerndes Aufsuchen von Ärzten bzw. Psychotherapeuten Arztbesuch/Therapie auf Drängen von Familienmitgliedern; erste Gespräche häufig in deren Begleitung In der Regel junge Frauen Aufsuchen von Ärzten bzw. Psychotherapeuten oft nach mehreren gescheiterten Selbstheilungsversuchen; z. T. Verschweigen des Symptoms bzw. des Ausmaßes Kommt oft allein: möchte häufig Familie oder Partner nicht einbeziehen Erwachsene Frauen und Männer, oft im vierten oder fünften Lebensjahrzehnt Aufsuchen von Ärzten bzw. Psychotherapeuten oft nach jahrelangen mehreren gescheiterten Selbstheilungsversuchen (häufig Diäten); z. T. Verschweigen des Symptoms bzw. des Ausmaßes Kommt oft allein; weniger Widerstände gegen Einbeziehung von Familie oder Partner, da Auswirkungen der Symptomatik oft sichtbar (Übergewicht bzw. Adipositas)

16 Charakteristika des Arzt-Patientinnen Kontaktes 2 Anorexie Bulimie Binge Eating Störung Arztbesuch/Therapie auf Drängen von Familienmitgliedern; erste Gespräche häufig in deren Begleitung Vordergründiges Fehlen psychischer Probleme oder Konflikte Kommt oft allein: möchte häufig Familie oder Partner nicht einbeziehen Ausgeprägte Stimmungsschwankungen; Depressivität Kommt oft allein; weniger Widerstände gegen Einbeziehung von Familie oder Partner, da Auswirkungen der Symptomatik oft sichtbar (Übergewicht bzw. Adipositas) Häufig Depressivität Zunächst oft nur Leiden unter Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Leiden unter Kontrollverlust, Beeinträchtigung der Alltagsbewältigung, der Leistungsfähigkeit und der Beziehungen Leiden unter Auswirkungen der Symptomatik (Übergewicht, Adipositas), Scham, Stigmatisierung, sozialer Rückzug,

17 Charakteristika des Arzt-Patientinnen Kontaktes 3 Anorexie Bulimie Binge Eating Störng Fehlendes Krankheitsgefühl mit Verleugnung des bedrohlichen körperlichen Zustandes; Magerkeit weitgehend ich-synton; möchte wegen ihres Strebens nach Besonderheit nicht als krank gelten Ausgeprägter Leidensdruck; schamhaftes Verschweigen der Symptomatik bzw. ihres Ausmaßes; Wechsel von Ich-Syntonizität und Ich- Dystonizität oft Erleichterung, mit dem Symptom nicht allein zu sein Ausgeprägter Leidensdruck; schamhaftes Verschweigen der Symptomatik bzw. ihres Ausmaßes; Wechsel von Ich- Syntonizität und Ich- Dystonizität Anfangs oft massiver Widerstand gegen Psychotherapie Ambivalenz gegenüber Psychotherapie, anfangs oft keine Alternativen zur Symptomatik gesehen, Gewichtszunahme durch deren Aufgabe befürchtet Ambivalenz gegenüber Psychotherapie; Behandlungswunsch oft Gewichtsreduktion; habituelles Festhalten an der Symptomatik

18 Persönlichkeitsmerkmale von Anorektikerinnen Perfektionismus Leistungsorientierung Rigidität Gefühle von Machtlosigkeit Selbstkontrolle Ablehnung der Weiblichkeitsentwicklung Abwehrstil: zwanghaft-vermeidend Affekte gedämpft

19 Anorexie als Versuch zur Lösung von Entwicklungskonflikten 1. Das gestörte Selbstwertgefühl wird gehoben (Schlankheitsideal, Askese-Ideologie, Autarkie-Ideal). 2. Der ängstigende Autonomie-Schub der Pubertät wird aufgehalten. 3. Die ängstigende sexuelle Entwicklung kommt zum Stillstand. 4. Es kommt zu einer erfolgreichen Kontrolle des ( guten ) Geistes über den ( bösen ) Körper. 5. Die Patientin betont über das Nicht-Essen gleichzeitig ihre Unabhängigkeit von der Familie und anderen Personen. Körperlicher Aspekt: Durch die Kachexie werden Endorphine (körpereigene Opiate) freigesetzt, was zu rauschhaftem Erleben führt. Prof. Dr. phil. Günter Reich Abteilung f. u. Psychotherapie

20 Anorexie als Versuch zur Lösung von Entwicklungskonflikten 1. Das gestörte Selbstwertgefühl wird gehoben (Schlankheitsideal, Askese-Ideologie, Autarkie-Ideal). 2. Der ängstigende Autonomie-Schub der Pubertät wird aufgehalten. 3. Die ängstigende sexuelle Entwicklung kommt zum Stillstand. 4. Es kommt zu einer erfolgreichen Kontrolle des ( guten ) Geistes über den ( bösen ) Körper. 5. Die Patientin betont über das Nicht-Essen gleichzeitig ihre Unabhängigkeit von der Familie und anderen Personen. Körperlicher Aspekt: Durch die Kachexie werden Endorphine (körpereigene Opiate) freigesetzt, was zu rauschhaftem Erleben führt.

21 Teufelskreis der Magersucht Konflikte um Selbstwert Autonomie und Weiblichkeit Verschiebung auf Essen und Körper Abmagern auf einen Zustand vor der Pubertät Entgleisen der Regulierung von Hunger und Sattheit Verzerrung der Körperwahrnehmung Stimmungsschwankungen Soziale Isolierung Gefühl von Besonderheit Überlegenheit und Unabhängigkeit

22 Persönlichkeitsmerkmale von Bulimikerinnen Selbstunsicherheit Bedürfnis nach Anerkennung unrealistisch hohe Ziele und Erwartungen Leistungsorientierung Neigung zu Impulsivität Probleme, innere Spannungen zu bewältigen Abwehrstil: Stimulus suchend und dramatisch-impulsiv

23 Bulimie als versuchte Lösung von Konflikten 1. Durch den Essanfall werden unerträgliche affektive Spannungen abgebaut (Essen als Trost, Beruhigung, Ersatzbefriedigung). 2. Der Spannungsabbau findet ohne Kontakt zu anderen Personen statt. Die Betroffene kann ihre (Pseudo-) Autonomie wahren. 3. Durch gegensteuernde Maßnahmen wird dem Ideal von Schlankheit und Attraktivität Rechnung getragen. 4. Durch die Heimlichkeit der Symptomatik wird nach außen das Bild von Normalität und Funktionieren aufrechterhalten.

24 Teufelskreis der Bulimie Konflikte um Selbstwert, emotionale Zuwendung und Weiblichkeit Verschiebung auf Essen und Körper Diäten, um dem Weiblichkeitsideal zu entsprechen Entgleisen der Regulierung von Hunger und Sattheit Gefühle von Schuld, Scham. Ekel, Minderwertigkeit und Unattraktivität Essanfälle und gegensteuernde Maßnahmen

25 Literatur *Reich G (2003) Familientherapie der Essstörungen. Hogrefe Verlag, Göttingen Reich G (2003) Familienbeziehungen bulimischer Patientinnen. Asanger Verlag, Heidelberg, Kröning Reich G, Götz-Kühne C, Killius U (2004) Essstörungen: Magersucht, Bulimie, Binge Eating. Trias Verlag, Stuttgart *Reich G, Kröger S (2007) Essstörung. Gesunde Ernährung wiederentdecken. Trias Verlag, Stuttgart *Reich G, Cierpka M (Hrsg.) (2010) Psychotherapie der Essstörungen. Thieme Verlag, Stuttgart, 3. Aufl.