ESSSTÖRUNGEN. Dr. Frank Enning

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1 ESSSTÖRUNGEN Dr. Frank Enning

2 2 Gliederung 1. Diagnostik & Epidemiologie 1. Anorexia nervosa 2. Bulimia nervosa 3. Binge-Eating Disorder 2. Erklärungsmodelle 3. Therapie

3 3 Anorexia nervosa (ICD-10: F 50.0) selbst herbeigeführter Gewichtsverlust, Gewicht mind. 15% unter Normalgewicht bzw. BMI < 17,5 kg/m2 Extreme Angst vor einer Gewichtszunahme selbst bei schon ausgeprägtem Untergewicht Körperschemastörung endokrine Störungen (sekundäre Amenorrhoe) bzw. Verzögerung od. Hemmung d. Entwicklungsschritte (bei Erkrankungsbeginn vor der Pubertät) Kann in zwei Formen auftreten: Asketischer, restriktiver Typus Bulimischer Typus (mit Erbrechen u.a. gegenregulatorischen Maßnahmen)

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5 5 Organische Folgen der Anorexie: Das Starvationssyndrom äußerlich: Labor: Hypothermie Haarausfall Ödeme Lanugo-Behaarung Akrozyanose Kachexie Körperl. Untersuchung: Bradykardie Hypotonie verzögerte Magenentleerung Hypercholesterinämie Leukopenie Osteoporose zerebrale Atrophie MRT/CT:

6 6 normaler Schenkelhals Body Mass Index: 20 Body Mass Index: 14 Das anteriore Cingulum ist von den Gewichtsabnahmen besonders stark betroffen. Diesen medialen Hirnregionen werden unter anderem eine große Rolle bei kognitiven Funktionen, der Entstehung von Sucht und bei der Wahrnehmung der eigenen Körperlichkeit ( body image ) zugeschrieben Osteoporose

7 7 2. Bulimia nervosa (ICD-10: F 50.2) Häufige Essattacken (über einen Zeitraum von 3 Monaten mind. 2 x pro Woche) (nach DSM V: 1x/Wo) Andauernde Beschäftigung mit dem Essen, Gier oder Zwang zu essen Wiederholte Durchführung gegenregulatorischer Maßnahmen (Erbrechen, Abführmittel, Hungern, Appetitzügler, Diuretika) Körperschemastörung und Angst davor, dick zu werden Purging Typus: Erbrechen, Laxantien-Abusus Non-purging Typus: Fasten, Diät, körperl. Aktivität DSM 5

8 8 Organische Folgen der Bulimie: Hypertrophie der Speicheldrüsen ( Kotzbäckchen ) Russell s Sign (Läsionen an der Rückseite der Finger) Schmelzdefekte an den Zähnen, ggf. Karies Ösophagitis Hypokaliämie (lebensbedrohlich insbesondere bei Frauen mit Untergewicht und Erbrechen!)

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10 10 Binge eating disorder (ICD-10: F50.4) Bisher keine Kriterien im ICD-10. Die DSM-V Kriterien sind: Essanfälle mit Kontrollverlust (>1xWoche>3 Mon) schnelleres Essen, größere Mengen bis zum Völlegefühl Nach Essanfall Leidensdruck wegen Scham, Ekel, Depression u. Schuldgefühle keine gegenregulatorischen Maßnahmen Im ICD-10 kann die Binge Eating Störung verschlüsselt werden als: F50.4: Essattacken bei anderen psychischen Störung F50.8: Sonstige Essstörungen

11 Organische Folgen von Binge Eating: Adipositas Diabetes Bluthochdruck Metabolisches Syndrom Herzerkrankungen Erkrankungen der Atemwege/Schlafapnoesyndrom Erhöhte Krebsrate Erkrankungen der Gelenke und des Bewegungsapparates 11

12 12 Epidemiologie AN BN Prävalenz bei Erwachsenen 0,9% Frauen 0,3% Männer 0,9-1,5% Frauen 0,1-0,5% Männer Inzidenz (2009, England) 37,2 (62,6 Frauen) pro Höchste Inzidenz: Mädchen zw von 1000 Komorbiditäten am häufigsten: affektive Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, Substanzstörungen, Persönlichkeitsstörungen (PKS) Zwangsstörungen, Zwanghafte und anderer C-Cluster PKS, Substanzstörung v.a. bulimischer Subtyp Depressive Symptomatik, Substanzstörung, impulsive Verhaltensweisen und B-Cluster PKS Soziale Verteilung Höhere Schichten Städtische u. ländliche Gebiete In allen sozialen Schichten Urbane Gebiete

13 13 Epidemiologie AN BN Beginn Pubertät Etwas späterer Beginn als AN 25% anorektische Phase vorher Verlauf 10-20% Chronifizierung (~ Restsymptomatik) 50% Remission (bei KVT) Prognosefaktoren (ungünstig) Standardisiertes Mortalitätsrisiko (SMR) im Vgl. zur Normalbevölkerung Beginn in Kindheit Lange Dauer BMI < 13 Bulimischer Subtyp 5-fach erhöht Medizinische Faktoren + Suizid (20%) SMR für Suizide 18-fach erhöht Übergewicht in Kindheit Geringer Selbstwert Persönlichkeitsstörungen 2-fach erhöht

14 14 Diagnostik und Fragebögen Diagnostisches Interview für Psychische Störungen: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Achse I (SKID-I) (Wittchen, Zaudig & Fydrich,1997) Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen (DIPS) (Schneider & Margraf, 2006) // Kurz-Form (MINI-DIPS) (Margraf, 1994) Eating Disorder Examination (EDE) (Cooper & Fairburn, 1993; dt. Ohms, 2000) Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen (SIAB) (Fichter & Quadflieg, 1999) Körperbild-Problematik: Body Checking Questionnaire (BCQ) (Reas et al., 2002; dt. Vocks et al., 2008) Erfassung kontrollierender Verhaltensweisen (u.a. in Bauch kneifen, Durchmesser kontrollieren) Body Image Avoidance Questionnaire (BIAQ) (Rosen et al, 1991; dt. Legenbauer et al., 2007) körperbezogenes Vermeidungsverhalten (u.a. weite Kleidung, dünnere Leute meiden)

15 15 Einteilung atypischer Essstörungen ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, WHO 1993) DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, APA 2013) F50.1: Atypische Anorexia nervosa F50.3: Atypische Bulimia nervosa F50.4: Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen F50.5: Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen F50.8: Sonstige Essstörungen F50.9: Nicht näher bezeichnete Essstörungen : Nicht näher bezeichnete Essstörungen Beispiele: 1. Alle Kriterien einer Anorexia nervosa sind erfüllt, aber regelmäßige Menstruation oder Körpergewicht im Normalbereich trotz erheblichem Gewichtsverlust 2. Sämtliche Kriterien einer Bulimia nervosa sind erfüllt, jedoch bulimische Attacken < 2 x Woche > 3 Mon 3. Selbstinduziertes Erbrechen ohne Essanfall 4. Binge-Eating-Störung

16 16 Differentialdiagnosen und Komorbiditäten Differentialdiagnosen: Häufige Komorbiditäten: Organische Ursachen eines massiven Gewichtsverlustes (chronische Darm-erkrankungen wie M. Crohn, pneumologische Erkrankungen wie CF, Tumore etc.) Psychische Erkrankungen, die mit einem erheblichen Gewichtsverlust einhergehen (Major Depression, Erkrankungen schizophrener Formenkreis) Bei Anorexie: Depression PTBS Zwangsstörung Bei Bulimie: Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung Alkoholabhängigkeit Bei Binge Eating Anpassungsstörung Depression Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung

17 17 Entstehungsmodell: Vulnerabilitäts-Stress-Modell Vulnerabilitätsfaktoren Akute Auslöser/Stressoren Erlerntes Essverhalten in der Familie Perfektionismus/Zwanghaftig-keit (eher bei Anorexie) Impulsivität (eher bei Bulimie und Binge Eating) Negativer Selbstwert, bzw. große Bedeutung von Gewicht/Figur für den Selbstwert Gesellschaftliches Schlankheitsideal Emotionsregulationsstörung Diät Überlastung/Über-forderung (Arbeit, Studium) Konflikte Kritische Lebensereignisse (Umzug, Trennung) Traumata (Gewalt, Missbrauch) Gene

18 18 Aufrechterhaltende Faktoren Essverhalten (v.a. Restriktion und Gegenmaßnahmen) Positive Konsequenzen der Essstörung (kurzfristig, z.b.): Stolz Unangenehme Gefühle fallen erstmal weg (z.b. Wut, innere Leere), dadurch Reduktion von Anspannung Positive Konsequenzen der Essstörung (langfristig): Welche Funktion hat die Störung im Leben des Patienten (z.b.)? Äußern von Gefühlen in Konflikten Schonung/Schutz vor Anforderungen Kontrolle/Abgrenzung

19 19 Teufelskreis-Modell der Bulimie Soziokulturelle Faktoren Biologische Faktoren Akute und chronische Belastungen Angst vor Dickwerden Unerwünschte Gewichtszunahme Essanfälle Nahrungsbedürfnis Psychische Störungen Schlankheitsideal Selbstwertproblematik Selbst-Abwertung Depression Teufelskreis Bulimie Leiden unter Diskrepanz Real- vs. Idealgewicht Lösungsversuch: Kontrolle über Gewicht: Fasten, Diät Erbrechen Medikamente (Lax, Diu, Appetitzügler) Körperlicher Mangelzustand Sek. somatische Veränderungen Sek. psychische Veränderungen

20 20 Therapie der Anorexia nervosa 1. Informationsvermittlung: Störungsmodell, Langzeitfolgen 2. Normalisierung des Essverhaltens mit Ziel der Gewichtszunahme 3. Veränderung der Körperschemastörung z.b. mittels Spiegeltherapie und kognitiver Therapie (Veränderung neg. Gedanken) 4. Verbesserung der Emotionsregulation 5. Bearbeitung belastender Faktoren im sozialen Umfeld (z.b. familiäre Konflikte) und Bearbeitung der Funktionalität (pos. Konsequenzen) der Störung Zusätzlich Behandlung komorbider Störungen (z.b. Depression) Psychopharmaka nur für komorbide Störungen sinnvoll, Hypokaliämie auf jeden Fall substituieren

21 21 Therapie der Bulimia nervosa 1. Psychoedukation 2. Normalisierung des Essverhaltens: Bei Normalgewicht Gewicht halten, zuerst Abbau gegenregulatorischer Maßnahmen wie Erbrechen 3. Verbesserung der Emotionsregulation und Impulskontrolle 4. Veränderung des negativen Körperbildes (Spiegel- und kognitive Therapie) 5. Bearbeitung aktueller Belastungen und der Funktionalität der Störung Antidepressive Behandlung mit Fluoxetin 60mg (Wirksamkeit nur in der akuten Phase)

22 22 Therapie der Binge Eating Störung 1. Psychoedukation 2. Normalisierung des Essverhaltens: Reduktion von Essanfällen 3. Verbesserung der Emotionsregulation und Impulskontrolle 4. Bearbeitung der Funktionalität der Essanfälle 5. Körperliche Bewegung 6. Bearbeitung der auslösenden und aufrechterhaltenden Belastungen Behandlung von komorbiden Störungen (Depression sehr häufig)

23 23 Allgemeine Therapie-Bausteine 1. Baustein 1: Information über Therapiekonzept u. -verlauf 2. Baustein 2: Diagnostik: Körperbild u. Persönlichkeit Erstinterview Allg. Diagnostik (IPDE, SKID I,II) Spezifische Diagnostik (FKKS, FBeK, FKB-20) 3. Baustein 3: Wahrnehmung und Realitätsüberprüfung 4. Baustein 4: Konfrontation mit dem Spiegel Evokation primärer u. sekundärer Emotionen Evokation zentraler Kognitionen 5. Baustein 5: Kognitive Umstrukturierung

24 24 Was können Sie bei V.a. eine Essstörung tun? Untersuchung bezüglich der möglichen körperlichen Folgen: Wiegen, BMI errechnen, Labor, Amenorrhoe? Verdacht mit der Patientin offen besprechen und Problembewusstsein abklären Engmaschige Kontrolle und dabei Schaffung von Problembewusstsein und Therapiemotivation falls nicht vorhanden Anbahnung einer Therapie

25 25 Literatur zum Einlesen Fichter, M.M.: Essstörungen. Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. In, H.J. Möller, G. Laux, und H.P. Kapfhammer, eds. (Springer Berlin Heidelberg), pp Legenbauer, T., Vocks, S.: Manual der kognitiven Verhaltenstherapie bei Anorexie und Bulimie. Heidelberg, Möller, H.J., Laux, G., Deister, A.: Essstörungen. Duale Reihe Psychiatrie und Psychotherapie, 2. Auflage. Stuttgart, pp Diverse Internetforen, z.b. Pro-ANA -Seiten

26 26 Verträge und Therapiephasen (Gesamtdauer 12 Wochen) Diagnostische Phase Therapiephase Entlassvorbereitung Anorexie-Vertrag Gewichtszunahme: 700g/Woche bis BMI = 19, anschließend Gewicht halten Gewicht der 9. Woche halten Bulimie-Vertrag Falls BMI < 19, Gewichtszunahme bis BMI = 19 mit 700g/Woche Falls BMI > 19 Gewicht halten und max. 1 kg Gewichtsabnahme vom Aufnahmegewicht Adipositas/ Binge-Eating-Vertrag Gewichtsabnahme: 1kg bis 3 kg/woche Gewichtsabnahme: mind. 500g max. 2 kg/woche Zielgewicht = Aufnahmegewicht +/- angestrebte Gewichtveränderung pro Woche Beispiel Anorexie: Zielgewicht in 5. Woche = Aufnahmegewicht plus 3,5kg

27 27 Einschränkungen bei nicht Erreichen des Zielgewichtes Anorexie Adipositas/Binge-Eating Gewichtszunahme 300 g 700 g: Der Tagesurlaub am kommenden Wochenende entfällt, in Abhängigkeit vom BMI werden die Ausgangszeiten halbiert. Gewichtszunahme g: Der Tagesurlaub am kommenden Wochenende entfällt, Sie haben für drei Tage Stationsgebot, d.h. der BMI-abhängige Ausgang entfällt, eine Besuchseinschränkung auf 45 Min. pro Woche. Gewichtsabnahme g: Küchenverbot, der Tagesurlaub am kommenden Wochenende entfällt, Sie haben Stationsgebot, d.h. der BMI-abhängige Ausgang entfällt, eine Besuchseinschränkung auf 45 Min., eine Reduktion der Telefonate auf ein Telefonat pro Woche. Gewichtsabnahme 700 g 1500 g: Sie haben Zimmergebot, Besuchseinschränkung auf 45 Min. pro Woche, eine Reduktion der Telefonate auf ein Telefonat pro Woche. Gewichtsabnahme kleiner 1 kg bzw. 500g: Der Tagesurlaub am kommenden Wochenende / Wochenendurlaub entfällt, Sie haben eine Besuchseinschränkung auf 45 Min. pro Woche, eine Reduktion der Telefonate auf ein Telefonat pro Woche und Küchenverbot. Gewichtszunahme: Der Tagesurlaub am kommenden Wochenende / Wochenendurlaub entfällt, Sie haben eine Besuchseinschränkung auf 45 Min. pro Woche, eine Reduktion der Telefonate auf ein Telefonat pro Woche und Küchenverbot. Die Station darf nur zu therapeutischen Zwecken (Therapien, vereinbarte sportliche Aktivitäten) verlassen werden. Unmittelbar vor Verlassen der Station zur Durchführung sportlicher Aktivitäten melden Sie sich bei einer Krankenschwester / einem Krankenpfleger der Station ab.

28 28 Vorzeitige Entlassung Anorexia nervosa / Bulimia nervosa 2x Zielgewicht mit 1kg unterschritten Adipositas / Binge-Eating In den ersten 3 Wochen keine Gewichtsabnahme 2x Zielgewicht mit 500g überschritten

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Thank you for your attention!