KAKo-Manual. zur Durchführung eines Kraft-, Ausdauerund Koordinationstrainings (KAKo-Training) mit systematischer Motivationsarbeit

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1 MARTIN-LUTHER-UNIVERSITÄT HALLE-WITTENBERG Medizinische Fakultät Institut für Rehabilitationsmedizin KAKo-Manual zur Durchführung eines Kraft-, Ausdauerund Koordinationstrainings (KAKo-Training) mit systematischer Motivationsarbeit Kerstin Mattukat Prof. Dr. Wilfried Mau

2 Inhalt Projekthintergrund 1 Einleitung 2 Die KAKo-Studie 3 Hinweise zur Nutzung des Trainingsmanuals 4 Das KAKo-Training Modul 1: Fahrradergometertraining Modul 2: Zirkeltraining Beispiel: Zirkel für Spondyloarthritiden Beispiel: Zirkel für chronische Polyarthritiden Modul 3: Gruppen- und Gemeinschaftssport Modul M: Motivierung zu körperlicher Aktivität Modul M1: Lohnt sich ein aktives Weitermachen? Modul M2: Empfehlungen zu körperlicher Aktivität Modul M3: Aktivitätsangebote am Wohnort Modul M4: Gut geplant ist halb gewonnen! Modul M5: Auszeiten und Hindernisse: Wie bleibe ich trotzdem aktiv? Modul M5: Der Sport- und Bewegungsplaner 5 Literatur Anlagen 36 Anlage 1 Musterablaufpläne für dreiwöchige stationäre Rehabilitationsmaßnahmen 36 Anlage 2 Therapeutisches Begleitheft 38 Anlage 3 Bewegungsplaner 47 Anlage 4 Trainingsvereinbarung 48 Anlage 5 Anschreiben an weiterbehandelnden Arzt 49 Anlage 6 Anschreiben an Angehörigen 50

3 KAKo-Manual 1 Projekthintergrund Titel: Reha-Optimierung bei Patienten mit Polyarthritis oder Spondyloarthritis durch ein individuell vereinbartes Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining (KAKo- Training) Förderung: Deutsche Rentenversicherung Bund Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover Förderkennzeichen: 0421-FSCP-0536 Forschungsschwerpunkt Chronische Krankheiten und Patientenorientierung Laufzeit: Studienleitung: Prof. Dr. med. Wilfried Mau Institut für Rehabilitationsmedizin (IRM) der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg Magdeburger Str. 8, Halle (Saale) Tel.: +49 (345) Fax: +49 (345) wilfried.mau(at)medizin.uni-halle.de www: Studienkoordination: Dipl.-Psych. Kerstin Mattukat (IRM) Tel.: +49 (345) kerstin.mattukat(at)medizin.uni-halle.de Dipl.-Psych. Dirk Rennert (IRM) Tel.: +49 (345) dirk.rennert(at)medizin.uni-halle.de Kooperationspartner: Dr. med. Inge Ehlebracht-König Rehazentrum Bad Eilsen Schwerpunktklinik für Orthopädie und Rheumatologie Prof. Dr. med. Karin Kluge Teufelsbad Fachklinik Blankenburg Fach- und Rehabilitationsklinik für Orthopädie, Rheumatologie und Onkologie

4 KAKo-Manual 2 1 Einleitung Chronische Polyarthritiden (cp) und Spondyloarthritiden (SpA) sind die häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit hohem Risiko von Einschränkungen der Aktivität und Teilhabe einschließlich der Erwerbsminderung (Mau et al., 2008; Zink, Mau, & Schneider, 2001). Circa eine Million Deutsche sind von den untersuchten rheumatischen Erkrankungen betroffen, die häufig chronisch progredient verlaufen (Mau & Zink, 2005). Regelmäßige körperliche Aktivitäten (v. a. aerobes Kraft- und Ausdauertraining) gehen bei Patienten mit chronischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit einer Vielzahl an gesundheitsbezogenen Verbesserungen einher (Cooney et al., 2011), ohne dass bei korrekter Durchführung vermehrte Gelenkschäden oder eine Erhöhung der Krankheitsaktivität zu befürchten sind (de Jong & Vliet Vlieland, 2005; Häkkinen, 2004). Dennoch ist ein inaktiver Lebensstil bei Personen mit Gelenkerkrankungen besonders verbreitet (Hootman, Macera, Ham, Helmick, & Sniezek, 2003; Shih, Hootman, Kruger, & Helmick, 2006; Sokka et al., 2008). Nachdem deren kurz- und mittelfristige Wirksamkeit nachgewiesen wurde, wurde die Rehabilitation in evidenzbasierte nationale und internationale Empfehlungen zum Krankheitsmanagement für entzündlich-rheumatische Erkrankungen aufgenommen (Vliet Vlieland, Breedveld, & Hazes, 1997; Zochling et al., 2006). In der konventionellen rheumatologischen Rehabilitation werden die Patienten dabei bisher vor allem an gemäßigte Bewegungstherapien herangeführt. Neben der empfohlenen angemessenen Medikation müssen bewegungstherapeutische Elemente als zweites wichtiges Standbein der Behandlung von SpA (Zochling, et al., 2006) bzw. als wichtiges Element der Behandlung der RA (Schipper et al., 2009) jedoch auf entsprechende erweiterte Fitnesskomponenten abzielen, ohne lediglich auf die Wiederherstellung oder Verbesserung der (Wirbelsäulen-) Beweglichkeit zu fokussieren (Dagfinrud et al., 2011). Zur Aufrechterhaltung der positiven Ergebnisse der Rehabilitation werden den Patienten neben der Verordnung bewegungsbezogener Nachsorgeleistungen im Anschluss an die Rehabilitation vor allem eigenständige körperliche Aktivitäten empfohlen. Da es vielen Rehabilitanden jedoch trotz bester Absichten nicht gelingt, ihre bewegungsbezogenen Pläne im Alltag umzusetzen, muss die Realisierung der Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gezielt unterstützt werden. Für die medizinische Rehabilitation ist eine aktive Patientenbeteiligung von zentraler Bedeutung, bei der die Entwicklung von Selbstmanagementkompetenzen bezüglich der eigenen Erkrankung im Vordergrund steht (Dirmaier & Härter, 2011). Unter Selbstmanagement wird in diesem Zusammenhang die Hilfe zur Selbsthilfe verstanden ( Empowerment ). Konzepte zur Motivationssteigerung und nachhaltigen Förderung körperlicher Bewegungsaktivitäten, die eine Stärkung der Patientenrolle und -kompetenz u. a. durch verhaltensorientierte Techniken in der Bewegungstherapie erreichen wollen, sind bedeutsame Bestandteile von Rehabilitations- und Nachsorgemaßnahmen (Geidl, Hofmann, Gohner, Sudeck, & Pfeifer, 2011). Quellen: Cooney, J. K., Law, R. J., Matschke, V., Lemmey, A. B., Moore, J. P., Ahmad, Y., et al. (2011). Benefits of exercise in rheumatoid arthritis. J Aging Res, 2011, Dagfinrud, H., Halvorsen, S., Vollestad, N. K., Niedermann, K., Kvien, T. K., & Hagen, K. B. (2011). Exercise programs in trials for patients with ankylosing spondylitis: do they really have the potential for effectiveness? Arthritis Care Res (Hoboken), 63(4), de Jong, Z., & Vliet Vlieland, T. P. (2005). Safety of exercise in patients with rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol, 17(2), Dirmaier, J., & Härter, M. (2011). Stärkung der Selbstbeteiligung in der Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt, 54,

5 KAKo-Manual 3 Geidl, W., Hofmann, J., Gohner, W., Sudeck, G., & Pfeifer, K. (2011). Verhaltensbezogene Bewegungstherapie - Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil. Rehabilitation. Häkkinen, A. (2004). Effectiveness and safety of strength training in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol, 16(2), Hootman, J. M., Macera, C. A., Ham, S. A., Helmick, C. G., & Sniezek, J. E. (2003). Physical activity levels among the general US adult population and in adults with and without arthritis. Arthritis Rheum, 49(1), Mau, W., Beyer, W., Ehlebracht-König, I., Engel, M., Genth, E., Greitemann, B., et al. (2008). Krankheitslast. Erste Routineberichterstattung zu sozialmedizinischen Folgen entzündlichrheumatischer Erkrankungen in Deutschland. Z Rheumatol, 67(2), Mau, W., & Zink, A. (2005). Epidemiologie rheumatischer Erkrankungen. In Assoziation für Orthopädische Rheumatologie (ARO) (Ed.), Rheumaorthopädie (pp ). Darmstadt: Steinkopff. Schipper, L. G., Hoekstra, M., Vliet Vlieland, T. P., Jansen, T. L., Lems, W. F., & van Riel, P. L. (2009). [Practice guideline 'Diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis']. Ned Tijdschr Geneeskd, 153, A944. Shih, M., Hootman, J. M., Kruger, J., & Helmick, C. G. (2006). Physical Activity in Men and Women with Arthritis - National Health Interview Survey, Am J Prev Med, 30(5), Sokka, T., Häkkinen, A., Kautiainen, H., Maillefert, J. F., Toloza, S., MØrk hansen, T., et al. (2008). Physical inactivity in patients with rheumatoid arthritis: Data from twenty-one countries in a cross-sectional, international study. Arthritis Rheum, 59(1), Vliet Vlieland, T. P., Breedveld, F. C., & Hazes, J. M. (1997). The two-year follow-up of a randomized comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine outpatient care for active rheumatoid arthritis. Journal of Rheumatology, 36, Zink, A., Mau, W., & Schneider, M. (2001). Epidemiologische und sozialmedizinische Aspekte entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Internist (Berl), 42, Zochling, J., van der Heijde, D., Burgos-Vargas, R., Collantes, E., Davis, J. C. J., Dijkmans, B., et al. (2006). ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 65(4),

6 KAKo-Manual 4 2 Die KAKo-Studie Vor dem Hintergrund dieser Befunde wurde eine prospektive multizentrische Studie mit sequenziellem Kontroll-/Interventionsgruppen- Design und einjähriger Verlaufsbeobachtung von Rehabilitanden mit cp oder SpA im Alter von 20 bis 60 Jahren realisiert. Im Rahmen der stationären rheumatologischen Rehabilitation wurde neben der Heranführung der Patienten an intensives körperliches Training und damit der Steigerung ihrer diesbezüglichen Selbstwirksamkeit auch die Aufnahme und langfristige Aufrechterhaltung eigenständiger körperlicher Aktivitäten im Alltag fokussiert. Ziel des Projekts war die nachhaltige Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Dabei wurde in der Interventionsphase ein Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining (KAKo- Training) nach der niederländischen Arbeitsgruppe um de Jong (2003) in das Programm der beteiligten rheumatologischen Rehabilitationsfachkliniken implementiert und während der dreiwöchigen stationären Rehabilitation durchgeführt. Es erfolgte in geschlossenen Gruppen mit systematischer Motivationsarbeit. Zur Unterstützung der Aufnahme und langfristigen Aufrechterhaltung körperlicher Aktivitäten wurde den Rehabilitanden zu Reha-Beginn ein Therapeutisches Begleitheft mit sechs Modulen in Anlehnung an Sudeck (2006) ausgehändigt, das sie zu jeder KAKo-Einheit mitbringen sollten. Die Module wurden nacheinander gemeinsam in den KAKo-Einheiten besprochen. Das Begleitheft bot darüber hinaus Platz für eigene Notizen und sollte ergänzend zu den Gruppensitzungen selbständig von den Teilnehmern bearbeitet werden. Im Rahmen einer partizipativen Versorgungsgestaltung wurde die Umsetzung von regelmäßigen Bewegungsaktivitäten nach der Rehabilitation gemeinsam mit den Rehabilitanden vorbereitet und am Reha-Ende in einer Trainingsvereinbarung schriftlich fixiert. Diese Trainingsvereinbarung wurde im Einzelgespräch zwischen Sporttherapeut und Teilnehmern geschlossen und für eine erhöhte Verbindlichkeit von beiden unterschrieben. Hier konnten sowohl Pläne für eigenständige körperliche Aktivitäten notiert als auch Kontaktdaten konkreter Ansprechpartner für Bewegungsangebote am Wohnort eingetragen werden. Eine Art Wochenplan (Bewegungsplaner, 6. Modul im Therapeutischen Begleitheft) zur prospektiven Planung und anschließenden Reflektion der durchgeführten Bewegungsaktivitäten wurde den Studienteilnehmern für die ersten vier Wochen nach Reha- Ende ausgegeben. Ein zusätzlicher Impuls zur Umsetzung der geplanten Bewegungsaktivitäten erfolgte vier Wochen nach Entlassung durch eine kurze schriftliche Befragung bzw. telefonische Erinnerung aus der Rehabilitationsklinik. Die im Mittelpunkt der Studie stehenden, gut informierten und selbstkompetent handelnden Rehabilitanden wurden in den Kliniken von fachkundigen Therapeuten und nach Entlassung in Wohnortnähe von den Haus- und Fachärzten unterstützt, die dafür gezielt informiert wurden. So wurde eine Kopie der Trainingsvereinbarung mit dem Kurzarztbrief an den weiterbehandelnden Arzt geschickt, in welchem dieser zusätzlich über die Studie informiert und um Unterstützung des Patienten bei seinen sportlichen Plänen gebeten wurde. Die Kontrollgruppe erhielt eine konventionelle rheumatologische Rehabilitation und anschließende Versorgung ohne intensives KAKo-Training, vielfältige Motivationshilfen und konkrete Planung für weiterführende Aktivitäten nach Entlassung. Realisierung, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit des individuellen KAKo-Trainings wurden prospektiv zum Reha-Ende (T2) sowie nach sechs (T4) und 12 Monaten (T5) gegenüber dem Ausgangszustand zu Reha-Beginn (T1) analysiert. Im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=156) wurden Verbesserungen der Interventionsgruppe (n=151) bzgl. des körperlichen Teils der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) als Hauptzielgröße sowie der Nebenzielgrößen alltagsbezogene Funktionskapazität (FFbH), körperliche Aktivität (FFkA), Schmerzen (NRS), motivationale Bewegungsaspekte, psychische Gesundheit (HADS-D, SF-36),

7 KAKo-Manual 5 Erwerbstätigkeit, direkte und indirekte Kosten sowie deren Prädiktoren inkl. Gendereffekten untersucht. Abbildung 1 (S. 6) gibt einen Überblick über den Projektablauf der KAKo-Studie mit den Studienabschnitten Kontroll- und Interventionsphase. Detailliertere Beschreibungen des Studienablaufs, der Ergebnisse und deren Diskussion sind im Abschlussbericht des Projekts einzusehen. Der Abschlussbericht kann über einen Link auf der Homepage der Deutschen Rentenversicherung Bund eingesehen oder auf Nachfrage bei der Studienkoordination in Halle (siehe Projekthintergrund, S. 1) angefordert werden. Quellen: de Jong, Z., Munneke, M., Zwinderman, A. H., Kroon, H. M., Jansen, A., Ronday, K. H., et al. (2003). Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis?: Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum, 48(9), Sudeck, G. (2006). Motivation und Volition in der Sport- und Bewegungstherapie. Konzeptualisierung und Evaluierung eines Interventionskonzepts zur Förderung von Sportaktivitäten im Alltag (Vol. 163). Hamburg: Forum Sportwissenschaft.

8 KAKo-Manual 6 Allgemeines Antragsverfahren: Akteneingang Reha-Klinik Beurteilung durch ärztliches Personal potentieller Projekt- Teilnehmer? JA nein keine Projektteilnahme Zuweisung zu Kontroll- oder Interventionsgruppe innerhalb der komplexen medizinischen Rehabilitation konventionelles Übungsprogramm in offenen Gruppen zur Verbesserung der Beweglichkeit und moderaten Kräftigung Intensives KAKo-Training in geschlossenen Gruppen inkl. systematischer Motivierungsarbeit mit konkreter Planung inkl. schriftlicher Vereinbarung der Trainingsaktivitäten bei Entlassung und Übermittlung an den weiterbehandelnden Arzt Reha-Beginn (T1) Reha-Ende (T2) Routine- Nachsorgemaßnahmen Routine- Nachsorgemaßnahmen Nachsorgeimpuls Fortführung eigenständiger Bewegungsaktivitäten Nachsorgeimpuls (4 Wochen, T3) Follow-Up (6 Monate, T4) Follow-Up (12 Monate, T5) Abbildung 1. Projektablauf der KAKo-Studie mit Kontroll- und Interventionsphase.

9 KAKo-Manual 7 3 Hinweise zur Nutzung des Trainingsmanuals Das KAKo-Training ist unter Anlehnung an eine niederländische Studie um de Jong und Kollegen (2003) für Personen mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im erwerbsfähigen Alter (18 bis 60 Jahre) konzipiert worden. Dieses modulare Training umfasst acht intensive KAKo-Einheiten à 90 Minuten, die in das Programm der ambulanten oder stationären rheumatologischen Rehabilitation eingebaut werden und so beispielsweise moderatere Bewegungstherapien ersetzen können. Diese KAKo-Einheiten bestehen aus drei bewegungstherapeutischen Elementen à 30 Minuten, die sowohl nacheinander durchgeführt als auch unter Berücksichtigung der jeweiligen Rahmenbedingungen einzeln in die Klinikroutine implementiert werden können. Eine Durchführung des KAKo-Trainings in geschlossenen Gruppen mit jeweils demselben Kursleiter wird zur Förderung einer positiven Gruppendynamik empfohlen. Zur Unterstützung der Aufnahme und langfristigen Aufrechterhaltung körperlicher Aktivitäten wird zusätzlich ein Therapeutisches Begleitheft mit sechs Motivationsmodulen nach Sudeck (2006) vorgestellt, deren Inhalte zum einen von den Teilnehmern selbständig bearbeitet und zum anderen während der KAKo-Einheiten in der Gruppe besprochen werden können. Für die Zeit nach Abschluss des KAKo-Trainings (z. B. nach Reha-Ende) wird als Umsetzungshilfe für geplante körperliche Aktivitäten eine Trainingsvereinbarung zwischen Kursleiter und Teilnehmer als auch ein Bewegungsplaner zur wöchentlichen Planung und Reflektion der Bewegungsaktivitäten bereitgestellt. Zur Gewinnung sozialer bzw. fachkompetenter Unterstützung zur Umsetzung der Bewegungspläne werden Entwürfe für Anschreiben an nahestehende Angehörige und weiterbehandelnde Ärzte bereitgestellt. Im Manual werden zunächst die bewegungstherapeutischen Elemente der KAKo-Einheiten und anschließend die Motivationsmodule inkl. der dafür vorgesehenen Materialien vorgestellt. Didaktische Hinweise für den Kursleiter enthalten Hinweise zur konkreten Vorgehensweise inkl. einer Auflistung der Materialien, die in der jeweiligen Einheit zum Einsatz kommen können. Sämtliche Materialien sowie beispielhafte Ablaufpläne finden Sie im Anhang dieses Manuals.

10 KAKo-Manual 8 4 Das KAKo-Training Das KAKo-Training als Intervention zur Förderung körperlicher Aktivität umfasst die folgenden Aspekte: acht intensive KAKo-Einheiten während rheumatologischer Rehabilitation in einer geschlossenen Gruppe mit systematischer Motivierungsarbeit und konkreter individueller Planung und Vereinbarung zukünftiger Trainingsaktivitäten. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die wesentlichen Aspekte des KAKo-Trainings. Tabelle 1. Das KAKo-Training im Überblick. Inhalt Kraft-, Ausdauer- und Koordinationstraining mit folgenden Elementen: Modul 1: Modul 2: Modul 3: Modul M: Fahrradergometertraining Zirkeltraining Gruppen- bzw. Gemeinschaftssport Motivierung zu körperlicher Aktivität Zielgruppe Indikation: chronische Polyarthritiden (ICD-10: M05-M07) bzw. Spondyloarthritiden (ICD-10: M45-M46) Alter: Geschlecht: Sonstiges: 18 bis 60 Jahre Männer und Frauen Fähigkeit zum Training in der Gruppe keine aktiven Krankheitsschübe mit geschwollenen und/oder entzündeten Gelenken etc. Durchführung Leitung: Sporttherapeut (bei gleicher Eignung auch Physiotherapeut) Gruppe: geschlossen Teilnehmer: mindestens 4, maximal 12 Dauer: 90 min (Module 1 bis 3 jeweils 30 min, Modul 4 trainingsbegleitend) Häufigkeit: acht KAKo-Einheiten während dreiwöchiger stationärer oder ambulanter Rehabilitation Ort: Räumlichkeiten in (Rehabilitations-)Klinik, z. B. Ergometerraum und Gymnastikraum Material: ausreichende Anzahl Fahrradergometer entsprechende Ausstattung an Geräten (Matten, Pezzibälle, Therabänder etc.) und Spielgeräten (u. a. Bälle, Schläger für Badminton) Sonstiges: Anpassung der Trainingsschwierigkeit an die individuelle körperliche Leistungsfähigkeit der Teilnehmer Die KAKo-Einheiten wurden in Anlehnung an das in den Niederlanden erfolgreich erprobte RAPIT- Programm (de Jong, et al., 2003) konzipiert. Eine KAKo-Einheit besteht dabei aus folgenden Elementen: Modul 1: Modul 2: Modul 3: Fahrradergometertraining Zirkeltraining Gruppen- bzw. Gemeinschaftssport

11 KAKo-Manual 9 Inklusive eines einrahmenden Aufwärm- und Abkühlungstrainings dauert eine Trainingseinheit insgesamt ca. 90 min. Die KAKo-Einheiten finden in geschlossenen Gruppen mit maximal 12 Teilnehmern statt, die unter kontinuierlicher Leitung desselben Sport- bzw. Physiotherapeuten durchgeführt werden. Der Trainingsaufbau ermöglicht die Anpassung an die individuellen Möglichkeiten der einzelnen Patienten bei gleichzeitig möglichst intensiver Anforderung an ihre körperliche Leistungsfähigkeit. Auf diese Art können die Teilnehmer entsprechend gefordert und gefördert werden, ohne sie zu über- oder unterfordern. Die Abbildung 2 (S. 9) veranschaulicht die einzelnen Elemente des KAKo-Trainings. Die KAKo-Elemente wurden hier von in der Studie beteiligten Sporttherapeuten des Rehazentrums Bad Eilsen nachgestellt. Abbildung 2. Inhalte des 90-minütigen KAKo-Trainings. Die systematische Motivationsarbeit zur Förderung der Aufnahme und langfristigen Aufrechterhaltung körperlicher Sport- und Bewegungsaktivitäten erfolgte unter Zuhilfenahme eines Therapeutischen Begleitheftchens, eines Bewegungsplaners und einer Trainingsvereinbarung (siehe Anhang). Als zusätzliche intensive Trainingseinheiten können Nordic Walking und Medizinische Trainingstherapie (MTT) während der stationären Rehabilitation in Einheiten à 60 min durchgeführt werden. In der Anlage 1 (S. 36/37) finden sich Wochenablaufpläne für die dreiwöchige Rehabilitation, in denen alle Elemente des KAKo-Trainings beispielhaft untergebracht wurden. Neben den intensiven KAKo-Einheiten, Nordic Walking und MTT bleibt genügend Zeit für Therapien und Veranstaltungen der Standardrehabilitation (z. B. Wassergymnastik, Patientenschulungen etc.).

12 KAKo-Manual 10 Modul 1: Fahrradergometertraining Das Ziel dieses KAKo-Elementes ist die Verbesserung der Ausdauerfähigkeit der Teilnehmer. Zu Beginn des 30-minütigen Ergometertrainings findet zunächst ein lockeres Einfahren statt (ca. 1-2 min bei 40 Watt [Frauen] bis 50 Watt [Männer]). Nach der Aufwärmphase erfolgt die Dauerbelastung durch stetiges Treten mit einer Trittfrequenz von Umdrehungen pro Minute und je nach Trainingszustand der Teilnehmer bei % der maximalen Herzfrequenz (MHF=220/[226- Lebensalter]). Die subjektive Anstrengung soll auf der RPE-Skala (modifizierte Borg- Skala von 0 = überhaupt nicht anstrengend bis 10 = maximale Anstrengung ) bei einem mittleren Wert um die 5 bis 6 liegen (Borg, 2004). Anschließend fahren die Teilnehmer locker 1 min wieder aus (Wattangaben siehe Aufwärmphase). Tabelle 2 gibt einen Überblick über das Modul 1. Tabelle 2. Fahrradergometertraining (Modul 1 des KAKo-Trainings). Ziel Dauer Durchführung Rahmenbedingungen und Ausstattung didaktische Hinweise Verbesserung der Ausdauer moderate Belastung: Stoffwechselanregung, Gelenk- und Beweglichkeitstraining intensive Belastung: Herz-Kreislauf-Training 30 min Aufwärmphase ca. 1(-2) min: lockeres Einfahren - Männer: 50(-60) Watt - Frauen: 40(-50) Watt Dauerbelastung mit folgenden Parametern: - Herzfrequenz abhängig vom individuellen Trainingszustand der Teilnehmer: ca % der maximalen Herzfrequenz (220/[226-Alter]) - RPE-Skala 1 zur Einschätzung der subjektiven Anstrengung (0-10): Trittfrequenz: ca. 60 bis 80 rpm Abkühlungsphase ca. 1(-2) min: lockeres Ausfahren - Männer: 50(-60) Watt - Frauen: 40(-50) Watt Fahrradergometerraum mit ausreichender Anzahl an - funktionierenden Fahrradergometern - Messgeräten für Herzfrequenz (bei Bedarf) Nähe zu Räumlichkeiten für andere KAKo-Elemente günstig kurze Erklärung der einzelnen Phasen und des Modulziels Pulsmessung möglichst manuell einfache Anwendung auch zuhause subjektive Anstrengungsskala von 0 (überhaupt nicht anstrengend) bis 10 (maximal anstrengend) vorgeben und den Teilnehmern erklären, dass die Anstrengung beim Training für sie persönlich möglichst im mittleren Bereich (5-6) liegen soll 1 RPE-Skala: ratings of perceived exertion -Skala von Borg 2 rpm: Rounds per Minute (Pedalumdrehungen pro Minute)

13 KAKo-Manual 11 Bei weniger leistungsfähigen Teilnehmern bzw. Schmerzpatienten ist ein moderates Bewegungstraining zur langsamen Heranführung an das Ausdauertraining zu empfehlen, das u. a. dem Gelenk- und Beweglichkeitstraining sowie der Stoffwechselanregung dient. Bei leistungsfähigeren Teilnehmern erfolgt ein intensives Herz-Kreislauf-Training.

14 KAKo-Manual 12 Modul 2: Zirkeltraining Das Ziel dieses Moduls ist die Verbesserung der Muskelkraft, der Kraftausdauer, der Koordination und der Beweglichkeit der Teilnehmer. Hierdurch soll u. a. ihre Funktionsfähigkeit im Alltag erhöht werden. Innerhalb von 30 min wird ein Zirkel aus fünf bis sechs Einzel- bzw. Paarübungen zweimal durchlaufen. Jede Übung dauert zwischen 60 bis 90 sec mit Pausen von 30 bis 60 sec zwischen den Übungen. Für Teilnehmer mit chronischen Polyarthritiden und Spondyloarthritiden können unterschiedliche Übungen angezeigt sein. Tabelle 3 gibt einen Überblick über das Modul 2. Tabelle 3. Zirkeltraining (Modul 2 des KAKo-Trainings). Ziel Dauer Durchführung Rahmenbedingungen und Ausstattung didaktische Hinweise Verbesserung der Muskelkraft, Kraftausdauer, Koordination und Beweglichkeit und damit Verbesserung der alltagsbezogenen Funktionskapazität 30 min Zirkel während der 30 min insgesamt zweimal durchlaufen pro Zirkel 5 bis 6 Einzel- oder Paarübungen - Belastungsdauer pro Übung: sec - Pausen zwischen Übungen: sec unterschiedliche Übungen für cp- und SpA Raum mit ausreichender Anzahl an benötigten Materialien wie - Matten - Pezzi- und Medizinbällen - Therabändern - Kreisel und Airex Kissen - Hocker - Hanteln - Steppbretter - Minitrampolinen Stoppuhr Nähe zu Räumlichkeiten für andere KAKo-Elemente günstig Erklärung und Demonstration der einzelnen Übungen Erläuterung des Ziels des Moduls Im Folgenden wird jeweils ein Beispielzirkel für Spondyloarthritiden sowie chronische Polyarthritiden beschrieben. Einige Übungen eignen sich dabei sowohl für cp als auch für SpA. Die Zusammensetzung und Reihenfolge der Zirkelübungen ist unter Berücksichtigung der beanspruchten Muskelgruppen flexibel gestaltbar. Einmal festgelegt, sollten die Übungen für eine geschlossene KAKo-Gruppe konstant beibehalten werden, wobei jedoch Variationen zwischen einzelnen Patienten möglich sind. Ein Zirkel für Patienten mit Spondyloarthritiden könnte beispielsweise aus sechs Einzelübungen bestehen.

15 KAKo-Manual 13 Beispiel: Zirkel für Spondyloarthritiden Station 1: Ziel Beckenlift Kräftigung des Lendenwirbelsäulenbereichs sowie der Gesäßmuskulatur und der Oberschenkelrückseite Ausgangsstellung Rückenlage auf Matte die Beine sind angewinkelt und hüftbreit aufgestellt die Arme sind lang ausgestreckt, die Handinnenflächen zeigen nach oben Spannung im Bauch und Gesäß Endstellung der Teilnehmer löst langsam sein Becken vom Boden das Gesäß sollte soweit vom Boden gelöst werden, dass Oberkörper und Oberschenkel ungefähr eine Linie bilden Zielgruppe Sonstiges Patienten mit Spondyloarthritiden Intensitätssteigerung durch Verwendung eines Pezziballs

16 KAKo-Manual 14 Station 2: Ziel Theraband Kräftigung der Schulter- und Rückenmuskulatur Ausgangsstellung der Varianten 1 und 2 Endstellung der Varianten 1 und 2 Teilnehmer befindet sich im Sitz (z. B. auf einem Pezziball) oder Stand das Theraband wird ungefähr auf Kopfhöhe befestigt Teilnehmer befindet sich im Sitz (z. B. auf einem Pezziball) das Theraband wird ungefähr auf Brustbeinhöhe befestigt Zielgruppe der Zug erfolgt von oben innen nach unten außen bis sich die Arme ungefähr neben dem Körper befinden Patienten mit Spondyloarthritiden der Zug erfolgt von vorn innen nach hinten außen bis sich die Hände ungefähr auf Scheitelhöhe befinden Sonstiges Bei der Durchführung können verschiedene Varianten verfolgt werden. Zwei Varianten sind oben dargestellt. Bei der Ausgangsposition für Variante 3 sind beide Arme auf Bauchhöhe nach vorn ausgestreckt, der Teilnehmer hält das Band in den geschlossenen Fäusten, die Handrücken zeigen nach außen. Die Arme ziehen nun wie bei einer Ruderoder Sägebewegung körpernah nach hinten. In der Endstellung befinden sich die Hände auf Hüfthöhe neben dem Oberkörper, die Arme sind seitlich des Körpers angewinkelt.

17 KAKo-Manual 15 Station 3: Ziel Kreisel Verbesserung der Koordinationsfähigkeit Ausgangsstellung zwei Teilnehmer stehen sich einander zugewandt auf Matten gegenüber Stellung: Ein- oder Zweibeinstand auf einem Kreisel ein Partner hält einen Ball Endstellung der Teilnehmer mit dem Ball wirft diesen zu dessen Partner der Ball soll sich wiederholt zugespielt werden, ohne dass einer von beiden das Gleichgewicht verliert Zielgruppe Sonstiges Patienten mit Spondyloarthritiden Paarübung

18 KAKo-Manual 16 Station 4: Ziel Sitz auf Hocker ggf. mit Hanteln Kräftigung der Rückenmuskulatur und Stabilisierung der Wirbelsäule Ausgangsstellung der Teilnehmer befindet sich mit leichter Vorlage im Sitz (ggf. an die Wand gelehnt) sie Arme befinden sich in U-Haltung Endstellung die Arme werden ausgehend von dieser Position nach oben gestreckt und wieder gebeugt Zielgruppe Sonstiges Patienten mit Spondyloarthritiden alternative Bewegung: Butterfly reverse

19 KAKo-Manual 17 Station 5: Ziel Varianten 1 und 2 Ausgangsstellung Varianten 1 und 2 Rotation Kräftigung der Bauchmuskulatur und der Rumpfrotatoren Kräftigung der Rumpfrotatoren und der Bauchmuskulatur sowie Schulung der Reaktionsfähigkeit Endstellung Varianten 1 und 2 der Patient befindet sich im Stand und streckt seine Arme oder winkelt sie wahlweise an ein Theratube wird mittig befestigt zwei Teilnehmer sitzen etwas versetzt auf einem Hocker Zielgruppe aus der Vordehnung heraus rotiert der Patient nach links bzw. rechts Becken stabil/fixiert Patienten mit Spondyloarthritiden aus der Vordehnung heraus wird nun ein Ball einem Partner nebenan übergeben (Steigerung: Ball werfen; Verwendung eines Medizinballs) dieser fängt den Ball auf und wirft ihn aus der Vordehnung heraus wieder zurück Sonstiges Bei der Durchführung können verschiedene Varianten verfolgt werden. Zwei Varianten sind oben dargestellt. Ziel einer dritten Variante ist es, die Beweglichkeit der Rumpfrotatoren zu verbessern. Während die Partner Rücken an Rücken auf einem Hocker sitzen, wird ein [Medizin-]Ball links- und rechtsherum übergeben.

20 KAKo-Manual 18 Station 6: Ziel Bauchmuskulatur Kräftigung der Bauchmuskulatur Ausgangsstellung der Teilnehmer befindet sich in Rückenlage die Beine sind 90 angewinkelt die Arme liegen neben dem Körper die Handflächen zeigen nach oben Endstellung Beine im Wechsel beugen und strecken Kopf, Rücken und Arme bleiben auf dem Boden Zielgruppe Patienten mit Spondyloarthritiden

21 KAKo-Manual 19 Beispiel: Zirkel für chronische Polyarthritiden Station 1: Ziel Ausgangsstellung Steppbrett Verbesserung der Koordination und der Kraftausdauer sowie Aktivierung des Herz-Kreislauf-Systems der Teilnehmer steht aufrecht vor dem Steppbrett die Arme befinden sich seitlich des Körpers etwas hinter dem Körper Endstellung der Teilnehmer steigt mit beiden Füßen nacheinander auf das Steppbrett er streckt die Arme erst nach vorn und anschließend nach oben Zielgruppe Sonstiges Patienten mit chronischen Polyarthritiden Bei der Ausübung können verschiedene Schritt- und Armkombinationen zum Einsatz kommen.

22 KAKo-Manual 20 Station 2: Ziel Ausgangsstellung Airex Kissen Verbesserung der Haltungs- und Bewegungskoordination durch die Schulung der Tiefensensibilität der Teilnehmer nimmt einen Ein- oder Zweibeinstand auf einem Airex Kissen ein die Arme sind zur Seite gestreckt Endstellung das Körpergewicht wird verlagert, indem der Oberkörper nach vorn geneigt, die Arme nach vorn und ein Bein nach hinten gestreckt wird dabei sind verschiedene Armhaltungen möglich Zielgruppe Patienten mit chronischen Polyarthritiden

23 KAKo-Manual 21 Station 3: Ziel Ausgangsstellung Theratube Kräftigung der Schulter- und Rückenmuskulatur während der Teilnehmer auf einem Hocker sitzt, befindet sich der Zug ungefähr auf Brustbeinhöhe Endstellung der Stab wird von vorn zum Oberkörper in Richtung Brustbein geführt die Schulterblätter werden gleichzeitig nach hinten gezogen Zielgruppe Patienten mit chronischen Polyarthritiden

24 KAKo-Manual 22 Station 4: Ziel Ausgangsstellung Pezziball Stabilisierung der Wirbelsäule durch wechselseitigen Einsatz der Rücken- und Bauchmuskulatur der Teilnehmer sitzt auf einem Pezziball sein Oberkörper ist nach vorn gebeugt, die Arme gerade nach hinten gestreckt, die Handflächen zeigen nach außen, die Füße stehen fest auf dem Boden Endstellung der Oberkörper wird abwechselnd in eine Vor- und Rücklage gebracht dabei sind verschiedene Armhaltungen möglich Zielgruppe Patienten mit chronischen Polyarthritiden

25 KAKo-Manual 23 Station 5: Ziel Durchführung Minitrampolin Kräftigung der Muskulatur, Verbesserung der Koordinationsfähigkeiten, Erhöhung der Stoffwechselaktivitäten sowie Aktivierung des Herz- Kreislaufsystems Übungen im Stand sowie Lauf- und Schwungübungen verschiedene Arm-und Beinkombinationen Zielgruppe Patienten mit chronischen Polyarthritiden

26 KAKo-Manual 24 Modul 3: Gruppen- und Gemeinschaftssport Das Ziel dieses Moduls ist es, den Spaß der Teilnehmer an körperlicher Aktivität zu fördern und das Gemeinschaftsgefühl zu stärken. Hier können verschiedene Paarübungen stattfinden, wie zum Beispiel Badminton, Family-Tennis oder kleine Gruppenspiele, z. B. Sternball im Kreis. Diese Spielarten sind sowohl für Teilnehmer mit Spondyloarthritiden als auch für Teilnehmer mit chronischen Polyarthritiden geeignet. Bei der letztgenannten Patientengruppe ist bei entsprechenden Funktionseinschränkungen zu erwägen, beim Badminton Schläger mit einer Griffverdickung und/oder Luftballons zu verwenden. Weitere Spiele finden sich in entsprechender einschlägiger Literatur (Döbler, 1998; Kolb, 1995; Rheker, 1995; Schöttler, 2006). Tabelle 4 gibt einen Überblick über das Modul 3. Tabelle 4. Gruppen- und Gemeinschaftssport (Modul 3 des KAKo-Trainings). Ziel Dauer Durchführung Rahmenbedingungen und Ausstattung didaktische Hinweise Anmerkung Spaß an körperlicher Aktivität fördern Gemeinschaftsgefühl stärken 30 min verschiedene kleine Spiele in der Gruppe oder im Paar es bietet sich an, die Spiele zu variieren und den Teilnehmern so verschiedene Varianten von Gruppenspielen nahezubringen Beispiele (siehe Abbildung 3, S. 25): Badminton, Family-Tennis, Sternball Raum mit ausreichend Platz / Spiele ggf. im Freien durchführbar (z. B. Park, Wiese, Sportplatz) Spielmaterialien wie - Schläger für Badminton und/oder Family-Tennis - Bälle für Sternball - Federball für Badminton, weicher Tennisball für Family-Tennis - Luftballons Nähe zu Räumlichkeiten für andere KAKo-Elemente günstig Erklärung und Demonstration der einzelnen Spiele nach Erleben und Durchführen mehrerer Spielvarianten können die Teilnehmer bei den letzten Einheiten entscheiden, welche der bekannten Spiele sie gern spielen möchten Für weitere kleine Spiele siehe die Quellen: Döbler, E. (1998). Kleine Spiele. Das Standardwerk für Ausbildung und Praxis. Berlin: Sportverlag. Schöttler, B. (2006). Bewegungsspiele 50Plus. Keine(r) ist zu alt zum Spielen. Ein "theoriegestütztes" Buch für die Praxis mit Älteren. Aachen: Meyer & Meyer Verlag. Kolb, M. (1995). Spiele für den Herz- und Altensport. Perspektive und Praxis einer spielorientierten Bewegungstherapie. Schriftenreihe des Behinderten- Sportverbandes NW. Behinderte machen Sport. Band 3. Aachen: Meyer & Meyer Verlag. Rheker, U. (1995). Spiel und Sport für alle. Integrationssport für Familie, Verein und Freizeit. Schriftenreihe des Behinderten-Sportverbandes NW. Behinderte machen Sport. Band 1. Aachen: Meyer & Meyer Verlag.

27 KAKo-Manual 25 Badminton (Original) Badminton (ggf. mit Griffverdickung und/oder Luftballon bei Gelenkfunktionseinschränkungen) Family-Tennis (mit Plastikschlägern und Softball) Sternball im Kreis Abbildung 3. Mögliche Spielarten im Modul 3 des KAKo-Trainings: Gruppen- und Gemeinschaftssport.

28 KAKo-Manual 26 Modul M: Motivierung zu körperlicher Aktivität Die Motivationsarbeit kann während der KAKo-Einheiten oder separat (z. B. als Zusatzbaustein in Patientenschulungen zu Sport und Bewegung) durchgeführt werden. Ziel ist die Aufnahme bzw. Steigerung und langfristige Aufrechterhaltung eigenständiger körperlicher Aktivitäten der Teilnehmer. Dazu werden verschiedenen Aspekte von Bewegung und Sport bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen thematisiert, konkrete Pläne für die Zeit nach (Reha- bzw.) Kursende individuell vereinbart und nach Möglichkeit bereits zuvor soziale Unterstützung (z. B. weiterbehandelnder Arzt, nahestehender Angehöriger) für die Umsetzung dieser Pläne einbezogen. Krankheitsspezifische Besonderheiten und individuelle Präferenzen für Bewegungs- und Trainingsaktivitäten sollen hier ebenso verstärkte Berücksichtigung finden wie spezielle hinderliche oder förderliche Kontextfaktoren bzw. Rahmenbedingungen. Praktische Hilfsmittel sind das Therapeutische Begleitheft in Anlehnung an Sudeck (2006) inkl. des darin vorgestellten Bewegungsplaners, die individuelle Trainingsvereinbarung sowie je ein Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt und einen nahestehenden Angehörigen. Der Kursleiter stellt analog der Module des Therapeutischen Begleithefts einzelne Themenbereiche zu Sport und Bewegung (z. B. während des Ergometertrainings) vor und regt dazu konstruktive Diskussionen in der Trainingsgruppe an, in die sich alle Teilnehmer einbringen und davon profitieren können. Im Therapeutischen Begleitheft gibt es viele freie Felder für eigene Notizen und Anmerkungen der Teilnehmer. Der Bewegungsplaner wird im Rahmen des 6. Moduls vorgestellt. Als Starthilfe zur Umsetzung der geplanten Aktivitäten nach Kursende können den Teilnehmern einige Exemplare des Bewegungsplaners 3 ausgehändigt werden. Zusätzlich oder separat kann die Trainingsvereinbarung genutzt werden, um individuelle Bewegungsziele für die Zeit nach der Rehabilitation verbindlich zwischen Teilnehmer und Kursleiter zu vereinbaren. Um dem Teilnehmer auch nach Kursende eine für die Umsetzung der Pläne wichtige soziale Unterstützung zu sichern, kann ein Anschreiben an den weiterbehandelnden Arzt (z. B. Rheumatologe, Hausarzt) oder an einen nahestehenden Angehörigen (z. B. Partner, Verwandter, Freund) genutzt werden. Hier wird noch einmal kurz auf die Bedeutung körperlicher Aktivität bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen eingegangen und um Unterstützung des Patienten/Angehörigen bei der Umsetzung seiner Bewegungspläne gebeten. Tabelle 5 (S. 27) gibt einen Überblick über die im Manual enthaltenen Motivationshilfen. 3 zum Beispiel: vier Exemplare zur Unterstützung der Aktivitäten im ersten Monat nach Kursende

29 KAKo-Manual 27 Tabelle 5. Die Motivationshilfen im Überblick (Zusatzmodul M des KAKo-Trainings). Inhalt Verwendung notwendige Vorbereitungen vor Kursbeginn Materialien Therapeutisches Begleitheft (A5-Heftchen, geheftet, 16 Seiten, beidseitig bedruckt) Modul M1: Vorteile und Nachteile eines aktiven Lebensstils Modul M2: Empfehlungen zu körperlicher Aktivität Modul M3: Aktivitätsangebote am Wohnort Modul M4: Gut geplant ist halb gewonnen! Modul M5: Auszeiten und Hindernisse: Wie bleibe ich trotzdem aktiv? Modul M6: Der Sport- und Bewegungsplaner Bewegungsplaner (ein A4-Blatt) Trainingsvereinbarung (ein A4-Blatt) Anschreiben an weiterbehandelnden Arzt (Textvorlage) Anschreiben an Angehörigen (Textvorlage) - Berücksichtigung individueller Vorstellungen, Präferenzen und Rahmenbedingungen der Teilnehmer - Besprechung der Inhalte des Therapeutischen Begleitheftes in der (geschlossenen) Gruppe - Erklärung der Anwendung des Bewegungsplaners in der Gruppe - Besprechung der Trainingsvereinbarung möglichst im Einzelgespräch - Bereitstellung der zu verwendenden Motivationshilfen (Druck) - Materialbeschaffung (Schreibstifte für die Teilnehmer, ggf. Flipchart/Whiteboard/Tafel und Schreibutensilien für den Kursleiter) - ggf. Vervollständigung der Vorlage des Anschreibens an den weiterbehandelnden Arzt oder den Angehörigen (Personalisierung) - für die Kursteilnehmer: ausreichende Anzahl an Motivationshilfen (Therapeutisches Begleitheft, Bewegungsplaner, Trainingsvereinbarung) Stiften zum Ausfüllen der Motivationshilfen - Flipchart/Whiteboard/Tafel - Flipchart-/Whiteboardmarker/Kreide Im Folgenden werden die einzelnen Motivationshilfen und deren Anwendung ausführlich beschrieben.

30 KAKo-Manual 28 Modul M1: Lohnt sich ein aktives Weitermachen? Ziele Vermittlung von Vorteilen körperlicher Aktivität (Förderung positiver Erwartungen der Teilnehmer) Unterscheidung zwischen kurzfristigen und langfristigen positiven Konsequenzen/ Vorteilen körperlicher Aktivität Materialien Beschreibung Anmerkung - Therapeutisches Begleitheft - Flipchart, Marker - Stifte für Teilnehmer Der Fokus dieses Moduls liegt darauf, positive und negative Erwartungen der Teilnehmer bezüglich der Durchführung regelmäßiger Sportaktivitäten zu thematisieren und mögliche Ambivalenzen aufzudecken. Die Balance zwischen wahrgenommenen Vorteilen und Nachteilen körperlicher Aktivität soll zugunsten des sportbezogenen Gesundheitsverhaltens beeinflusst werden ( Entscheidungswaage, siehe rechts). Wichtige Leitfragen sind: Was spricht dafür, regelmäßig Sport zu treiben / körperlich aktiv zu sein? bzw. Was spricht dagegen?. Die Vorteile und Nachteile körperlicher Aktivität sollen gemeinsam in der Gruppe bearbeitet werden. Dabei soll insbesondere auf die Erfahrungen der Teilnehmer Bezug genommen werden. Ein Austausch unter den Gruppenteilnehmern zu früheren Bewegungsund Sporterfahrungen (vor, aber besonders auch während der der Erkrankung) soll angeregt werden. Vorteile körperlicher Aktivität Nachteile körperlicher Aktivität Insbesondere sollen kurzfristige und langfristige Vorteile regelmäßiger körperlicher Aktivitäten unterschieden werden. Kurzfristige positive Konsequenzen (z. B. Stimmungsverbesserung, Spaßfaktor) sind besonders wichtig für die Initiierung regelmäßiger Sportaktivitäten. Langfristige positive Konsequenzen (z. B. mehr Kraft und Ausdauer/erhöhte Fitness, verbesserte Beweglichkeit und Koordination, Gewichtsabnahme/besseres Aussehen) dienen vor allem der Motivation zur regelmäßigen Durchführung bzw. Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität. Mit Hilfe der bewegungstherapeutischen Angebote (z. B. den Elementen des KAKo-Trainings, es sind aber auch andere Bewegungserfahrungen nutzbar) sollen subjektiv wahrgenommene Barrieren abgebaut werden ( Ich kann das nicht. ): Die Teilnehmer machen die Erfahrung, dass sie die konkrete körperliche Aktivität ohne Probleme ausführen können. Kurzfristig können bei körperlicher Aktivität Schmerzen auftreten. Langfristig dient die Bewegung jedoch der Schmerzlinderung. Die Erarbeitung von Vor- und Nachteilen körperlicher Aktivität eignet sich am Flipchart über die grafische Darstellung der oben dargestellten Entscheidungswaage. Kurz- und langfristige positive Konsequenzen körperlicher Aktivität lassen sich ebenfalls gut grafisch untermalen (z. B. mit einem Zeitstrahl).

31 KAKo-Manual 29 Modul M2: Empfehlungen zu körperlicher Aktivität Ziele Materialien Beschreibung Vermittlung der gesundheitsorientierten Empfehlungen für Weiterführung sportlicher Aktivitäten (Aktivitätstypen, Dauer, Häufigkeit, Intensität) Unterscheidung zwischen körperlichen Alltagsaktivitäten und gesundheitsorientierten Sportaktivitäten - Therapeutisches Begleitheft - Flipchart, Marker - Stifte für Teilnehmer Es werden verschiedene Optionen für die Weiterführung körperlicher Aktivitäten aufgezeigt. Hierbei wird zwischen körperlichen Alltagsaktivitäten (z. B. Garten- und Hausarbeit, Treppen steigen, alltägliche Wege per Rad oder zu Fuß) und gesundheitsorientierten Sportaktivitäten (z. B. schwimmen, joggen, laufen, Wassergymnastik) unterschieden. In diesem Zusammenhang wird auf die Bedeutung der gesundheitsorientierten Sportaktivitäten für die Verbesserung der Gesundheit verwiesen. Weltweit anerkannte Aktivitätsempfehlungen für erwachsene (auch für chronisch kranke) Personen werden in vereinfachter Form dargestellt. Als Daumenregeln gelten die folgenden Angaben (U.S. Department of Health and Human Services, 2008; WHO, 2010): Alle Erwachsenen sollten generell Inaktivität vermeiden. Jede körperliche Aktivität ist besser als gar keine und Personen, die irgendeine Form von körperlicher Aktivität ausüben, tun damit etwas Gutes für ihre Gesundheit. Für substantielle Gesundheitsverbesserungen sollten Erwachsene mindestens 150 min (2,5 h) moderate körperliche Aktivitäten oder 75 min (1,25 h) intensive Trainingsaktivitäten pro Woche bzw. eine adäquate Mischung aus beiden Aktivitätsformen durchführen. Trainingsaktivitäten sollten in Einheiten von mindestens 10 min möglichst über die gesamte Woche verteilt werden. Erwachsene sollten darüber hinaus an mindestens zwei Tagen der Woche moderates oder intensives Krafttraining durchführen, das alle großen Muskelgruppen beansprucht. Besonders für Sportanfänger und -wiedereinsteiger wird empfohlen, regelmäßige körperliche Aktivitäten nach und nach in den Alltag einzubauen. Zunächst geht es darum, überhaupt erst einmal körperlich aktiv zu werden. Langfristig kann dann die optimale Häufigkeit, Dauer und Intensität angestrebt werden. In diesem Kontext kann auf den negativen Zusammenhang zwischen der Häufigkeitsempfehlung ( Je öfter, desto besser ) und der Realisierbarkeit im Alltag ( Je öfter, desto schwieriger ) verwiesen werden. Eine realistische und angemessene Zielsetzung ist hier sehr wichtig, um Enttäuschungen und Frustration vorzubeugen (siehe auch Modul 3). Vorerfahrungen der Teilnehmer sind hier gut einzubeziehen: - Welche (moderaten und intensiven) körperlichen Aktivitäten haben Sie selbst schon einmal durchgeführt? - Welche körperlichen Aktivitäten im Alltag fallen Ihnen ein? - Welche Alltags- und Sportaktivitäten können Sie sich für sich selbst vorstellen?

32 KAKo-Manual 30 Anmerkung Individuelle Notizen zu Bewegung im Alltag und gesundheitsbezogenen Sportaktivitäten sind im Therapeutischen Begleitheft möglich. Um zusätzliche gesundheitliche Verbesserungen zu erreichen, wird eine Steigerung der moderaten körperlichen Aktivitäten auf 300 min (5 h) pro Woche bzw. der intensiven Trainingsaktivitäten auf 150 min (2,5 h) pro Woche bzw. eine adäquate Kombination aus beiden Aktivitätsformen empfohlen. Weiterführende Hinweise zu Bewegungsempfehlungen finden sich auf den folgenden Seiten:

33 KAKo-Manual 31 Modul M3: Aktivitätsangebote am Wohnort Ziele Materialien Beschreibung Vermittlung von Kenntnissen zu zentralen Anlaufstellen und wohnortspezifischen Kontaktmöglichkeiten persönliche Präferenzen und Bedürfnisse weiter ausformulieren - Therapeutisches Begleitheft - Flipchart, Marker - Stifte für Teilnehmer Gemeinsam mit den Teilnehmern werden zentrale Anlaufstellen (z. B. behandelnder Arzt, Selbsthilfegruppen wie Rheuma-Liga e.v. und Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew, Behindertensportverbände, Krankenkassen etc.) und wohnortspezifische Kontaktmöglichkeiten (z. B. ortsansässige Sportvereine, Fitnesszentren, Volkshochschulen etc.) erarbeitet. Hier gilt es, persönliche Präferenzen und Rahmenbedingungen bezüglich der körperlichen Aktivitäten zu berücksichtigen. Unterschieden werden zum einen - selbst organisierte körperliche Aktivitäten (z. B. joggen, schwimmen, Rad fahren, Gymnastik, Ergometertraining etc.), die selbständig durchgeführt werden, und - extern organisierte körperliche Aktivitäten (z. B. Rehabilitationssport, Funktionstraining, Kurse in Fitness- und Gesundheitszentren), die unter Anleitung eines Kursleiters/Trainers durchgeführt werden. Eine weitere Unterscheidung bezieht sich auf den sozialen Kontext der körperlichen Aktivitäten, das heißt darauf, ob die Bewegungsaktivitäten allein, zu zweit oder in der Gruppe durchgeführt werden. Weiterhin sollten geschlechtsspezifische Präferenzen beachtet werden (z. B. unterschiedliche Sportarten, Kommunikation während des Sports). Eine wichtige Unterscheidung bezieht sich darauf, ob eine Aktivität verordnet werden kann oder nicht. Hier sollten die Teilnehmer sich vorrangig auf die Planung eigenständiger Bewegungsaktivitäten konzentrieren, da sie auf das ärztliche Verordnungsverhalten kaum Einfluss haben. Auch hier können bisherige Erfahrungen der Teilnehmer gut in die Diskussion eingebaut werden: - Wer hat schon einmal an (extern) organisierten Sportkursen teilgenommen? - Wie haben Sie das erlebt?" / Was können Sie dazu berichten? - Welche eigenständigen Bewegungsaktivitäten haben Sie schon einmal durchgeführt? (siehe Modul 2) - Welche Ansprechpartner oder Kontaktpersonen für Sportangebote am Wohnort fallen Ihnen ein/kennen Sie? (behandelnder Arzt, Sportverein, Selbsthilfegruppe, Krankenkasse, Volkshochschule, Tanzschule etc.)

34 KAKo-Manual 32 Modul M4: Gut geplant ist halb gewonnen! Ziele Materialien Beschreibung Anmerkungen Konkretisierung der Planung zukünftiger körperlicher Aktivitäten Was? Wann? Wo? Wie oft? Wie lange? Mit wem? - Therapeutisches Begleitheft - Flipchart, Marker - Stifte für Teilnehmer Den Teilnehmern wird vermittelt, wie wichtig detaillierte und verbindliche Pläne zur Umsetzung körperlicher Aktivitäten sind. Es wird betont, dass Bewegungsziele smart (engl. klug, pfiffig, geschickt) sein müssen, das heißt im Einzelnen: S M A R T spezifisch (eindeutig definiert, so präzise wie möglich) messbar (überprüfbar) angemessen (akzeptiert, anspruchsvoll) realistisch (umsetzbar) terminiert (zeitlich begrenzt) Das Brainstorming zwischen den Gruppenteilnehmern wird auf einem Flipchart festgehalten. Leitfragen sind: Welche körperlichen Aktivitäten wollen Sie zukünftig (weiter) machen? Wann wollen Sie diese Aktivitäten machen? Wie oft und wie lange wollen Sie diese Aktivitäten jeweils machen? Wo und mit wem wollen Sie diese Aktivitäten machen? Die Mitteilung vorangegangener Erfahrungen kann mit den folgenden Fragen stimuliert werden: Haben Sie persönlich schon einmal konkrete Bewegungspläne geschmiedet? Welche Erfahrungen haben Sie mit der Planung körperlicher Aktivitäten gemacht? Was hat Ihnen bei der Umsetzung Ihrer Pläne geholfen? (Förderfaktoren) Was war nicht so hilfreich? (für Hindernisse siehe Modul 5) Individuelle Notizen zur Aktivitätsplanung sind im Therapeutischen Begleitheft möglich. Beispiele für Förderfaktoren: - genaue Zeit/Ort für Aktivitäten festlegen - Pläne kommunizieren (höhere Verbindlichkeit) - Trainingspartner einbinden - sich informelle oder praktische Unterstützung suchen (z. B. Beratung zu Sportequipment oder angemessenen Sportarten, Babysitter) - sich Aktivitäten suchen, die Spaß machen

35 KAKo-Manual 33 Modul M5: Auszeiten und Hindernisse: Wie bleibe ich trotzdem aktiv? Ziele Materialien Beschreibung Kenntnis typischer und Wahrnehmung persönlicher Barrieren Formulierung von Bewältigungsstrategien für persönliche Hindernisse Förderung der sportbezogenen Selbstwirksamkeit - Therapeutisches Begleitheft - Flipchart, Marker - Stifte für Teilnehmer Ist ein aktiver Lebensstil etabliert, soll das regelmäßige Sporttreiben Hindernissen gegenüber resistent werden. Dazu werden Risikosituationen für Inaktivität bzw. potentielle Hindernisse körperlicher Aktivität identifiziert (z. B. aktuelle gesundheitliche Beeinträchtigung/Schmerzen, Wetterverhältnisse, Lustlosigkeit etc.) und entsprechende, darauf zugeschnittene Bewältigungsstrategien entwickelt, so genannte Handlungsalternativen. Hindernisse und Handlungsalternativen werden in der Gruppe gesammelt und auf dem Flipchart festgehalten. Hindernisse können noch einmal in persönliche Hindernisse (z. B. keine Lust, Schmerzen) und externe bzw. umweltbedingte Hindernisse (z. B. Zugang zu Sportkursen, Öffnungszeiten, Ausfall des Trainingspartners, schlechtes Wetter) unterteilt werden. Die Teilnehmer können sich im Begleitheft Notizen zu ihren subjektiv wichtigsten Hindernissen regelmäßiger körperlicher Aktivität machen. Zu jedem Hindernis sollen nun mindestens zwei Lösungsmöglichkeiten gefunden und ebenfalls aufgeschrieben werden. Der Austausch in der Gruppe soll insbesondere auf positive Bewältigungsversuche in der Vergangenheit fokussieren und den Teilnehmern so Mut machen, zukünftige Hindernisse ebenfalls zu überwinden. Wer bisher keine positiven Erfahrungen dahingehend gemacht hat, kann auf die positiven Erfahrungen anderer Teilnehmer zurückgreifen. Durch das Wissen um alternative Handlungsmöglichkeiten als Ass im Ärmel wird die sportbezogene Selbstwirksamkeit der Teilnehmer erhöht. Die Teilnehmer werden damit zuversichtlicher, geplante körperliche Aktivitäten auch angesichts von Hindernisse ausführen zu können.