50. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen- Ohrenärzte

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1 Aktuelle Konzepte in der Diagnostik und Therapie des laryngopharyngealen Reflux Autor: Prof. Dr. med. Detlef Brehmer, HNO-Gemeinschaftspraxis, Friedrichstr. 3/4, Göttingen, Die Refluxkrankheit war über viele Jahrzehnte fest in der Gastroenterologie verankert und ist es eigentlich immer noch. Die Erkenntnisse der letzten Jahre zeigen jedoch, dass ein Reflux von Mageninhalt nicht nur den Ösophagus, sondern auch extra-ösophageale Organe, wie zum Beispiel den Larynx, die Trachea und die Lunge schädigen kann. Die Kardinalsymptome des gastroösophagealen Reflux (GERD) sind Sodbrennen, Schmerzen und Regurgitation. Anders als der gastroösophageale Reflux ist der laryngopharyngeale Reflux nicht mit pathognomonischen Symptomen verbunden. Die Symptome des laryngopharyngealen Re-flux reichen von Räusperzwang, Husten unklarer Genese, Dysphonie, Globusgefühl, Hals-brennen, Zungenbrennen, Dysphagie, Bronchiolitis obliterans Syndrom, Zahnerosionen und paroxysmalen Laryngospasmen. Jedes einzelne Symptom kann aber auch Zeichen einer ganz anderen Erkrankung sein. Der laryngopharyngeale Reflux ist das Ergebnis des retrograden Flusses von Refluat (Flüssigkeit und/oder Aerosol) aus dem Magen und unterscheidet sich in seinem Auftreten vom gastroösophagealen Reflux. Während der gastroösophageale Reflux vor allem im Liegen auftritt, macht der laryngopharyngeale Reflux häufiger in der aufrechten Position Symptome. Ferner gibt es Hinweise, dass der laryngopharyngeale Reflux eine Reihe von weiteren Erkrankungen begünstigt, wie das Asthma bronchiale (1), chronische Rhinosinusitis (2), obstruktives Schlafapnoe Syndrom (3), rezidivierende Paukenergüsse bei Kindern (4). Die Inkompetenz des oberen Ösophagussphinkters scheint eine wesentliche Rolle in der Pathophysiologie des laryngopharyngealen Reflux zu spielen (5). Bis zu 50 Refluxepisoden/d werden für den Öso-phagus als normal betrachtet. Für die Larynxschleimhaut, die nicht daran adaptiert ist, den Kontakt mit Salzsäure und/oder Pepsin auszugleichen, reichen schon 3 Refluxepisoden, um eine signifikante Erkrankung hervorzurufen (6). Refluat aus dem Magen spielt eine wesentliche Rolle in der Karzinogenese beim Pharynx und/oder beim Larynxkarzinom (7,8). Umso wichtiger ist es, einen laryngopharyngealen Reflux zu diagnostizieren und zu behandeln. Welche Möglichkeiten hat der HNO-Arzt? Die Aussagekraft und Wertigkeit der Anamnese, der lupenlaryngoskopischen Endoskopie (starr und/oder flexibel) und von validierten krankheitsspezischen Fragebogen im Rahmen der Diagnostik des laryngopharyngealen Reflux werden ausführlich erörtert. Zum Beispiel sind Sensitivität und Spezifizität der Fragebogen niedrig im Vergleich zur ph-messung, die Anamnese ist nicht zielführend und die Endoskopie des Larynx wenig aussagekräftig (9, 10, 11). Auch der empirische therapeutische Versuch mit Protonenpumpenhemmer zur Diagnostik einer Refluxkrankheit wie er in der Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit zur Diagnostik empfohlen wird ist nicht zur Diagnostik geeignet (12,13). Lange war die 2- oder 3 -Kanal-pH-Metrie das diagnostische Unter-suchungsverfahren der Wahl zur Objektivierung des laryngopharyngealen Reflux (14). Diese Methode hat jedoch einige entscheidende Nachteile (15). Die pharyngeale 24-pH- Metrie scheint diese Nachteile nicht zu haben (16). Es werden die Vorteile dieser Methode gegenüber der 2- oder 3 -Kanal-pH-Metrie erläutert und anhand von klinischen Beispielen illustriert. Seite 1

2 Wissenschaftlich belegte therapeutische Maßnahmen werden erörtert und an Beispielen demonstriert. Der laryngopharyngeale Reflux ist eine wichtige Differentialdiagnose bei Patienten mit unspezifischen Beschwerden im Kopf-Hals-Bereich. Die supraösophagealen Schleimhäute haben keine elektiven Abwehrmechanismen gegen Säure und Pepsin. Eine definitive Diagnose verbessert die Adhärenz zur gewählten Therapie. Ein negatives Ergebnis erspart dem Patienten eine unnötige probatorische medikamentöse Therapie und hilft so, Nebenwirkungen zu verhindern. Literatur 1. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR et al. (1996) Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med 100: Lupa M, DelGaudio JM (2012) Evidence-based practice: reflux in sinusitis. Otolaryngol Clin North Am 45(5): Eskiizmir G, Kezirian E (2009). Is there a vicious cycle between obstructive sleep apnea and laryngopharyngeal reflux disease? Med Hypotheses 73: Luo HN, Yang QM, Sheng Y, Wang ZH, Zhang Q, Yan J, Hou J, Zhu K, Cheng Y, Wang, BT, Xu YL, Zhang XH, Ren XY, Xu M (2014). Role of pepsin and pepsinogen: linking laryngopharyngeal reflux with otitis media with effusion in children. Laryngoscope 124(7) E Perry KA, Enestvedt CK, Lorenzo CS, Schipper P, Schindler J, Morris CD, Nason K, Luketich JD, Hunter JG, Jobe BA (2008). The integrity of esophagogastric junction anatomy in patients with isolated laryngopharyngeal reflux symptoms. J Gastrointest Surg 12(11): Koufman JA (1991). The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24 hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development laryngeal injury. Laryngoscope 101(suppl 52): Galli J, Cammarota G, Calò L, Agostino S, D'Ugo D, Cianci R, Almadori G (2002) The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 112(10): Kelly EA, Samuels TL, Johnston N (2014) Chronic pepsin exposure promotes anchorage-independent growth and migration of a hypopharyngeal squamous cell line. Otolaryngol Head Neck Surg 150(4): Noordzij JP, Khidr A, Desper E, Meek RB, Reibel JF, Levine PA (2002) Correlation of ph probe-measured laryngopharyngeal reflux with symptoms and signs of reflux laryngitis. Laryngoscope 112(12): Vaezi MF (2003) Sensitivity and specificity of reflux-attributed laryngeal lesions: experimental and clinical evidence. Am J Med 2003;115 (Suppl. 3A):97S 104S 11. Beaver M E, Karow CM (2012) Clinical Utility of 24 hour pharyngeal ph monitoring for hoarseness. J Laryngol Voice 2: AWMF Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit. Registernummer Reimer C, Søndergaard B, Hilsted L, Bytzer P (2009) Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy. Gastroenterology 137: Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G (1991) Proximal esophageal ph-metry in patients with reflux laryngitis. Gastroenterology 100: Wo JM(1), Jabbar A, Winstead W, Goudy S, Cacchione R, Allen JW (2002) Hypopharyngeal ph monitoring artifact in detection of laryngopharyngeal reflux. Dig Dis Sci 47: Ayazi S(1), Lipham JC, Hagen JA, Tang AL, Zehetner J, Leers JM, Oezcelik A, AbateE, Banki F, DeMeester SR, DeMeester TR (2009). A new technique for measurement of pharyngeal ph: normal values and discriminating ph threshold. J Gastrointest Surg 13: Seite 2

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