Wieviel Transparenz verträgt das Gesundheitswesen?

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1 Wieviel Transparenz verträgt das Gesundheitswesen? Max Geraedts Lehrstuhl und Institut für Gesundheitssystemforschung der Universität Witten/Herdecke Institut für Gesundheitssystemforschung - Fakultät für Gesundheit - Universität Witten/Herdecke 1

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4 Agenda Modelle, Ziele und Adressaten der Transparenz - Einschränkung auf Qualitätstransparenz für Qualitätstransparenz zur Wirkung von Qualitätstransparenz Gründe für Wirkungsdefizite zur Qualitätstransparenz im Gesundheitswesen 4/40

5 Modell der Qualitätsberichterstattung (Berwick et al. 2003) 5/40

6 Modell der Qualitätsberichterstattung (Marshall et al., 2000) Informationsbedarf Einstellungen Öffentliche Qualitätsberichte: Inhalt Präsentationsform Wissenschaftlichkeit Art der Publikation Ressourcen Nutzung durch einzelne Ärzte Nutzung durch Gruppen von Leistungserbringern Nutzung durch Kostenträger Nutzung durch Verbraucher Effekte auf die Qualität der Versorgung 6/40

7 QM- Akteure & Transparenzziele Akteure Selbstverwaltung / Politik Leistungserbringer Bürger Versicherte Patienten Zufriedenheit Qualitäts- Dimension Struktur Prozess Ergebnis QM-Ziele Effizienz Effektivität Beitrag zum QM Ressourcenallokation Leitlinienentwicklung Rückmeldung Trans- parenz- Ziele Rechenschaft Motivation Q-Verbesserung Vertrauen Auswahl nach Geraedts & Selbmann /40

8 Voraussetzungen für die Wirkung von Qualitätstransparenz Awareness: Bekanntheit der Informationen Knowledge: Verstehen der Information Attitude: Bewertung der Information als nützlich Behaviour: Nutzung bei Wahlentscheidungen Faber 2009 nach Hibbard 2002 und Rogers /40

9 Public Reporting: Potenzielle Nebenwirkungen (Smith 1995) Tunnelblick: Fokussierung der bewerteten Versorgungsaspekte auf Kosten anderer wichtiger Aspekte Suboptimierung: Verfolgung zu enger, anstatt organisationsweiter Ziele Kurzsichtigkeit: Verfolgung nur kurzfristig erreichbarer Ziele Messgrößenfixierung: Versuch, die Messgrößenausprägung zu optimieren statt der dahinter liegenden Ziele Falschangaben: entweder in Form verzerrt positiver Interpretationen oder offenen Betrugs 9/40

10 Public Reporting: Potenzielle Nebenwirkungen (Smith 1995) Missdeutung: fehlerhafte Interpretation von Daten z.b. aufgrund der Nicht-Beachtung unterschiedlicher Umgebungsfaktoren (z.b. Versorgungsstrukturen) Gaming: formal korrektes, aber gegen die Absichten verstoßendes, geschicktes Ausnutzen von Vorgaben, Strukturen und Regeln (z. B. Risikoselektion oder vermeidung) Verknöcherung: Erstarrung des Systems durch Konzentration auf extrem rigide Performanzmessungen 10/40

11 Externe QS-Daten: AQUA AQUA Qualitätsreport /40

12 Externe QS-Daten: AQUA Qualitätsindikator Indikation bei Ovareingriffen unangemessen : 33,3% aller Krankenhäuser auffällig AQUA Qualitätsreport /40

13 21 Daten: qualitätskliniken.de 4QD Qualitätskliniken.de: - Verbund von 154 Kliniken 13/40

14 Selbstauskünfte zur Patientensicherheit und Befragungen zur Patientenzufriedenheit: 4QD - ca. 340 Indikatoren zur medizinischen Ergebnisqualität - 21 Indikatoren zur Patientensicherheit - je ca. 10 zur Patienten- und Einweiserzufriedenheit - Qualitätszertifikate - Patientenzahlen - Versorgungs- und Serviceangebote - technische Ausstattung 14/40

15 Routinedaten: Initiative Qualitätsmedizin IQM Auswertung 2011 ~216 Kliniken 3,3 Mio. stationäre Behandlungsfälle 183 Qualitätskennzahlen für 48 Krankheitsbilder vorrangig Ergebnisqualität 301-/ 21 KHEntG-Daten Bundesreferenzwerte aus der DRG-Statistik 2010 des FDZ der statistischen Ämter des Bundes und der Länder Unterschreitung der Bundesreferenzwerte gilt bei vielen Indikatoren als Ziel Benchmarking Z. T. QSR-Verlaufsdaten: 30-, 90-Tage, 1 Jahr 15/40

16 Aufbereitete QI-Daten: Bertelsmann weisse Liste Qualitätsberichtsdaten 2010 ~180 Qualitätsindikatoren 16/40

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18 Transparenzberichte nach SGB XI: aok-pflegeheimnavigator Quelle: aok-pflegeheimnavigator 18/40

19 Transparenzberichte nach SGB XI: aok-pflegeheimnavigator Bewertung jährlich: 64 MDK-Prüfkriterien +18 Befragungskriterien Gesamtscore und Einzelergebnisse 19/40

20 Evidenz zu Effekten strukturierter Leistungsrückmeldung Audit and feedback can be effective in improving professional practice. When it is effective, the effects are generally small to moderate. The relative effectiveness of audit and feedback is likely to be greater when baseline adherence to recommended practice is low and when feedback is delivered more intensively. The results of this review do not support mandatory or unevaluated use of audit and feedback as an intervention to change. 20/40

21 Evidenz zu den Effekten des Public Reporting Basis: Review von Fung et al., Ann Intern Med 2008 (berücksichtigt Reviews von Marshall et al., JAMA 2000 und Schauffler & Modarvsky, Ann Rev Public Health 2001) Methode: Systematische Literaturanalyse (1986-) Ergebnis: 45 (englischsprachige, peer-reviewed) Artikel zum Einfluss von Public Reporting auf Auswahl von Leistungserbringern Qualitätsverbesserungsaktivitäten klinische Ergebnisse (Effektivität, Patientensicherheit, Patientenorientierung) unbeabsichtigte Konsequenzen 21/40

22 Evidenz zu den Effekten des Public Reporting (Fung et al.) Geringer Einfluss auf Auswahl von Health Plans (8 Studien) Inkonsistenter Einfluss auf die Auswahl von Krankenhäusern (9 Studien) und individuellen Leistungserbringern (7 Studien) Ungenügende Evidenz zum Einfluss auf Patientensicherheit und Patientenorientierung Inkonsistente Assoziation zu Effektivitätsverbesserungen (11 Studien, fast nur bezogen auf Krankenhäuser) Konsistente Stimulierung von Qualitätsverbesserungsaktivitäten in Krankenhäusern (11 Studien) 22/40

23 Analyse zeitlicher Trends der Indikatorausprägungen mit QB-Daten Verpflichtend laut G-BA: 2006 = 30 QI; 2008 = 29 QI aus QI gestrichen, 2 neue QI > 27 (oberflächlich) gemeinsame QI Veränderung bei Ein-Ausschlusskriterien, Definitionen, Rechenregeln bei 8 QI im Vergleich von 2006 / >19 QI vergleichbar in 2006 und 2008 Datenschutzspezifikation in 2006 falsch, 2008 verändert: Ausschluss Zähler in 2006 N = 0-5, in 2008 N = 1-5] Beschränkung auf QI, bei denen hoher Anteil = gute Qualität 10 QI vergleichbar 23/40

24 Public Reporting-bedingte Veränderung von Indikator-Ausprägungen? 100 % Indik- CEA ** ** * ** ** ** * * ** Histo- Chol ABio- Hyst Thrombo-Hyst Cort- Früh Päd- Früh Indik- Koro Indik- PCI Out- PCI HSM- Impl Abb.: Veränderung der Indikatorausprägungen 2006 / 2008 (nur Krankenhäuser mit Daten aus beiden Jahren) ( ) (*= unadjustiert signifikant; **= signifikant nach Korrektur für multiples Testen) 24/40

25 Evidenz zu den Effekten der Qualitätsberichterstattung Perzeption und Nutzung von qualitätsvergleichenden Informationen durch Versicherte Keine Information gesehen 100% Information wäre nützlich Information selber genutzt 90% 87% 86% 83% 80% 70% 61% 39% 60% 50% Information gesehen 40% 30% 34% 35% 30% 20% (Quelle: Robinson & Brodie. Jt Com J Qual Impr :239.) 10% 0% MCOs Ärzte Krankenhäuser 25/40

26 G-BA Auftrag - Evaluation der gesetzlichen Qualitätsberichte Zusammenfassung der Ergebnisse (I) Patienten (48) kannten im Allgemeinen die QB nicht, verstanden sie nicht und hielten die Berichtsinhalte nur in geringem Umfang für hilfreich. Die Krankenhauswahl erfolgt auf der Basis von Vertrauen in die fachliche und menschliche Kompetenz der Behandler. Die Mehrzahl der Ärzte (300) kannte die QB nicht und nur wenige nutzten diese für die Patientenberatung zu Einweisungsentscheidungen. Ärzte nutzen zum Teil Informationen, die sie in QB finden könnten, mehr jedoch eigene und die Erfahrungen ihrer Patienten mit Krankenhäusern. [Cruppé & Geraedts 2011; 26/40

27 G-BA Auftrag - Evaluation der gesetzlichen Qualitätsberichte Zusammenfassung der Ergebnisse (II) Krankenhäuser (333) hielten die QB mehrheitlich für geeignet, die Art und Anzahl ihrer Leistungen darzustellen, aber eher ungeeignet, die Qualität der erbrachten Leistungen abzubilden. Die vorliegenden QB werden für andere externe oder interne Zwecke genutzt. Das Verhältnis von Nutzen zu Aufwand wird überwiegend als nicht angemessen angesehen. Krankenhäuser sehen Verbesserungsbedarf im Hinblick auf die Darstellungsweise, Ausführlichkeit, Laienverständlichkeit und Gestaltungsfreiheit. 27/40

28 Welche Qualitätskriterien bevorzugen Bürger? Schriftliche Befragung repräsentativer Bevölkerungsstichproben im Rahmen der Bertelsmann Gesundheitsmonitor Befragungen (N= Jährige, Gesundheitsmonitor 2006) (N= Jährige, Gesundheitsmonitor 2008) (N= Jährige, Gesundheitsmonitor 2011) Fragen zu Auswahlkriterien für Krankenhäuser (2006) Haus- und Fachärzte bzw. Praxen (2008) und Pflegeeinrichtungen (2011); Auswahlvorgehen sowie Informationsmedien und Informanten Zusammenstellung potenziell relevanter Auswahlkriterien aus der Literatur Deskriptive, bi- und multivariate Analysen Einflussfaktoren: Alter, Geschlecht, Sozialschicht (sowie z. T. Versicherungsform, Partnerschaft, Hausarztangabe, Gesundheitsberuf, Gesundheitsdienstnutzung / Vorerfahrung mit Pflegeeinrichtung) 28/40

29 Top-10 Beurteilungskriterien bei der Krankenhauswahl (Geraedts 2006) Qualifikation der Ärzte Freundlichkeit des Personals Spezialkompetenzen der Klinik Kriterium Sauberkeit der Klinik und Patientenzimmer Qualifikation des Pflegepersonals Behandlung nach den neuesten und derzeit besten medizinischen Verfahren Einbeziehen der Patienten bei der Behandlung Zufriedenheit der Patienten mit dieser Einrichtung Behandlungserfolge und Komplikationsraten der Klinik Empfehlung der Klinik durch Spezialisten % (sehr) wichtig 98%* 97% 96% 96% 96% 91% 88% 87% 86% 86% Qualitätsbericht ( ) ( ) ( ) ( ) 29/40

30 Top-10 Beurteilungskriterien bei der Arztwahl Eingehen auf Fragen Verständlichkeit der Erklärungen Freundlichkeit / Umgangston Behandlung nach neuestem med. Wissensstand Spezielle Untersuchungs-/Behandlungsverfahren Erfolgsrate Berufserfahrung in niedergelassener Praxis Bereitschaft zu Haus- bzw. Heimbesuchen Gute Kontakte zu anderen Ärzten Erfahrungen anderer Patienten sehr wichtig eher wichtig nicht so wichtig (Geraedts 2008) 30/40

31 Top-10 Beurteilungskriterien bei der Pflegeheimwahl Kriterium respektvoller Umgang mit den Pflegebedürftigen Freundlichkeit des Personals ausreichend Zeit für die Pflege Qualifikation der Pflegekräfte Anzahl der Pflegekräfte Qualität von Speisen und Getränken ausreichend Zeit für persönliche Zuwendung und Gespräche erster Eindruck der Einrichtung auf Besucher (etwa Sauberkeit, Geruch, Atmosphäre) Sauberkeit der Einrichtung regelmäßige ärztliche Betreuung (Kontakte zu Ärzten) 1 wichtig = zusammengefasste Bewertungen eher wichtig plus sehr wichtig Rang wichtig (%) 1 97,9 97,7 97,2 96,0 95,0 94,9 94,3 92,8 92,2 91,0 (Geraedts et al. 2011) 31/40

32 Präferenz von Ärzten für Darstellungsformen von Qualitätsvergleichen Befragung einer geschichteten Zufallsstichprobe von 300 Ärzten der Fachgruppen Allgemeinmedizin, Innere, Chirurgie, Orthopädie, Gynäkologie aus Nord-, Süd-, Ostdeutschland 8 verschiedene grafische Formate in Anlehnung an Beispiele aus der Literatur Bewertung von Übersichtlichkeit, Verständlichkeit, Informationsgehalt, Verstehen, Akzeptanz, Gesamturteil Geraedts et al., Pat. Ed. Couns /40

33 Geraedts et al.,, Pat. Ed. Couns /40

34 Präferenz von Ärzten für Darstellungsformen von Qualitätsvergleichen numerische Tab. mit Rangordnung Balkendiagramm numerische Tab. mit Ampel Schulnotentabelle Tab. mit Sternen Tab. mit Vergleichsbegriffen Ampeltabelle einfaches Sterndiagramm Übersichtlichkeit* Verständlichkeit* Informationsgehalt* Gesamturteil* Akzeptanz (% ja) # Verstehen # (% korrekte Antworten) + = Mittelwert aus Schulnoten 1-6; *p<0.01 (adjustierte Friedman Tests); # p<0.01 (Cochran Q 91,3 55,3 76,7 72,7 70,7 64,0 80,7 94,3 Test) Geraedts et al.,, Pat. Ed. Couns /40

35 Methodische Probleme der vergleichenden Darstellung von Versorgungsergebnissen Zumeist seltene Ereignisse Langzeitergebnisse oft besonders relevant Beeinflussung durch vielfältige externe Faktoren Zur Adjustierung notwendige sowie Langzeit-Daten oft nicht vorhanden Assoziation zur medizinischen Versorgung unsicher Ergebnisdarstellungen in Form von Wahrscheinlichkeiten werden selten verstanden Allein aufgrund statistischer Überlegungen kaum sichere Aussagen möglich 35/40

36 Präzision adjustierter Letalitätsraten als Qualitätsmessgröße: Verteilung richtig und falsch positiver sowie falsch negativer Krankenhäuser Thomas/Hofer: Reports that measure quality using riskadjusted mortality rates misinform the public about hospital performance. (Thomas JW & Hofer TP, Med Care 1999) 36/40

37 Ranking Hospitals on Surgical Mortality: The Importance of Reliability Adjustment Dimick JB, Staiger DO, Birkmeyer JD. [Internet]. Health Serv Res 2010 Aug 37/40

38 Fazit zur Qualitätstransparenz (I) Patienten / Öffentlichkeit wünschen Informationen zur Qualität in der Medizin Qualitätstransparenz zielt auf Qualitätsverbesserung durch Selektion und Motivation sowie Rechenschaft Bislang genutzte öffentliche Qualitätsberichterstattung zeigt nur geringe Effekte - vor allem bei Kliniken/Ärzten -, wobei die Studienlage unzureichend ist Gestaltung von Qualitätsvergleichen verbesserbar und Interpretation methodisch schwierig 38/40

39 Fazit zur Qualitätstransparenz (II) Breite öffentliche Qualitätsberichterstattung zu seltenen Ereignissen mit geringer Zuschreibbarkeit könnte kontraproduktiv sein Konzentration auf häufige, zuschreibbare Ereignisse (z. B. "optimale Behandlung gewährleistet?") und geprüfte, nebenwirkungsarme Messgrößen Handlungs- und Adressaten-orientierte Qualitätstransparenz für Bürger/Versicherte/Patienten, Leistungserbringer, Selbstverwaltung/Politik 39/40

40 Schlussbemerkungen If you can t measure it, you can t manage it (Don Berwick) In God we trust everybody else has to bring data (Jan Mainz) Not everything what counts can be counted, and not everything that can be counted, counts (Albert Einstein) A health care system without social trust diverts a large scale of the medical care dollar away from treatment to self-protection, regulatory enforcement, and physician compliance (Mechanic & Schlesinger) 40/40