Fragebogen zum Ernährungsverhalten

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Ingeborg Weiss
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Fragebogen m Ernährungsverhalten Angaben r Person: Name, Vorname: Alter: Geburtsdatum: Geburtsort: wohnhaft in: Telefonnummer: email: Angaben Körpermaßen Größe: cm derzeitiges Gewicht: kg Wie viel

1 Fragebogen m Ernährungsverhalten Angaben r Person: Name, Vorname: Alter: Geburtsdatum: Geburtsort: wohnhaft in: Telefonnummer: Angaben Körpermaßen Größe: cm derzeitiges Gewicht: kg Wie viel Kilo Übergewicht nach Ihrer Einschätng?: kg Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht genommen? Haben Sie in letzter Zeit auffallend an Gewicht verloren? Ja Nein Ja Nein niedrigstes (Erwachsenen) Gewicht: das war vor: < 1 Jahr 2-4 Jahren > 5 Jahren höchstes (Erwachsenen) Gewicht: das war vor: < 1 Jahr 2-4 Jahren > 5 Jahren Mein Wunschgewicht liegt bei: Ich bin aber auch frieden, wenn ich folgendes Gewicht erreiche: Familienstand Ledig, allein lebend, ohne feste Beziehung Ledig, allein lebend, in einer festen Beziehung Ledig, allein lebend verheiratet verwitwet, geschieden und sonstiges Höchster Schulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Fachabitur Abitur Kein Abschluss Derzeitige Berufstätigkeit Ganztags erwerbstätig Halbtags erwerbstätig Hausfrau / Hausmann Renter(in) Schüler(in) Student(in) In Ausbildung z.z. arbeitslos

2 Angaben m Essverhalten: Durchschnittliche Mahlzeitenhäufigkeit pro Tag: 1. Frühstück 2. Frühstück Mittagessen Zwischenmahlzeit Abendessen Spätmahlzeit sonstige täglich manchmal nur werktags nur am Ort der Nahrungsaufnahme (durchschnittliche Häufigkeit/Woche): 1. Frühstück 2. Frühstück Mittagessen Zwischenmahlzeit Abendessen Spätmahlzeit sonstige Zu Hause Unterwegs Kantine Restaurant Ergänngsfragen Ernährungs- und Lebensgewohnheiten Bereiten Sie Ihre Mahlzeiten selbst? nie selten häufig meist Verwenden Sie Fertiggerichte? nie selten häufig meist Wie schätzen Sie selbst Ihre Ernährung bzgl. der Lebensmittelauswahl ein? ausgewogen eher einseitig unterschiedlich

3 Wie oft essen/trinken Sie Gemüse/Salat nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche frisches Obst nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Wurst nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Fleisch nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Fisch nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Milch nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Milchprodukte nie täglich 3-4x Woche 2 x Woche Kaffee/schw Tee nie 1-2 Tassen tgl. 3-4 Tassen tgl. mehr als 4 Tassen tgl. Alkohol nie 1-2 Gläser/Woche 1-2 Gläser tgl. mehr als 2 Gläser tgl. Limo/Cola ect nie 1-2 Gläser/Woche 1-2 Gläser tgl. mehr als 2 Gläser tgl. gesüßte Fruchtsäfte nie 1-2 Gläser/Woche 1-2 Gläser tgl. mehr als 2 Gläser tgl. Süßigkeiten nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich Kuchen nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich Getreideprodukte nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich Nudeln, Reis nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich Fertigprodukte nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich FastFood nie 1-2 x pro Woche 3-4 pro Woche täglich Wieviel Wasser trinken Sie täglich? 1 Glas = 200ml Wasser still/naturell medium viel Kohlensäure mit Geschmack Menge 1-2 Gläser 3-4 Gläser 5-6 Gläser mehr Gläser tgl. optional Angabe in Liter: Lehnen Sie bestimmte Speisen strikt ab? Welche? Wieviel Bewegung haben Sie? berufliche Tätigkeit: vorwiegend sitzend relativ viel Bewegung schwere körperliche Arbeit Sport: selten ca. 30 min/woche 1-2 Std. /Woche mehr als 2 Std./Woche

4 A. Bitte kreuzen Sie an, inwieweit folgende Aussagen auf Ihr Essverhalten treffen 1 Wenn große Portionen auf dem Tisch stehen, esse ich mehr 2 Ich setze mir eine Kalorienmenge als Grenze und höre mit dem Essen auf, wenn ich diese erreicht habe 3 Ablehnung durch andere Menschen gleiche ich durch Essen aus 4 Wenn ich mich einsam fühle, tröste ich mich mit Essen 5 Obwohl ich schon satt bin, esse ich manchmal weiter 6 Wenn ich traurig bin, tröste ich mich mit Essen 7 Um nehmen, esse ich kleine Portionen 8 Wenn ich schmackhafte Dinge sehe, bekomme ich Appetit und fange an essen 9 Um mein Gewicht kontrollieren, zähle ich Kalorien 10 Wenn ich mich ärgere, esse ich mehr als gewöhnlich 11 Ich esse nur soviel, wie ich mir vornehme 12 Ich beende meine Mahlzeiten oft, bevor ich satt bin 13 Werde ich kritisiert, esse ich mehr 14 Ich teile Lebensmittel nach ihrem Kalorien- und Fettverbrauch in erlaubt und unerlaubt ein 15 Um weniger essen, esse ich absichtlich langsamer 16 Sobald ich etwas essen rieche, bekomme ich Appetit 17 Wenn ich einmal angefangen habe essen, fällt es mir manchmal schwer wieder damit aufhören 18 Ich meide Lebensmittel, die in dem Ruf stehen, DICK machen 19 Wenn ich nervös bin, muss ich mich durch essen beruhigen 20 Wenn ich in Gesellschaft bin, esse ich mehr als gewöhnlich 21 Oft habe ich ein so starkes Hungergefühl, dass ich einfach etwas essen muss 22 Ich esse oft absichtlich weniger, als ich möchte B Wie beurteilen Sie Ihren Gewichtsstatus? 1. Ich habe Übergewicht bitte beantworten Sie Komplex C 2. Ich bin genau richtig bitte weiter mit D 3. Ich habe Untergewicht bitte weiter mit D C Bitte beurteilen Sie wieweit Ihr Übergewicht Sie belastet 1 Ich bin wegen meines Übergewichtes schon oft in Verzweiflung geraten 2 Viele meiner Ziele kann ich wegen meines Übergewichts erreichen 3. Aufgrund meines Übergewichtes finde ich schwer Kontakt anderen 4. An vielen interessanten Aktivitäten kann ich aufgrund meines Gewichts teilnehmen 5. Ich bin häufig niedergeschlagen, wegen meines hohen Gewichts 6. Hätte ich so viele Probleme mit meinem Übergewicht, könnte ich es viel weiter bringen 7. Ich habe durch mein Übergewicht gesundheitliche Beeinträchtigungen

5 D Welcher dieser Aussagen können Sie stimmen oder stimmen? 1 Ich esse häufig den ganzen Tag kaum etwas, dafür schlage ich beim Abendessen richtig 2 Manchmal habe ich Angst, dass Essen einschränken können 3 Ich achte darauf, dass ich 3 Mahlzeiten am Tag mir nehme 4 In Gegenwart anderer esse ich meist sehr wenig. Dafür stopfe ich mich voll, sobald ich alleine bin 5 Ich esse öfters auch nebenbei zb. beim Fernsehen Lesen etc. 6 Manchmal denke ich, dass ich mein Essverhalten besser kontrollieren sollte 7 Ich habe schon mal daran gedacht, nach dem Essen erbrechen 8 Unter der Woche esse ich meistens den gleichen Uhrzeiten 9 Während dem Essen denke ich oft an den Kaloriengehalt und bekomme Schuldgefühle 10 Manchmal stehe ich mitten in der Nacht auf, um etwas essen 11 Meistens esse ich mehr als 3x am Tag E Kennen Sie Essanfälle, bei denen Sie mit dem Essen mehr aufhören können? 1. Ja kommt häufig vor 2. Ja, aber passiert selten 3. nein bitte weiter mit F Wenn ja, welche Aussagen charakterisieren Ihren Heißhunger? 1 Ich fühle mich während des Essens fremdgesteuert 2 Es kommt phasenweise häufiger als einmal in der Woche vor 3 Nach so einem Essanfall mache ich mir schwere Selbstvorwürfe 4 Es kommt vor, dass ich danach erbreche 5 Ich kaufe extra dafür ein 6 Ich achte darauf, dass ich dann allein und ungestört bin 7 Aus Angst nehmen, nehme ich Abführmittel ein 8 Ich habe diese Essanfälle heimlich. Keiner weiß etwas davon F Wie häufig haben Sie bereits Schlankheitsdiäten durchgeführt? 1 Noch nie mal mal 4 mehr wie 10 mal 5 Regelmäßig (mind. 2x im Jahr) 6 Ich halte ständig Diät

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