Pflegesätze für die stationäre Altenhilfe Gut kalkulieren und erfolgreich verhandeln

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1 Pflegesätze für die stationäre Altenhilfe Gut kalkulieren und erfolgreich verhandeln ALTENHEIM Rechtstag kompakt Hamburg, 24. April 2013 Ass. jur. Jürgen Kehr

2 Agenda 1 Einleitung und Einführung in 82 SGB XI 2 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 3 Erlösoptimierung 4 Zwischenfazit und Konsequenzen Folie 2

3 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Studie Stationärer Pflegemarkt im Wandel - Gewinner und Verlierer 2020 (E&Y, 2011) Anzahl Pflegebedürftiger steigt Zusätzlicher Bedarf an Pflegeheimen Bis zum Jahr 2020* Notwendige Anzahl der neu zu errichtenden Pflegeheime: ca Weitere als Ersatzinvestition zu errichtende Heime: ca Pflegemarkt = zunehmend wichtige Branche in Deutschland innerhalb des Sektors Gesundheitswirtschaft und gesamtwirtschaftlich * Bei linearer Fortschreibung der Gegebenheiten bis zum Jahr 2009 und gleichbleibender Auslastung gegenüber 2009 S.3

4 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Grundsätzliches zur Einleitung Zugelassene Pflegeheime erhalten nach 82 Abs. 1 S. 1 SGB XI leistungsgerechte Vergütung für die allgemeine Pflegeleistungen (Pflegevergütung) angemessenes Entgelt für Unterkunft und Verpflegung für den laufenden Betrieb Pflegesatz muss Leistungsgerecht ( 84 Abs. 2, S. 1 SGB XI) und Nach dem jeweils erforderlichen Pflegeaufwand zu differenzieren (84 Abs. 2, S. 2 u.3 SGB XI) sein sowie Einem Pflegeheim ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag bei wirtschaftlicher Betriebsprüfung zu erfüllen ( 84 Abs. 2, S. 4 SGB XI) Gewinne dürfen erwirtschaftet werden Versorgungsaufwand ist in Pflegesatzverhandlungen nachzuweisen ( 85 Abs. 3, S. 2 SGB XI) S.4

5 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Grundsätzliches zur Einleitung Weiterer Entgeltbestandteil zugelassener stationärer Pflegeeinrichtungen: Erstattung der Aufwendungen für die Schaffung der Pflegeinfrastruktur (betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen) Voraussetzung: kein anderer Kostenträger tritt ein Kein Bestandteil der Pflegesatzverhandlungen Aber eventuell Abgrenzungsprobleme Folie 5

6 Grundsatzentscheidungen des BSG zum Vergütungsund Erstattungsanspruch und deren Abgrenzung 1. Im Dezember 2000 legt das BSG fest: Der Pflegesatz ist als Marktpreis durch externen Einrichtungsvergleich zu ermitteln 2. Gut acht Jahre später, im Januar 2009, gibt das BSG diese Rechtsprechung auf: Einführung des zweistufigen Prüfungsverfahrens mit Vergütungs- und Leistungsvergleich 3. In seinen letzten Grundsatzentscheidungen vom September 2011 grenzt das BSG Vergütungs- und Erstattungsansprüche ab: Angestrebte Gewinne sind ausschließlich über den Vergütungsanspruch zu realisieren Unter den Erstattungsanspruch fallen nur getätigte Aufwendungen für die Pflegeinfrastruktur Folie 6

7 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Die Pflegentgelt ist in Deutschland wie folgt kodifiziert 82 Abs. 1 SGB XI Grundtatbestand Vergütungsgrundlage für die von der Einrichtung zu erbringende Pflege sowie Unterkunft und Verpflegung 82 Abs. 2 SGB XI Ausnahmetatbestand Ausgenommen u.a. Aufwendungen für Maßnahmen, die grundsätzlich nach 9 SGB XI von den Ländern erbracht werden sollen (unabhängig, davon ob Länder dies tun) oder die vom Träger zu erbringen sind 82 Abs. 3 u. 4 SGB XI Ausgleichstatbestand Ausgleich für den Fall, dass Einrichtungsträger die Aufgaben der Länder ganz oder teilweise übernehmen S.7

8 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Diese Tatbestände sind wie folgt zu interpretieren: Grundtatbestand des 82 Abs. 1 SGB XI Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen sowie U+V orientiert an Gestehungskosten beschränkt durch die Grenze der Angemessenheit Nach 82 Abs. 2 SGB XI davon jedoch ausgeschlossen: Wirtschaftliche Betriebsführung ( 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI) Erzielung von Gewinn nicht ausgeschlossen 84 Abs 2 Satz 5 SGB XI: Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim, Verluste sind von ihm zu tragen S.8

9 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Diese Tatbestände sind wie folgt zu interpretieren: Funktion des Ausnahmetatbestands Nach 82 Abs. 2 SGB XI davon jedoch ausgeschlossen: Aufwendungen für die Infrastruktur, die für die Leistungserbringung notwendig sind (betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen) diese fallen in die Länderverantwortung Aufwendungen für Erwerb u. Erschließung von Grundstücken Aufwendungen für Aufnahme/Beendigung des Betriebs Diese hat der Träger zu erbringen Belastung von Bewohnern und Pflegekassen nicht gerechtfertigt S.9

10 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Funktion des Ausgleichstatbestandes der Abs. 3 u. 4 des 82 SGB XI Zusätzlicher Anspruchstatbestand zwischen Träger und Bewohner Voraussetzungen: Eine nach 82 Abs. 2 SGB XI aus dem Vergütungsanspruch nach 82 Abs. 1 SGB XI ausgeschiedene Kostenposition wird entgegen 9 SGB XI nicht gefördert ( 82 Abs.2. Nr 1,3 SGB XI) diese Kosten sollen nicht endgültig wie die nach nach 82 Abs. 2 Nr. 2, 4, 5 SGB XI bei der Einrichtung selbst verbleiben S.10

11 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Funktion des Ausgleichstatbestandes der Abs. 3 u. 4 des 82 SGB XI Gründe dieser Regelung Pflegeeinrichtungen haben anders als Krankenhäuser keinen Rechtsanspruch auf Förderung ihrer Infrastruktur Auf Initiative des Vermittlungsausschusses wurde stattdessen die gesonderte Berechnung nach 82 Abs. 3 u. 4 SGB XI eingeführt Den Einrichtungen werden Ansprüche gegenüber den Heimbewohnern eingeräumt, soweit ihre Investitionen nach landesrechtlicher Entscheidung überhaupt nicht ( 82 Abs. 4 SGB XI) oder nur teilweise ( 82 Abs. 3 SGB XI) durch öffentliche Mittel gefördert werden S.11

12 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Zwingende Folgen des gestuften Tatbestandes des 82 SGB XI nach BSG Schon im Ansatz ist jede Rechnungsposition ausgeschlossen die auf Erzielung von Betriebsüberschüssen und/oder die Bildung von Kapitalrücklagen gerichtet ist Grund Diese Zwecke gehören nicht zu den Maßnahmen, für die ein Land im Rahmen seiner Verantwortung für Pflegeinfrastruktur öffentliche Haushaltsmittel zur Verfügung stellen kann Dazu zählt das BSG auch die Geltendmachung von fiktiven Eigenkapitalzinsen S.12

13 Einleitung und Einführung in 82 SGB IX Gründe für einschränkende Auslegung der Abs. 3 und 4 SGB XI Vergleich der Ansprüche in 82 Abs. 1 u. Abs. 3 SGB XI Nach 82 Abs. 3 SGB XI kann die Einrichtung Aufwendungen gesondert berechnen Nach 82 Abs. 1 SGB XI kann sie dagegen eine leistungsgerechte Vergütung bzw. ein angemessenes Entgelt beanspruchen Letzteres ist ein Zeichen dafür, dass ein Interesse, das über die Deckung der tatsächlichen Betriebskosten hinaus geht, nur im Rahmen des 82 Abs. 1 SGB XI berücksichtigt werden darf S.13

14 Ausschluss fiktiver Eigenkapitalzinsen aus der gesonderten Berechnung Die Finanzierung von abschreibungsfähigen Anlagegütern i.s. des 82 Abs 2 Satz Nr. 1 SGB XI Aufwendungen für Erwerb des Grundstückes sind nicht umlagefähig mit Eigenkapital führt zu niedrigeren Kosten Fremdkapitalzinsen sind i.d.r. höher als Eigenkapitalzinsen Korrektur durch den Gesetzgeber: 1. Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, die dazu bestimmt sind, die für den Betrieb der Pflegeeinrichtung notwendigen Gebäude und sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergänzen, instandzuhalten oder instandzusetzen; Zinsen für den Wert, nicht den Erwerb, des eingebrachten Grundstücks erkennt das BSG als Berechnungsposition an Sie sind im Pflegesatzverfahren bei Pflegesatz und Entgelt für U + V geltend zu machen Folie 14

15 Agenda 1 Einleitung und Einführung in 82 SGB XI 2 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 3 Eigenkapitalverzinsung und Risikozuschlag (Überblick) 4 Zwischenfazit und Konsequenzen 5 Pflegesätze in der Praxis verhandeln Folie 15

16 Externer Vergleich nach Rechtsprechung aus dem Jahr 2000 Externer Vergleich: Entgelte für Pflegeleistungen in anderen Pflegeeinrichtungen werden zur Beurteilung der leistungsgerechten Vergütung im betroffenen Pflegeheim herangezogen Beim Vergleich werden Einrichtungen des örtlichen Einzugsbereichs betrachtet Externer Vergleich der Entgelte diente der Ermittlung der Pflegevergütung Begründung der marktorientierten Pflegeversorgung, BSG-Urteil vom : Pflegeleistungen sind im Wesentlichen standardisiert Leistungsgerechte Vergütung ist deshalb in erster Linie der Marktpreis Ausnahme: Spezialeinrichtungen, bei den mangels Mitbewerbern ein Marktpreis nicht ermittelbar ist Tariflöhne sind unwirtschaftlich S.16

17 Externer Vergleich nach Rechtsprechung aus dem Jahr 2000 Pflegeheim 2 Pflegeheim 1 Pflegeheim 3 Ableitung des Pflegesatzes allein durch Vergleich der Entgelte von herangezogenen Mitbewerbern Pflegeheim 6 Pflegeheim 5 Pflegeheim 4 Vergleich mit anderen Einrichtungen im örtlichen Einzugsbereich Gestehungskosten nur relevant, sofern der Marktpreis nicht ermittelbar Lage und Größe der Einrichtung spielen keine Rolle S.17

18 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Das BSG gibt seine Meinung in folgenden Punkten auf Es kommt auf die Gestehungskosten der Einrichtung grundsätzlich nicht an Durch den externen Vergleich ist ein Marktpreis zu ermitteln Das BSG geht nunmehr von folgenden Grundsätzen aus Grundlage sind die von der Einrichtung kalkulierten voraussichtlichen Kosten Diese Kosten werden einem zweifachen Prüfungsverfahren unterzogen 1: Stufe: Prüfung der Plausibilität der einzelnen Kostenansätze 2. Stufe: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der verlangen Entgelte durch Vergütungsvergleich mit anderen Einrichtungen Das BSG erkennt an dass die Pflegeleistungen von Einrichtung zu Einrichtung unterschiedlich sein und eine Mindestqualität überschreiten können Es gibt die Auffassung auf die Pflegeleistungen seien weitgehend standardisiert S.18

19 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Im Gegensatz zur Vereinheitlichung der Pflegesätze durch die Marktpreise in der Vergangenheit ist auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten Rechnung tragende Vergütungen abzustellen Differenzierungen sind insbesondere möglich, bei besonders personalintensiven Betreuungserfordernissen besonderen Leistungsangeboten zugunsten der Heimbewohner in höherer Pflegequalität zum Ausdruck kommender höherer Personalschlüssel Leistungen, mit denen man sich von anderen Einrichtungen abhebt müssen Niederschlag finden in den mit der Vergütungsvereinbarung zu beschreibenden Leistungs- und Qualitätsmerkmalen S.19

20 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Durchschnittswertmodelle wie das Standardpflegesatzmodell sind nicht gewollt Hinsichtlich der Leistungen, nicht hinsichtlich des Aufwandes, ist individuell auf die einzelne Einrichtung abzustellen Auf Grund von Besonderheiten der Bewohner kann von in Landesrahmenverträgen verbindlich vereinbarten Personalanhaltszahlen/Personalrichtwerten abgewichen werden Anhand des konkreten Pflege- und Betreuungsbedarfs seiner Bewohner ist die personelle Ausstattung des Heims einschließlich der Qualifikation der Mitarbeiter festzulegen In heimrechtlichen Vorschriften vorgegebene Fachkraftquoten dürfen nicht als Obergrenze verstanden werden S.20

21 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Folge: Stärker differenzierte Entgelte in den einzelnen Einrichtungen nach den neuen Urteilen des BSG - Im Gegensatz zur Vereinheitlichung der Pflegesätze durch die Marktpreise in der Vergangenheit ist auf möglichst ausdifferenzierte und den Einrichtungsbesonderheiten Rechnung tragende Vergütungen abzustellen - Differenzierungen sind insbesondere möglich für Personalintensive Betreuungs- Erfordernisse Besondere Leistungsangebote Höhere Pflegequalität/ höherer Personalschlüssel 4 Besonderheiten im Versorgungsvertrag - Leistungen, mit denen man sich von anderen Einrichtungen abhebt, müssen Niederschlag finden in den mit der Vergütungsvereinbarung zu beschreibenden Leistungs- und Qualitätsmerkmalen (früher : LQV) S.21

22 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Grundlage für Prüfung der Plausibilität und Leistungsgerechtigkeit Zu erbringende Leistungen der Einrichtung Sie ergeben sich aus dem Versorgungsvertrag und der Vereinbarung der wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale als Bestandteil der Pflegesatzvereinbarung Abzuraten ist von der Übernahme der unter altem Recht geschlossenen LQV Diese wurde in aller Regel nach Vorgabe der Kostenträger sehr allgemein gehalten Spezielle Pflege- und Betreuungsmaßnahmen der Einrichtung wurden vernachlässigt Vor Abschluss der Pflegesatzvereinbarung sind detailliert die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale aufzuführen Nur so können Abweichungen bei Plausibilität und Wirtschaftlichkeit im Vergleich mit den Leistungen zum Vergleich heranzuziehender Einrichtungen dargelegt werden Besondere Bedeutung hat das für den zweiten und letztlich entscheidenden Prüfungsabschnitt Folie 22

23 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Angst vor Sanktionen bei die detaillierten Leistungs-und Qualitätsmerkmale 115 Abs 3 SGB XI: Hält die Pflegeeinrichtung ihre gesetzlichen oder vertraglichen Verpflichtungen, insbesondere ihre Verpflichtungen zu einer qualitätsgerechten Leistungserbringung aus dem Versorgungsvertrag ( 72) ganz oder teilweise nicht ein, sind die nach dem Achten Kapitel vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen Grundsätzliche Voraussetzung für die Kürzung (BSG Urteil vom , B 3 P 5/11 R) Nachweis der Beeinträchtigung der Qualität der Versorgung der Bewohner durch Verletzung der vertraglichen Pflicht Unterschreitung der vereinbarten Personalausstattung Keine Unterstellung (eo ipso) eines ahndungswürdigen Qualitätsmangels ohne konkreten Nachweis Beweislastumkehr: unwiderlegbare Vermutung eines zu ahnenden Qualitätsmangels bei Unterschreitung der vereinbarten Personalmenge über Monate hinweg von mindestens 8 % pro Monat Folie 23

24 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Durch Urteilstatbestände hervorgehobene Verhältnisse und Leistungen hochpreisiger Einrichtungen Leistungsbeeinflussende Verhältnisse Einzelzimmer, Doppelzimmer, Nasszellen, Gemeinschaftsräume Durchschnittliche Auslastung, Pflegestufen Personalschlüssel Tarifliche Bindungen bzw. Arbeitsvertragsrichtlinien, gegebenenfalls aufgegliedert nach Bereichen Angabe zu Bewohnern wie gerontopsychiatrisch veränderte Bewohner (Demenz, Depression) psychisch kranke Bewohner Apalliker MS-Kranke Rollstuhlfahrer Vollständig immobile Bewohner Inkontinente Bewohner Durchschnittsalter, z.b. 85,73; also fast 86 Jahre Verhältnis von Platzzahl und Neuaufnahme von Bewohnern im letzten Jahr z. B. 50 Neuaufnahmen bei 80 Plätzen ( 62,5%) Folie 24

25 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Durch Urteilstatbestände hervorgehobene Verhältnisse und Leistungen hochpreisiger Einrichtungen Zum Vergleich zu stellende Leistungen Angebote, die die Selbständigkeit und die Freude im Alter fördern Feste, Konzerte, Ausflüge, Ausstellungen Dia- und Filmvorträge, Kinonachmittage, Clowns im Dienst, kulinarische Abende Gottesdienste, Andachten, Einzelseelsorge, Konzeption Sterbebegleitung Besuchs- und Einkaufsdienst Schuh- und Bekleidungsmobil, Service für Seh- und Hörhilfe Hauszeitung, Hausbibliothek Besondere Pflegekonzepte, z.b. Pflegemodell nach Monika Krohwinkel Bezugspflege, spezielle Wohngruppen Ergotherapie, Sturzprävention, Gedächtnistraining Beschäftigungstherapie, Basteln, Hand- und Werkarbeit, Singen Spielen, Musizieren Sitztanz, Gymnastik, Rundum-fit-Gruppe Kochen, Backen Vorlesestunden, Altennachmittage Folie 25

26 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Grundsätze des zweifachen Prüfungsverfahrens 1. Stufe Prüfung der Plausibilität der einzelnen Kostenansätze Vorlage einer reinen Kalkulation genügt nicht Notwendigkeit der Kostenansätze muss durch die Leistungen bedingt sein Eine abgeschlossene Vergütungsvereinbarung bzw. ein bestandskräftiger Schiedsspruch tragen eine Vermutung der Richtigkeit Veränderungen gegenüber Vorkalkulationen sind zu erklären 2. Stufe Wirtschaftliche Betriebsführung und Leistungsgerechtigkeit werden unterstellt, liegen die geforderten Entgelte im unteren Drittel der Entgelte der zum Vergleich heranzuziehenden Einrichtungen Prüfung der Leistungsgerechtigkeit, 84 Abs 2 Satz 1 SGB XI und damit der wirtschaftlichen Betriebsführung, 84 Abs 2 Satz 4 SGB XI, durch den externen Leistungs- und Vergütungsvergleich Die verlangten Entgelte in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen Achtung: Dieser Vergleich setzt voraus, dass in der 1. Stufe die Plausibilität bejaht werden konnte Folie 26

27 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 1. Stufe: Plausibilitätskontrolle der Prognose der Einrichtung Ausgangspunkt ist der in der Sozialrechtsprechung anerkannte Grundsatz Eine abgeschlossene Vergütungsvereinbarung bzw. ein bestandskräftiger Schiedsspruch tragen eine Vermutung der Richtigkeit Abweichungen nach oben oder nach unten bedürfen einer konkreten und nachvollziehbaren Begründung nicht nur der Einrichtung Die Vergütungsforderung ist zu belegen mit einer plausiblen und nachprüfbaren Darlegung der kalkulierten Gestehungskosten Die Pflegekassen haben diese Unterlagen zu prüfen und gegebenenfalls substantiiert darzulegen was nach ihrer Prüfung nicht plausibel oder nicht schlüssig erscheint Ein mehrfacher Meinungsaustausch ist denkbar, um Zweifel zu beseitigen S.27

28 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von Personalkosten Auch eine länger zurückliegende Vergütungsvereinbarung bzw. ein bestandskräftiger Schiedsspruch tragen die Vermutung der Richtigkeit Zu berücksichtigen ist dann insbesondere: Die neue Rechtsprechung des BSG fand noch keinen Eingang Tariflich geschuldete Löhne wurden nicht anerkannt Die substantiierte Kalkulation der Einrichtung fand in der Regel keine Berücksichtigung Ausgangspunkt sind dann die Kosten laut letztem geprüften Jahresabschluss vor der Pflegesatzverhandlung Geprüfte Ist-Personalkosten Folie 28

29 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von Ist-Personalkosten Nicht ausreichend Vorlage einer reinen Kostenkalkulation Angabe von Durchschnittspersonalkosten Fehlende detaillierte Aufschlüsselung des Personals Erforderlich Angabe der in der Einrichtung tatsachlich entstanden Kosten Keine fiktiven Kosten, z.b. solche die von der Schiedsstelle anerkannt wuerden Daten zur Eingruppierung der jeweiligen Personalbereiche (Anwendung verschiedener Tarife) Anonymisierte Personallisten Anzahl der Mitarbeiter in allen Bereichen entsprechend VK-Anteilen Die jeweilige Eingruppierung des betreffenden Mitarbeiters Die anfallenden Personalkosten einschließlich Zeitzuschläge Jahressonderzahlungen Personalnebenkosten Nicht erforderlich Angaben zur Dauer der Betriebszugehörigkeit, Lebensalter und Kinderzahl Folie 29

30 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von Ist-Personalkosten Eine Plausibilitätsprüfung ist nur eine Prüfung auf Schlüssigkeit, jedoch keine Überprüfung der Angaben bis ins Einzelne Die richtige tarifliche Eingruppierung eines jeden Mitarbeiters kann und muss nicht überprüft werden Eine Aufschlüsselung bis in alle Details ist datenschutzrechtlich problematisch Für die Plausibilität reicht aus (LSG Baden-Württemberg L 4 P 1221/10 KL) Eine Bescheinigung des Wirtschaftsprüfers, dass die tatsächliche Einstufung der Mitarbeiter sachgerecht ist Das Vorhandensein einer Mitarbeitervertretung bzw. eines Betriebsrats Bei diesen Betriebsorganisationen besteht eine Kontrollfunktion und ausreichende Gewähr, dass die Einstufung der jeweiligen Mitarbeiter zutreffend ist Folie 30

31 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von prognostizierten Personalkosten Ausgangspunkt sind die Ist-Personalkosten Seit dem letzten Jahresabschluss eingetretene Tariferhöhungen sind hinzuzurechnen Die für den Vergütungszeitraum zu erwartende weitere Tariferhöhung muss realistisch kalkuliert und addiert werden Eventuell neue Tarifgruppen müssen bisherigen Tarifgruppierungen gegenübergestellt werden Im Schiedsverfahren auf entsprechenden Hinweis auf fehlende Plausibilität berichtigte Kalkulation Falsche oder unvollständige Angaben werden berichtigt Das kann zu Zu- und Abschlägen führen, die sich bei der berichtigten Kalkulation gegebenenfalls gegenseitig aufheben Das führt nicht dazu, dass die berichtigte Kalkulation aus diesem Grund unplausibel ist Unplausibilität folgt auch nicht daraus, das die Vergütungsforderung im Schiedsstellenverfahren nicht erhöht wird, obwohl die berichtigte Kalkulation zu höheren Entgelten führt Folie 31

32 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von Kostensteigerungen im Personalbereich Die Plausibilität ist immer gegeben wenn sich die Personalkostensteigerungen begrenzen auf die normale Lohnsteigerungsrate gegenüber den Personalkosten der letzten Vereinbarung Eine über die normale Lohnsteigerungsrate hinausgehende Erhöhung der Personalkosten kann plausibel sein, wenn bisher vereinbarte Entgelte nicht kostendeckend waren der Personalschlüssel verändert wurde die Fachkraftquote erhöht wurde Folie 32

33 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität von über normale Lohnsteigerungsraten hinausgehende Löhne wegen zu niedrig vereinbarter Lohnkosten Es erfolgt der Nachweis einerseits dass Tariflöhne nicht durchgesetzt werden konnten oder dass man sich verkalkuliert hat oder dass bewusst zu niedrige Kosten angesetzt wurden, um in den Pflegmarkt des Ortes zu kommen Und andererseits dass wegen dieser Fehlkalkulation die Kostensätze nicht deckend waren Was für die Zukunft bereinigt werden muss Folie 33

34 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Fehlerhafte Kalkulation der bisher vereinbarten Entgelte Das BSG erkennt in seinen Grundsatzentscheidungen vom 29. Januar 2009 ausdrücklich an dass der Einwand unrichtiger Kalkulationen der Vergangenheit bei Vergütungsverhandlungen nicht, wie in der Praxis bisher üblich, unbeachtet bleiben muss Dazu heißt es wörtlich Nicht von vornherein als unplausibel ausgeschlossen ist auch die Erhöhung von Kostenansätzen, die in den Vorjahren auf Grund fehlerhafter Kalkulation oder sogar bewusst - etwa um Marktsegmente zu erobern - zu niedrig angesetzt worden sind; im letzteren Fall besteht allerdings eine besonders substantiierte Begründungspflicht des Pflegeheims. S.34

35 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Gesteigerte Nachweispflicht bei nicht kostendeckenden Entgelten Voraussetzung eine fehlerhafte Kalkulation die zu der Unterdeckung führt Wissentlich zu niedrig angesetzte Kosten, z.b. eine Marktsituation günstig zu beeinflussen Gesteigerte Nachweispflicht Pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluss Gewinn und Verlustrechnung Bei längerfristiger Unterdeckung Nachweis, wie der Betrieb aufrecht erhalten bleiben konnte Nichtzahlung von Lohnbestandteilen Teilweiser Lohnverzicht Kreditaufnahme Eigenkapital oder eigenkapitalersetzende Mittel Folie 35

36 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Nicht immer löst der Einwand nicht kostendeckender Entgelte die gesteigerte Nachweispflicht aus (LSG Baden-Württemberg L 4 P 758/11 KL) Trotz einvernehmlicher Pflegesatzverhandlungen können Unterdeckungen auftreten Außergewöhnliche Personalfluktuation Unterdurchschnittliche Auslastungsquote Akzeptanz nicht durchgesetzter Kostenansätze in der Erwartung, mit den vereinbarten Vergütungen und Entgelten auskommen zu können Hier genügt die Bescheinigung einer Wirtschaftsprüfergesellschaft, wonach Aufwendungen höher waren als die Erträge aus Pflegevergütungen inklusive Unterkunft und Verpflegung Der Ausgleich des Verlusts ist nicht zu belegen, wenn die Einrichtung wegen der Unterdeckung bereits im Folgejahr zu Verhandlungen auffordert Folie 36

37 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Plausibilität der für zentrale Dienste gelten gemachten Kosten (LSG Baden-Württemberg L 4 P 758/11 KL) Bei überproportionaler Abweichung zur Vorvereinbarung anzugeben die personelle Ausstattung des zentralen Dienstes Personal und gegebenenfalls Sachkosten Aufstellung der konkreten Kosten, die in dem jeweiligen Einrichtungsteil oder in der jeweiligen Einrichtung entstehen Fiktive Kosten (z.b. bekannte Durchschnittskosten anderer Einrichtungen) werden nicht anerkannt Folie 37

38 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Erhöhte Kosten durch Aufstockung des Personals Es ist nachvollziehbar darzulegen: besonders zeitintensive Hilfen in Pflege und/oder Betreuung für Bewohner mit körperlichen oder psychischen Erschwernissen Zahlenmäßig nicht ausreichendes Personal wegen des bisher vereinbarten Personalschlüssels Auf Grund des nachgewiesenen durchschnittlichen Zeitmehraufwandes ist der Personalbedarf zu berechnen Die Berücksichtigung der Kosten des zusätzlich verlangten, manchmal schon eingestellten, Personals in den neuen Entgelten ist keine Frage der Plausibilität, sondern eine der Wirtschaftlichkeit Prüfung der zweiten Stufe vorbehalten Folie 38

39 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Erhöhte Kosten im Personalbereich durch Erhöhung der Fachkraftquote Es ist der Nachweis zu führen, dass die bisherige Fachkraftquote nicht ausreicht wegen Veränderung des Bewohnerklientels infolge Anpassung der über das übliche Maß hinausgehenden Pflege- und Betreuungsanforderungen der Bewohner Hier beruft man sich auf die Begründung zum PQsG, in der es heißt: Die derzeitige Regelung in der Heimpersonalverordnung hat den Nachteil, dass die Regelvorgabe einer Fachkraftquote von 50 % des Betreuungspersonals in Vergütungsverhandlungen als Obergrenze angesehen wird Durch die in der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung festzulegende Fachkraftquote soll sichergestellt werden, dass je nach den konkreten Leistungserfordernissen des einzelnen Pflegeheims auch eine höhere Fachkraftquote (z.b. von 60, 70 oder 80 %) als verbindlicher Maßstab für die Bemessung der Pflegesätze zu Grunde zu legen ist Folie 39

40 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 2. Stufe: Prüfung der Leistungsgerechtigkeit Nachvollziehbar prognostische Gestehungskosten sind nur dann leistungsgerecht wenn sie dem Vergütungsvergleich mit anderen im Wesentlichen gleichartigen Einrichtungen standhalten Pflegesätze und Entgelte sind an dem allgemein erforderlichen Aufwand für die individuellen Besonderheiten des Pflegeheims im Einzelfall auszurichten Maßstab ist also der generalisierte Vergütungsbedarf des konkreten Heimes für die Erbringung der insbesondere in der Vergütungsvereinbarung festgelegten Leistungs- und Qualitätsmerkmale Also der Vergütungsbedarf eines jeden anderen Trägers, der die Leistungen des konkreten Heimes in derselben Qualität erbringen will Folie 40

41 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Leistungsgerechtigkeit Leistungsgerechtigkeit, also wirtschaftliche Betriebsführung, kann unterstellt werden wenn die geforderten Entgelte unter oder im unteren Drittel der zum Vergleich herangezogenen Entgelte liegen Liegen die geforderten Entgelte darüber kann die Forderung leistungsgerecht sein, wenn der nachvollziehbar prognostizierte höhere Aufwand wirtschaftlich angemessen ist Gründe dafür können sein besondere personalintensive Betreuungserfordernisse in der Pflegequalität zum Ausdruck kommender höherer Personalschlüssel Lage und Größe der Einrichtung, wenn sich dadurch wirtschaftliche Nachteile gegenüber der Lage oder Größe anderer Einrichtungen ergeben Höherer Personalkostenaufwand durch Einhaltung einer Tarifbindung oder Zahlung ortsüblicher Löhne Folie 41

42 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Bestimmung des unteren Drittels Das BSG nimmt in seinen neuen Grundsatzurteilen zum externen Vergütungsvergleich ausdrücklich Bezug auf 35 SGB V Das untere Drittel wird bestimmt nach der so genannten Intervallmethode: Ermittlung der Entgeltdifferenz zwischen teuerstem und günstigstem vergleichbaren Pflegeplatz Differenz durch 3 teilen Das Ergebnis zum Entgelt des günstigsten Pflegeplatzes addieren Beispiel: Günstigster Pflegeplatz Stufe I 60 Teuerster Pflegeplatz Stufe I 72 Differenz 12 Geteilt durch 3 4 Unteres Drittel 64 Folie 42

43 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Prüfung der Leistungsgerechtigkeit der beanspruchten Vergütung Ein z.b. 4 %iges Überschreiten des bisherigen Spitzensatzes der Vergütung der Einrichtungen im Vergleichsgebiet spricht nicht für die Unwirtschaftlichkeit der geforderten Vergütung Unterschiedliche Zeitpunkte der Pflegesatzvereinbarungen, Änderungen in der Rechtsprechung u.ä. können allein zu neuen Spitzenpositionen führen Allein das bisherige Niveau der Vergütungen im Vergleichsgebiet rechtfertigt es nicht, Abschläge vorzunehmen Entscheidend ist der externe Leistungs- und Vergütungsvergleich Das von der Einrichtung geforderte Entgelt muss im Vergleich mit den Entgelten der Vergleichseinrichtungen auf Grund der speziellen Leistung der Einrichtung wirtschaftlich angemessen sein Nicht nur die Entgelte, sondern auch die Leistungen müssen dem Vergleich unterzogen werden Folie 43

44 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich Ermittlung der Leistungsgerechtigkeit durch den externen Vergütungsvergleich Die Kostenträger haben alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der geforderten Entgelte mit den Entgelten anderer Einrichtungen ermöglicht Der externe Vergütungsvergleich kann sich nicht nur in dem Vergleich der Pflegesätze in den einzelnen Pflegestufen und der Entgelte für U + V erschöpfen Die Gründe, die ein Überschreiten des unteren Drittels rechtfertigen, finden sich in einzelnen Kostenansätzen wieder, z.b. Bei höheren Lohnkosten infolge Tarifbindung Wegen höherer Qualifikation des Personals auf Grund besonderer Betreuungserfordernisse Bei notwendigen höheren Sachkosten Bei Entgelte oberhalb des unteren Drittels Die Einrichtung hat im einzelnen die Gründe anzugeben und zu belegen, die die höhere Vergütung angemessen erscheinen lassen Dazu haben die Kostenträger nach Maßgabe ihrer - notfalls noch zu beschaffenden - Marktkenntnis Stellung zu nehmen Folie 44

45 Agenda 1 Einleitung und Einführung in 82 SGB XI 2 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 3 Erlösoptimierung 4 Zwischenfazit und Konsequenzen Folie 45

46 Erlösoptimierung Eigenkapitalzinsen für Wert des eingebrachten und erschlossenen Grundstücks Eigenkapitalzinsen für den laufenden Betrieb Unternehmergewinn Wagnis- und Risikozuschlag Folie 46

47 Erlösoptimierung Eigenkapitalzinsen für den Wert des eingebrachten Grundstücks und seiner Erschließung (BSG B 3 P 2/11 R) Aufwendungen für den Erwerb und die Erschließung des Grundstücken dürfen weder in der Pflegevergütung berücksichtigt noch auf die Bewohner umgelegt werden Grund: kein Werteverzehr durch Benutzung als Pflegeeinrichtung Die Einrichtung setzt aber auch insoweit zu Zwecken des Pflegebetriebs Eigenkapital ein Deshalb steht ihr im Rahmen des Zulässigen wie bei jedem anderen Kapitalwert ein schützenswertes Interesse an dessen angemessener Verzinsung zu Dieses Interesse ist im Rahmen der Pflegesatzverhandlungen zu verfolgen Folie 47

48 Erlösoptimierung Eigenkapitalzinsen für den laufenden Betrieb, Urteil des LSG Baden-Württemberg L 4 P 1221/10 KL und L 4 P 758/11 KL Die Kalkulation von Eigenkapitalzinsen für den laufenden Betrieb (nicht für das eingebrachte Grundstück) ist plausibel Notwendig zur Vermeidung von Betriebsverlusten und Aufrechterhaltung des Betriebes bei verzögerten Zahlungseingängen von Selbstzahlern Ansprüchen auf ergänzende Sozialhilfe Pflegekassen und Träger der Sozialhilfe zahlen frühestens zur Mitte des Monats Erforderlich ist eine Berechnung und die Aufnahme in die Kalkulation Konkrete Überprüfung des Einsatzes von Eigenkapital oder Betriebsmittelkredit nicht erforderlich Es ist allgemein bekannt, dass jeder wirtschaftliche Betrieb für den laufenden Kredit in einem gewissen Umfang Betriebsmittel aus Eigenkapital oder Betriebsmittelkrediten benötigt Diese Gelder sind im Betrieb gebunden Vorlage konkreter Unterlagen über den genauen Einsatz von Eigenmitteln praktisch nicht möglich Prüfung der Wirtschaftlichkeit Gerechtfertigt: 2,5 % Zinsen für die Vorhaltung von 3 Monatsgehältern für die Mitarbeiter Folie 48

49 Erlösoptimierung Unternehmergewinn Plausibilität Das BSG und u.a. das LSG Berlin-Brandenburg erkennen einen Unternehmergewinn als Bestandteil einer angemessenen Vergütung an Die Plausibilität ist uneingeschränkt zu bejahen Die Wirtschaftlichkeit ist eine Frage der Höhe des geltend gemachten Betriebsgewinns Das BSG gibt hierzu keine Antwort Nach dem Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom können Maßstab die gesetzlich pauschalierten Gewinnerwartungen sein Als Beispiel werden angeführt die Verzugszinsen nach dem BGB Diese betragen 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (derzeit:0,12%) also 5,12 % Ein Unternehmergewinn von 5,12 % vom Umsatz dürfte nicht als wirtschlich durchsetzbar sein In einer Schiedsstellenverhandlung konnten durch Schiedsspruch 2 % vom Umsatz erreicht werden Umsatzrenditeziel von Unternehmen der öffentlichen Hand: 2 4 % Folie 49

50 Erlösoptimierung Risiko- und Wagniszuschlag (LSG Baden-Württemberg L 4 P 1629/10 KL ) Tatbestand Von der Einrichtung wurde ein Zuschlag von 3% auf die Pflegesätze und Entgelte für U + U verlangt als Risiko- und Wagniszuschlag für Urteil Lohnfortzahlungen bei Epidemien, Grippewellen und bei Unfallereignissen, die mehrere Mitarbeiter treffen Abfindungen, Eltern- und Altersteilzeit Nicht (voll) versicherbare Elementarschäden Fehlerhafte Einstufung von Bewohnern Verzögerte Anpassung der Pflegestufen nach oben Forderungsausfälle Ein Risiko- und Wagniszuschlag ist nach der Rechtsprechung nicht grundsätzlich ausgeschlossen Diese Zuschläge müssen aber nachvollziehbar sein und konkret belegt werden Folie 50

51 Erlösoptimierung Plausibilität eines Wagnis- und Risikozuschlages Es genügt nicht die schlichte Aufzählung aller möglichen Risiken Ein allgemeines jede Einrichtung möglicher Weise treffendes Betriebsrisiko fällt in die Risikosphäre des Trägers Durch vorausschauende Kalkulation der Betriebskosten muss dieses Risiko abgedeckt werden Erfordernisse zur Anerkennung der Plausibilität eines höheren Risikos Konkrete Fakten zum Nachweis eingetretener oder sicher zu erwartender höheren Risiken wie Höherer als üblicher Krankenstand Höhere Anzahl schwangerer oder im Mutterschutz befindlicher Mitarteiterinnen Mitarbeiter in Alterszeit Außergewöhnliche Risiken können nicht in die Prognose einbezogen werden Der Träger ist auf eine Nachverhandlung nach 85 Abs 7 SGB XI angewiesen Folie 51

52 Erlösoptimierung Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines Wagnisund Risikozuschlages Das Gericht trifft hierzu keine konkrete Aussage Ohne detaillierte Darstellung von eingetretenen oder drohenden Aussagen ist eine Prüfung nicht möglich Ein pauschaler Zuschlag auf Pflegesätze und Entgelte für U + V dürfte wirtschaftlich kaum zu rechtfertigen sein Eingetretene besondere Risiken sind bei der konkreten Kostenposition in die Kalkulation einzubeziehen und nachvollziehbar zu erklären Der vom BSG angesprochenen angemessenen Vergütung des Betriebsrisikos kann man durch die Vereinbarung einer angemessenen Auslastung Rechnung tragen In Baden-Württemberg ist z.b. eine Auslastung von nur 96,5 % anerkannt Folie 52

53 Agenda 1 Einleitung und Einführung in 82 SGB XI 2 2-stufiges Pflegesatzverfahren & neuer externer Vergleich 3 Erlösoptimierung 4 Zwischenfazit und Konsequenzen Folie 53

54 Zwischenfazit und Konsequenzen Die Pflegesätze und Entgelte für U + V sind neu zu verhandeln Tariflöhne werden von der Schiedsstelle und den Gerichten als wirtschaftlich anerkannt Die Kostenträger stellen die richtige Einordnung der Arbeitnehmer in die Tarife in Frage Bescheinigung einer Wirtschaftsprüfergesellschaft über die richtige Einordnung genügt als Nachweis Eigenkapitalzinsen für den Wert des erschlossenen Grundstucks als Kostenposition in die Kalkulation einstellen Eigenkapitalzinsen für den laufenden Betrieb in Höhe von 2,5 % für die Vorhaltung von 3 Monatsgehältern für die Mitarbeiter kalkulieren Besondere Betriebsrisiken in den jeweiligen Positionen berücksichtigen Kalkulation eines Unternehmergewinns von 2 bis 4 % des Umsatzes (ohne Investitionskosten) Folie 54

55 Zwischenfazit und Konsequenzen Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen Die zu vereinbarenden Leistungs- und Qualitätsmerkmale sind zu überarbeiten und detailliert darzustellen Es genügt nicht die Übergabe von Konzeptionen Aus diesen sind stichwortartig Besonderheiten herauszustellen und gesondert, gegebenenfalls sogar schriftlich, aufzuzeigen Nur sind ein leistungsgerechtes Entgelt und eine hochpreisige Stellung zu halten Der Kalkulation für Pflegesätze und Entgelte für U + V ist eine angemessene Belegungsquote zugrunde zu legen Ausgleich für den Wegfall von Überschüssen bei den Investitionskosten Frühzeitige Einschaltung der Trägerverbände Folie 55

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ihr Ansprechpartner: Jürgen Kehr Ass. jur. Curacon Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft Scharnhorststr Münster Tel.: 02 51/ Fax: 02 51/ Mobil: 01 70/ Adresse: juergen.kehr@curacon-recht.de Folie 56