Optimierung der Heimerlöse Pflegesätze und Investitionskosten nach den neuen Vorgaben. Hannover, 20. Mai RA Kai Tybussek

Transkript

1 Optimierung der Heimerlöse Pflegesätze und Investitionskosten nach den neuen Vorgaben Hannover, 20. Mai RA Kai Tybussek

2 Agenda 1 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab Risikozuschlag und Unternehmergewinn 3 Ausblick Folie 2

3 Agenda 1 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab Risikozuschlag und Unternehmergewinn 3 Ausblick Folie 3

4 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab 2009 Das BSG korrigiert seine Marktpreisrechtsprechung (Urteile jeweils vom , Az: B 3 P 7/08 R; B 3 P 6/08 R; B 3 P 8/07 R; B 3 P 9/07 R und B 3 9/08 R): keine Ermittlung eines Marktpreises durch externen Vergleich unabhängig von den kalkulatorischen Gestehungskosten mehr Grundlage der Pflegesatzbemessung sind die kalkulatorischen Gestehungskosten. Diese sind durch den Einrichtungsträger zu plausibilisieren Plausibilisierte Gestehungskosten werden in einem externen Vergleich auf ihre Leistungsgerechtigkeit hin überprüft Einhaltung einer bestehenden Tarifbindung ist immer plausibel (auch: LSG Baden-Württemberg, Urteil v , Az.: L 4 P 4532/08 KL) Das BSG erkennt an, dass die Pflegeleistungen der Einrichtungen unterschiedlich sein können: Vergleich der Leistungen, nicht nur der Entgelte Folie 4

5 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab 2009 Dieses gestaltet sich in einem zweistufigen Prüfungsschema wie folgt: 1. Stufe Plausibilitätsprüfung Plausible und nachprüfbare Darlegung der kalkulatorischen Gestehungskosten Plausibilität bedeutet jedoch keine Prüfung bis in das kleinste Detail (keine strenge Beweispflicht!) Vermutung der Richtigkeit der Angaben in bestehender Vergütungsvereinbarung bzw. bei bestandskräftigem Schiedsspruch (kein Nachholen!) Bei einer Abweichung von den Pflegesätzen des vorausgegangenen Pflegesatzzeitraums, die über den üblichen Kostensteigerungen (z.b. Personalkostensteigerungen bei Tariferhöhungen) liegen, sind diese substantiiert und nachvollziehbar zu begründen. Folie 5

6 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab Stufe Wirtschaftlichkeitsprüfung 1. Prüfung der Leistungsgerechtigkeit durch einen externen Vergleich der Pflegesätze von vergleichbaren Einrichtungen Grundsätzlich sind alle Pflegeeinrichtungen einzubeziehen, die sich im örtlichen Einzugsgebiet (z.b. Bezirk, Stadt oder Landkreis o.ä.) der Pflegeeinrichtung befinden. im örtlichen Einzugsgebiet (z.b. Bezirk, Stadt oder Landkreis o.ä.) 2. Die Leistungsträger sind verpflichtet, den Einrichtungen die Entgeltlisten der Vergleichseinrichtungen zur Verfügung zu stellen. 3. Kriterien wie Größe und Einrichtungsbesonderheiten (z.b. besonders personalintensive Einrichtungen) können im Rahmen der Prüfung der Angemessenheit im Einzelfall einen höheren Aufwand rechtfertigen. Folie 6

7 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab 2009 So auch der Wortlaut von 84 Abs. 2 S. 7 SGB XI: [ ] können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art, Größe sowie hinsichtlich der [ ] Leistungsund Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtig werden. (vgl. auch Gesetzesbegründung: BT-Drs. 16/7439 S. 71) Endet das Ergebnis des externen Vergleichs mit der Feststellung, dass sich die Pflegesatzforderung im unteren Drittel der Pflegesätze (der zum Vergleich herangezogenen Einrichtungen) befindet, scheidet eine weitere Prüfung der wirtschaftlichen Angemessenheit aus. Liegt die Einrichtung mit ihrer Pflegesatzforderung über dem unteren Drittel erfolgt eine Prüfung der wirtschaftlichen Angemessenheit nach folgenden Maßgaben: Folie 7

8 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab 2009 Wirtschaftliche Angemessenheit besteht immer bei Einhaltung von Tarifbindung (gilt auch in Bezug auf AVR bei konfessionellen Einrichtungen, Haustarifverträgen und der Zahlung von ortsüblichen Löhnen, vgl. BSG, Urt. vom , Az: B 3 P 2/ 12 R) Weitere Beispiele, die höhere Pflegesatzforderungen rechtfertigen, können sein: Besonderheiten im Versorgungsvertrag Personalintensive Betreuungserfordernisse (z.b. bei besonderen Betreuungserfordernissen von geistig bzw. dementiell Erkrankten) Besondere Leistungsangebote Höhere Pflegeschlüssel für bessere Pflegequalität Lage und Größe und dadurch wirtschaftliche Nachteile gegenüber Vergleichseinrichtungen und wenn dadurch ansonsten eine Versorgungslücke entstünde Folie 8

9 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab 2009 Es erfolgt keine Deckelung der Kostengrenze nach oben hin durch externen Vergleich (vgl. Schiedsstelle Sachsen, Beschluss vom ). Zwischenfazit: Die Debatte um die Anerkennung von Tariflöhnen wurde durch die Rechtsprechung seit 2009 insbesondere durch das BSG- Urteil vom faktisch beendet. Personalkosten werden in Zukunft im Regelfall wohl kaum noch ein größerer Streitpunkt bei den Pflegesatzverhandlungen sein. Vielmehr werden sich die Auseinandersetzungen im Bereich der Sachkosten abspielen. Dort ist auch die Frage nach einem angemessenen Risikozuschlag bzw. Unternehmergewinn anzusiedeln. Folie 9

10 Agenda 1 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab Risikozuschlag und Unternehmergewinn 3 Ausblick Folie 10

11 Risikozuschlag und Unternehmergewinn Ausgangspunkt: 84 Abs. 3 S. 4 SGB XI (i.d.f. nach Inkrafttreten des Pflegeneuausrichtungsgesetzes PNG 2012) bestimmt, dass es einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglicht werden muss, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Was sind Aufwendungen? Personal- und Sachkosten Nach dem o.g. dürften die Höhe der Personalkosten in Zukunft nur noch eine untergeordnete Rolle spielen Es stellt sich aber die Frage, ob als Aufwendungen im Sinne von 84 Abs. 3 S. 4 SGB XI auch Risikozuschläge und Gewinnchancen berücksichtigt werden können. Folie 11

12 Risikozuschlag und Unternehmergewinn Worum geht es bei dem Risikozuschlag? Zweck eines kalkulatorischen Risikozuschlags ist der Ausgleich für unregelmäßig auftretende Risiken (z.b. Mitarbeiterfluktuation, geringe Auslastung, Fehleinstufungen von Bewohnern) Empfehlung: Ansatz eines Risikozuschlags von 4 % der Entgeltforderung In der Rechtsprechung gibt es unterschiedliche Verlautbarungen zu einem Risikozuschlag: Folie 12

13 Risikozuschlag und Unternehmergewinn BSG, Urt. v , Az: B P 7/08 R: [ ] Eine Vergütung für stationäre Pflegeleistungen ist deshalb im Grundsatz erst dann leistungsgerecht [ ], wenn sie die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt. [ ]. Diese Aussagen hat das BSG in seinem Urteil vom , Az: B 3 P 2/12, bestätigt und weiter entwickelt. Folie 13

14 Risikozuschlag und Unternehmergewinn Die Pflegevergütung muss so bemessen sein, dass sie [ ] die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt [ ] Es muss die Möglichkeit bestehen, Gewinne zu erzielen, die der Einrichtung gem. 84 Abs. 2 S. SGB XI als Überschuss verbleiben können. Bemessung der Höhe des Risikozuschlags wird in das Ermessen der Schiedsstellen gestellt, Vorgaben des BSG zum Ansatz: Fester umsatzbezogener Prozentsatz oder Steuerung über Auslastungsquote setzt voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrunde gelegte Auslastungsquote so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann. Folie 14

15 Risikozuschlag und Unternehmergewinn LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v , Az: L 27 P 46/08 Pflegesätze müssen auch einen angemessenen Unternehmerlohn einschließen. Zur Höhe: Maßstab können die gesetzlich pauschalierten Gewinnerwartungen (z.b. Sätze für Verzugszinsen, 44 SGB I), d.h. 4 % oder andere Zinswerte sein. LSG Baden-Württemberg, Urt. v , Az: L 4 P 1629/10 KL Ganz allgemeine Betriebsrisiken (z.b. Epidemien, Abfindungen, Lohnfortzahlungen aus Eltern- oder Altersteilzeit etc. rechtfertigen einen Risikozuschlag nicht. Es ist eine Plausibilisierung anhand konkreter Fakten in Bezug auf die vergangenen und zukünftig für den neuen Pflegesatzzeitraum erwarteten Risiken erforderlich. Folie 15

16 Risikozuschlag und Unternehmergewinn Der Risikozuschlag in den Entscheidungen der Schiedsstellen Schiedsstellen Baden-Württemberg vom und Sachsen vom : Erkennt Risikozuschlag in Höhe von 2-4 % an. Risiken müssen auf betriebswirtschaftlicher Grundlage bewertet werden. Größe, Jahresbudget und Zeitpunkt der Einführung am Markt spielen hierbei eine Rolle. Eine Orientierung an Unternehmen der öffentlichen Hand ist möglich. Schiedsstelle Baden-Württemberg vom : Auch freigemeinnützige Träger dürfen Überschüsse zur Vermeidung von latenter Insolvenzgefahr erzielen. 2,38 % Gewinnaufschlag Folie 16

17 Risikozuschlag und Unternehmergewinn Schiedsstelle Niedersachsen vom : Erkennt einen pauschalen Risikozuschlag von ca. 2 % der angemessenen Pflegesatzforderung an Besonderheiten können berücksichtigt werden (d.h. höherer Risikozuschlag nicht ausgeschlossen) Kalkulatorische Auslastungsquote ist bei der Höhe des Risikozuschlags zu berücksichtigen Keine Vorlage von Nachweisen zur Bemessung des Risikozuschlags erforderlich Risikozuschlag dient dem Ausgleich folgender Risiken: Mitarbeiterfluktuation, Beschäftigungsverbote, Fehleinstufungen Schreiben des Vorsitzenden der Schiedsstelle Rheinland-Pfalz vom : Der Vorsitzende der Schiedsstelle äußert unter Berufung auf die Beschlüsse der Schiedsstellen Baden-Württemberg vom und Sachsen vom , dass die Schiedsstelle dazu neigt, in zukünftigen Schiedsverfahren bei der Kalkulation des Pflegesatzes einen Wagniszuschlag anzuerkennen. Folie 17

18 Agenda 1 Grundsätze der Pflegesatzfindung ab Risikozuschlag und Unternehmergewinn 3 Ausblick Folie 18

19 Ausblick Es kommt weiter Bewegung in die Verhandlungspraxis In Bezug auf die Höhe des Risikozuschlags findet eine unterschiedliche Handhabung der Schiedsstellen statt. Auch in Zukunft wird die Bemessung eines Risikozuschlags bzw. Unternehmergewinns weiterhin Thema bleiben und möglicherweise auch im Rahmen der Pflegereform aufgegriffen werden: Ergebnisprotokoll der 90. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2013 am 17/ in Magdeburg: Minister/Senatoren erkennen zwar das Recht der Träger im Rahmen der vereinbarten Pflegesätze angemessene Gewinne zu erzielen an, aber Folie 19

20 Ausblick Sie weisen ausdrücklich: Auf die Gefahr hin, dass Gewinnerwartungen von Investoren das Interesse an guter Pflege überlagern und dies zu Mängeln in der Pflege führen könne. Auf den Schutz von Pflegebedürftigen und Kostenträgern bzgl. ihrer Zahlungsverpflichtungen hin, denen keine entsprechende Leistung gegenüber steht und die daher unberechtigte Renditenpotentiale eröffnen. Sie fordern daher: Eine Überprüfung der Regelungen zur Finanzierung der Leistungen im Rahmen der Pflegereform, z.b. die Vorschriften der Pflegebuchführungsverordnung, die Zulassungsvoraussetzungen zum Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI), die Vorschriften bzgl. Wirtschaftlichkeitsprüfungen ( 79 SGB XI), die Transparenz bei den Vergütungs- und Leistungsverhandlungen sowie das Instrument der Entgeltkürzungen ( 115 Abs. 3 SGB XI). Folie 20

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ihr Ansprechpartner: Kai Tybussek Geschäftsführender Partner Curacon Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft Scharnhorststr Münster Tel.: 02 51/ Fax: 02 51/ Mobil: 01 73/ Adresse: Kai.Tybussek@curacon-recht.de Folie 21