Vergütungsvereinbarungen für Pflegeeinrichtungen nach SGB XI

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1 Frank Brünner Vergütungsvereinbarungen für Pflegeeinrichtungen nach SGB XI Nomos Verlagsgesellschaft Baden-Baden

2 Inhaltsverzeichnis A bkürzungsverzeichnis 13 Einleitung 17 /. Vergütungsvereinbarungen in der Pflege vor Inkrafttreten des SGB XI Vereinbarungen nach 93 Abs. 2 BSHG a.f. in der stationären Pflege vor Inkrafttreten des SGB XI 19 a. Überblick 19 b. Das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis bei stationärer Pflege nach BSHG vor Inkrafttreten des SGB XI 20 aa. Das Rechtsverhältnis Hilfebedürftiger - Sozialhilfeträger 21 bb. Das Rechtsverhältnis Hilfebedürftiger - Heimträger 24 cc. Das Rechtsverhältnis Sozialhilfeträger - Heimträger 25 c. Vereinbarungen nach 93 Abs. 2 BSHG a.f. 27 aa. Bedeutung der Vereinbarungen 27 bb. Gesetzliche Vorgaben für die Vereinbarungen 29 cc. Wettbewerbsrecht 32 d. Die Pflegesatzrahmenvereinbarungen mit den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege für die stationäre Pflege 32 aa. Überblick 32 bb. Selbstkostendeckungsprinzip, Strategien zur Kostenbegrenzung 35 cc. Das Pflegesatzverfahren, Selbstkostennachweis und -prüfung 37 dd. Differenzierungsverbote Vereinbarungen nach 132 SGB V a.f. in der ambulanten Pflege vor Inkrafttreten des SGB XI 41 a. Überblick 41 b. Das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis bei ambulanten Pflegesachleistungen nach SGB V a.f. 42 aa. Das Rechtsverhältnis Versicherter - Krankenkasse 44 bb. Das Rechtsverhältnis Versicherter - Pflegedienst 44 cc. Das Rechtsverhältnis Krankenkasse - Pflegedienst 45 c. Vereinbarungen nach 132 SGB V a.f. 46 aa. Bedeutung der Vereinbarungen 46 bb. Gesetzliche Vorgaben für die Vereinbarungen 46 cc. Die Anwendung von Wettbewerbsrecht 47 d. Inhalte der Rahmenvereinbarungen nach 132 SGB V a.f. mit den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege Zusammenfassung 49

3 //. Vergiitungsvereinbarungen im Leistungserbringungsrecht des SGB XI Überblick Das sozialversicherungsrechtliche Dreiecksverhältnis 51 a. Das Rechtsverhältnis Versicherter - Pflegekasse 52 b. Das Rechtsverhältnis Versicherter - Einrichtungsträger 54 aa. Heimvertragsrecht 54 bb. Pflegevertragsrecht bei häuslicher Pflege 55 c. Das Rechtsverhältnis Pflegekasse - Einrichtungsträger Das Vertragssystem des SGB XI 58 a. Zulassung 58 b. Leistungen 62 aa. Versorgungsauftrag 62 bb. Rahmenverträge und Bundesempfehlung 62 cc. Vereinbarungen zur Qualitätssicherung 66 c. Vergütungen 66 aa. Duale Finanzierung 67 bb. Vergütungspflicht der Pflegekassen 68 cc. Vergütungsvereinbarungen in der stationären Pflege 69 dd. Vergütungsvereinbarungen in der ambulanten Pflege 71 ee. Kostenerstattung nach 91 SGB XI 71 ff. Wirtschaftlichkeitsprüfungen 72 d. Schiedsstellen 73 e. Verordnungsermächtigungen Gesetzesänderungen durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz und das Dritte Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes 74 a. Änderungen im Rechtsverhältnis Versicherter - Einrichtungsträger 74 aa. Änderungen im Heimvertragsrecht 74 bb. Änderungen im Pflegevertragsrecht bei häuslicher Pflege 76 b. Änderungen im Rechtsverhältnis Einrichtungsträger - Pflegekasse 77 aa. Zulassung 77 bb. Leistungen 77 cc. Vergütungen Zusammenfassung 79 ///. Nachfrage karte 11 und Einrichtungswettbewerb - Wettbewerbs- und vertragsrechtliche Aspekte der Vergütungsvereinbarungen Überblick Wettbewerb und Vertragsfreiheit im Leistungserbringungsrecht des SGB XI 85 8

4 a. Wettbewerb im Leistungserbringungsrecht des SGB XI 85 b. Einschränkungen der Vertragsfreiheit im Vertragsrecht des SGB XI und ihre praktischen Auswirkungen auf das Kräfteverhältnis bei den Vergütungsvereinbarungen Anwendbarkeit von nationalem oder europäischem Wettbewerbsrecht auf das Vergütungsrecht des SGB XI? 90 a. Anwendbarkeit des GWB? 91 aa. Funktionaler Unternehmensbegriff 91 bb. Kartellverbot 92 cc. Vertikalvereinbarungen 94 dd. Verhaltenskontrolle marktbeherrschender und marktstarker Unternehmen 95 ee. Wettbewerb im Kollektiwertragssystem - Das Leistungserbringungsrecht des SGB XI als lex specialis 97 b. Kartellverbot und Verhaltenskontrolle marktstarker Unternehmen im europäischen Wettbewerbsrecht 99 aa. Funktionaler Unternehmensbegriff 99 bb. Das Kartellverbot 101 cc. Verhaltenskontrolle marktbeherrschender und marktstarker Unternehmen 102 dd. Der Staat als Adressat des europäischen Wettbewerbsrechts 103 c. Ausnahmen von der Anwendung der Regeln des europäischen Wettbewerbsrechts im Sozialbereich? 104 aa. Keine Bereichsausnahme 105 bb. Hoheitliche Tätigkeit der Kassen im Leistungserbringungsrecht? 105 cc. Ausnahmen für kollektive Vertragssysteme? 106 dd. Rechtfertigung von Wettbewerbsbeschränkungen nach Art. 86 Abs. 2 EGV Richtigkeitsgewähr und Inhaltskontrolle von Verträgen 110 a. Vertragliche Richtigkeitsgewähr und Inhaltskontrolle im Zivilrecht 111 b. Vertragliche Richtigkeitsgewähr und Inhaltskontrolle im öffentlichen Recht Kompensation des Verhandlungsungleichgewichts bei Vergütungsvereinbarungen im Vertragssystem des SGB XI 114 a. Die Schiedsstelle 115 aa. Zwangsschlichtung als Eingriff 115 bb. Zwangsschlichtung und Verhandlungsparität 115 cc. Maßstab für die Entscheidungsfindung in der Schiedsstelle 116 b. Kollektiwertragliche Elemente 116 aa. Pflegesatzkommissionen 117 bb. Kalkulationsgrundlagen Zusammenfassung 118

5 IV. Vergütungsvereinbarungen als Normsetzungsverträge - Zur Zulässigkeit der unmittelbaren Verbindlichkeit Überblick Reichweite von Differenzierungsverbot und unmittelbarer Verbindlichkeit der Vergütungsvereinbarungen 122 a. Stationäre Pflege 122 b. Ambulante Pflege Rechtscharakter der Vergütungsvereinbarungen 125 a. Bedeutung des Rechtscharakters 125 b. Zur Normsetzung durch Vertrag im Sozialversicherungsrecht 126 c. Vergütungsvereinbarungen nach SGB XI als Normsetzungsverträge Rechtsschutz der Versicherten gegen Vergütungsvereinbarungen und Schiedsstellenentscheidungen? 130 a. Rechtsschutz gegen Vergütungsvereinbarungen 130 b. Rechtsschutz der Versicherten gegen Schiedsstellenentscheidungen 131 c. Rechtsschutz der sonstigen Nutzer Zur Zulässigkeit der unmittelbaren Verbindlichkeit von Vereinbarungen und Schiedsstellenentscheidungen aus Sicht der Versicherten 132 a. Die Legitimation von Rechtsetzung 132 b. Das Sachleistungsprinzip als Voraussetzung einer Normsetzung durch die Pflegekasse als Selbstverwaltungskörperschaft 133 c. Autonome Legitimation durch freiwillige Unterwerfung? 13 5 d. Demokratische Legitimation durch ausreichend bestimmte gesetzliche Ermächtigung und staatlichen Genehmigungsakt 136 e. Hilfsweise: Zulässigkeit der Normsetzung in sogenannter formeller Selbstverwaltung? 137 aa. Hinreichende Bestimmtheit der Ermächtigungsgrundlage, Parlamentsvorbehalt für wesentliche Entscheidungen? 13 8 bb. Ausreichende Partizipation der Betroffenen? 13 8 cc. Kontrollbefugnisse der staatlichen Exekutive? 140 dd. Zur Mitwirkung Privater an der Normsetzung durch Vergütungsvereinbarungen Gesetzesänderungen durch das Dritte Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes 141 a. Die Umsetzung der Regelungen nach SGB XI in den Heimvertrag 141 b. Bewohnerbeteiligung an den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen und den Vergütungsvereinbarungen Zusammenfassung

6 V. Leistungsgerechte Vergütungen - Materiellrechtliche Anforderungen an die Vergütungsvereinbarungen Überblick Verfassungsrechtliche Aspekte der Leistungsgerechtigkeit 148 a. Die grundgesetzliche Gewähr der leistungsgerechten Vergütung aus Sicht des Leistungserbringers 148 aa. Einschränkung der Berufsfreiheit nach Art. 12. GG 148 bb. Einschränkung der Eigentumsfreiheit nach Art. 14 GG 152 cc. Die Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG 153 b. Verfassungsrechtliche Aspekte aus Sicht des Pflegebedürftigen 154 aa. Vergütungsvereinbarungen als Eingriff in die Privatautonomie 154 bb. Die Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG Der Begriff leistungsgerecht" im SGB XI Die Leistungen als Ausgangspunkt leistungsgerechter Vergütungen 157 a. Leistungsstandards 157 aa. Derzeitige Vertragsinhalte 157 bb. Leistungsstandards in der stationären Pflege 158 cc. Leistungsstandards in der ambulanten Pflege 159 dd. Vergütungsfindung ohne vereinbarte Leistungsstandards? 159 b. Pflegestufen/Pflegeklassen in der stationären Pflege Die Bandbreite der leistungsgerechten Vergütungen 164 a. Leistungsgerechte Vergütungen in der Rechtsprechung von BSG und BVerwG 164 b. Marktpreise oder prospektive Kostenpreise? 166 c. Leistungsgerechtigkeit und Wettbewerb, Einschätzungsprärogative von Vertragsparteien und Schiedsstelle 169 d. Notwendige Qualitätskontrollen 173 e. Probleme der dualen Finanzierung Kalkulationskriterien 174 a. Rechtmäßigkeitskontrolle 174 b. Kalkulationsgrundlagen zwischen Vergütung, Leistungsbeschreibung und Strukturqualität 175 c. Einzelfragen 176 aa. Personalschlüssel in der stationären Pflege 177 bb. Zeit- und Punktwerte für Leistungskomplexe in der ambulanten Pflege 177 cc. Tarifbindung 178 dd. Kapazitätsausnutzungsgrad, Berechnungstage 180 ee. Kalkulatorischer Gewinn

7 ff. Abgrenzung der Kosten für allgemeine Pflegeleistungen von Leistungen für Unterkunft und Verpflegung 181 gg. Abgrenzung der Investitionskosten Beitragssatzstabilität Gesetzesänderungen durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz und das Dritte Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes 184 a. Leistungsstandards 184 b. Pflegestufen/Pflegeklassen Zusammenfassung 186 Zusammenfassung und rechtspolitischer Ausblick 189 Literaturverzeichnis