Abkürzungen. 1. Teil: Einführung 1. 1 Einleitung 1 2 Überblick Teil: Das System der Pflegeerbringung 3

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1 Inhaltsübersicht Abkürzungen XXII 1. Teil: Einführung 1 1 Einleitung 1 2 Überblick 2 2. Teil: Das System der Pflegeerbringung 3 3 Das sozialrechtliche Dreieck im Bereich der Pflege 3 4 Die drei Ebenen der Kostenträgerschaft 6 5 Die Leistungsverpflichteten 8 6 Der Pflegebedürftige 37 7 Pflegeinrichtungen 57 8 Die Verantwortung der Länder für die pflegerische Versorgungsstruktur Die vertragliche Beziehung zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer Teil: Regelung der Finanzierung im Bereich des Pflegeversicherungsrechts Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegekassen Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Versicherungsunternehmen Die Beziehung zwischen Pflegeeinrichtung und Pflegekasse Teil: Regelung der Finanzierung der Investitionskosten Die Investitionskostenförderung Die Umlegung der Investitionskosten auf den Pflegebedürftigen Teil: Regelung der Finanzierung im Bereich der Sozialhilfe Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Sozialhilfeträger Die Beziehung zwischen Pflegeeinrichtung und Sozialhilfeträger Teil: Zusammenfassung und Ausblick 229 VII

2 17 Zusammenfassung Ausblick 230 Literaturverzeichnis 233 Sachverzeichnis 245 VIII

3 Inhaltsverzeichnis Abkürzungen XXII 1. Teil: Einführung 1 1 Einleitung 1 2 Überblick 2 2. Teil: Das System der Pflegeerbringung 3 3 Das sozialrechtliche Dreieck im Bereich der Pflege 3 A. Oberblick 3 B. Die Beteiligten 3 I. Der Pflegebedürftige 3 II. Die Leistungsträger 4 III. Die Leistungserbringer 4 C. Die Beziehungen 5 I. Das Verhältnis zwischen Pflegebedürftigem und Leistungsträger... S II. Das Verhältnis zwischen Pflegebedürftigem und Leistungserbringer.. 5 III. Das Verhältnis zwischen Leistungsträger und Leistungserbringer... S 4 Die drei Ebenen der Kostenträgerschaft 6 A. Überblick 6 B. Die erste Ebene 6 C. Die zweite Ebene 7 D. Die dritte Ebene 8 5 Die Leistungsverpflichteten 8 A. Die Pflegekassen 8 I. Die Entstehung der sozialen Pflegeversicherung 8 II. Die Funktion der sozialen Pflegeversicherung 11 III. Die Organisation der sozialen Pflegeversicherung 12 IV. Die Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung 13 V. Überblick über die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung Die Leistungen 14 IX

4 a. Dienstleistungen 14 b. Sachleistungen 14 c. Geldleistungen 14 d. Kostenerstattung Die Leistungserbringung durch Pflegeeinrichtungen 16 B. Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen 17 I. Die Entstehung der privaten Pflegepflichtversicherung 17 II. Die Organisation der privaten Pflegeversicherung 18 III. Der Pflegeversicherungsvertrag 19 IV. Die Finanzierung der privaten Pflegeversicherung 20 V. Überblick über die Leistungen der privaten Pflegeversicherung Die Leistungen Die Leistungserbringung durch Pflegeeinrichtungen 22 C. Die Sozialhilfeträger 24 I. Entstehung und Entwicklung der Hilfe zur Pflege 24 II. Die Funktion der Hilfe zur Pflege als Teil der Sozialhilfe 25 III. Die Organisation in Nordrhein-Westfalen im Pflegebereich 26 IV. Die Finanzierung der Sozialhilfe 28 V. Überblick über die Leistungen der Hilfe zur Pflege Die Leistungen Leistungserbringung durch Pflegeeinrichtungen 30 a. Überblick 30 b. Anwendung des Geldleistungsprinzips 31 c. Anwendung des Sachleistungsprinzips 32 d. Entscheidung 33 6 Der Pflegebedürftige 37 A. Die Bedeutung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit 37 B. Die gesetzliche Regelungssystematik des Pflegebedürftigkeitsbegriffs C. Der enge Pflegebedürftigkeitsbegriff 42 X I. Die Hilfsbedürftigkeit für gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen Hilfsbedürftigkeit im Allgemeinen Die einzelnen Verrichtungen 45 a. Die Körperpflege 45 b. Die Ernährung 45

5 c. Die Mobilität 46 d. Die hauswirtschaftliche Versorgung 46 II. Krankheit oder Behinderung 47 III. Dauer 48 IV. Grad Allgemeines Die Pflegestufen 50 a. Pflegestufe 1 50 b. Pflegestufe II 50 c. Pflegestufe III Die Ermittlung des erforderlichen Zeitaufwands 51 D. Der erweiterte Pflegebedürftigkeitsbegriff 52 I. Hilfsbedarf unter sechs Monaten 52 II. Geringerer Grad an Hilfsbedürftigkeit 53 III. Hilfsbedarf bei anderen Verrichtungen 53 E. Die Diskussion über den Begriff der Pflegebedürftigkeit 54 7 Pflegeinrichtungen 57 A. Pflegeeinrichtungen im SGB XI 57 I. Allgemeines 57 II. Gemeinsame Anforderungen Selbständig wirtschaftende Einrichtung 57 a. Einrichtung 57 b. Selbständig wirtschaftend Erbringung der Pflegeleistungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft 60 - a. Pflegefachkraft 60 b. Erbringung der Pflegeleistungen unter ständiger Verantwortung 62 III. Anforderungen an ambulante Pflegeeinrichtungen 63 IV. Anforderungen an stationäre Pflegeeinrichtungen Leistungsangebot Leistungszweck 65 B. Pflegeeinrichtungen und -dienste im SGB XII 67 XI

6 I. Allgemeines 67 II. (Pflege-)Einrichtungen 68 III. (Pflege-)Dienste 69 8 Die Verantwortung der Länder fiir die pflegerische Versorgungsstruktur 70 A. Allgemeines 70 B. Das duale Finanzierungsmodell 70 I. Begriffsbestimmung 70 II. Entstehung 72 C. Investitionskostenforderung 72 I. Begriffsbestimmung Objektförderung Subjektförderung Abgrenzung und Auswirkungen 73 II. Entwicklung der Investitionskostenforderung im ganzen Bundesgebiet 74 III. Die Investitionskostenförderung in Nordrhein-Westfalen Entwicklung Die aktuelle Rechtslage im Überblick 76 9 Die vertragliche Beziehung zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Leistungserbringer 77 A. Die Bedeutung des Vertrags zwischen Pflegebedürftigem und Pflegeeinrichtung im Sachleistungsprinzip 77 B. Der Heimvertrag 80 I. Allgemeines 80 II. Anwendungsbereich 81 III. Überblick über die gesetzlichen Vorgaben 82 C. Der Pflegevertrag 83 I. Allgemeines 83 II. Die Sonderregelung des 120 SGB XII Anwendungsbereich Vorgaben 84 XII

7 3. Teil: Regelung der Finanzierung im Bereich des Pflegeversicherungsrechts Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Pflegekassen 85 A. Bedeutung 85 B. Allgemeine Leistungsvoraussetzungen 85 I. Versicherte der sozialen Pflegeversicherung 85 II. Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegebedürftigkeit Feststellung der Pflegebedürftigkeit 86 III. Weitere Voraussetzungen Antrag Vorversicherungszeit Kein Ausschluss der Leistung 90 a. Ausschluss wegen des Vorrangs von Rehabilitationsmaßnahmen 90 b. Ruhen der Leistungsansprüche 90 c. Erlöschen der Leistungsansprüche 92 C. Durch Pflegeeinrichtungen erbrachte Leistungen 92 I. Häusliche Pflegehilfen Besondere Voraussetzungen Leistungsinhalt 93 II. Stationäre Pflege Tages-und Nachtpflege 96 a. Zweck der Leistung 96 b. Besondere Voraussetzungen 96 c. Leistungsinhalt 97 aa. Allgemeines 97 bb. Allgemeine Pflegeleistungen 99 cc. Soziale Betreuung 100 dd. Medizinische Behandlungspflege 101 ee. Notwendige Beförderung 101 d. Kombinationsmöglichkeiten Kurzzeitpflege 102 XIII

8 a. Zweck der Leistung 102 b. Besondere Voraussetzungen 102 c. Leistungsinhalt Vollstationäre Pflege 104 a. Zweck der Leistung 104 b. Besondere Voraussetzungen 104 c. Leistungsinhalt Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Versicherungsunternehmen Die Beziehung zwischen Pflegeeinrichtung und Pflegekasse 107 A. Bedeutung 107 B. Der Versorgungsvertrag 107 I. Bedeutung 107 II. Vertragsparteien Der Träger der Pflegeeinrichtung Die Landesverbände der Pflegekassen 109 III. Voraussetzungen Anforderungen des 71 SGB XI Leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung Ortsübliche Arbeitsvergütung Anforderungen an die Qualitätssicherung 114 IV. Inhalt 114 V. Rechtsfolgen Zulassung Versorgungspflicht Vergütungspflicht 116 C. Der Rahmenvertrag 116 I. Bedeutung 116 II. Vertragsparteien 116 III. Inhalt 119 IV. Unmittelbare Verbindlichkeit 120 D. Die Vergütungsvereinbarungen 121 I. Allgemeines Bedeutung 121 XIV

9 2. Grundsätzliches zur Festlegung der Vergütung 122 a. Vergütete Leistungen 122 b. Zu berücksichtigende Aufwendungen 123 aa. Betriebskosten 123 bb. Ausbildungsvergütung und ehrenamtliche Unterstützung Art der Vergütung 124 a. Pflegesätze 124 b. Vergütungssystem bei ambulanten Pflegeleistungen 125 II. Mit stationären Pflegeeinrichtungen Pflegesatzvereinbarungen 126 a. Abschluss 126 b. Inhalt 128 aa. Leistungs-und Qualitätsmerkmale 128 bb. Pflegesatz 129 (1) Allgemeines 129 (2) Bemessung des Pflegesatzes 129 (a) Grundsätze 129 (b) Konkrete Bemessung 133 c. Unmittelbare Verbindlichkeit Vereinbarungen über das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung 135 III. Mit ambulanten Pflegeeinrichtungen Vorrang der Gebührenordnung Abschluss Inhalt Unmittelbare Verbindlichkeit Teil: Regelung der Finanzierung der Investitionskosten Die Investitionskostenjorderung 139 A. Allgemeines 139 B. Der Investitionskostenbegriff des PfG NW 139 C. Allgemeine Fördervoraussetzungen 140 I. Für alle Pflegeeinrichtungen 140 XV

10 II. Für stationäre Pflegeeinrichtungen Bauliche Anforderungen an das Gebäude 141 a. Anforderungen 141 b. Verfahren Gesonderte Berechnung 143 a. Bedeutung 143 b. Berechnung 144 aa. Betriebsnotwendige Kosten 144 (1) Definition 144 (2) Grenzen 144 bb. Konkrete Berücksichtigung 145 (1) Allgemeines 145 (2) Aufwendungen für im Eigentum des Einrichtungsträgers stehende Anlagegüter 146 (a) Abschreibungen und Instandhaltung 146 (b) Zinsen 146 (3) Miete oder sonstige Nutzungsentgelte für Anlagegüter 147 (4) Kombination von im Eigentum stehenden und gemieteten Anlagegütern 148 cc. Ermittlung des Betrags pro Tag 148 c. Verfahren 148 D. Förderung ambulanter Pflegeeinrichtungen 149 I. Voraussetzungen 149 II. Art der Förderung 149 III. Verfahren 150 E. Förderung von Tages-, Nacht-und Kurzzeitpflegeeinrichtungen 150 I. Voraussetzungen Tatsächliche Nutzung durch Pflegebedürftige Keine Berechnung von Investitionsaufwendungen für Pflegebedürftige 151 II. Art der Förderung 153 III. Verfahren 153 XVI

11 F. Förderung vollstationärer Pflegeeinrichtungen 154 I. Voraussetzungen Tatsächliche Nutzung durch Pflegebedürftige Ginkommen und Vermögen nicht ausreichend zur Finanzierung der Investitionskosten 155 II. Art der Förderung.157 III. Verfahren Die Umlegung der Investitionskosten auf den Pflegebedürftigen 159 A. Allgemeines 159 B. Entgelt für Investitionsaufwendungen bei öffentlicher Förderung 160 I. Vorgaben des SGB XI Öffentliche Förderung Zustimmung zur gesonderten Berechnung 161 a. Systematik 161 b. Umlagefähige Kosten 162 c. Konkretisierung, insbesondere in Bezug auf Art, Höhe, Lauizeit und Verteilung 165 d. Rechtsfolgen der Zustimmung 167 II. Die Regelungssituation in Nordrhein-Westfalen Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen Bei stationären Pflegeeinrichtungen 168 a. Öffentliche Förderung 168 b. Zustimmung zur gesonderten Berechnung 170 aa. Systematik 170 bb. Umlagefähige Kosten 171 cc. Konkretisierung, insbesondere in Bezug auf Art, Höhe Laufzeit und Verteilung 171 dd. Rechtsfolgen 171 C. Entgelt für Investitionsaufwendungen bei fehlender öffentlicher Förderung 174 I. Fehlende öffentliche Förderung 174 II. Umlagefähige Kosten 174 III. Mitteilung 175 XVII

12 S.Teil: Regelung der Finanzierung im Bereich der Sozialhilfe Die Beziehung zwischen Pflegebedürftigem und Sozialhilfeträger 177 A. Bedeutung 177 B. Allgemeine Leistungsvoraussetzungen 177 I. Allgemeines 177 II. Pflegebedürftigkeit Begriff der Pflegebedürftigkeit Feststellung der Pflegebedürftigkeit 178 a. Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse 178 aa. Allgemeines 178 bb. Entscheidung der Pflegekasse 178 cc. Umfang der Bindungswirkung 179 b. Keine Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse 180 III. Finanzielle Bedürftigkeit Allgemeines Einsatz des Einkommens 182 a. Definition des Einkommens 182 b. Einkommenseinsatz bei der Hilfe zum Lebensunterhalt in Einrichtungen 184 c. Einkommenseinsatz bei der Hilfe zur Pflege 185 aa. Systematik 185 bb. Einkommensgrenze 185 (1) Funktion 185 (2) Berechnung 185 cc. Einsatz des Einkommens über der Einkommensgrenze (1) Überblick : 186 (2) Bedarf 187 (3) Art oder Schwere der Behinderung bzw. Pflegebedürftigkeit 187 (4) Dauer und Höhe der erforderlichen Aufwendungen (5) Besondere Belastungen 190 dd. Einsatz des Einkommens unter der Einkommensgrenze Einsatz des Vermögens 192 XVIII

13 a. Systematik 192 b. Verwertbares Vermögen 192 aa. Vermögen 192 bb. Verwertbarkeit 193 c. Ausnahmen 194 aa. Ausnahmekatalog 194 bb. Härtefälle Exkurs: Übergang von Ansprüchen gegen einen nach bürgerlichem Recht Unterhaltspflichtigen 195 a. Bedeutung 195 b. Überblick über die in Frage kommenden Ansprüche 195 C. Durch Pflegeeinrichtungen erbrachte Leistungen 197 I. Allgemein 197 II. Durch stationäre Pflegeeinrichtungen erbrachte Leistungen Allgemeines Unterkunft und Verpflegung Der weite Pflegebedürftigkeitsbegriff 199 III. Durch ambulante Pflegeeinrichtungen erbrachte Leistungen 200 IV. Das Verhältnis zu anderen Leistungen Das Verhältnis zu den anderen Leistungen des SGB XII Das Verhältnis zu sonstigen Leistungen Die Beziehung zwischen Pflegeeinrichtung und Sozialhilfeträger 204 A. Bedeutung 204 B. Die Geltung von Vereinbarungen auf Grundlage des SGB XI 205 C. Rahmenverträge 208 I. Bedeutung 208 II. Abschluss 208 III. Inhalt 210 IV. Verbindlichkeit 210 D. Die Vereinbarungen nach 75 III SGB XII 211 I. Bedeutung 211 II. Abschluss 211 III. Inhalt Grundsätze 214 XIX

14 2. LeistungsVereinbarung 217 a. Allgemeines 217 b. Mindestinhalt 218 aa. Leistungsmerkmale 218 (1) Art, Ziel und Qualität der Leistung sowie zu betreuender Personenkreis 218 (2) Qualifikation des Personals und personelle Ausstattung 219 (3) Betriebsnotwendige Anlagen und sächliche Mittel bb. Aufnahme- und Betreuungspflicht 220 c. Fakultativer Inhalt Vergütungsvereinbarung 220 a. Allgemeines 220 b. Mindestinhalt 222 aa. Grundpauschale 222 bb. Maßnahmepauschale 222 cc. Investitionsbetrag 223 (1) Allgemeines 223 (2) Investitionsbetrag bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen 224 (a) Allgemeines 224 (b) Geförderte Pflegeeinrichtungen 224 (c) Nicht geförderte Pflegeeinrichtungen 22S c. Fakultativer Inhalt Prüfungsvereinbarung 227 a. Allgemeines 227 b. (Mindest-)Inhalt Teil: Zusammenfassung und Ausblick Zusammenfassung 229 A. Allgemeines 229 B. Ambulante Pflegeeinrichtungen 229 C. Stationäre Pflegeeinrichtungen 229 XX

15 18 Ausblick 230 Literaturverzeichnis 233 Sachverzeichnis 245 XXI