Somatische und psychische Komorbidität bei alternden Suchtkranken

Transkript

1 Europäischer Kongress Sucht im Alter Somatische und psychische Komorbidität bei alternden Suchtkranken Luxemburg, 11. Juni 2015 Dr. med. Manuel Sutter Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

2

3 Inhalt Phänomenologie & Epidemiologie Somatik Psyche & Neurokognition Polypharmazie Grundsätze, Fragen & Diskussion 3

4 Was heisst alt? Keine Standarddefinition von «älter» oder «alt»! Definition der European Union Geriatric Medicine Society, 2008: Geriatrische Medizin ist nicht spezifisch altersdefiniert, sie behandelt jedoch die typische Morbidität älterer Patienten. Die meisten Patienten sind über 65 Lebensjahre alt. Diejenigen Gesundheitsprobleme, die durch Geriatrie als eine Spezialdisziplin am besten angegangen werden können, werden in der Altersklasse über 80-Jähriger viel häufiger. US-amerikanische Studien benutzen einen Cut-off-Wert von 50 Jahren oder mehr (z.b. Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al., 2009) EBDD schlägt in Anlehnung an europäische Studien Trennwert von 40 Jahren vor (z.b. Beynon et al., 2010) 4

5 «Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, ) - Auch in der Schweiz nicht! Quelle: BAG, Methadonstatistik, 2013, Kanton Zürich; n =

6 Alterung des methadon-gestützten Patientenkollektivs (UPK Basel) Suppiger (2014)

7 Alterung des heroingestützten Behandlungskollektivs (UPK Basel) 2001 lag das Durchschnittsalter bei 36.5 Jahren, 2010 bei 41.8 Jahren. Im März 2010 waren rund 64% der PatientInnen über 40 Jahre alt und 15% bereits über 50 Dürsteler-MacFarland et al. (2010) 7

8 Das Phänomen der Voralterung vorzeitiges Auftreten typischer Alterserscheinungen und entsprechender Erkrankungen Arthritis, COPD, Demenz, Diabetes, Gangunsicherheit, Hypertonie, kardiale Probleme, Osteoporose, Veneninsuffizienz vgl. bspw. Chesher et al., 2012; Maruyama et al., 2013; O Toole et al., 2014; Reece et al., 2010 bei chronischer Aktivierung des Immunsystems und mit Illegalität assoziierten Lebensumständen (Reece, 2007; Bossong, 2007) nur geringer Teil älterer Substituierter hat regelmässigen Kontakt mit einem somatischen Arzt (Rajaratnam et al., 2009) 8

10 Somatische Komorbidität Patienten von O Toole (mean age = 39.2y) O Toole et al. European Journal of General Practice, 2014; 20:

11 Somatische Komorbidität ADS-Patienten > 45 J. (N=83) chronische Hepatitis C 46% HIV 13% chronische Lungenerkrankungen 13% Leberzirrhose 11% Blutbildveränderungen 11% Neurologische Erkrankungen 10% Gastrointestinale Erkrankungen 9% Kardiale Erkrankungen 5% Demenz/MCI 5% andere schwere Erkrankungen 30% 11

12 Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild Prävalenz ALLGEMEIN; Prävalenz ADS 46% Darstellung der Chronizität => Leberzirrhose Symptome des chronischen Stadiums Fatigue Neurokognitive Defizite (Enzephalopathie) Aszites Veränderter Metabolismus 12

13 Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Krankheitsbild Prävalenz Weltbevölkerung 3%; Prävalenz ADS/JANUS ca. 50% CHRONISCH 20 J LEBER- ZIRRHOSE 10 J LEBERZELL- KARZINOM 80% 20 % 2 5 % Quellen: Flögel 09/05, Herold

14 Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Symptomatik Fatigue & Abgeschlagenheit Neurokognitive Defizite (Konzentrationsstörungen etc.) Leberzirrhose Aszites Übelkeit Gelbsucht Encephalopathie Erhöhte Bltutungsneigung Oesophagusvarizen 14

15 Somatische Komorbidität Chronische Hepatitis C - Behandlung NEU Interferon-freie Therapie möglich Wochen SEHR TEUER: > Euro Ausschlusskriterium?: Alkohol?, i.v.-drogenabusus? 15

16 Somatische Komorbidität Hepatitis C - Implikationen HCV-Stat HCV-Status unklar: 1. Screening-Untersuchung 2. Virustypisierung & -Quantifizierung 3. Überweisung an Behandler HCV-Status klar: 1. Virustypisierung Quantifizierung 2. Überweisung an Behandler 16

17 Somatische Komorbidität COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease Pink Puffer Blue Bloater 17

18 Somatische Komorbidität COPD - Prävalenz 20% der Raucher entwickeln eine COPD! Tabak: 100% der untersuchten Patienten im Rahmen der Alterstudie (n=47) COPD: Allgemeinbevölkerung Deutschland: 13% Rosen et al., 2008: 22 % Alterstudie ADS/JANUS: 40% mit messbarer Einschränkung der Lungenfunktion! Quellen: Rosen et al., 2008; Herold

19 Somatische Komorbidität COPD - Symptomatik Husten Atemnot Auswurf Rezidivierende Lungenentzündungen 19

20 Somatische Komorbidität COPD Behandlung und Implikationen Rauchstopp! Problem: In Schweiz lediglich Champix (Vareniclin) von Krankenversicherung übernommen, nicht aber Nikotinersatz und andere Medikamente. Inhalativa (β-2-sympathomimetika, Anticholinergika, Methylxanthine) Pneumokokken- und Grippe-Impfung Sauerstoffheimtherapie: Obdachlosigkeit? 20

21 Somatische Komorbiditäten Chronisch Venöse Insuffizienz 21

22 Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz - Prävalenz Prävalenz bei opiatabhängigen Patienten: 87%-92% (Pieper & Templin, 2001; Pieper et al., 2010) Altersstudie ADS/JANUS: Lediglich 4.3% ohne sichtbaren Veränderungen 50% mit Ödemen 23% symptomatisch Datenlage insgesamt dünn! Einfluss IV-Konsum? 22

23 Somatische Komorbidität Chronisch Venöse Insuffizienz Behandlung & Implikationen Kompressionstherapie Bewegung Behandlung von Ulcera Zukunft der HegeBe? (Vogel et al., 2015) Umstellung auf orales Diaphin? Venenscanner? Leistenjektionen? Andere Applikationswege? 23

24 Somatische Komorbidität Osteoporose 24

25 Somatische Komorbidität Osteoporose - Prävalenz 33.9y Kim et al. Dürsteler-MacFarland et al. - n = 92, mean age = 42y - n = 19, mean age = - Methadon-Programm - HegeBe Kim et al. (2006). DAD, 85:258-62; Dürsteler-MacFarland et al. (2011). Drug Alcohol Rev, 30:

26 Somatische Komorbidität Osteoporose Symptomatik Knochenschmerzen Spontanfrakturen Sinterung 26

27 Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Immobilität Sturzgefahr! DUR zitieren 27

28 Somatische Komorbidität Gangunsicherheit & Sturzrisiko - Ätiologie Medikamenten & Substanzen Opiate; evtl. geringer unter Buprenorphin als Methadon oder Morphin (Vestergaard et al., 2006) Sedativa; insbesondere Benzodiazepine (Woolcott et al., 2009) Alkohol Antidepressiva; eher SSRI (Vestergaard et al., 2006; Woolcott et al., 2009) Körperlichen Einschränkungen Visusstörung Chronische Venöse Insuffizienz (Pieper et al., 2010) Encephalophatien (HIV & HCV) Osteoporose etc. 28

30 Psychische Komorbidität Patienten von Rosen et al. (>50 J.; 54±4 J.) Psychische Störungen (letzte 12 Mt.) Stichprobe (N=140) Schwere depressive Episode 32.9% Generalisierte Angststörung 29.7% Spezifische Phobie 26.4% Soziale Phobie 16.9% Agoraphobie 13.6% Posttraumatische Belastungsstörung 27.8% mind. eine psychische Störung 57.1% verschriebene Psychopharmaka 47.1% Rosen et al. (2008). Am J Geriatr Psychiatry, 16,

31 Psychische Komorbidität Prävalenz 24-57% psychische Erkrankung, 17-33% schwere Depression (Vogt et al., 2010; Rosen et al., 2011) Persistierende, chronische Störungen Studienlage mager, eher keine quantitativen Unterschiede zu jüngeren Suchterkrankten 31

32 Psychische Komorbidität Psychosoziale Belastungsfaktoren Verlust von Partner oder Freunden Konfrontation mit dem eigenen Lebensende und damit verbundene Ängste Fehlende Beziehungsnetze, Isolation, Vereinsamung Langeweile Insuffizienzgefühle Fehlende ökonomische Ressourcen, finanzielle Probleme Verstärkerverlust (Hobbies, soziale Kontakte, beruflich etc.) Körperliche Einschränkungen/Erkrankungen => Verlust der Selbständigkeit und Selbstbestimmung 32

33 Psychische Komorbidität Psychotherapie I kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit bei älteren Suchterkrankten suchtspezifische Interventionen haben im Allgemeinen mindestens gleich gute Wirksamkeit (Lemke & Moos, 2002, Oslin et al., 2002, Satre et al., 2003) evtl. besseres Outcome der Substitution (Firoz & Carlson, 2004) noch höhere Wirksamkeit massgeschneiderter Interventionen? 33

34 Psychische Komorbidität Psychotherapie II alters- und störungsspezifisch (z.b. Maercker et al., 2004) vorhandene Verfahren können angepasst werden, z.b. bewusstes Fokussieren auf ein Thema Anpassen von Geschwindigkeit, Inhalten, Sitzungszahl, Wiederholungen Einbau von Gedächtnishilfen aufmerksamkeitserhaltende Strategien unkonventionelle Settings (z.b. aufsuchend) geriatrisches Grundwissen explizite Berücksichtigung vorhandener Kompetenzen 34

35 Neurokognitive Komorbidität Prävalenz Neurokognitive Störungen sind therapierelevant (z.b. Beziehung, psychotherapeutische Interventionen, Compliance, Medikamenteneinnahme) Substanzabhängige Patienten offenbaren gehäuft neurokognitive Funktionseinbussen (z.b. Block, 2002; Darke, 2000; Dürsteler- MacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007 ) Je nach Patientengruppe, Setting und Erhebungsmethode finden sich bei 33-80% Defizite in mind. einem Teilbereich 35

36 Neurokognitive Komorbidität MoCA

37 Neurokognitive Komorbidität Mild Cognitive Impairment = MCI 63,3% einer Zufallsstichprobe (n=30, 53,6±3.2 J,) erreichte gegenüber der Norm auffällige MoCA-Summenwerte (17-25 Pkt.) = Mild Cognitive Impairmen (Brogle, 2014). 37

38 Neurokognitive Komorbidität MCI Mögliche Risikofaktoren & Ursachen substanzbedingt (insb. bei multiplem Substanzgebrauch), nur teilweise reversibel (Anthony et al., 2010; Ersche & Sahakian, 2007; Gruber et al., 2007) Hinweise auf höhere Vulnerabilität des alternden Gehirns für substanzbedingte Einschränkungen (Dowling et al., 2008; Ersche et al., 2013) Chronische Infektionskrankheiten (HIV, HCV; Dürsteler- MacFarland et al., 2005; Gonzalez & Cherner, 2008) Opioidbedingte Hypoxämien (Dürsteler-MacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007) Weitere: Heredidität, sozialer Status, intrauterine Noxen etc. => Ätiologische Unterscheidung oft schwierig! Multifaktoriell! 38

39 Neurokognitive Komorbidität MCI Symptomatik & Implikationen betroffen sind v.a. exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit, Psychomotorik regelmässige neuropsychologische Verlaufsuntersuchungen (z.b., MoCA, DemTect) können frühzeitige Erkennung erleichtern und therapeutische Missverständnisse vermeiden helfen insb. bei leichter kognitiver Störung (MCI) oder beginnender Demenz: Anpassung der Medikation => bspw. Umstellung auf SROM (Tassain et al., 2003), Reduktion von BZD Neuroenhancement? (Ersche et al., 2013) 39

41 Polypharmazie Definition & Prävalenz Keine einheitliche Definition! => mehr als 6 Medikamente? (Reamer et al., 2008) 44% älterer Substituierter (> 50 Jahre) nehmen drei oder mehr Medikamente zusätzlich zum Substitut vgl. mit 4% der jüngeren (< 34 Jahre) (Lofwall et al., 2005) Im ADS der UPK Basel 48% von den > 50 J. mit drei oder mehr Medikamenten! 41

42 Polypharmazie Ein Resultat der Voralterung? Patienten wirken vorgealtert 3 Infektionskrankheiten, somatische und psychiatrische Begleiterkrankungen => Polypharmazie!! Suppiger (2014) 42

43 Polypharmazie Risiken Veränderung der Pharmakokinetik im Alter: Geringerer Körperwasser- und erhöhter Körperfettanteil Abnahme der Nieren- und Leberfunktion => Elimination und First-Pass-Effekt verändert Interaktionen Intoxikationen Erschwerung der Compliance Stefan Krähenbühl, Universitätsspital Basel,

44 Polypharmazie Implikationen Start low, go slow = niedrige Anfangsdosis, langsame Dosissteigerung Vermeidung unnötiger Polypharmazie einfache Dosierungsschemata Anpassung des Bezugsmodus Medikamentenkarten Wochendosierer und andere Compliance-Hilfen 44

46 Grundsätze für die Behandlung älterer Suchterkrankter Ältere Suchterkrankte sollten, wie alle anderen Personen, entsprechend ihrem Alter und ihrer gesundheitlichen Probleme behandelt werden! Interdisziplinarität & Kooperationen werden noch wichtiger! Opiat-Substitut sollte vorbehaltlos als Medikament für das Wohlergehen solcher Patienten betrachtet werden! Pharmakotherapie: Start slow, go slow! 46

47 Literatur & Infos Irmgard Vogt: Auch Süchtige altern, fh-verlag, 2011 Dirk K. Wolter: Sucht im Alter Altern und Sucht, Kohlhammerverlag, 2011 SuchtMagazin, 2010 (3) SuchtMagazin, 2013 (1) Suchttherapie, 2014, 15 (3), Sucht und Alter 47

48 BITTE MELDEN! Dr. phil. Kenneth M. Dürsteler Dr. med., MScPH Marc Vogel Dr. med. Manuel Sutter 48

49 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! «Es kommt nicht darauf an, wie ALT man wird, sondern WIE man alt wird» Werner Mitsch,

50 50

51 Somatische Komorbidität HIV/AIDS Wird eine leitliniengerechte antiretrovirale Therapie frühzeitig vor Auftreten klinischer Manifestationen einer HIV-Infektion begonnen, ist die Lebenserwartung für einen 25-jährigen Mann (der nicht mit Hepatitis B oder C infiziert und nicht drogenabhängig ist), fast normal! Herold 2014, p

52 Somatische Komorbidität HIV/AIDS AIDS-definierende Krankheiten (Kat. C) Wasting-Syndrom Gewichstverlust Fieber/Abgeschlagenheit Chronische Diarrhoe HIV-assoziierte Enzephalophatie Demenz Gangstörung Affektive Störung Opportunistische Infektionen AIDS-definierende Malignome Bspw. Kaposi-Sarkom 52

53 Somatische Komorbidität HIV/AIDS Implikationen 53

54 Somatische Komorbidität Pflegebedürftigkeit & Immobilität Anpassung des Settings bei zu Hause lebenden Patienten längere Mitgaben (z.b. Harris et al., 2006) gemeinnützige Fahrdienste Aktivierung und Einbindung sozialer Netzwerke aufsuchende Pflege durch die substituierenden Institutionen Zusammenarbeit und Schulung mit ambulanten Pflegediensten (in der Schweiz Spitex) Eintritt in «normale» Pflegeheime oder spezialisierte Institutionen (bspw. betreute Wohngruppen) 54

55 55

56 SZ,

57 Mögliche Ursachen für Altersentwicklung gestiegene Lebenserwartung in Substitutionsbehandlung (z.b. van den Brink & Haasen, 2006) schadensmindernde Massnahmen (zur Prävention von Infektionen und Überdosierungen) HIV- und HCV-Behandlung sinkende Inzidenz des Opiatkonsums, zumindest in gewissen Ländern (Nordt & Stohler, 2006) Alterstrend der Allgemeinbevölkerung mehr Ältere in Erstbehandlung (Arndt et al., 2011; Maffli & Delgrande Jordan, 2010) 57

58 «Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, ) «Daten spezialisierter Drogenbehandlungseinrichtungen und zur Opioidsubstitution zeigen, dass ältere Drogenkonsumierende inzwischen einen wesentlichen Anteil ihrer Patienten ausmachen, wobei dieser in vielen Ländern weiter wächst» «Insbesondere zeigen die Daten zur Substitutionsbehandlung, dass in manchen Ländern über 50% der Patienten älter sind als 40 Jahre» 2009 waren in NL bereits 75% 58

59 Ältere Opiatabhängige in Erstbehandlung Arndt et al. (2011) 59

60 Ältere opioidsubstituierte Patienten im Vergleich zu jüngeren weniger Therapieabbrüche (Anderson & Warren, 2004; Burns et al., 2009; Davstad et al., 2007; Magura, Nwakeze & Demsky, 1998; Mancino et al., 2010) weniger Opiatbeikonsum (Firoz & Carlson, 2004; Rajaratnam et al., 2009) höhere Dosierungen des Substituts, weniger Dosisänderungen und weniger Totalentzüge (Gurnack, Atkinson & Osgood, 2001; Hiltunen et al., 1995) schlechterer AZ und häufiger medizinische Probleme (Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al., 2009) 60

61 Somatische Aspekte in der Behandlung (vorzeitige) Alterserscheinungen Folgen von Konsum und Leben in der Illegalität Pharmakologische Bedingungen Polypharmazie, Wechselwirkungen 61